院感科制度職責(zé)修訂本

巫溪縣人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度（2023年修訂本）目錄職責(zé)第一節(jié)科室部門(mén)職責(zé)……………….…….1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)…………………….2、醫(yī)院感染管理科職責(zé)………….3、臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)…………….4、醫(yī)務(wù)科感染管理職責(zé)………….5、護(hù)理部感染管理職責(zé)………….6、總務(wù)科感染管理職責(zé)………….7、檢查科感染管理職責(zé)………….8、藥劑科感染管理職責(zé)………….9、信息科感染管理職責(zé)……………………….第二節(jié)醫(yī)院感染管理相關(guān)人員的職責(zé)…………………….1、感染管理科主任職責(zé)………….2、感染管理科專職人員職責(zé)…………………….3、臨床及醫(yī)技科主任在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé)……………….4、護(hù)士長(zhǎng)在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé)…………….5、監(jiān)控醫(yī)師在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé)………….6、監(jiān)控護(hù)士在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé)……….7、醫(yī)務(wù)人員感染管理職責(zé)……………………….8、醫(yī)療廢物管理專職人員職責(zé)………………….第二章管理制度

第一節(jié)醫(yī)院感染委員會(huì)會(huì)議制度…………….第二節(jié)醫(yī)院感染管理制度………………….第三節(jié)醫(yī)院感染管理科制度………………….第四節(jié)醫(yī)院感染培訓(xùn)制度…………………….第六節(jié)醫(yī)院感染管理數(shù)據(jù)分析制度………….第七節(jié)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度………………….第八節(jié)消毒藥械購(gòu)進(jìn)使用管理制度………….第九節(jié)消毒滅菌設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)制度………….第十節(jié)一次性無(wú)菌醫(yī)療用品購(gòu)進(jìn)使用管理制度…………….第十一節(jié)醫(yī)院感染職業(yè)防護(hù)制度…………….第十二節(jié)抗菌藥物合理使用管理制度……….第十三節(jié)醫(yī)院消毒隔離制度………………….第十四節(jié)病房消毒隔離制度………………….第十五節(jié)門(mén)診、急診消毒隔離制度………….第十六節(jié)治療室、處置室、換藥室、注射室消毒隔離制度…………….第十七節(jié)手部衛(wèi)生管理制度……………….第十八節(jié)手部衛(wèi)生實(shí)行規(guī)范……………….第十九節(jié)提高手衛(wèi)生依從性的管理規(guī)定………………….第二十節(jié)無(wú)菌技術(shù)操作原則……………….第二十一節(jié)醫(yī)療廢物管理制度…………….第二十二節(jié)防止醫(yī)院感染管理制度……….第二十三節(jié)醫(yī)院新建醫(yī)療設(shè)施衛(wèi)生學(xué)審定制度………….第三章各科室醫(yī)院感染管理規(guī)定第一節(jié)手術(shù)室的醫(yī)院感染管理制度……….手術(shù)室消毒隔離制度…………第二節(jié)麻醉科消毒隔離制度…….…………….第三節(jié)消毒供應(yīng)室醫(yī)院感染管理度….…….1、消毒供應(yīng)室醫(yī)院感染管理規(guī)定…………….2、消毒供應(yīng)室滅菌效果監(jiān)測(cè)制度…………….3、消毒供應(yīng)室消毒隔離制度………………….4、消毒供應(yīng)室保潔制度……………………….5、消毒供應(yīng)室無(wú)菌區(qū)醫(yī)院感染管理制度………………….6、消毒供應(yīng)室工作人員自身防護(hù)制度……….7、消毒供應(yīng)室質(zhì)量控制與可追溯制度……….8、消毒供應(yīng)室器械（涉及外來(lái)手術(shù)器械）管理制度……….第四節(jié)放射科消毒隔離度…………….第五節(jié)康復(fù)理療科的消毒隔離度…………….檢查科醫(yī)院感染管理制度………….1、檢查科消毒隔離制度……………………….2、實(shí)驗(yàn)室生物安全管理制度………………….3、實(shí)驗(yàn)室感染管理和消毒隔離制度………….第七節(jié)血庫(kù)消毒隔離制度………………….第八節(jié)洗衣房消毒隔離制度………………….第九節(jié)救護(hù)車消毒隔離制度……………….污水管理制度……………………….感染性疾病科醫(yī)院感染管理制度………………….1、傳染病預(yù)檢分診管理制度………………….2、傳染病消毒隔離制度……………………….3、傳染病病例處置工作制度………………….營(yíng)養(yǎng)室醫(yī)院感染管理制度………….太平間消毒隔離制度……………….第四章重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理第一節(jié)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎醫(yī)院感染管理規(guī)定…………….1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的防止與控制措施………………….第二節(jié)手術(shù)部位醫(yī)院感染管理規(guī)定……….1、手術(shù)部位感染防止控制制度…………….2、手術(shù)部位感染防止控制措施………….導(dǎo)管相關(guān)血流感染管理規(guī)定……….1、導(dǎo)管相關(guān)血流感染防止與控制措施…………………….第四節(jié)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染管理規(guī)定…………………….1、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染防止與控制措施………………….第五節(jié)多重耐藥醫(yī)院感染管理規(guī)章制度………………….1、納入管理的多重耐藥菌（MDRO）…………………….2、多重耐藥菌診斷報(bào)告制度…………….3、多重耐藥菌監(jiān)測(cè)制度…………………….4、多重耐藥菌抗菌藥物合理使用制度…………………….5、多重耐藥菌消毒隔離制度……………….6、多重耐藥菌協(xié)作管理制度……………….7、多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)議制度………….8、耐甲氧西林金葡萄（MRSA）醫(yī)院感染防止和控制方案（試行）….附表：多重耐藥菌感染患者的隔離措施…………………….第五章醫(yī)院感染防止與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程第一節(jié)手術(shù)部位感染防止與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程………….1、手術(shù)前………………………2、手術(shù)中………………………3、手術(shù)后………………………第二節(jié)醫(yī)院內(nèi)肺炎防止與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程……………第三節(jié)導(dǎo)管相關(guān)血流感染防止與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程……1、置管時(shí)………………………2、插管后………………………3、培訓(xùn)與管理…………………4、循證醫(yī)學(xué)不推薦的防止措施………………第四節(jié)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染防止與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程…………………..1、插管前………………………2、插管時(shí)………………………3、插管后………………………4、其他防止措施………………第五節(jié)醫(yī)務(wù)人員外科手消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程………………..1、定義…………………………2、設(shè)施…………………………3、方法………………………第六節(jié)微生物標(biāo)本運(yùn)送標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程…………………….1、運(yùn)送人員和交通工具………………………2、運(yùn)送容器……………………3、運(yùn)送溫度……………………4、運(yùn)送過(guò)程中出現(xiàn)感染性物質(zhì)溢出時(shí)的解決………………5、標(biāo)本送出、交接及簽收……………………第七節(jié)多重耐藥菌（MDROs）防止與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程…………….職責(zé)科室部門(mén)職責(zé)一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)1、認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定全院防止控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度和措施并監(jiān)督實(shí)行。2、根據(jù)防止醫(yī)院感染的規(guī)定，對(duì)醫(yī)院重點(diǎn)科室的擴(kuò)建、改建和新建中的基本設(shè)施和工作流程提出建設(shè)性意見(jiàn)。3、研究并擬定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)行進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。4、對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素的管理采用干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門(mén)、人員在防止和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。5、制定醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)等事件時(shí)的應(yīng)急預(yù)案，并具體領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)、組織應(yīng)急工作的開(kāi)展。6、建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題。7、配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)。8、其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。二、醫(yī)院感染管理科的職責(zé)1、根據(jù)衛(wèi)計(jì)委有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計(jì)劃。2、建立健全醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，具體組織實(shí)行、監(jiān)督和評(píng)價(jià)。3、負(fù)責(zé)全院各級(jí)各類人員防止和控制醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)及考核。4、負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測(cè)，定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒，滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測(cè)，及時(shí)匯總、分析監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，制定控制措施，并督導(dǎo)實(shí)行。5、對(duì)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實(shí)行。6、協(xié)助醫(yī)院感染管理委員會(huì)及藥事管理委員會(huì)，擬定合理應(yīng)用抗菌藥物的規(guī)章制度，督促相關(guān)科室認(rèn)真貫徹，并協(xié)助檢查。及時(shí)掌握本院耐藥菌的動(dòng)態(tài)。7、對(duì)購(gòu)入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進(jìn)行審核，對(duì)其儲(chǔ)存、使用及用后解決進(jìn)行監(jiān)督。8、開(kāi)展醫(yī)院感染專題、專項(xiàng)研究，提高醫(yī)院感染管理水平。三、臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1、負(fù)責(zé)本科室(本病房)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室(本病房)醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定消毒隔離制度，并組織實(shí)行。