兒科學(xué)教學(xué)課件：新生兒總論

新生兒總論

第一節(jié)概述新生兒：從臍帶結(jié)扎至出生后28天內(nèi)的嬰兒新生兒學(xué)

(neonatology)

研究新生兒生理、病理、疾病防治及保健等方面的學(xué)科圍生期：（1）胎齡滿28W（BW≧1000g)到出生后滿7天；（2）胎齡滿20W（BW≧500g)到出生后滿28天；（3）胎齡滿28W（BW≧1000g)到出生后滿28天；（4）從胚胎形成到出生后滿7天。新生兒分類-1≤≥＜＞根據(jù)胎齡（gestationalage,GA)分類：胎齡：是從末次月經(jīng)第1天起至分娩時(shí)為止。①足月兒（fullterminfant):37W≤GA＜42W的新生兒②早產(chǎn)兒(preterminfant):GA＜37W的新生兒

③過期產(chǎn)兒（post-terminfant)GA≥42的新生兒早產(chǎn)兒足月兒過期產(chǎn)兒新生兒分類-2根據(jù)出生體重（birthweight,BW)分類：出生體重：指出生1小時(shí)內(nèi)的體重。①正常體重兒：2500g≤BW≤4000g的新生兒②低出生體重兒（lowbirthweightinfant,LBW):BW＜2500g者其中BW＜1500g者稱極低出生體重兒(verylowbirthweightinfant,VLBW)；BW＜1000g者稱超低出生體重兒(extremelylowbirthweightinfant,ELBW)③巨大兒：BW>4000g的新生兒巨大兒正常體重兒極低出生體重兒超低出生體重兒新生兒分類-3根據(jù)胎齡及出生體重分類：①小于胎齡兒(smallforgestationalage,SGA)：出生體重小于相同胎齡平均體重第10百分位者；②適于胎齡兒(appropriateforgestationalage,AGA)：出生體重在相同胎齡平均體重第10~90百分位者；

③大于胎齡兒(largeforgestationalage,LGA)：出生體重大于相同胎齡平均體重第90百分位者。新生兒分類-4根據(jù)出生后周齡：早期新生兒

指出生后1周，在圍生期以內(nèi)的新生兒，其發(fā)病率和死亡率在整個(gè)新生兒期最高，需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和護(hù)理

晚期新生兒

指出生后2~4周的新生兒高危兒指已經(jīng)發(fā)生或可能發(fā)生危重疾病而需要特殊監(jiān)護(hù)的新生兒常見于以下情況

母親疾病史

母有各種急、慢性疾病吸煙、吸毒或酗酒史過去有死胎、死產(chǎn)或性傳播病史等母孕史母年齡過大或過小孕期有陰道流血、高血壓、先兆子癇、子癇、羊膜早破、胎盤早剝、前置胎盤等分娩史難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、急產(chǎn)、產(chǎn)程延長分娩過程中使用鎮(zhèn)靜和止痛藥物史等新生兒窒息、多胎兒、早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、巨大兒、宮內(nèi)感染和先天畸形等第二節(jié)正常足月兒和早產(chǎn)兒的特點(diǎn)與護(hù)理正常足月兒(normalterminfant)胎齡≥37周和<42周出生體重≥2500克和≤4000克無畸形或疾病的活產(chǎn)嬰兒早產(chǎn)兒又稱未成熟兒(preterminfant）我國早產(chǎn)兒發(fā)生率約8.1％(2005)死亡率約12.7％～20.8％胎齡愈小，體重愈輕，死亡率愈高四肢屈曲狀

肌張力差足月兒早產(chǎn)兒外表

紅潤，皮下脂肪豐富，毳毛少足月兒絳紅，水腫，發(fā)亮，毳毛多早產(chǎn)兒皮膚耳軟骨發(fā)育不良，耳舟不清早產(chǎn)兒耳軟骨發(fā)育好，耳舟成形、直挺足月兒耳殼早產(chǎn)兒乳腺無結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)＜4mm足月兒乳腺結(jié)節(jié)＞4mm，平均7mm乳腺足月兒睪丸已降，陰囊多皺摺早產(chǎn)兒睪丸未降、陰囊少皺摺外生殖器（男）早產(chǎn)兒大陰唇不能遮蓋小陰唇足月兒大陰唇遮蓋小陰唇外生殖器（女）早產(chǎn)兒跖紋少足月兒跖紋遍及整個(gè)足底跖紋生理特點(diǎn)-1(一)呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快、腹式呼吸、胸廓呈桶狀、管腔狹窄。濕肺（暫時(shí)性呼吸困難，TTN）：肺液吸收延遲早產(chǎn)兒：①周期性呼吸②呼吸暫停：呼吸停止>20秒，伴心率<100次/分及發(fā)紺。③RDS及慢性肺疾?。–LD）

