IgG4-相關(guān)性疾病類及腹部的影像學(xué)表現(xiàn)

IgG4相關(guān)性疾病

累及

腹部的

影像學(xué)表現(xiàn)

Contents1、

Mechanism,pathologyandfeaturediagnosis

and

treatmentofIgG4-relateddisease2、ImagingfeaturesofabdominalorganinvolvementinIgG4-relateddisease

2003年Kamisawa

等首次提出IgG4-relateddisease，IgG4-ＲD)的概念;2010

年《AutoimmunＲev》雜志宣布該疾病誕生并命名。

IgG4-ＲD是一種由免疫介導(dǎo)的慢性、系統(tǒng)性、自身炎癥性疾病，又稱為IgG4陽性多器官淋巴細胞增生綜合征。IgG4-ＲD概述IgG4-ＲD發(fā)病機制

IgG4-ＲD的病因及發(fā)病機制復(fù)雜且目前尚未完全明了，但多因素參與該病發(fā)生已被多數(shù)學(xué)者認可，包括遺傳、環(huán)境特別是微生物感染和分子模擬、自身抗體、固有免疫和適應(yīng)性免疫等。IgG4-ＲD病理組織學(xué)特征

受累器官腫大、纖維化、IgG4+漿細胞浸潤和閉塞性靜脈炎，常伴有血清IgG4水平升高。IgG4-RD主要發(fā)生于中老年男性，目前認為幾乎可累及人體所有器官。IgG4-ＲD累及部位

確定診斷：

(1)+(2)+(3)

很可能診斷：(1)+(3)可能診斷：(1)+(2)臨床及影像學(xué)檢查:累及單一或多器官的彌漫性、局灶性腫大或占位。血液學(xué)檢查：血清IgG4≥135mg/dl。病理組織學(xué)檢查：①豐富的淋巴細胞、漿細胞浸潤及席紋狀纖維化；②IgG4+漿細胞浸潤：IgG4+/IgG+＞40%且IgG4+漿細胞數(shù)＞10個/高倍鏡視野。(1)(2)(3)IgG4-RD綜合診斷標準

[41]UmeharaH,OkazakiK,MasakiY,etal.ComprehensivediagnosticcriteriaforIgG4-relateddisease(IgG4-RD),2011.ModRheumatol,2012,22(1):21-30.

雖然IgG4-RD有共同的臨床和影像學(xué)特征，但由于累及器官或組織不同，又有各自特殊的表現(xiàn)。

累及腹部器官或組織的特殊影像學(xué)表現(xiàn)如下：表1IgG4－RD腹部受累組織器官分布受累組織器官病例數(shù)(n)所占比例(%)

胰腺3487.2

膽管2564.1

腎臟(實質(zhì))820.5

腹膜后410.3

腹主動脈37.7

肝臟25.1

十二指腸25.1

淋巴結(jié)25.1

膽囊12.6

腎盂輸尿管12.6

腸系膜12.6魯繼東，等:IgG4相關(guān)性疾病患者腹部病變的影像學(xué)表現(xiàn)1.胰腺為腹部最常累及的器官，稱自身免疫性胰腺炎(autoimmunepancreatitis，AIP)。1.胰腺Ⅰ型AIP，即IgG4－AIP，又稱淋巴漿細胞硬化性胰腺炎，具有典型的IgG4－ＲD的組織學(xué)表現(xiàn)臨床分為兩型Ⅱ型AIP，即特發(fā)性導(dǎo)管中心性胰腺炎，與IgG4－ＲD無關(guān)。

AIP常見癥狀包括反復(fù)發(fā)作的梗阻性黃疸、輕度腹痛、體質(zhì)量下降、脂肪瀉及糖尿病等。糖尿病大部分為Ⅱ型，可隨糖皮質(zhì)激素治療而好轉(zhuǎn)。

影像表現(xiàn)3.多灶型1.彌漫型2.局灶型彌漫型最常見，胰腺彌漫腫大呈臘腸樣，邊界清楚。炎癥或纖維化常可累及胰周組織，表現(xiàn)為圍繞胰腺的環(huán)形囊樣影或“暈征”。主胰管呈彌漫性、不規(guī)則狹窄，但狹窄的胰管無梗阻，胰腺段膽總管亦可見不規(guī)則狹窄。