2、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采用有效措施，減少本科室(本病房)醫(yī)院感染發(fā)病率，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。3、負(fù)責(zé)本科室(本病房)的醫(yī)院感染散發(fā)病例報(bào)告情況的監(jiān)督檢查，避免漏報(bào)的發(fā)生。4、管理并監(jiān)督檢查本科室(本病房)抗菌藥物使用情況。5、組織本科室(本病房)防止、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。6、督促本科室(本病房)人員執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。7、做好對(duì)衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。8、負(fù)責(zé)科室(本病房)醫(yī)療廢物分類管理，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行醫(yī)療廢物解決。9、監(jiān)督檢查一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品，不得反復(fù)使用。嚴(yán)禁使用過(guò)期消毒劑。四、醫(yī)務(wù)科醫(yī)院感染管理職責(zé)1、協(xié)助組織全院各科醫(yī)師醫(yī)技科室人員防止、控制傳染病及醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。2、監(jiān)督、檢查醫(yī)師、醫(yī)技人員在診療操作中是否嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。3、加強(qiáng)抗菌藥物合理使用的管理，對(duì)不合理使用抗菌藥者，采用嚴(yán)厲處罰措施。4、加強(qiáng)對(duì)一次性醫(yī)療用品的管理和監(jiān)督，檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)采用干預(yù)措施。5、接到傳染病流行或暴發(fā)趨勢(shì)的報(bào)告時(shí)，協(xié)助院方成立指揮組和專家組，要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)相關(guān)科室，開(kāi)展調(diào)查與防控工作，并組織對(duì)病人的治療和藹后解決工作。6、組織全員進(jìn)行抗菌藥物應(yīng)用管理知識(shí)培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)抗菌藥物應(yīng)用管理進(jìn)行監(jiān)督檢查。7、協(xié)助監(jiān)督檢查臨床醫(yī)技等科室醫(yī)院感染管理制度的貫徹。五、護(hù)理部醫(yī)院感染管理職責(zé)l、協(xié)助組織全院護(hù)理人員防止、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。2、監(jiān)督指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作做好消毒隔離與滅菌工作。3、加強(qiáng)一次性使用醫(yī)療用品、消毒藥品使用中的管理，嚴(yán)禁反復(fù)使用一次性醫(yī)療用品和過(guò)期消毒藥品，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。4、督促指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集。5、制定傳染疾病暴發(fā)時(shí)所需搶救器械、藥品、防護(hù)等護(hù)理用品計(jì)劃，并提交護(hù)理人員調(diào)配方案。6、負(fù)責(zé)監(jiān)督全院護(hù)士醫(yī)院感染管理制度及消毒隔離制度的貫徹情況。六、總務(wù)科醫(yī)院感染管理職責(zé)1、負(fù)責(zé)醫(yī)院生活垃圾、醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送及無(wú)害化解決，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)定。2、協(xié)助外環(huán)境的清潔消毒和傳染病發(fā)生或流行等大范圍的終末消毒工作。3、保證各種衛(wèi)生防護(hù)用品的供應(yīng)充足。4、負(fù)責(zé)污水的解決、排放工作，要符合國(guó)家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”規(guī)定。5、發(fā)生疫情時(shí)協(xié)助對(duì)隔離病區(qū)進(jìn)行改建，并保證供水、排水及供電等安全運(yùn)轉(zhuǎn)。6、負(fù)責(zé)全院各科室空調(diào)過(guò)濾網(wǎng)清洗及手術(shù)室空氣潔凈系統(tǒng)維護(hù)管理，保證空氣質(zhì)量符合規(guī)定。7、監(jiān)督保潔公司完畢醫(yī)院內(nèi)清潔保潔工作。七、檢查科醫(yī)院感染管理職責(zé)1、完善檢查能力，滿足微生物檢測(cè)、監(jiān)測(cè)需要，開(kāi)展醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)監(jiān)測(cè)。2、開(kāi)展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏實(shí)驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門(mén)反饋感染病原菌的種類、分布、耐藥性等信息，并向全院公布。3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢測(cè)工作。4、負(fù)責(zé)新的消毒劑使用效果的微生物學(xué)檢測(cè)。5、負(fù)責(zé)抗菌藥物使用的監(jiān)測(cè)、用藥指導(dǎo)、多重耐藥菌監(jiān)測(cè)等監(jiān)測(cè)工作。八、藥劑科醫(yī)院感染管理職責(zé)l、負(fù)責(zé)本院抗菌藥物應(yīng)用的管理，定期總結(jié)、分析和通報(bào)應(yīng)用的情況。2、藥劑科協(xié)助檢查科做好定期公布重要致病菌及其耐藥情況。3、定期并及時(shí)向臨床科室提供抗菌藥物信息。4、提供抗菌藥物的征詢，監(jiān)督指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物，并嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)抗菌藥物的管理規(guī)定。5、提供抗菌藥物的征詢。6、協(xié)助組織全院醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行合理應(yīng)用抗菌藥物知識(shí)培訓(xùn)、考核。九、信息科醫(yī)院感染管理職責(zé)1、完善醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，保障基本信息通暢。2、完善相關(guān)記錄操作板塊，保障記錄信息準(zhǔn)確、完整。3、配合開(kāi)發(fā)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，逐步實(shí)現(xiàn)監(jiān)測(cè)信息化。4、加強(qiáng)醫(yī)院管理信息化建設(shè)，逐步開(kāi)發(fā)醫(yī)院LIS系統(tǒng)、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，推動(dòng)醫(yī)院感染管理信息化、實(shí)時(shí)化、規(guī)范化。醫(yī)院感染管理相關(guān)人員的職責(zé)一、感染管理科科長(zhǎng)職責(zé)1、在分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科的業(yè)務(wù)和行政領(lǐng)導(dǎo)工作。2、負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)院感染管理的有關(guān)制度、控制措施、實(shí)行方案并提交醫(yī)院感染管理委員會(huì)審定，并負(fù)責(zé)制定本科室年、月工作計(jì)劃，組織實(shí)行本部門(mén)與檢查本科各項(xiàng)任務(wù)指標(biāo)完畢情況；主持平常的監(jiān)督實(shí)行工作。3、掌握有關(guān)醫(yī)院感染信息，參與對(duì)本院醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果定期分析、總結(jié)反饋。經(jīng)常與科室取得聯(lián)系，做好醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、控制和防止工作，組織貫徹執(zhí)行有關(guān)醫(yī)院感染的各項(xiàng)法令和制度。4、負(fù)責(zé)科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，努力提高科室各級(jí)人員有關(guān)醫(yī)院感染管理的業(yè)務(wù)水平。5、組織會(huì)議，提出會(huì)議內(nèi)容，布置準(zhǔn)備會(huì)議材料。6、負(fù)責(zé)考核全院各科室醫(yī)院感染管理工作。7、負(fù)責(zé)安排并參與全院各級(jí)人員院感知識(shí)培訓(xùn)工作。8、參與消毒藥械、一次性醫(yī)療用品相關(guān)證件審核工作，在相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)部門(mén)安排下參與上述物品招標(biāo)采購(gòu)工作。9、如出現(xiàn)或高度疑似醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，應(yīng)及時(shí)向主管院長(zhǎng)及醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告情況，必要時(shí)提請(qǐng)啟動(dòng)醫(yī)院感染管理應(yīng)急預(yù)案，及時(shí)組織流行病學(xué)調(diào)查及制定控制措施。10、及時(shí)了解醫(yī)院感染管理理論水平的進(jìn)展，積極參與市內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，試行開(kāi)展醫(yī)院感染防止與控制方面的科研工作。11、參與醫(yī)院新建工程布局、流程等衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)。二、感染管理科專職人員職責(zé)在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作：1、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染發(fā)病的監(jiān)測(cè)工作。經(jīng)常進(jìn)一步科室了解醫(yī)院感染控制情況，督促貫徹監(jiān)控措施。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)查、上報(bào)并立即采用相應(yīng)措施，制止感染蔓延。2、負(fù)責(zé)定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測(cè)，及時(shí)匯總分析監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題制定控制措施并督導(dǎo)實(shí)行。3、監(jiān)督供應(yīng)室每周對(duì)壓力蒸汽滅菌器進(jìn)行滅菌效果生物監(jiān)測(cè)；協(xié)助藥劑科對(duì)各科抗菌藥物使用情況進(jìn)行調(diào)查、記錄。4、負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、處置的監(jiān)督管理。5、經(jīng)常進(jìn)一步科室，宣傳防止控制感染知識(shí)，督導(dǎo)檢查醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌技術(shù)操作和消毒隔離工作；督促重點(diǎn)管理部位工作人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，貫徹監(jiān)控措施，做好消毒隔離工作。6、掌握院內(nèi)常見(jiàn)病原菌對(duì)抗菌藥物的敏感動(dòng)態(tài)。7、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染登記記錄工作，做好資料的整理與保管。8、定期向科主任報(bào)告醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果和控制效果。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議籌備工作。9、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品的購(gòu)入、儲(chǔ)存保管、使用及用后解決進(jìn)行監(jiān)督檢查。10、努力學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理的專業(yè)知識(shí)，積極開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。三、臨床及醫(yī)技科主任在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé)1、根據(jù)全院監(jiān)控計(jì)劃制定本科的感染控制計(jì)劃，措施和質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)；2、組織本科開(kāi)展感染專題討論，宣傳防止感染的知識(shí)；3、全面管理監(jiān)督感染監(jiān)控計(jì)劃的貫徹；4、負(fù)責(zé)本科室的抗菌藥物合理應(yīng)用管理；5、了解本科醫(yī)院感染情況。