常見關(guān)節(jié)脫位執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試復習

關(guān)于常見關(guān)節(jié)脫位執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試復習第一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一骨折概念、解剖、生理、病理生理復習和應(yīng)用1.骨折的臨床表現(xiàn)及X線檢查（1）全身表現(xiàn)（2）局部表現(xiàn)（3）X線檢查2.骨折的并發(fā)癥（1）早期并發(fā)癥（2）晚期并發(fā)癥3.骨折的急救及治療（1）急救目的及急救固定的目的（2）治療原則（3）常用的復位方法及固定方法（4）復位標準4.骨折的愈合（1）愈合過程（2）影響骨折愈合的因素第二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一一骨折概述1.定義：骨折是骨的完整性或連續(xù)性的中斷。2.成因：（1）直接暴力：骨折發(fā)生在暴力直接作用的部位，常伴有不同程度的軟組織損傷。（2）間接暴力：暴力通過傳導、杠桿或旋轉(zhuǎn)作用使遠處發(fā)生骨折。（3）積累性勞損：長期、反復、輕微的直接或間接暴力可集中在骨骼的某一點上發(fā)生骨折，骨折無移位，但愈合慢。好發(fā)部位：第2、3跖骨和腓骨中下1/3處。（4）骨骼疾病（也稱病理性骨折）：有病骨骼（例如骨髓炎、骨腫瘤等）遭受輕微外力即發(fā)生斷裂。第三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一3.分類1）根據(jù)骨折與外界是否相通，骨折處皮膚與粘膜是否完整可分為：①閉合性骨折②開放性骨折。2）根據(jù)骨折形態(tài)和程度分為①不完全骨折：骨的完整性或連續(xù)性發(fā)生部分中斷，按其形態(tài)分為：1）裂縫骨折：多見于肩胛骨、顱骨。2）青枝骨折：見于兒童。②完全骨折：骨的完整性或連續(xù)性完全中斷。按其骨折線方向和形態(tài)可分為：橫形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插性骨折、壓縮性骨折、凹陷性骨折和骨骺分離。第四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一3）根據(jù)骨折穩(wěn)定性分為①穩(wěn)定性骨折：復位后經(jīng)適當外固定不易發(fā)生再移位者，如青枝骨折、裂縫骨折、嵌插性骨折、橫形骨折。②不穩(wěn)定性骨折：復位后易于發(fā)生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折。4）骨折端的移位：大多數(shù)骨折均有移位，其發(fā)生因素有：①暴力的大小、作用、方向及性質(zhì)；②肢體遠側(cè)端的重量；③肌牽拉力；④搬運與治療不當。移位方向主要有：①成角移位；②側(cè)方移位；③短縮移位；④分離移位；⑤旋轉(zhuǎn)移位。臨床上幾種移位常合并存在第五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一二、骨折的臨床表現(xiàn)及X線檢查1.全身表現(xiàn)（1）休克：多見于多發(fā)性骨折、股骨骨折、骨盆骨折、脊柱骨折和嚴重的開放性骨折。病人常因廣泛的軟組織損傷、大量出血、劇烈疼痛或并發(fā)內(nèi)臟損傷等而引起休克。（2）體溫：一般骨折后體溫正常。出血量較大的骨折，體溫略有升高，但通常不超過38℃。開放性骨折如有體溫升高時，應(yīng)考慮可能有感染。2.局部表現(xiàn)※（1）畸形：骨折段移位所致?！?）反?；顒樱簾o關(guān)節(jié)的部位出現(xiàn)活動?！?）骨擦音或骨擦感：骨折端互相摩擦造成。（4）疼痛與壓痛。（5）局部腫脹與淤斑。（6）功能障礙。第六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一三、骨折的并發(fā)癥1.骨折的早期并發(fā)癥（1）休克（2）內(nèi)臟損傷：肺損傷，肝、脾破裂，膀胱、尿道、直腸損傷等。