增強：動脈期病變輕度強化，延遲期均勻或不均勻的漸進性強化模式(反映纖維化病變特征)。文獻報道約40%的患者可見包繞于胰腺邊緣的膠囊狀低密度環(huán)（膠囊征）。局灶型AIP多發(fā)生于胰頭，表現(xiàn)為胰腺局灶性腫大，病灶上游的胰管輕度擴張。此型易與胰腺癌混淆，鑒別要點：局灶型AIP的上游胰管擴張程度一般較輕(＜5mm)，胰管走行于病灶內(nèi)(胰管貫穿征)，DWI上胰腺病灶信號更高及ADC更低，增強后多為延遲強化，胰周脂肪結(jié)構(gòu)清晰，無血管受累，出現(xiàn)膠囊征。多灶型AIP相對少見，往往是AIP治療過程中的階段性表現(xiàn)，為多發(fā)的腫塊樣表現(xiàn)，累及病變處主胰管不規(guī)則狹窄。AIP少見胰腺鈣化、假性囊腫及胰周滲出等，偶可見胰周淋巴結(jié)腫大。*注意：在Ⅰ型-AIP復(fù)發(fā)或后期也可表現(xiàn)為胰腺局部低密度腫塊伴胰管擴張或遠端胰腺萎縮，但在無確鑿證據(jù)排除胰腺癌之前，仍首先考慮胰腺癌可能。此外，EUS粗針穿刺活檢也有助于二者鑒別。男性，57歲。胰腺彌漫性腫大呈“臘腸狀”，周圍見“膠囊樣”包殼(粗箭)。a:CT平掃包殼等密度;c:MRI平掃T2WI包殼為稍低信號;d:T1WI包殼為等低信號;b，e－f:動態(tài)增強掃描胰腺呈“雪花狀”不均勻漸進性強化，包殼延遲強化。男性，62歲。胰頭稍不規(guī)則腫大(粗箭)伴膽總管管壁廣泛增厚。a:MRI平掃T2WI胰頭不均高信號;b－d:動態(tài)增強掃描動脈期胰頭病變處不均勻“雪花狀”強化減低伴延漸進性延遲強化;d:增厚膽總管管壁延遲強化(細箭)伴肝內(nèi)外膽管擴張圖4胰腺組織病理學(xué)和免疫組化(HE400×)A:漿細胞、淋巴細胞廣泛浸潤;B:IgG4陽性細胞/IgG＞40%Fig4Typicalhistopathologicalandimmuno-histochemistryofpancreas(HE400×)A:plasmacellandlymphocyteweresoaked;B:thepositivecellsofIgG4/IgG＞40%

2.肝膽系統(tǒng)肝臟和膽道系統(tǒng)是IgG4-RD除胰腺外常見的受累器官。膽管受累約占文獻報道病例的20%，常被稱為IgG4相關(guān)性硬化性膽管炎(IgG4-relatedsclerosingcholangitis，IgG4-SC)，常與自身免疫性胰腺炎、自身免疫性肝炎、IgG4相關(guān)性涎腺炎等伴發(fā)，也可單獨發(fā)生。梗阻性黃疸及上腹部不適是其主要癥狀。由于膽管壁的特殊結(jié)構(gòu)和形態(tài)，實際內(nèi)鏡操作中較難獲取足夠的組織樣本，故IgG4-SC的病理診斷有一定局限性，使得影像學(xué)檢查在IgG4-SC的診斷中具有重要意義。