四、護(hù)士長(zhǎng)在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé)1、管理和督促執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)、消毒隔離措施的實(shí)行；2、督促并支持監(jiān)控護(hù)士搞好醫(yī)院感染監(jiān)控工作；3、對(duì)護(hù)士進(jìn)行消毒隔離方法和無(wú)菌技術(shù)的培訓(xùn)；4、發(fā)現(xiàn)有關(guān)醫(yī)院感染問(wèn)題及時(shí)向感染管理科反映或提供建議。五、監(jiān)控醫(yī)師在醫(yī)院感染監(jiān)控中職責(zé)1、檢查督促科內(nèi)醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃的貫徹。2、協(xié)助科室抗菌藥物使用管理，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)報(bào)告科主任。3、負(fù)責(zé)督促本科醫(yī)生填報(bào)醫(yī)院感染病例并及時(shí)送檢標(biāo)本。4、協(xié)助對(duì)新上崗人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染防止控制知識(shí)和各項(xiàng)規(guī)章制度的教育培訓(xùn)。5、全面了解科室醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告科主任并提出意見(jiàn)和建議，定期進(jìn)行總結(jié)。經(jīng)常與院感科聯(lián)系，出現(xiàn)醫(yī)院感染流行暴發(fā)或疑似暴發(fā)時(shí)，要立即上報(bào)并協(xié)助調(diào)查，貫徹、檢查控制情況。六、監(jiān)控護(hù)士在醫(yī)院感染監(jiān)控中職責(zé)1、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室無(wú)菌技術(shù)、消毒隔離工作的規(guī)范。2、負(fù)責(zé)督促本科室對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和控制制度的貫徹。3、協(xié)助和督促本科感染病例的標(biāo)本送檢。4、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染知識(shí)的宣傳。5、負(fù)責(zé)督促貫徹本科室醫(yī)療廢物的分類管理。七、醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染管理職責(zé)1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程及醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。2、醫(yī)護(hù)人員要掌握抗菌藥物合理應(yīng)用原則，做到合理用藥。3、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。4、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢查及藥敏實(shí)驗(yàn)，查找感染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感者，控制蔓延，積極治療病人。如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告。5、參與防止、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。6、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)純熟掌握無(wú)菌操作、衛(wèi)生洗手及手消毒等隔離防止技術(shù)。7、掌握職業(yè)防護(hù)知識(shí)和技能，對(duì)的進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，防止銳器刺傷。8、采用雙向保護(hù)措施，即防止感染病人將病原菌傳染給醫(yī)務(wù)人員；也防止醫(yī)務(wù)人員將病原菌傳給病人。9、工作人員自身感染應(yīng)接受適宜的治療，采用措施防止將自身感染傳播給別人。八、醫(yī)療廢物管理專職人員職責(zé)1、嚴(yán)格遵守《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，防止醫(yī)療廢物傳播疾病。2、參與醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，掌握相關(guān)法律和專業(yè)技術(shù)、安全防護(hù)以及緊急解決等知識(shí)。3、醫(yī)療廢物分類收集，進(jìn)行袋裝化，并有警示標(biāo)記，實(shí)行日產(chǎn)日清。4、執(zhí)行危險(xiǎn)廢物交接制度，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行登記，登記內(nèi)容涉及醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類、重量或者數(shù)量、交接時(shí)間、處置方法、最終去向以及經(jīng)辦人署名等項(xiàng)目。登記資料至少保存３年。5、采用有效措施，防止醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散。發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散時(shí)，立即采用減少危害的緊急解決措施，同時(shí)向醫(yī)院感染管理科報(bào)告。6、醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存容器、場(chǎng)合，每周消毒、清潔至少一次。7、嚴(yán)禁任何科室和個(gè)人轉(zhuǎn)讓、買(mǎi)賣醫(yī)療廢物。8、做好個(gè)人防護(hù)，防止銳器損傷。第二章管理制度醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)召開(kāi)會(huì)議的目的，旨在增強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的科學(xué)性、預(yù)見(jiàn)性，有助于發(fā)揚(yáng)民主，互通信息，使縱向、橫向工作不脫節(jié)，協(xié)調(diào)各部門(mén)間的工作，提高工作效率。二、醫(yī)院感染管理委員會(huì)不定期召開(kāi)例會(huì)，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)。會(huì)議由主管院長(zhǎng)主持，醫(yī)院感染管理委員會(huì)全體成員參與。三、醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議重要議定的事項(xiàng)：1.根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染的規(guī)劃、管理制度。2.對(duì)照醫(yī)院感染控制的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院的擴(kuò)建、改建、新建提出建設(shè)性意見(jiàn)。3.考核醫(yī)院感染管理科的工作。4.碰到緊急問(wèn)題及突發(fā)事件時(shí)隨時(shí)召開(kāi)會(huì)議，討論解決措施和應(yīng)急預(yù)案。四、會(huì)議本著精簡(jiǎn)高效的原則，重視會(huì)議質(zhì)量，嚴(yán)格控制會(huì)議時(shí)間，提高會(huì)議議事效率。五、每次會(huì)議均有記錄，記錄保存3年以上。醫(yī)院感染管理制度一、為認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病和防治法》，《中華人民共和國(guó)傳染病和防治法實(shí)行細(xì)則》及《醫(yī)院感染管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，全面領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染管理工作。二、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院患者和工作人員為監(jiān)測(cè)對(duì)象，記錄住院患者感染率。三、感染管理科專職人員定期或不定期進(jìn)一步各科病房及重點(diǎn)科室，抽查空氣、物體表面、工作人員手的微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，督促檢查防止院內(nèi)感染工作。四、定期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報(bào)率的調(diào)查，督促病房如實(shí)登記院內(nèi)感染病例，杜絕漏報(bào)。五、分析評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)資料，并及時(shí)向有關(guān)科室和人員反饋信息，采用有效措施，減少各種感染的危險(xiǎn)因素，減少感染率，將院內(nèi)感染率控制在8％以內(nèi)。六、經(jīng)常與檢查科細(xì)菌室保持聯(lián)系，了解微生物學(xué)的檢查結(jié)果及抗菌藥物耐藥等情況，為采用相應(yīng)措施提供科學(xué)依據(jù)。七、加強(qiáng)院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)工作的意義和監(jiān)測(cè)知識(shí)，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。八、協(xié)助科室擬定全院各科室計(jì)劃并組織具體實(shí)行。九、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和征詢，推廣更新消毒方法和制劑。十、對(duì)廣大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行防止院內(nèi)感染知識(shí)的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，做好有關(guān)無(wú)菌技術(shù)、消毒隔離專業(yè)知識(shí)的技術(shù)指導(dǎo)工作。醫(yī)院感染管理科工作制度一、加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)和現(xiàn)代管理知識(shí)學(xué)習(xí)，不斷提高自身業(yè)務(wù)技術(shù)和管理水平。二、負(fù)責(zé)擬定院感工作計(jì)劃，提交業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批后，組織實(shí)行；負(fù)責(zé)擬定科室醫(yī)院感染工作制度，并督促執(zhí)行。三、據(jù)實(shí)際情況開(kāi)展全院出院病人的回顧性調(diào)查，有目的、有計(jì)劃地開(kāi)展一些前瞻性調(diào)查，收集資料，分析評(píng)估，分類匯總。四、每季對(duì)重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)抽樣監(jiān)測(cè)，每半年督促設(shè)備人員對(duì)全院空氣消毒機(jī)進(jìn)行一次檢測(cè)、維護(hù)。五、每月對(duì)全院醫(yī)院感染管理進(jìn)行一次綜合質(zhì)量考核，其考核結(jié)果與科室績(jī)效掛鉤。六、經(jīng)常進(jìn)一步科室了解情況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項(xiàng)工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決、及時(shí)解決。七、發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行時(shí)，及時(shí)組織人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)采樣調(diào)查，分析因素，迅速提出切實(shí)可行的控制措施，并向院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)請(qǐng)示報(bào)告。八、有目的、有計(jì)劃地開(kāi)展高危人群、高危因素的調(diào)查，達(dá)成有效控制醫(yī)院感染的目的。九、對(duì)購(gòu)入消毒藥械、消毒藥劑、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴(yán)禁進(jìn)入醫(yī)院。對(duì)其儲(chǔ)存、使用及使用后的解決進(jìn)行監(jiān)督。十、定期將醫(yī)院感染信息反饋到科室，對(duì)臨床抗感染藥物的應(yīng)用、消毒隔離等方面提出指導(dǎo)性意見(jiàn)。十一、認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染在職教育計(jì)劃，不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的無(wú)菌觀念，提高無(wú)菌技術(shù)操作水平。十二、協(xié)助科室逐步貫徹抗菌藥物的管理措施，督促細(xì)菌室定期向臨床提供藥敏結(jié)果。十三、監(jiān)督、指導(dǎo)污水解決站、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)的工作，有效管理醫(yī)療廢物處置，保證污水解決達(dá)標(biāo)排放。