（3）重要動脈損傷：伸直型肱骨髁上骨折的近折端可能傷及肱動脈;股骨髁上骨折的遠折端可能傷及腘動脈；脛骨上段骨折可能傷及脛前或脛后動脈。（4）脊髓損傷：是脊柱骨折、脫位常見的嚴重并發(fā)癥。如頸段和胸、腰段骨折脫位，出現(xiàn)損傷平面以下的截癱。（5）周圍神經(jīng)損傷：如上肢骨折可能損傷橈神經(jīng)、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)。腓骨頸骨折時，經(jīng)常同時造成腓總神經(jīng)損傷。第七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一（6）脂肪栓塞（綜合癥）：在成人，由于骨折處髓腔內(nèi)血腫張力過大，骨髓被破壞，脂肪滴進入破裂的靜脈竇內(nèi)，可以引起肺、腦脂肪栓塞等。也有人認為由于創(chuàng)傷的應(yīng)激作用，使正常血液中乳糜微粒失去乳化穩(wěn)定性，結(jié)成直徑達10～20μm的脂肪球而成為栓子，阻塞肺毛細血管。（7）骨筋膜室綜合征：即由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥候群。最多見于前臂掌側(cè)和小腿，常由于骨折的血腫和組織水腫，使其室內(nèi)內(nèi)容物體積增加或包扎過緊，局部壓迫使筋膜室容積過小，導致骨筋膜室內(nèi)壓力增高所致。由于缺血時間、程度不同，而表現(xiàn)為：①瀕臨缺血性肌攣縮─缺血早期：及時處理恢復血供，可不留后果；②缺血性肌攣縮─較短時間而程度較重的不完全缺血：即使恢復血供，也要嚴重影響肢體功能；③壞疽─廣泛長時間完全缺血：大量肌肉壞死，常需截肢。如有大量毒素進入血循環(huán)，可導致休克和急性腎衰竭等。第八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一5“P”征：（1）由疼痛（pain）轉(zhuǎn)為無痛。（2）蒼白（pallor）或發(fā)紺、大理石花紋等。（3）感覺異常（paresthesia）。（4）麻痹（paralysis）。（5）無脈（pulselessness）。第九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一2.骨折的晚期并發(fā)癥（1）墜積性肺炎：長期臥床可發(fā)生，老年病人多見。（2）褥瘡：截癱和嚴重外傷的病人，長期臥床，局部長期受壓造成軟組織血液供應(yīng)障礙，易形成褥瘡。（3）損傷性骨化（骨化性肌炎）：關(guān)節(jié)扭傷、脫位及關(guān)節(jié)附近的骨折，在關(guān)節(jié)附近軟組織內(nèi)可有廣泛的發(fā)生骨化。（4）感染：開放性骨折有發(fā)生化膿性感染和厭氧性感染的可能。（5）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折未準確復位，畸形愈合后，造成關(guān)節(jié)面不平整，可引起疼痛、腫脹等癥狀體征。（6）關(guān)節(jié)僵硬：是骨折和關(guān)節(jié)損傷最為常見的并發(fā)癥。（7）缺血性骨壞死：常見的有股骨頸骨折后股骨頭缺血性壞死。（8）缺血性肌攣縮：是骨折的嚴重并發(fā)癥，是骨筋膜室綜合征處理不當?shù)膰乐睾蠊?。第十頁，共三十六頁，編輯?023年，星期一四、骨折的現(xiàn)場急救1.急救的目的及急救固定的目的（1）骨折急救的目的：搶救生命，保護患肢，迅速轉(zhuǎn)送。①一般處理：②創(chuàng)口包扎：絕大多數(shù)的創(chuàng)口出血，用繃帶壓迫包扎后即可。在大血管出血時，可用止血帶，記錄開始用止血帶的時間。③妥善固定：是骨折急救的重要措施，急救固定的目的為：避免在搬運時骨折端移動而加重軟組織、血管、神經(jīng)或內(nèi)臟損傷；骨折固定后即可止痛，有利于防止休克；便于運輸，若備有特制的夾板，最為妥善。④迅速轉(zhuǎn)運：病人經(jīng)妥善固定后，應(yīng)迅速運往醫(yī)院救治。（2）急救固定的目的：①避免骨折在搬運過程中造成周圍軟組織及血管、神經(jīng)等損傷；②減少骨折端的活動，減輕病人痛苦；③便于運送。第十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一五、骨折的治療