依膽管狹窄分布模式分為四型：

1型：僅有肝外膽管胰腺段(局限性)狹窄，最多見

2型：肝內(nèi)膽管和(或)肝外膽管彌漫性狹窄3型：肝門區(qū)膽管和肝外膽管胰腺段狹窄

4型：僅有肝門區(qū)膽管狹窄

受累膽管壁可表現(xiàn)為均勻的環(huán)狀增厚，膽管壁增厚同時累及狹窄段與非狹窄段是該病特征。

ERCP及MRCP可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管彌漫性或節(jié)段性狹窄，狹窄段上游膽管擴張。膽管狹窄段較長(連續(xù)狹窄大于10mm)伴上游膽管擴張是IgG4-SC的另一特征。Fig.8aIgG4-relatedsclerosingcholangitis.CoronalMRcholangiopancreatographyshowsahigh-gradestrictureofthecommonhepaticduct(arrow)withdiffuseirregularityoftheintrahepaticbileducts.bIgG4-relatedsclerosingcholangitis.ERCPfromthesamepatientinaagainshowsahigh-gradestrictureofthecommonhepaticduct(whitearrow)withdilatationofthecommonbileduct(blackarrow).Diffuseirregularityoftheintrahepaticbileductsarelikewisenoteda.CoronalMRcholangiopancreatographyshowsahigh-gradestrictureofthecommonhepaticduct(arrow)withdiffuseirregularityoftheintrahepaticBileducts.

b.ERCPfromthesamepatientinaagainshowsahigh-gradestrictureofthecommonhepaticduct(whitearrow)withdilatationofthecommonbileduct(blackarrow).Diffuseirregularityoftheintrahepaticbileductsarelikewisenoted2型膽管狹窄應(yīng)與原發(fā)性硬化性膽管炎(primarysclerosingcholangitis，PSC)鑒別，1和3型膽管狹窄需要與胰腺癌鑒別。

PSC的典型狹窄通常為多發(fā)的窄帶狀，并與其間的管腔擴張形成串珠狀改變，膽管分支往往減少，同時伴有炎性腸病更提示PSC。

胰腺癌多伴有明顯的胰管梗阻及上游胰管擴張，而IgG4-SC的胰管往往不連續(xù)顯示，不形成狹窄段上游胰管的全程梗阻性擴張。

*注意:影像學(xué)表現(xiàn)對IgG4－SC的診斷特異性較低，須結(jié)合其他臨床表現(xiàn)和實驗室檢查。肝臟受累在IgG4-RD患者中較常見，稱IgG4相關(guān)自身免疫性肝炎(IgG4－associatedautoimmunehepatitis，IgG4－AIH)。常見病理改變?yōu)镮gG4相關(guān)膽管炎和炎性假瘤。目前其病理表現(xiàn)至少有以下5種類型：①門靜脈炎，可合并門靜脈周圍炎；②膽管阻塞；③門靜脈纖維化；④小葉性肝炎；⑤小膽管內(nèi)膽汁淤積。其臨床表現(xiàn)無特異性，常表現(xiàn)為上腹部疼痛、發(fā)熱等。炎性假瘤型的影像學(xué)表現(xiàn)與一般炎性假瘤的表現(xiàn)相似，呈邊界欠清的腫塊，與肝實質(zhì)相比，CT上呈低密度，MRT1WI呈稍低信號，T2WI上呈稍高信號，動態(tài)增強掃描門靜脈期及實質(zhì)期病灶邊緣及病灶內(nèi)間隔可見強化，但強化程度可不同，這與病灶內(nèi)纖維成分的比例及炎性細胞浸潤的程度等相關(guān)，強化的部分主要是纖維組織成分。炎性假瘤型病變一般對抗生素和激素治療敏感。如治療兩周后病變無縮小或有增大趨勢，可考慮穿刺活檢或手術(shù)切除，以除外惡性病變。3.腎臟腎臟是常見累及的器官之一，臨床上主要表現(xiàn)為尿液檢查異常和腎功能損害。根據(jù)腎組織受累部位不同，分為IgG4相關(guān)性腎小管間質(zhì)性腎炎和IgG4相關(guān)性腎盂炎，以前者多見，多為雙腎受累，也可單側(cè)受累。影像學(xué)特點：美國報道的病例78.0%有影像學(xué)異常，日本報道病例也占70.7%。根據(jù)影像學(xué)檢查所見的病灶位置及形態(tài)可分為4種表現(xiàn)類型：圓形或楔形的腎皮質(zhì)結(jié)節(jié)；腎外周皮質(zhì)病變；腫瘤樣病變；腎盂受累。腎皮質(zhì)的病變常為多發(fā)并雙腎均受累，單發(fā)病灶少見。單發(fā)的腫瘤樣表現(xiàn)與腎腫瘤鑒別困難。腎盂受累時表現(xiàn)為腎盂壁彌漫性增厚，但腔內(nèi)表面光滑。CT:平掃，病灶常為低密度，部分可無明顯異常表現(xiàn)，增強掃描早期與腎實質(zhì)相比呈低密度，延遲掃描可見輕度強化；MRI:T1WI上呈等或低信號，T2WI上呈特征性稍低信號，增強掃描呈輕度強化。女性，59歲。雙腎多發(fā)病灶(細箭)。a:MRI平掃T2WI為稍低信號;b:動態(tài)增強掃描動脈期病灶強化程度低于正常腎實質(zhì)男性，70歲。雙側(cè)腎盂及輸尿管上段管壁彌漫增厚(細箭)伴腸系膜根部軟組織影增多(粗箭)。a，b:MRI平掃T2WI病灶為低信號;c，d:動態(tài)增強掃描動脈期病灶輕度強化伴漸進性延遲強化。4.腹膜后IgG4-RD累及腹膜后組織，包括腹主動脈周圍及輸尿管周圍結(jié)締組織，導(dǎo)致慢性腹主動脈周圍炎／腹膜后纖維化(RPF)。