胸廓呈圓桶狀，肋間肌薄弱、呼吸靠隔肌升降→腹式呼吸

呼吸道狹窄、粘膜血管豐富、纖毛運(yùn)動(dòng)差→呼吸困難

呼吸頻率安靜40次/分呼吸急促＞60～70次/分

呼吸系統(tǒng)

足月兒肺內(nèi)液30～35ml/kg(分娩前)產(chǎn)道擠壓1/3～1/2由口鼻排出建立呼吸后

1/2～2/3肺間質(zhì)內(nèi)毛細(xì)血管和淋巴管吸收肺液吸收延遲—

濕肺肺液從肺中清除PS正常呼氣時(shí)呼氣時(shí)PS含量不足/功能異常

呼吸中樞及呼吸器官發(fā)育不成熟

表面活性物質(zhì)（Surfactant）缺乏

→新生兒呼吸窘迫綜合癥早產(chǎn)兒

呼吸肌發(fā)育不全，咳嗽反射弱，呼吸淺快不規(guī)則

易出現(xiàn)→

→呼吸暫停（apnea)

呼吸停止>20秒,伴心率<100次/分及發(fā)紺早產(chǎn)兒

周期性呼吸呼吸暫停生理特點(diǎn)-2(二)循環(huán)系統(tǒng)：持續(xù)胎兒循環(huán):

嚴(yán)重肺炎、酸中毒、低氧血癥時(shí)，肺血管壓力升高，當(dāng)壓力等于或超過體循環(huán)時(shí)，可致卵圓孔、動(dòng)脈導(dǎo)管重新開放，出現(xiàn)右向左分流出生后血液循環(huán)動(dòng)力學(xué)發(fā)生重大變化胎盤-臍血循環(huán)終止↓

肺循環(huán)阻力↓↓

肺血流↑

↓

回流至左心血量↑↑

↓

體循環(huán)壓力↑

↓

卵圓孔、動(dòng)脈導(dǎo)管功能上關(guān)閉心率：90-160次/分血壓：70/50mmHg（足月兒）生理特點(diǎn)-3(三)消化系統(tǒng)：解剖特點(diǎn)、酶溢乳胎便新生兒黃疸

消化系統(tǒng)

足月兒消化道面積相對(duì)較大，管壁薄、通透性高有利于營養(yǎng)物質(zhì)吸收腸腔內(nèi)毒素和消化不全產(chǎn)物易進(jìn)入血循環(huán)引起中毒癥狀食管下部括約肌松弛,

胃呈水平位幽門括約肌較發(fā)達(dá),

易溢乳、嘔吐除淀粉酶外，消化酶已成熟,不宜過早喂淀粉類食物

肝內(nèi)葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶的量及活力不足

對(duì)多種藥物處理能力(葡萄糖醛酸化)低下

生理性黃疸藥物中毒

胎便

生后24h排，2～3天排完，延遲應(yīng)排除消化道畸形

胎便母乳喂養(yǎng)兒糞便過渡大便早產(chǎn)兒吸吮力差吞咽反射弱，胃容量小→哺乳困難肝功能不完善凝血因子不足→顱內(nèi)出血蛋白質(zhì)合成不足→低蛋白血癥、水腫肝糖元儲(chǔ)備少→低血糖葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性低→黃疸持續(xù)時(shí)間長、程度重、→易發(fā)生核黃疸生理特點(diǎn)-4(四)泌尿系統(tǒng)：低鈉血癥：腎臟濃縮功能差，對(duì)鈉的重吸收功能差晚期代謝性酸中毒原因：碳酸氫根閾值低、腎臟排酸能力差；牛乳蛋白質(zhì)含量高和酪蛋白比例高，內(nèi)源性氫離子產(chǎn)生增加。表現(xiàn)：面色蒼白、反應(yīng)差、體重不增和代酸腎濃縮功能更差，腎小管對(duì)醛固酮反應(yīng)低下

→葡萄糖閾值低→碳酸氫根閾值極低，腎小管排酸能力差

→人工喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒應(yīng)采用早產(chǎn)兒配方奶粉

早產(chǎn)兒低鈉血癥糖尿晚期代謝性酸中毒生理特點(diǎn)-5(五)血液系統(tǒng)：

血容量血紅蛋白

WBC兩次交叉維生素K缺乏早產(chǎn)兒貧血（EPO缺乏）血液系統(tǒng)