原則：復位、固定、功能鍛煉（1）復位：復位是將移位的骨折段恢復正?；蚪跽５慕馄赎P(guān)系，重建骨骼的支架作用是治療骨折的重要步驟，也是骨折固定和功能鍛煉的基礎(chǔ)。（2）固定：固定是將骨折維持于復位后的位置，待其牢固愈合，是骨折愈合的關(guān)鍵。（3）功能鍛煉：在不影響固定的前提下，盡快恢復患肢肌、肌腱、關(guān)節(jié)囊等軟組織的舒縮活動以防止發(fā)生肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、軟組織粘連、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。第十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一常用復位和固定方法（1）復位方法：分為手法復位、切開復位和牽引復位。切開復位的指征：①骨折斷端間有肌肉、骨膜或肌腱等軟組織嵌入，手法復位失敗者；②關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手法復位后對合不好，將影響關(guān)節(jié)功能者；③手法復位與外固定未能達到功能復位的標準而將嚴重影響功能者；④骨折并發(fā)主要的血管損傷，在處理血管時，宜同時作切開復位內(nèi)固定術(shù)；⑤多處骨折為了便于護理及治療，防止發(fā)生并發(fā)癥，可選擇適當?shù)牟课皇┬星虚_復位內(nèi)固定術(shù)。（2）固定方法：外固定和內(nèi)固定。外固定：主要用于骨折經(jīng)手法復位后的患者，也有些骨折經(jīng)切開復位內(nèi)固定后，需加用外固定者。內(nèi)固定：主要用于切開復位后，采用金屬內(nèi)固定物將骨折段于解剖復位的位置予以固定。有時須植骨。第十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一.復位標準（1）解剖復位：骨折段通過復位，恢復了正常的解剖關(guān)系，即骨折對位對線完全良好。（2）功能復位：臨床上有時雖盡了最大努力，仍未能達到解剖復位，但骨折愈合后對肢體功能無明顯影響者，稱功能復位。每一部位功能復位的標準不盡一致，一般認為：①骨折部的旋轉(zhuǎn)移位、分離移位必須完全矯正。②成人下肢骨折縮短移位不超過1cm。③向前或向后輕微成角移位，與關(guān)節(jié)活動方向一致，日后可在骨痂改造塑形期自行矯正。向側(cè)方成角與關(guān)節(jié)活動方向垂直，日后不能自行矯正，必須完全復位。④肱骨干稍有畸形，對功能影響不多；前臂雙骨折要求對位對線都好，否則將影響前臂旋轉(zhuǎn)功能。⑤長骨干橫骨折，復位如能端端對接，對位應(yīng)至少達1/3左右，干骺端骨折側(cè)方移位經(jīng)復位后，至少應(yīng)對位達3/4左右。⑥兒童處于生長發(fā)育時期，下肢骨折縮短2cm以內(nèi)，若無骨骺損傷，可在生長發(fā)育過程中自行矯正。第十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一骨折的愈合（1）愈合過程1.血腫機化演進期在骨折部形成血腫，骨折端由于循環(huán)中斷，發(fā)生壞死。血腫凝成血塊，壞死引起無菌性反應(yīng)。隨著纖維蛋白滲出，毛細血管增生，成纖維細胞、吞噬細胞的侵入，逐步清除機化的血腫，形成肉芽組織，進而演變?yōu)槔w維結(jié)締組織，使骨折端成為纖維連接。這一過程在骨折后2周完成。2.原始骨痂形成期骨內(nèi)膜和骨外膜的成骨細胞增生，在骨折端內(nèi)、外形成新骨（膜內(nèi)化骨），新骨不斷增加并使兩端愈合形成梭形，稱內(nèi)骨痂和外骨痂，骨折間及髓腔內(nèi)纖維連接轉(zhuǎn)化為軟骨組織，稱為軟骨內(nèi)化骨，并在骨折處形成環(huán)狀骨痂和髓內(nèi)骨痂。兩種骨痂愈合后即為原始骨痂。一般需4～8周。3.骨痂形成塑型期原始骨痂中的新生骨小梁逐漸增加，排列逐漸規(guī)則致密，骨折端的壞死骨不斷清除和新生骨的爬行替代復活，則骨折部位形成骨性連接，一般需8～12周。隨著肢體活動和負重，應(yīng)力軸線上的骨痂不斷加強，應(yīng)力軸線以外的骨痂不斷被清除髓腔重新溝通，恢復正常結(jié)構(gòu)。骨折痕跡完全清除。第十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一（2）影響骨折愈合的因素1.全身因素（1）年齡：新生兒股骨骨折2周可達堅固愈合，而成人則需3個月或更長時間愈合。（2）健康情況：病人患有慢性消耗性疾病，如糖尿病、營養(yǎng)不良等，骨折愈合時間明顯延長。2.局部因素（1）骨折的類型和數(shù)量。（2）骨折部的血液供應(yīng)：干骺端骨折，因血運豐富，愈合快；脛骨中下1/3骨折，因一側(cè)骨折端血供差，故愈合慢；脛骨中上1/3骨折和中下1/3兩處骨折，因兩斷端血供均差，下骨折處愈合更慢。股骨頸囊內(nèi)骨折，血供受旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的供應(yīng)，骨折后幾乎完全中斷，不僅愈合差，而且易發(fā)生股骨頭缺血性壞死。（3）軟組織損傷程度：嚴重軟組織損傷，特別是開放傷，直接破壞血供，影響骨折愈合。（4）骨折間軟組織嵌入：影響骨折端的對合、接觸，使骨折難以愈合。（5）感染：由于感染可導致骨髓炎、軟組織壞死和死骨形成，嚴重影響骨折愈合。（6）治療不當：①反復多次手法復位；②切開復位時軟組織和骨膜剝離過多；③開放性骨折清創(chuàng)時摘除碎骨塊；④持續(xù)性骨牽引，牽引力度大導致骨折端分離；⑤骨折固定不牢固；⑥過早和不當?shù)墓δ苠憻?。第十六頁，共三十六頁，編輯?023年，星期一常見關(guān)節(jié)脫位僅限于：肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、橈骨小頭脫位歷年考試所占比例極小從復位來簡略闡述第十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一關(guān)節(jié)脫位復位的操作要點：關(guān)節(jié)脫位的運行路線反過來運行即是復位的運行路線；應(yīng)在無痛、肌肉放松的原則下進行；（麻醉)