第四節(jié)醫(yī)院感染培訓(xùn)制度一、感染管理科每年年初必須制定出該年度的培訓(xùn)計(jì)劃。二、醫(yī)院感染管理科按培訓(xùn)計(jì)劃組織全院職工醫(yī)療廢物解決、醫(yī)院感染政策、法規(guī)和職業(yè)防護(hù)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和考試。三、全院醫(yī)務(wù)人員、行管人員及工勤人員都必須積極參與防止、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)。四、根據(jù)培訓(xùn)計(jì)劃每季度對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員、行管人員以及工勤人員進(jìn)行一次有針對(duì)性的醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)活動(dòng);對(duì)新進(jìn)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)與考核，培訓(xùn)時(shí)間不少3學(xué)時(shí)。五、感染管理專職人員必須加強(qiáng)醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，經(jīng)常參與國(guó)家級(jí)、市的培訓(xùn)及學(xué)術(shù)研討會(huì)，不斷進(jìn)行知識(shí)更新;不定期地有針對(duì)性地組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或?qū)ｎ}講座，探討當(dāng)前醫(yī)院感染發(fā)展的新動(dòng)向。六、臨床科室每月必須進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，時(shí)間不少于1學(xué)時(shí)，根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點(diǎn)，提出有針對(duì)性的可行的措施，減少本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。七、感染管理科對(duì)醫(yī)院感染管理兼職人員要不定期進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，開(kāi)展講座與學(xué)術(shù)交流，反饋醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的現(xiàn)狀。八、感染管理科每月對(duì)全院醫(yī)院感染知識(shí)的掌握及執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，每季度進(jìn)行考核。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)再進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)。第五節(jié)醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告與控制制度一、嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)院感的防止和控制工作。通過(guò)醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)分析醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，并針對(duì)危險(xiǎn)因素實(shí)行有效的防止與控制措施。二、通過(guò)醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制工作提供科學(xué)依據(jù)。應(yīng)采用如下監(jiān)測(cè)方法：1.在信息系統(tǒng)完善的基礎(chǔ)上，采用前瞻性監(jiān)測(cè)方法開(kāi)展全面綜合性監(jiān)測(cè)，對(duì)每例病人實(shí)行住院過(guò)程全程醫(yī)院感染監(jiān)控，對(duì)的進(jìn)行監(jiān)測(cè)資料的填寫(xiě)、報(bào)告與評(píng)估。醫(yī)院感染管理科必須每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向院長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)作書(shū)面報(bào)告，向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，特殊情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告和反饋。2.在全面綜合性監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上開(kāi)展目的性監(jiān)測(cè)：根據(jù)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、易感人群、發(fā)病趨勢(shì)監(jiān)測(cè)等本底資料，結(jié)合本院感染控制的重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)人群選擇監(jiān)測(cè)目的。每年開(kāi)展1-2項(xiàng)。定期對(duì)目的性監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行綜合分析、反饋運(yùn)用，對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià)并提出改善措施。三、醫(yī)院感染散發(fā)的報(bào)告與控制：當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)報(bào)告本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人，并于24小時(shí)內(nèi)在內(nèi)網(wǎng)上填寫(xiě)《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》，醫(yī)院感染管理科應(yīng)對(duì)上報(bào)病例進(jìn)行核算，并與臨床醫(yī)師、護(hù)士共同查找感染因素，采用有效控制措施。四、醫(yī)院感染暴發(fā)與突發(fā)事件的監(jiān)測(cè)、報(bào)告與控制制度：（一）出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，所在科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并上報(bào)分管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理等部門(mén)，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于第一時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查解決，查找感染源和引起感染的因素，進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查解決，采用有效措施，控制醫(yī)院感染的爆發(fā)。（二）醫(yī)院經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向所在地的地方人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病防止控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。所在地的地方人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)。省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)審核后，應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部：（1）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果。（三）醫(yī)院發(fā)生以下情形時(shí)，按照《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告：（1）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；也許導(dǎo)致重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。（四）發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和解決。（五）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時(shí)，除上述措施外，醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)防止的原則，積極查找病原體，加強(qiáng)消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施；明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實(shí)行相應(yīng)的消毒隔離措施，保證不發(fā)生新的醫(yī)院感染。（六）出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，臨床科室必須及時(shí)查找因素，協(xié)助調(diào)查，并執(zhí)行控制措施。（七）醫(yī)院感染管理部門(mén)必須協(xié)同檢查科微生物室人員及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查解決，基本環(huán)節(jié)為：證實(shí)流行或暴發(fā)：對(duì)懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病水平，則證實(shí)有流行或暴發(fā)；查找感染源：對(duì)感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查；查找引起感染的因素：對(duì)感染病人及周邊人群進(jìn)行具體流行病學(xué)調(diào)查；制定和組織貫徹有效的控制措施：涉及對(duì)病人作適當(dāng)治療，進(jìn)行對(duì)的的消毒解決，必要時(shí)隔離病人甚至?xí)和＝邮苄虏∪耍环治稣{(diào)查資料，對(duì)病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述；分析流行或暴發(fā)的因素推測(cè)也許的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采用控制措施的效果綜合做出判斷；6、寫(xiě)出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。（八）主管院長(zhǎng)或醫(yī)院負(fù)責(zé)人接到報(bào)告，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)部門(mén)協(xié)助醫(yī)院感染管理科開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。同時(shí)，采用得力措施，積極救治患者。五、采用有效措施控制醫(yī)院感染發(fā)生，醫(yī)院感染的發(fā)病率應(yīng)低于8%；Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率應(yīng)低于1.5%。醫(yī)院感染管理數(shù)據(jù)記錄分析制度一、醫(yī)院感染管理科應(yīng)當(dāng)擬定、收集和分析適當(dāng)?shù)臄?shù)據(jù)，以證實(shí)質(zhì)量管理體系的適宜性和有效性，并尋找連續(xù)改善的機(jī)會(huì)，不斷完善醫(yī)院感染管理質(zhì)量。二、醫(yī)院感染管理科主任負(fù)責(zé)目的的分解，資料收集、記錄和分析。三、數(shù)據(jù)、資料的收集1.醫(yī)院感染管理科工作人員每月對(duì)各科室的醫(yī)院感染綜合質(zhì)量進(jìn)行檢查，對(duì)照質(zhì)量目的進(jìn)行考核，并將考核結(jié)果做好記錄。2.醫(yī)院感染發(fā)生后，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)在院感管理系統(tǒng)中對(duì)的填寫(xiě)《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》，同時(shí)在《科室感染管理手冊(cè)中》作好記錄，特殊病例科內(nèi)應(yīng)組織討論。3.各科室醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真審閱每一份出院病歷，對(duì)醫(yī)院感染病例做好登記、記錄和分析。4.各臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士根據(jù)院感科《監(jiān)測(cè)計(jì)劃》，負(fù)責(zé)本科消毒滅菌（空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒液、無(wú)菌物品）的監(jiān)測(cè)登記工作。每季度一次，重點(diǎn)部門(mén)（手術(shù)室、口腔科、血液透析室、感染性疾病科、新生兒病房、產(chǎn)房、消毒消毒供應(yīng)室、重癥監(jiān)護(hù)室、內(nèi)鏡室、檢查科）遇特殊情況，可適度增長(zhǎng)監(jiān)測(cè)頻次。7.手術(shù)室每月對(duì)全院手術(shù)切口感染情況進(jìn)行跟蹤監(jiān)測(cè)和記錄，及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。8.消毒供應(yīng)室天天對(duì)高、低溫滅菌器的效能進(jìn)行監(jiān)測(cè)和記錄，出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。9.醫(yī)院感染管理科工作人員定期對(duì)各科室使用中的戊二醛、含氯消毒劑等使用中消毒劑的有效濃度進(jìn)行抽樣檢測(cè)，并做好登記和記錄。