臨床常有定位模糊的腰背痛、體重減輕，或因病變包埋輸尿管、血管而導(dǎo)致的腎功能異常、下肢水腫等。典型影像學(xué)表現(xiàn)為腹膜后不規(guī)則的軟組織病變，邊界可清晰或模糊，包繞腹主動脈、髂動脈、下腔靜脈、輸尿管及腰大肌等。腹部CT平掃病灶近似于肌肉密度。腹部MRIT1WI上大多呈低信號，T2WI信號表現(xiàn)及增強掃描強化程度與病程的不同階段有關(guān)。病變早期，T2WI多呈高信號，增強后顯著強化，晚期(成熟期)病變于T2WI上表現(xiàn)為低信號，增強掃描強化不明顯，部分可見輕度延遲強化。1.主動脈周圍型，病變累及主動脈及其第一級分支周圍的結(jié)締組織；2.輸尿管周圍型；3.斑塊型，在腹膜后區(qū)出現(xiàn)明顯的斑塊狀病變。有學(xué)者將IgG4相關(guān)性腹膜后纖維化的影像表現(xiàn)分為三型[20]MahajanVS,MattooH,DeshpandeV,etal.IgG4-relateddisease.AnnuRevPathol,2014,9:315-347.

男性，53歲。

腹膜后軟組織影增多(粗箭)包繞腹主動脈下段及左側(cè)髂血管Fig.10Retroperitonealfibrosis.Coronalcontrast-enhancedCTshowssofttissueencasementoftheaortaandcommoniliacarteries(arrows),consistentwithretroperitonealfibrosis5.腸系膜腸系膜是IgG4相關(guān)性疾病較少累及的組織，其受累時則表現(xiàn)為硬化性腹膜炎(sclerosingmesenteritis,SM)改變。其臨床癥狀可有腹痛、小腸梗阻或缺血、腹瀉等。SM主要累及小腸系膜根部，偶爾可發(fā)生在結(jié)腸系膜、胰腺周圍、網(wǎng)膜囊等。CT上，SM常表現(xiàn)為腸系膜密度不均勻增高或圍繞腸系膜大血管的軟組織腫塊，邊界清楚或模糊，稱為霧樣腸系膜；病變密度不均勻，呈軟組織密度或軟組織與脂肪的混雜密度，病變內(nèi)的脂肪區(qū)域密度高于正常脂肪密度；病變內(nèi)腸系膜血管壁旁可見環(huán)形低密度脂肪包繞，稱為“脂肪環(huán)征”，是本病較為重要的征象；約50%的病例尚可見腫瘤樣假包膜，表現(xiàn)為病變與周圍正常脂肪組織間的清楚分界；少數(shù)病例還可見高密度鈣化及低密度囊變。SM于T1WI上常呈低或等信號，T2WI上呈低信號，亦有文獻報道于T2WI上可呈高信號改變，這可能與病變內(nèi)出現(xiàn)黏液樣變有關(guān)。Fig.11Sclerosingmesenteritis.Coronalcontrast-enhancedCTshowsalarge,poorlymarginatedmasswithinthemesentery(arrow)6.腹部血管累及血管時以主動脈最多見，也可累及肝固有動脈、腸系膜上動脈、脾動脈、髂動脈等。