血紅蛋白（Hb）

足月兒出生時(shí)170g／L(140～200g／L)，生后24h最高，第一周末恢復(fù)至出生時(shí)水平

新生兒貧血：

生后1周內(nèi)靜脈血紅蛋白＜140g/L(毛細(xì)血管血紅蛋白高20%）血容量

85～l00ml／kg，與臍帶結(jié)扎時(shí)間有關(guān)

白細(xì)胞生后第1天(15～20)x109／L，3天后明顯下降，中性粒細(xì)胞為主，4～6天后淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢凝血因子

Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X活性較低

初生時(shí)中性粒細(xì)胞占60%～65%；淋巴細(xì)胞占30%～35%生后4～6天兩者比例相等→第一次交叉以后中性粒細(xì)胞漸↑，淋巴細(xì)胞漸↓4～6歲兩者比例又相等→第二次交叉

4d6d4y6y年齡百分比%

80

604020淋巴細(xì)胞中性粒細(xì)胞白細(xì)胞分類比例圖生理特點(diǎn)-6(六)神經(jīng)系統(tǒng)：覓食反射吸吮反射握持反射擁抱反射神經(jīng)系統(tǒng)

胎齡越小，腦相對(duì)越大頭圍生長速率：1.1cm/月，40周后減緩脊髓末端約在第3、4腰椎下緣

腰穿在L4、5椎間隙進(jìn)針生理特點(diǎn)-7(七)體溫：中性溫度：（neutraltemperature)

是指機(jī)體維持正常體溫所需的代謝率和耗氧量最低的環(huán)境溫度。與出生體重和出生日齡密切相關(guān)，一般32-35℃脫水熱：環(huán)境溫度過高，進(jìn)水少及散熱不足，可使體溫增高?；A(chǔ)熱量50kcal／(kg.d)總熱量100～120kcal／(kg.d)早產(chǎn)兒生后數(shù)周內(nèi)常需腸道外營養(yǎng)

生理性體重下降

生后1周末體重降至最低點(diǎn)(約BW的10％)10d左右恢復(fù)到出生時(shí)體重早產(chǎn)兒體重下降程度重（BW的10％～20%)

恢復(fù)速度較足月兒慢

能量及體液代謝

生理特點(diǎn)-8非特異性免疫功能屏障功能：皮膚粘膜薄，臍殘端未完全閉合呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)差，胃酸、膽酸少，血腦屏障發(fā)育未完善補(bǔ)體系統(tǒng)：血漿補(bǔ)體水平低，調(diào)理素活性低細(xì)胞吞噬系統(tǒng)：單核/巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞產(chǎn)生及儲(chǔ)備均少，吞噬能力低下免疫系統(tǒng)生理特點(diǎn)-9特異性免疫功能

免疫球蛋白IgG含量低、IgA和IgM不能通過胎盤→感染(尤其革蘭陰性桿菌)T細(xì)胞免疫功能低下→新生兒免疫應(yīng)答無能

早產(chǎn)兒上述功能更差

常見的幾種特殊生理狀態(tài)

生理性黃疸部位口腔上腭中線和齒齦形狀黃白色、米粒大小的小顆粒原因上皮細(xì)胞堆積或粘液腺分泌物積留形成數(shù)周后可自然消退

“馬牙”

男女新生兒生后4～7天乳腺如蠶豆或核桃大小

2～3周消退切忌擠壓→感染！母體雌激素中斷所致

乳腺腫大

女嬰生后5～7天陰道流出少許血性分泌物或大量非膿性分泌物可持續(xù)1周來自母體的雌激素中斷所致

假月經(jīng)生后1～2天頭部、軀干及四肢大小不等的多形性斑丘疹1～2天后自然消失

新生兒紅斑

鼻尖、鼻翼、顏面部皮脂腺堆積形成小米粒大小、黃白色皮疹脫皮后自然消失

粟粒疹

早產(chǎn)兒管理五大關(guān)鍵環(huán)節(jié)保暖呼吸管理營養(yǎng)支持預(yù)防感染預(yù)防膽紅素腦病

保暖產(chǎn)房保暖新生兒病房保暖足月兒預(yù)熱開放式搶救臺(tái)設(shè)定腹壁溫度為36.5C保持新生兒皮溫36.5C

室溫24～25℃

空氣濕度

50%～60%移至普通嬰兒床保暖

置于溫箱

BW<2000g、低體溫根據(jù)BW、日齡選擇中性溫度無條件者采取其他保暖措施

早產(chǎn)兒溫箱仰臥時(shí)可在肩下放置軟墊，避免頸部彎曲

呼吸管理-1保持呼吸道通暢低氧血癥時(shí)吸氧在不同的呼吸支持水平，以最低氧濃度維持動(dòng)脈PaO25