10.醫(yī)院感染管理科督促臨床藥學(xué)室每月對(duì)全院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行記錄，分析、并按抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定排名、通報(bào)。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)報(bào)告涉及：空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手監(jiān)測(cè)。1.每季末月7-8日對(duì)重點(diǎn)科室(手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)房、嬰兒沐浴室、血透室、新生兒病房、供應(yīng)室無(wú)菌區(qū)、門(mén)診手術(shù)室、人流室、耳鼻喉手術(shù)室、各病區(qū)配液室)進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)一次，院感科負(fù)責(zé)監(jiān)督、抽查。2.當(dāng)有醫(yī)院感染流行懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。3.監(jiān)測(cè)方法見(jiàn)《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》(GB15982～2023)。Ⅰ類環(huán)境為潔凈手術(shù)部（室）Ⅱ類環(huán)境為非潔凈手術(shù)部（室）；產(chǎn)房；導(dǎo)管室；血液病病區(qū)、燒傷病區(qū)等保護(hù)性隔離病區(qū)；重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)；新生兒室等。Ⅲ類環(huán)境為母嬰同室；消毒供應(yīng)中心的檢查包裝滅菌區(qū)和無(wú)菌物品存放區(qū)；血液透析中心（室）；其他普通住院病區(qū)等。IV類環(huán)境為普通門(mén)（急）診及其檢查、治療（注射、換藥等）室；感染性疾病科門(mén)診和病區(qū)。4.2各類環(huán)境空氣、物體表面菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境類別空氣平均菌落數(shù)物體表面平均菌落數(shù)CFU/皿CFU/m3CFU/cm2Ⅰ類環(huán)境潔凈手術(shù)部符合GB50333規(guī)定≤150≤5.0其他潔凈場(chǎng)合≤4.0（30min）Ⅱ類環(huán)境≤4.0（15min）～≤10.0Ⅲ類環(huán)境≤4.0（5min）～≤10.0Ⅳ類環(huán)境≤4.0（5min）～≤10.0注1：CFU/皿為平板暴露法，CFU/m3為空氣采樣器法。注2：平板暴露法檢測(cè)時(shí)的平板暴露時(shí)間。以上不得檢出致病性微生物。4.3醫(yī)務(wù)人員手4.3.1衛(wèi)生手消毒后醫(yī)務(wù)人員手表面的菌落總數(shù)應(yīng)≤10CFU/cm2。4.3.2外科手消毒后醫(yī)務(wù)人員手表面的菌落總數(shù)應(yīng)≤5CFU/cm2。4.4醫(yī)療器材4.4.1高度危險(xiǎn)性醫(yī)療器材應(yīng)無(wú)菌。4.4.2中度危險(xiǎn)性醫(yī)療器材的菌落總數(shù)應(yīng)≤20CFU/件（CFU/g或CFU/100cm2），不得檢出致病性微生物。4.4.3低度危險(xiǎn)性醫(yī)療器材的菌落總數(shù)應(yīng)≤200CFU/件（CFU/g或CFU/100cm2），不得檢出致病性微生物。4.5治療用水血液透析相關(guān)治療用水應(yīng)符合YY0572規(guī)定；其他治療用水應(yīng)符合相應(yīng)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。4.6防護(hù)用品醫(yī)用防護(hù)口罩、外科口罩和一次性防護(hù)服等防護(hù)用品應(yīng)符合GB19083、YY0469和GB19082規(guī)定。4.7消毒劑4.7.1滅菌劑、皮膚黏膜消毒劑應(yīng)使用符合《中華人民共和國(guó)藥典》的純化水或無(wú)菌水配制，其他消毒劑的配制用水應(yīng)符合GB5749規(guī)定。4.7.2使用中消毒液的有效濃度應(yīng)符合使用規(guī)定；連續(xù)使用的消毒液天天使用前應(yīng)進(jìn)行有效濃度的監(jiān)測(cè)。4.7.3滅菌用消毒液的菌落總數(shù)應(yīng)為0CFU/mL；皮膚黏膜消毒液的菌落總數(shù)應(yīng)符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定；其他使用中消毒液的菌落總數(shù)應(yīng)≤100CFU/mL，不得檢出致病性微生物。4.8消毒器械4.8.1使用中消毒器械的殺菌因子強(qiáng)度應(yīng)符合使用規(guī)定。紫外線燈應(yīng)符合GB19258規(guī)定，使用中紫外線燈（30W）的輻射照度值應(yīng)≥70μw/cm2。4.8.2工作環(huán)境中消毒器械產(chǎn)生的有害物濃度（強(qiáng)度）應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定。產(chǎn)生臭氧的消毒器械的工作環(huán)境的臭氧濃度應(yīng)＜0.16mg/m3。環(huán)氧乙烷滅菌器工作環(huán)境的環(huán)氧乙烷濃度應(yīng)＜2mg/m3。4.9污水解決污水排放應(yīng)符合GB18466規(guī)定。4.10疫點(diǎn)（區(qū)）消毒消毒效果應(yīng)符合GB19193規(guī)定。消毒藥械購(gòu)進(jìn)使用管理制度一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)消毒、滅菌藥械（劑）的購(gòu)進(jìn)、使用進(jìn)行監(jiān)督管理。二、醫(yī)院感染管理科按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，對(duì)擬購(gòu)入的消毒、滅菌藥械（劑）的資質(zhì)進(jìn)行審核，并具體負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院消毒、滅菌藥械（劑）的購(gòu)入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。三、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)消毒、滅菌藥械（劑）的使用效果進(jìn)行抽查，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告并提出改善措施。

四、耗材管理部門(mén)應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)的審核意見(jiàn)進(jìn)行采購(gòu)，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行索證，保證進(jìn)貨質(zhì)量。五、耗材管理部門(mén)必須建立消毒、滅菌藥械（劑）的采購(gòu)和出入庫(kù)登記制度并由專人負(fù)責(zé)。六、科室建立《消毒登記本》，登記消毒對(duì)象、消毒時(shí)間、操作者和消毒效果的監(jiān)測(cè)結(jié)果，以備查驗(yàn)。七、使用部門(mén)應(yīng)嚴(yán)格掌握消毒、滅菌藥械（劑）的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒、滅菌藥械（劑）的使用濃度、配制方法、消毒對(duì)象、更換時(shí)間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)向醫(yī)院感染管理科報(bào)告。第九節(jié)消毒滅菌設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)制度一、各科室使用的各種消毒、滅菌設(shè)備應(yīng)制定操作規(guī)程；檢查、記錄設(shè)備的平常使用、保養(yǎng)、運(yùn)營(yíng)情況；保存好使用說(shuō)明書(shū)、各種圖紙、工具等。若有丟失，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)。二、嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，操作人員必須掌握操作程序、性能、維護(hù)方法及注意事項(xiàng)。非本室工作人員不得隨便操作，特殊情況必須經(jīng)科室負(fù)責(zé)人允許并由保養(yǎng)人陪同才可操作。對(duì)違反操作規(guī)程，工作不負(fù)責(zé)導(dǎo)致設(shè)備損壞者，一切維修費(fèi)用由當(dāng)事人和科室負(fù)責(zé)。三、消毒、滅菌設(shè)備所在科室要指定專人保管、保養(yǎng)，出現(xiàn)故障應(yīng)立即告知設(shè)備科進(jìn)行維修。四、任何科室和個(gè)人不得將設(shè)備外借和調(diào)換使用，否則導(dǎo)致的一切后果由科主任和當(dāng)事人負(fù)責(zé)。五、設(shè)備在使用保修期內(nèi)，使用科室要對(duì)設(shè)備全面測(cè)試，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，立即報(bào)告設(shè)備科與廠家聯(lián)系維修，把一切故障排除在保修期以內(nèi)。若保修期內(nèi)出現(xiàn)故障未報(bào)告者，設(shè)備由保養(yǎng)人和科主任負(fù)管理責(zé)任。六、保修設(shè)備損壞后，一方面由設(shè)備科維修人員進(jìn)行檢查，不能現(xiàn)場(chǎng)解決者，立即告知保修公司，并擬定維修方式，需要請(qǐng)示的立即請(qǐng)示，并實(shí)行首修負(fù)責(zé)制，由誰(shuí)接待維修任務(wù)誰(shuí)負(fù)責(zé)到底。規(guī)定維修人員作好備案及維修登記，若未及時(shí)備案而由此發(fā)生的損失由當(dāng)事人（維修人員）負(fù)責(zé)。七、醫(yī)院不具有維修條件的設(shè)備，由設(shè)備科維修人員及時(shí)請(qǐng)有關(guān)技術(shù)人員維修或寄出修理，任何科室或個(gè)人不得私自請(qǐng)人維修。八、對(duì)于有特殊規(guī)定的設(shè)備如預(yù)真空壓力滅菌器、等離子低溫滅菌器的操作人員，應(yīng)由國(guó)家相關(guān)技術(shù)部門(mén)負(fù)責(zé)培訓(xùn)，考核合格后方能上崗操作。第十節(jié)一次性無(wú)菌醫(yī)療用品購(gòu)進(jìn)使用管理制度一、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院一次性使用無(wú)菌醫(yī)用器具的采購(gòu)、使用及回收解決進(jìn)行監(jiān)督管理，并對(duì)購(gòu)入產(chǎn)品的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)。二、醫(yī)院所購(gòu)一次性使用無(wú)菌醫(yī)用器具的生產(chǎn)廠家應(yīng)具有中華人民共和國(guó)《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》、《生產(chǎn)公司產(chǎn)品許可證》及《醫(yī)療器械生產(chǎn)公司/經(jīng)營(yíng)公司許可證》等相關(guān)證件。三、醫(yī)院采購(gòu)部門(mén)每次購(gòu)置必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨協(xié)議、發(fā)貨地點(diǎn)及貸款匯寄帳號(hào)與生產(chǎn)公司相一致。并查驗(yàn)每一批號(hào)產(chǎn)品的檢查合格證、生產(chǎn)日期、產(chǎn)品、標(biāo)記和效期，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅菌日期和失效期的中文標(biāo)記。四、醫(yī)院采購(gòu)部門(mén)專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)，記錄每次訂貨與到貨的時(shí)間、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、失效期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。五、嚴(yán)格保管，將物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁5cm。不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用部門(mén)。六、使用科室不得擅自購(gòu)進(jìn)一次性使用醫(yī)療器具。對(duì)一次性使用醫(yī)療器具應(yīng)計(jì)劃領(lǐng)取。使用前應(yīng)檢查失效期、包裝有無(wú)破損、產(chǎn)品有無(wú)不潔凈等。七、使用時(shí)若發(fā)生熱原反映、感染或其他異常情況時(shí)，必須立即停止使用并及時(shí)留取標(biāo)本送檢，按規(guī)定登記發(fā)生時(shí)間、種類、臨床表現(xiàn)、解決結(jié)果；所涉及一次性無(wú)菌醫(yī)療器具的生產(chǎn)單位、產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)日期、批號(hào)及供貨單位、供貨日期等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科、藥劑科及一次性醫(yī)療器械采購(gòu)部門(mén)。