表現(xiàn)多樣，可包括主動脈炎、主動脈周圍炎、炎性主動脈瘤等。主動脈炎表現(xiàn)以胸主動脈多見，偶爾可見主動脈夾層形成；主動脈周圍炎及炎性主動脈瘤則以腹主動脈多見。累及腹主動脈時以腎動脈水平以下腹主動脈多見，并常延伸至雙側(cè)髂動脈，而腎動脈水平以上節(jié)段少見受累。影像學(xué)表現(xiàn)，可見受累的動脈管壁增厚，邊界常清楚，增強掃描均勻強化；動脈周圍可見不規(guī)則軟組織影包繞，鄰近脂肪組織受累；如合并管腔改變，則以擴張多見，管腔狹窄或閉塞少見。Fig.13IgG4-relatedaortitis.Axialcontrast-enhancedCTshowsmarkedmuralthickeningandintimalirregularityoftheaorta(arrows),consistentwithacuteIgG4-relatedaortitis12圖1胰腺彌漫性腫大，呈“臘腸樣”改變，周邊見包殼樣結(jié)構(gòu)。圖2胰頭局限性腫大，呈“假腫瘤”樣改變。34圖3胰頭及胰尾部呈混合性腫大，T1WI上信號減低圖4MRCP示膽總管下段呈鳥嘴樣狹窄，狹窄上段膽道擴張56圖5為同一患者冠狀位，膽道擴張合并胰頭局限性腫大圖6肝門部膽管壁增厚，管腔狹窄，肝內(nèi)膽管明顯擴張78圖7胰腺彌漫性腫大，右腎盂積水，右腎顯影延遲圖8腹膜后纖維化合并右腎盂積水，右腎顯影延遲，左腎楔形低密度影910圖9主動脈壁受累圖10腸系膜血管根部片絮狀高密度影并多發(fā)小結(jié)節(jié)7.胃腸道累及胃腸道相對少見，可見個案報道。累及食管可表現(xiàn)為食管狹窄、管壁增厚；胃部可表現(xiàn)為難治性潰瘍、糜爛充血、萎縮性胃炎，也可表現(xiàn)為炎性假瘤、硬化性結(jié)節(jié)、息肉樣或胃黏膜增生性改變。十二指腸鏡可見十二指腸乳頭明顯腫脹，乳頭開口糜爛。累及結(jié)腸可見腸黏膜充血、水腫、腸腔狹窄或息肉樣改變等。根據(jù)其累及部位不同，可無臨床癥狀，也可表現(xiàn)為腹部疼痛、食欲不振、乏力、腹瀉、腸道不完全梗阻等。嚴重胃黏膜萎縮可引起惡性貧血。

胃壁不均勻增厚，小彎側(cè)多發(fā)淋巴結(jié)增大(箭頭所示)圖1腹部CT檢查1A:胃底巨大不規(guī)則形潰瘍，表面覆污苔和血痂;B:胃角巨大不規(guī)則形潰瘍，表面覆白苔。

圖2胃鏡檢查圖3手術(shù)標本病理檢查結(jié)果(HE染色，×200)A:潰瘍基底部和黏膜下大量淋巴細胞、漿細胞浸潤，中間可見纖維間質(zhì)增生;B:潰瘍周圍動、靜脈壁大量淋巴細胞、漿細胞浸潤;C:胃壁外膜神經(jīng)纖維周圍大量漿細胞浸潤圖4手術(shù)標本免疫組化檢查結(jié)果(×200)A:潰瘍基底部大量IgG陽性漿細胞浸潤;

B:潰瘍基底部大量IgG4陽性漿細胞浸潤Fig.12IgG4-relatedinflammatoryboweldisease.Coronalcontraste