ct診斷報告書寫規(guī)范方案審核制度和流程

.WORD格式整理...WORD格式整理....專業(yè)知識分享....專業(yè)知識分享...WORD格式整理....專業(yè)知識分享..CT/MRI診斷報告書寫規(guī)范、審核制度及流程一、顱腦與五官CT或MRI診斷報告1、顱腦：顱骨骨質情況。腦溝、腦池情況。腦回、腦灰質與腦白質情況。腦室大小、形態(tài)，位置與移位情況。中線結構是否移位情況。如發(fā)現(xiàn)病灶則應重點描述其發(fā)生部位、外形、累及范圍、境界、增強前后密度或信號變化等情況。2、眼眶：眶壁骨質結構：眶頂、眶底、眶內外骨壁?？袅雅c視神經管。眼球：大小、形態(tài)與內部結構情況。視神經情況。眼外肌與眶內脂肪間隙情況。如有增強片應注意眼上部靜脈與眼動脈請況?？糁車歉]竇與顱內情況。3、耳與頸骨：外耳道情況。中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩、耳咽管、聽骨鏈等情況。內耳：包括耳蝸、半規(guī)管、面神經管等結構情況。鼓竇入口、鼓竇區(qū)、天蓋與乳突氣房情況。頸靜脈窩、頸動脈管、內耳道、乙狀竇以及周圍區(qū)域骨質情況。4、鼻與副鼻竇鼻腔骨質結構，鼻中隔、鼻甲情況。各組副鼻竇大小、形態(tài)及骨壁等情況。鼻腔內與各組副鼻竇內密度或信號有無異常。鼻后孔及周圍結構如眼眶，上頜齒槽骨、顳下窩、鼻隱窩部等情況。二、頸部CT或MRI診斷報告1、鼻咽部：鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔側壁與頂壁、咽隱窩等情況。咽旁間隙情況，咽鼓管隆突情況。咽后間隙情況。咀嚼肌間隙、莖突前咽旁間隙與莖突后咽旁間隙情況。（5）鼻咽部周圍骨質結構情況。2、喉部：聲門上區(qū)：會厭、杓會厭皺襞，假聲帶等情況。聲門區(qū)：真聲帶，喉室腔等結構情況。聲門下區(qū)情況。甲狀腺與甲狀旁腺情況。舌骨、會厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨等情況。喉旁間隙與喉周結構及頸部其它結構有無異常情況。3、頸部：臟器區(qū)情況：甲狀腺、甲狀旁腺、食管、喉部與氣管及下咽部結構有無異常．兩側外側區(qū)情況：有無占位灶。頸后區(qū)情況：有無占位腫塊情況。4、涎腺：腮腺大小。形態(tài)、位置、密度或信號有無異常情況，有無占位情況。頜下腺大小、形態(tài)、位置、深度或信號有無異常，增強后情況。有無占位灶。三、胸部CT或MRI診斷報告氣管：主氣管及其各分支情況。肺門：肺門結構，血管與淋巴管情況。肺野：肺葉、肺段、肺小葉情況，發(fā)現(xiàn)病灶應重點描述。胸膜：壁側與縱隔胸膜及葉間胸膜情況。縱隔：大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結情況。胸壁：骨骼骨質結構與軟組織情況。橫膈情況。四、心臟CT或MRI診斷報告心肌：厚度、密度或信號有無異常情況。心內膜情況。心房：大小、形態(tài)有無異常情況。心室：大小、形態(tài)、肌小梁等情況。心瓣膜情況。心包情況。肺動脈主干與肺靜脈主干情況。冠狀動脈情況。心臟內血流情況。五、腹部CT或MRI診斷報告1、肝臟、膽囊：肝臟外形與各葉比例有無關調。肝門結構、肝內膽管與總膽管情況。肝內動靜脈（包括門脈）主干與分支情況。