八、一次性使用無(wú)菌醫(yī)用器具用后須按衛(wèi)生行政部門(mén)的規(guī)定進(jìn)行無(wú)害化解決，嚴(yán)禁反復(fù)使用和回流市場(chǎng)。第十一節(jié)醫(yī)院感染職業(yè)防護(hù)制度根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》規(guī)定，制定各類醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施，規(guī)定各科醫(yī)務(wù)純熟掌握并認(rèn)真貫徹，各相關(guān)科室根據(jù)情況為醫(yī)務(wù)人員提供合格和充足的防護(hù)用品備用。此外，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)應(yīng)有登記、報(bào)告和追蹤制度及解決和流程與措施。醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)防護(hù)規(guī)定基本防護(hù)：防護(hù)對(duì)象；在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從事診療活動(dòng)的所有醫(yī)、護(hù)、技人員。著裝規(guī)定：工作服、工作帽、醫(yī)用口罩、工作鞋。加強(qiáng)防護(hù)：防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行體液或可疑污染物操作的醫(yī)護(hù)人員；傳染病流行期的發(fā)熱門(mén)診的工作人員；轉(zhuǎn)運(yùn)疑似或臨床診斷傳染病的醫(yī)護(hù)人員和司機(jī)。著裝規(guī)定：在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上，可按危險(xiǎn)限度使用防護(hù)用品；隔離衣：進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)；防護(hù)鏡：有體液或其他污染物噴濺的操作時(shí)；外科口罩：進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)；手套：操作人員皮膚破損或接觸體液或破損皮膚黏膜的操作時(shí)；面罩：有也許被病人的體液噴濺時(shí)；鞋套：進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)。嚴(yán)密防護(hù)：防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行有創(chuàng)操作，要給SARS病人進(jìn)行氣管插管、切開(kāi)吸痰等操作和做傳染病尸解的醫(yī)務(wù)人員。規(guī)定：在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)使用面罩銳器損傷防護(hù)：①解決所有的銳器時(shí)應(yīng)當(dāng)特別注意，防止被刺傷；②對(duì)病人用后的醫(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)采用對(duì)的的消毒措施；③做到安全注射，做到對(duì)接受注射者無(wú)害；實(shí)行注射操作的醫(yī)務(wù)人員不暴露可避免的危險(xiǎn)；注射的廢棄物不對(duì)別人導(dǎo)致危害；注射行為對(duì)環(huán)境無(wú)危害。減少不必要的注射、輸液、輸血，保證每次注射都是安全的；安全解決注射后廢棄物；④減少對(duì)銳利器具的解決意味著減少誤刺機(jī)會(huì)；⑤永遠(yuǎn)不要重新帶帽、修整、或從注射器上取下針頭；⑥不要反復(fù)使用一次性無(wú)菌器具。醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)措施：醫(yī)務(wù)人員防止艾滋病病毒感染的防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)防止原則，對(duì)所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時(shí)，必須采用防護(hù)措施。醫(yī)務(wù)人員接觸病源物質(zhì)時(shí)，應(yīng)當(dāng)采用以下防護(hù)措施：（1）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有也許接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。（2）在診療、護(hù)理操作過(guò)程中，有也許發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有也許發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有也許污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。（3）醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有也許接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。（4）醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過(guò)程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。（5）使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者運(yùn)用針頭解決設(shè)備進(jìn)行安全處置，也可以使用品有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。（6）嚴(yán)禁將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。嚴(yán)禁用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。6、消毒工作中的個(gè)人防護(hù)消毒因子大多對(duì)人是有害的，因此，在進(jìn)行消毒時(shí)工作人員一定要有自我保護(hù)的意識(shí)和采用自我保護(hù)的措施，以防止消毒事故的發(fā)生和因消毒操作方法不妥也許對(duì)人體導(dǎo)致的傷害。（1）熱力滅菌：干熱滅菌時(shí)應(yīng)防止燃燒；壓力蒸汽滅菌應(yīng)防止爆炸事故及也許對(duì)操作人員導(dǎo)致的灼傷事故。（2）紫外線、微波消毒：應(yīng)避免對(duì)人體的直接照射。（3）氣體化學(xué)消毒劑：應(yīng)防止有毒有害氣體的泄露，經(jīng)常檢測(cè)消毒環(huán)境中該類氣體的濃度，保證在國(guó)家規(guī)定的安全范圍之內(nèi)；對(duì)環(huán)氧乙烷氣體消毒劑，還應(yīng)嚴(yán)防發(fā)生燃燒和爆炸事故。（4）液體化學(xué)消毒劑：應(yīng)防止過(guò)敏和也許對(duì)皮膚、黏膜的損傷。（5）解決銳利器械和用品應(yīng)采用有效防護(hù)措施，以避免也許的刺傷發(fā)生。7、微生物實(shí)驗(yàn)室安全與防護(hù)（1）在工作區(qū)內(nèi)嚴(yán)禁飲食，吸煙和存放食物及使用化妝品。（2）實(shí)驗(yàn)室里應(yīng)保持整潔，不存放與工作無(wú)關(guān)的雜物。（3）工作臺(tái)天天至少用消毒劑清潔一次，在溢滲傳染物后要立即消毒、清洗；（4）進(jìn)入無(wú)菌室必須穿工作服，戴口罩、帽子。（5）在各種操作進(jìn)程中均應(yīng)盡量避免或減少氣溶膠產(chǎn)生。（6）實(shí)驗(yàn)工作區(qū)嚴(yán)禁無(wú)關(guān)人員出入，特別要嚴(yán)禁兒童進(jìn)入。（7）工作人員在解決傳染性物質(zhì)或動(dòng)物之后，以及在離開(kāi)實(shí)驗(yàn)室時(shí)要洗手。（8）凡發(fā)生溢漏事故或接觸傳染性物質(zhì)后，均應(yīng)立即報(bào)告實(shí)驗(yàn)室監(jiān)督員或?qū)嶒?yàn)室主任，并做好書(shū)面記錄及采用相應(yīng)措施。結(jié)核桿菌的培養(yǎng)及標(biāo)本涂片務(wù)必在生物安全柜里操作。（9）有涉及感染性材料的操作應(yīng)在生物安全柜中進(jìn)行，如結(jié)核桿菌培養(yǎng)、感染性組織等。（10）工作人員在進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室工作區(qū)前，應(yīng)在專用的更衣室（或緩沖間）穿著背開(kāi)式工作服或其它防護(hù)服。工作完畢后必須脫下工作服，不得穿工作服離開(kāi)實(shí)驗(yàn)室。可再次使用的工作服必須先消毒后清洗。

（11）工作時(shí)必須戴手套（兩副為宜）。一次性手套必須先消毒后丟棄。（12）在實(shí)驗(yàn)室中必須配備有效的消毒劑、眼部清洗劑或生理鹽水，且易于取用?？膳鋫鋺?yīng)急藥品。8、職業(yè)接觸抗腫瘤藥物的防護(hù)工作人員盡量減少不必要的化療藥物的接觸，防止藥物由任何途徑進(jìn)入人體；盡量減少化療藥物對(duì)環(huán)境的污染。條件許可的情況下配制抗腫瘤藥物應(yīng)在專用房間、專用的層流安全柜內(nèi)，由專人集中完畢藥物配制。第十二節(jié)抗菌藥物合理使用管理制度一、抗菌藥物專項(xiàng)整治小組及專家組負(fù)責(zé)抗感染藥物合理應(yīng)用的督查、指導(dǎo)、考核與評(píng)價(jià)工作。二、臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)證、禁忌證，以及該藥物的配伍禁忌，或根據(jù)藥物敏感實(shí)驗(yàn)，選擇敏感的，毒副作用小的抗菌藥物。三、醫(yī)院應(yīng)對(duì)抗菌藥物使用率進(jìn)行記錄，住院病人抗菌藥物使用率力爭(zhēng)控制在60%以下。四、檢查科、藥劑科定期提供細(xì)菌耐藥記錄分析及抗菌藥物應(yīng)用信息，為抗菌藥物合理應(yīng)用提供參考。五、臨床醫(yī)生應(yīng)提高治療用藥前相關(guān)標(biāo)本送檢率，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，合理選用抗菌藥物。六、嚴(yán)格控制防止性抗菌藥物的使用，按照《圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用方案》及《抗菌藥物分級(jí)管理規(guī)定》執(zhí)行。七、已擬定或疑為病毒性疾病的不使用抗菌藥物。八、發(fā)熱因素不明者，在弄清病原學(xué)診斷前，不用抗菌藥物，以免影響臨床典型癥狀的出現(xiàn)和病原體的檢出。九、抗菌藥物的局部應(yīng)用，易導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生，引起皮膚過(guò)敏反映，盡量避免皮膚、黏膜等局部應(yīng)用抗菌藥物。尤以青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖甙類等不宜使用。十、聯(lián)合使用抗菌藥物，必須有嚴(yán)格的指征，單用一種抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染、混合感染、頑固性感染及需長(zhǎng)期用藥防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的情況，一般以二聯(lián)為宜。聯(lián)合使用抗菌藥物，應(yīng)能達(dá)成協(xié)同或相加的作用，并達(dá)成減少藥量、減少毒副作用，防止或延緩耐藥菌株產(chǎn)生的目的。十一、盡量避免應(yīng)用廣譜抗菌藥物，以防止引起宿主自身菌群失調(diào)，而導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生。十二、臨床醫(yī)生應(yīng)制定個(gè)體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時(shí)間、途徑。密切觀測(cè)病人有無(wú)菌群失調(diào)，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物的應(yīng)用。十三、護(hù)士應(yīng)掌握應(yīng)用的抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌、配制規(guī)定等，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，觀測(cè)用藥后反映，并配合醫(yī)師做好各種標(biāo)本的規(guī)范留取和送驗(yàn)工作。十四、強(qiáng)調(diào)綜合治療，提高機(jī)體免疫力，但是分依賴抗感染藥物，嚴(yán)格控制抗菌藥物的防止使用。十五、注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，減少病人抗菌藥物費(fèi)用支出。第十三節(jié)醫(yī)院消毒隔離制度一、人員管理：醫(yī)務(wù)人員工作期間應(yīng)嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)防止的原則，遵守?zé)o菌操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》及醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品的使用規(guī)范。二、感染性疾病科門(mén)診按照《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范（2023版）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》規(guī)定，與普通門(mén)診要做到掛號(hào)、候診、收費(fèi)、取藥、檢查、注射、廁所等分開(kāi)。感染性疾病科嚴(yán)格按照《建筑布局與隔離規(guī)定SOP》和不同傳播途徑疾病的隔離與防止，進(jìn)行設(shè)立管理。三、按照《一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品管理制度》和《醫(yī)院消毒藥械購(gòu)置、驗(yàn)收、使用管理制度》對(duì)的使用消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品。一次性使用醫(yī)療用品用后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行無(wú)害化解決。四、進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須達(dá)成滅菌。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達(dá)成消毒，所有診療物品一用一消毒或滅菌。五、特殊區(qū)域如各科治療室、換藥室、門(mén)診注射室、普通手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、嬰兒室、ICU病房等，每日用消毒液擦拭物體表面與地面2次，每日空氣消毒1-2次，有污染隨時(shí)清潔消毒。重點(diǎn)部門(mén)醫(yī)務(wù)人員手、物體表面及空氣定期進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)。使用的清潔工具（拖布、掃把、抹布等）標(biāo)記明顯，分別清洗，定點(diǎn)放置，定期消毒，不得交叉使用。六、疑似傳染病人應(yīng)單間隔離，病人的排泄物和用過(guò)的物品要按《建筑布局與隔離規(guī)定SOP》和不同傳播途徑疾病的隔離與防止規(guī)定解決。七、醫(yī)院污染物、污水解決嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范執(zhí)行，生活垃圾、感染性廢物必須分開(kāi)放置，日產(chǎn)日清。感染性廢物由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)在產(chǎn)生地分類放到專用污桶內(nèi)，并裝入有明顯標(biāo)記的黃色袋內(nèi)，由專職人員進(jìn)行收集，運(yùn)送，做好稱重、封口及交接記錄。生活垃圾用黑色袋裝，集中解決，污水解決必須符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：余氯≥6.5mg/L，大腸菌群≤900MPN/L,腸道致病菌、結(jié)核桿菌不得檢出。

八、銳器傷的防范：如不慎被銳器刺傷，應(yīng)立即采用相應(yīng)保護(hù)措施對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行嚴(yán)格消毒解決，并進(jìn)行血源性傳播疾病的檢查和隨訪，并嚴(yán)格按《醫(yī)務(wù)人員銳器損傷處置SOP》執(zhí)行。病房消毒隔離制度一、醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)衣帽整齊，進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)戴口罩。進(jìn)入隔離單位，操作前應(yīng)穿戴好隔離衣褲。就餐及開(kāi)會(huì)時(shí)應(yīng)脫去工作服。二、非傳染病區(qū)不允許收治傳染病人，以防交叉感染。三、傳染病人不準(zhǔn)和普通病人住在一個(gè)病室。對(duì)已確診的傳染病人應(yīng)立即轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院隔離治療，在未轉(zhuǎn)之前，必須采用隔離治療措施。四、傳染病人應(yīng)在指定的范圍內(nèi)活動(dòng)，不準(zhǔn)亂串病室及外出。出院、轉(zhuǎn)院、死亡后要進(jìn)行終末消毒，對(duì)傳染病人尸體須經(jīng)嚴(yán)格消毒后解決。對(duì)其所用的物品必須消毒解決，對(duì)其所用的被服、衣服等應(yīng)用雙層黃色塑料袋盛裝，交洗漿房用含氯消毒劑溶液浸泡1小時(shí)后，再行清洗。六、凡遇有厭氧菌，綠膿桿菌等特殊感染的病人，應(yīng)嚴(yán)密隔離，用過(guò)的房間要用化學(xué)消毒劑溶液噴霧消毒．用過(guò)的敷料要燒毀，對(duì)其被褥，衣服必須高壓滅菌消毒，醫(yī)護(hù)人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次消毒1次。七、病人用的被服要定期清洗，有污染嚴(yán)重的要隨時(shí)拆洗，被褥服裝不準(zhǔn)帶有血、尿、便痕跡。每出院一個(gè)病人要更換1次。八、病人的被套、床單、枕套和診查單每周更換一次。污染嚴(yán)重時(shí)隨時(shí)更換。九、病室內(nèi)要保持空氣新鮮，每日通風(fēng)換氣2次，消除污染。必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。十、病人餐具一用一消毒，隔離病人按消～洗～消解決。十一、反復(fù)使用大小便器每用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由護(hù)理員放在盛有化學(xué)消毒劑溶液池內(nèi)（無(wú)水池病房放置塑料桶內(nèi)）浸泡30分鐘后再用。十二、廁所、病房的拖布、掃帚等定點(diǎn)放置在清潔間內(nèi)，并有明顯標(biāo)記。十三、病人所用醫(yī)療器具均按規(guī)定方法進(jìn)行消毒解決。門(mén)診、急診消毒隔離制度一、醫(yī)護(hù)人員上班時(shí)衣帽整潔，操作時(shí)戴口罩，必要時(shí)戴手套。二、治療、操作前后要洗手，必要時(shí)消毒劑擦手。無(wú)菌操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。三、病房定期通風(fēng)換氣，必要時(shí)空氣消毒，天天用消毒液拖地1～2次，床頭柜一柜一抹布，用后消毒解決。四、換下的臟被服放入污物車內(nèi)，不隨地亂丟，不在室內(nèi)清點(diǎn)。五、治療室、換藥室隨時(shí)保持清潔，天天用空氣消毒機(jī)消毒一次，每季度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)一次。室內(nèi)拖把、抹布定點(diǎn)放置、標(biāo)記明顯。六、各種器械、容器、敷料罐、持物鉗等規(guī)范滅菌；體溫計(jì)、止血帶一人一用一消毒；使用中的濕化瓶天天消毒并更換無(wú)菌水，一次性吸氧裝置一人一用。七、每日晨診室窗臺(tái)、候診椅用清水擦拭，有明顯污染時(shí)用500mg/L含氯消毒液擦拭。八、急診搶救室及平車、輪椅、診斷床等應(yīng)天天定期清潔，被血液、體液污染時(shí)隨時(shí)消毒。九、急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。

十、嚴(yán)重感染及傳染病患者，應(yīng)安頓在單獨(dú)病房，隔離治療。病人出院后進(jìn)行終末消毒解決，污染敷料集中處置。十一、傳染病要填寫(xiě)“傳染病報(bào)告卡”，并報(bào)防止保健科。第十六節(jié)治療室、處置室、注射室、換藥室消毒隔離制度一、人員管理1.專人管理，相對(duì)固定。2.工作人員進(jìn)入室內(nèi)應(yīng)衣帽整潔，操作時(shí)戴口罩。3.非本室工作人員及非操作時(shí)間內(nèi)嚴(yán)禁進(jìn)入。4.操作前后應(yīng)嚴(yán)格洗手，必要時(shí)用速干手消毒劑擦手。二、環(huán)境管理1.環(huán)境整潔，窗明幾凈，四壁無(wú)塵，無(wú)污跡。2.地面清潔，無(wú)污物，有專用清掃工具，每日至少濕拖2～3次。3.嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)，物品定位放置，私人物品不得放入室內(nèi)。4.污物與污染敷料應(yīng)放感染性廢物桶內(nèi)，每日專人回收處置，并清潔桶一次。破傷風(fēng)桿菌、綠膿桿菌等特殊細(xì)菌感染的病人應(yīng)予隔離，用后污染敷料雙層密封運(yùn)送集中處置，所用器械單獨(dú)浸泡消毒后清洗、滅菌。5.每日空氣消毒1次，室內(nèi)物品、環(huán)境每周大清掃消毒一次，每季度進(jìn)行一次環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。三、無(wú)菌物品管理1.無(wú)菌物品有滅菌日期、名稱、負(fù)責(zé)人，按滅菌日期先后順序放入專柜，過(guò)期重新滅菌。2.滅菌物品必須一人一用一滅菌。3.碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次，常用無(wú)菌敷料罐應(yīng)天天更換并滅菌；存放在無(wú)菌櫥中的無(wú)菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間不得超過(guò)24h，提倡使用小包裝。4.抽出的藥液，啟動(dòng)的靜脈用無(wú)菌液體，超過(guò)2h后不得使用。5.使用中消毒液保持其有效濃度，定期監(jiān)測(cè)。6.一次性使用輸液器、注射器使用后按損傷性和感染性廢物分類收集；利器裝入防刺、防水容器內(nèi)，統(tǒng)一回收，無(wú)害化解決。7.換藥時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，遵守一人一碗、一盤(pán)、二鑷的換藥制度。換藥所用溶液?jiǎn)?dòng)后使用時(shí)間不能超過(guò)24h，并有明顯標(biāo)記。先換清潔傷口，后換污染傷口，器械使用后應(yīng)及時(shí)沖洗并濕保存，使用戊二醛溶液浸泡器械時(shí)，應(yīng)打開(kāi)關(guān)節(jié)，盒蓋上標(biāo)有投入時(shí)間。侵入人體皮膚或組織的器械必須經(jīng)滅菌后方可使用。手衛(wèi)生管理制度一、手衛(wèi)生為洗手、手消毒和外科手消毒的總稱。二、全院必須配備合格的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，必須用流動(dòng)水，提倡用洗手液洗手。三、重點(diǎn)部門(mén)如ICU、感染科、新生兒室、血透室、手術(shù)室、產(chǎn)房、急診室、消毒供應(yīng)室、口腔科以及內(nèi)鏡室必須安裝非手觸式水龍頭開(kāi)關(guān)。四、洗手液的容器定期清潔和消毒，嚴(yán)禁將洗手液直接添加到未使用完的出液器中，必須在清潔、消毒取液器后再添加洗手液。五、手消毒劑的包裝和洗手后的干手物品、毛巾或設(shè)施應(yīng)避免導(dǎo)致二次污染六、每季度對(duì)重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測(cè)，當(dāng)懷疑流行爆發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有感染時(shí)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。七、所有醫(yī)務(wù)人員必須掌握對(duì)的的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手消毒效果。八、醫(yī)務(wù)人員對(duì)的掌握洗手及手消毒指征。九、醫(yī)務(wù)人員手無(wú)可見(jiàn)污染物時(shí)可用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。十、醫(yī)務(wù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或解決傳染病病人污染物之后應(yīng)先用流動(dòng)水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。手部衛(wèi)生實(shí)行規(guī)范一、醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手(洗手指征)：直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)，接觸特殊易感病人前后。接觸病人黏膜，破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液，體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進(jìn)行無(wú)菌操作前，解決清潔，無(wú)菌物品之前，解決污染物品之后。手有可見(jiàn)的污染物或者被病人的血液，體液污染后。進(jìn)入和離開(kāi)病房前后。二、醫(yī)務(wù)人員洗手的方法：采用流動(dòng)水洗手，使雙手充足浸濕。取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個(gè)手掌，手背，手指和指縫。認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背，指尖和指縫，具體揉搓環(huán)節(jié)為:=1\*GB3①掌心相對(duì)，手指并攏，互相揉搓。=2\*GB3②手心相對(duì)，雙手交叉指縫互相揉搓，互換進(jìn)行。=3\*GB3③掌心相對(duì)，雙手交叉指縫互相揉搓。④彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，互換進(jìn)行。=5\*GB3⑤右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，互換進(jìn)行。=6\*GB3⑥將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，互換進(jìn)行。在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量手消液消毒。