肝臟增強前后密度或信號變化情況，特別注意增強后各期掃描包括延時掃描其密度或信號變化情況。膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁、囊內有無占位情況。腹腔內及周圍臟器情況。2、胰腺：胰腺包括鉤突、頭、體、尾部大小、形態(tài)情況?？偰懝芟露伺c胰管情況。胰腺增強前、后密度或信號變化措況。胰周有無異常情況。掃描區(qū)域內動、靜脈、淋巴結情況。周圍臟器情況。3、脾臟：脾臟大小、形態(tài)、密度或信號均勻度如何等情。增強前、后密度或信號變化情況。脾門與脾周圍結構情況。4、腎臟與腎上腺：腎上腺大小、形態(tài)、密度或信號有無異常改變情況。腎臟外形、大小、腎皮質與髓質結構情況。增強前后腎上腺與腎臟密度或信號變化情況。腎盂、腎盞與輸尿管上段情況。腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器。六、盆腔CT或MRI診斷報告1、男性盆腔：膀胱：包括大小、形態(tài)、位置、膀胱壁厚度等情況。精囊情況。前列腺情況。直腸情況。盆腔各臟器問脂肪間隙情況。盆腔內其它組織情況。盆腔骨質結構情況。2、女性盆：膀胱情況。子宮、闊韌帶、附件等臟器情況。宮頸、陰道情況。直腸情況。盆腔各臟器間脂肪間隙情況。盆腔內其它組織情況。盆腔骨質結構情況。七、脊柱、脊椎CT或MRI診斷報告：l、各椎體包括椎體、椎弓根、椎板。關節(jié)突、橫突、棘突各部骨質結構，密度或信號有無異常情況。各椎間盤結構、形態(tài)、密度或信號有無異常情況。椎管形態(tài)、結構情況：有無占位灶。脊膜情況。脊髓外形、位置、密度或信號有無異常改變情況。椎管內如有占位灶，增強前后密度或信號變化情況。八、四肢關節(jié)、骨骼CT或MRI診斷報告：1．骨皮質、骨膜、骨髓腔、骨質結構情況。關節(jié)面、關節(jié)軟骨、半月板等結構情況。關節(jié)腔情況。關節(jié)滑膜、滑膜囊情況。軟組織情況。發(fā)現(xiàn)病灶則要求重點描述部位、大小、形態(tài)、邊緣、累及或浸潤周圍結構情況，增強前后密度或信號變化情況。

報告審核制度1．核片醫(yī)師必須由獲得主治醫(yī)師職稱二年以上的醫(yī)師擔任,完成當日診斷報告的審核.2．核片醫(yī)師對每份攝片必須核對“申請單，片頭，報告”三者的姓名，性別，年齡檢查號，科別住院號/門診號，病房號/床號，檢查日期，核片日期以及書寫報告醫(yī)師的簽名。急診檢查還需要包括檢查時間和臨時報告的時間。3．核片醫(yī)師對每份攝片必須核對檢查名稱，部位和方法是否達到有關申請和經治醫(yī)師提出的要求（針對性要強）。認為不妥者需及時與主管該病員的經治醫(yī)師聯(lián)系商榷（親自聯(lián)系或請書寫報告醫(yī)師執(zhí)行）。4．核片醫(yī)師在審核報告過程中應注意修正錯誤的或不當?shù)膶I(yè)描述用語，以及描述與診斷結論的一致性，特別是影像學診斷的準確性。必要時提出加做和/或重做有關的影像學檢查，交書寫報告醫(yī)師落實執(zhí)行。盡可能地減少誤，漏，過診之機率，提高報告的正確性。5．核片醫(yī)師還應注意對攝片中臨床要求以外的陽性癥狀發(fā)現(xiàn)在報告中應有述及，并按診斷重要性的主次順序寫在結論中以供臨床參考。6．核片醫(yī)師在同意的和修改后通過的報告上簽名，字跡要清楚。影像報告書寫流程 每日值班診斷醫(yī)師