=1\*GB3①掌心對(duì)掌心搓揉=2\*GB3②手指交叉，掌心對(duì)手背搓揉=3\*GB3③手指交叉，掌心對(duì)掌心搓揉=4\*GB3④雙手互握搓揉手指=5\*GB3⑤拇指在掌中搓揉=6\*GB3⑥指尖在掌心中搓揉【注意事項(xiàng)】洗手時(shí)應(yīng)當(dāng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲，指尖，指縫，指關(guān)節(jié)及配戴飾物的部位等。洗手使用皂液，在更換皂液時(shí)，應(yīng)當(dāng)在清潔取液器后，重新更換皂液或者最佳使用一次性包裝的皂液。嚴(yán)禁將皂液直接添加到未使用完的取液器中。如使用固體肥皂，應(yīng)保持肥皂干燥，盛裝肥皂的容器保持清潔。手洗凈后應(yīng)用一次性紙巾，干凈的小毛巾擦干雙手，小毛巾應(yīng)一用一消毒。手無(wú)可見(jiàn)污染物時(shí)，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。三、醫(yī)務(wù)人員下列情況下應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒(手消毒指征)：1、檢查，治療，護(hù)理免疫功能低下的病人之前。2、出入隔離病房，重癥監(jiān)護(hù)病房，新生兒重癥病房等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)前后。3、接觸具有傳染性的血液，體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。4、雙手直接為傳染病病人進(jìn)行檢查，治療，護(hù)理或解決傳染病人污物之后。5、需雙手保持較長(zhǎng)時(shí)間抗菌活性時(shí)。四、醫(yī)務(wù)人員手消毒的方法：取適量的速干手消毒劑于掌心;嚴(yán)格按照洗手的揉搓環(huán)節(jié)進(jìn)行揉搓;揉搓時(shí)保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達(dá)成消毒目的?！咀⒁馐马?xiàng)】手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查，治療，護(hù)理或解決傳染病病人污染物之后，應(yīng)當(dāng)先用流動(dòng)水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴無(wú)菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無(wú)菌手套不得反復(fù)使用。五、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)不同環(huán)境下工作的醫(yī)務(wù)人員，手衛(wèi)生應(yīng)達(dá)成如下規(guī)定:1、Ⅰ類和Ⅱ類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生規(guī)定應(yīng)≤5cfu/cm2。Ⅰ類和Ⅱ類區(qū)域涉及層流潔凈手術(shù)室，層流潔凈病房，普通手術(shù)室，產(chǎn)房，普通保護(hù)性隔離室，新生兒監(jiān)護(hù)室，重癥監(jiān)護(hù)病房等。2、Ⅲ類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生規(guī)定應(yīng)≤10cfu/cm2。Ⅲ類區(qū)域涉及兒科病房，婦產(chǎn)科檢查室，注射室，換藥室，治療室，供應(yīng)室清潔區(qū)，急診室，化驗(yàn)室及各類普通病房和房間等。3、Ⅳ類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生規(guī)定應(yīng)≤10cfu/cm2。4、各區(qū)域工作的醫(yī)務(wù)人員的手，均不得檢出致病微生物。六、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的五個(gè)重要時(shí)刻：1、無(wú)菌操作前；2、接觸患者前；3、接觸患者后；4、接觸患者體液、血液、排泄物后；5、接觸患者周邊環(huán)境后。七、手衛(wèi)生設(shè)施和用品的配備：1、處置室，換藥室，病房等應(yīng)設(shè)有流動(dòng)洗手設(shè)施；手術(shù)室，產(chǎn)房，重癥監(jiān)護(hù)室等重點(diǎn)部門(mén)應(yīng)當(dāng)采用非手觸式水龍頭開(kāi)關(guān)。2、用于洗手的肥皂或者皂液應(yīng)當(dāng)置于潔凈的容器內(nèi)，容器應(yīng)當(dāng)定期清潔和消毒，使用的固體肥皂應(yīng)保持干燥。提倡使用皂液。如使用固體肥皂，應(yīng)保持肥皂干燥，盛裝肥皂的容器保持清潔。3、洗手后的干手物品或者設(shè)施應(yīng)當(dāng)避免導(dǎo)致二次污染。盡也許使用一次性紙巾，干凈的小毛巾擦干雙手。小毛巾應(yīng)一用一消毒第十九節(jié)無(wú)菌技術(shù)操作原則一、執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作前應(yīng)在清潔無(wú)塵的環(huán)境下進(jìn)行，盡量限制人員流動(dòng)，不可與整理床鋪、打掃衛(wèi)生同時(shí)進(jìn)行。二、執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作時(shí)衣帽要整潔，操作前要洗手并將手擦干、戴口罩。三、無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品應(yīng)分別放置；無(wú)菌物品不可暴露在空氣中，必須保存在無(wú)菌包或無(wú)菌容器內(nèi)。四、夾取無(wú)菌物品時(shí)，必須使用無(wú)菌持物鉗或無(wú)菌鑷。五、進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，未經(jīng)消毒的手臂不可接觸無(wú)菌物品或穿越無(wú)菌區(qū)。操作者應(yīng)與無(wú)菌區(qū)保持一定的距離（20cm以上），操作時(shí)不得面對(duì)無(wú)菌區(qū)說(shuō)笑、咳嗽、打噴嚏等。六、無(wú)菌物品一經(jīng)使用后，必須經(jīng)滅菌解決后方可再用；從無(wú)菌容器內(nèi)取出的物品，雖未使用，也不可再放回?zé)o菌容器內(nèi)。七、無(wú)菌包外應(yīng)注明物品名稱、滅菌日期，并按日期先后順序排列，以便取用。八、一套無(wú)菌物品，只能供一個(gè)病人使用，以免發(fā)生交叉感染。第二十節(jié)醫(yī)療廢物管理制度一、醫(yī)院感染管理科對(duì)全院各科室的醫(yī)療廢物解決工作實(shí)行統(tǒng)一監(jiān)督管理。二、各科室要指定一名負(fù)責(zé)人分管醫(yī)療廢物解決工作，明確負(fù)責(zé)人的職責(zé)和責(zé)任范圍。三、醫(yī)療廢物解決的原則：分類收集，專人回收，集中解決。四、各級(jí)人員必須重視并加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理，盡量減少?gòu)U棄物產(chǎn)生的數(shù)量。五、醫(yī)院在診治病人過(guò)程中產(chǎn)生的各種廢棄組織器官（體積過(guò)大者必須由產(chǎn)生科室進(jìn)行肢解后才干送暫存點(diǎn)處置）、病理標(biāo)本、污染敷料，被病人血液、體液污染的一次性使用的醫(yī)療衛(wèi)生用品等醫(yī)療廢物必須進(jìn)行分類收集，交資質(zhì)處置公司處置。盛裝醫(yī)療廢物的包裝（容器）應(yīng)符合以下規(guī)定；1.按醫(yī)療廢物的類別，分別置于醫(yī)療廢物專用包裝袋或容器內(nèi)。2.包裝袋外面有警示標(biāo)記。3.包裝袋在使用前應(yīng)檢查有無(wú)破損、滲漏和其他缺陷。4.盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)成包裝物或容器的3/4時(shí)，應(yīng)及時(shí)將封口扎緊。七、用于盛裝血液、體液標(biāo)本、病理組織的玻璃器皿及其他污染的玻璃器皿，使用后必須用雙層醫(yī)療廢物袋封裝或盒裝加袋封裝后送交暫存點(diǎn)。八、生活垃圾用黑色塑料袋盛裝，由科室衛(wèi)生員定期送到指定的垃圾置放點(diǎn)，由環(huán)衛(wèi)所進(jìn)行解決；醫(yī)療垃圾用黃色塑料袋分類包裝，由保潔公司專職收集人員定期到科室收集，轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，48小時(shí)內(nèi)由定點(diǎn)處置公司轉(zhuǎn)出。九、傳染性的醫(yī)療廢物和傳染病病人生活垃圾均用黃色塑料袋分類雙層包裝，集中收集，交暫存點(diǎn)定點(diǎn)處置。十、污物和垃圾盛放容器必須保持外觀清潔，并加蓋密封。嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物傾倒入垃圾堆或垃圾道。嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾中。盡量減少醫(yī)療廢物的含水量，減少醫(yī)療廢物的污染擴(kuò)散。十一、對(duì)于不按本規(guī)定解決醫(yī)療廢物的科室和人員，將進(jìn)行批評(píng)教育，口頭警告，仍不改正的，將按考核標(biāo)準(zhǔn)處罰，實(shí)行科室院感工作一票否決和年終評(píng)優(yōu)一票否決，并與科室獎(jiǎng)金掛鉤。對(duì)導(dǎo)致醫(yī)院感染爆發(fā)流行或公共衛(wèi)生事件的負(fù)責(zé)人，將根據(jù)情節(jié)，給予行政處分。第二十一節(jié)防止醫(yī)院感染管理制度一、建立三級(jí)監(jiān)控體系：在醫(yī)院感染管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，建立由院感科、專職醫(yī)生、護(hù)士為主體的醫(yī)院感染監(jiān)控小組體系。一級(jí)管理：醫(yī)院感染管理委員會(huì)；二級(jí)管理：醫(yī)院感染管理科；三級(jí)管理：科室醫(yī)院感染管理小組。職責(zé)是負(fù)責(zé)評(píng)估醫(yī)院感染發(fā)生的危險(xiǎn)性，目的是及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)解決。二、健全各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真貫徹貫徹①管理制度：如消毒隔離制度、供應(yīng)室物品消毒制度和患者入院、住院及出院的隨時(shí)終末消毒制度等的健全和貫徹。②監(jiān)測(cè)制度：涉及對(duì)滅菌效果、消毒劑使用效果及手術(shù)室、換藥室、分娩室、監(jiān)護(hù)室等感染高發(fā)科室的監(jiān)測(cè)。③消毒質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)所規(guī)定的“醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)”，如醫(yī)護(hù)人員手的消毒、手術(shù)前手的消毒、空氣消毒等都應(yīng)符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。三、控制感染源和保護(hù)易感人群，阻斷傳播途徑等。重點(diǎn)加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、危險(xiǎn)因素的監(jiān)控。四、加強(qiáng)培訓(xùn)教育，提高防止和控制醫(yī)院感染的結(jié)識(shí)和知識(shí)水平。第三章各科室醫(yī)院感染管理規(guī)定第一節(jié)手術(shù)室的醫(yī)院感染管理制度1、布局合理，符合功能流程和潔污分開(kāi)的規(guī)定，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明顯。2、嚴(yán)格控制進(jìn)出手術(shù)室的人員，認(rèn)真貫徹參觀制度。3、手術(shù)室內(nèi)設(shè)無(wú)菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間，隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處。每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺(tái)。4、手術(shù)間空氣凈化系統(tǒng)應(yīng)在手術(shù)前30min啟動(dòng)，術(shù)前的風(fēng)速、壓力、濕度等指標(biāo)應(yīng)符合GB50333中關(guān)于手術(shù)級(jí)別的規(guī)定。連臺(tái)手術(shù)之間需啟動(dòng)運(yùn)營(yíng)30分鐘達(dá)成凈化規(guī)定。手術(shù)間內(nèi)所有的物品、儀器及地面，天天手術(shù)后用品有效氯1000mg/L消毒液擦拭消毒。5、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。6、已滅菌物品與未滅菌物品分開(kāi)放置。使用無(wú)菌物品前必須核對(duì)標(biāo)簽、物品內(nèi)容和滅菌日期，檢查滅菌化學(xué)指示卡，符合規(guī)定后方可使用。7、高壓蒸汽滅菌包規(guī)格符合規(guī)定。每周做生物監(jiān)測(cè)，包體積為30×30×50CM，金屬包重量<7kg,敷料包重量<5kg,標(biāo)記明確。注明物品名稱、有效期、并有署名。包外有滅菌指示膠帶，包內(nèi)有滅菌指示卡，包內(nèi)器械清潔無(wú)銹跡。無(wú)菌敷料包啟動(dòng)后不超過(guò)24小時(shí)、無(wú)菌器械包即開(kāi)即用。無(wú)菌持物鉗干燥保存，4小時(shí)更換一次。8、碘酒、酒精密閉保存，容器每周更換滅菌2次，消毒液、2%戊二醛每周更換一次，使用前對(duì)戊二醛濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)一次，容器清洗后高壓滅菌。9、特殊病原體感染手術(shù)用過(guò)的器械，用品有效