應(yīng)遵循牽引與反牽引的復位原則；復位后多數(shù)須外固定3周。第十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一肩關(guān)節(jié)脫位的復位：常用Hippocrates法、Kocher法和Stimson法

(一)Hippocrates法（亦稱手拉足蹬法）1．局部浸潤麻醉或靜脈復合麻醉。2．患者平臥位。3．術(shù)者立于患側(cè)，足蹬患者腋窩以反牽引，雙手抓握患肢手腕略外側(cè)展位做持續(xù)平衡牽引。4．內(nèi)收、內(nèi)旋患肢可感肱骨頭滑入肩盂。5．各向運動關(guān)節(jié)確認復位后做外固定3周。第十九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一第二十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一(二)Kocker法1．多用局麻。2．患者采用坐位。3．助手用寬布帶繞患者腋窩做反牽引，術(shù)者抓握患肢手腕及肘部，屈肘于90°位以使肱二頭肌松弛，做平衡牽引。4．另一手做肩關(guān)節(jié)外展、外旋牽引后內(nèi)收使上臂貼近胸壁、內(nèi)旋上臂即可望復位，5．復位后外固定3周。第二十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一第二十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一(三)Stimson法

1．局麻或全麻。

2．患者俯臥位。

3．復位床升高，患肢自然下垂，用皮牽引5～6kg，持續(xù)20分鐘左右，或術(shù)者采用手法牽引亦可望復位。

4．復位后外固定3周。第二十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一第二十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一髖關(guān)節(jié)脫位的復位常見為后脫位，然后是前脫位以及中心性脫位(一)后脫位復位術(shù)1．Allis法：(1)全麻或椎管內(nèi)麻醉。

(2)患者取平臥位。

(3)助手固定骨盆并向下做反牽引，術(shù)者置患肢髖、膝于90°位，用雙手繞過胭窩向上做牽引，平衡牽引中略旋轉(zhuǎn)下肢，可望復位。

(4)術(shù)后皮牽引2～3周，逐步下床活動。第二十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一Allis法第二十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一

2．Bigelow法（亦稱問號法）：

(1)全麻或椎管內(nèi)麻醉。

(2)患者取平臥位。

(3)助手固定骨盆并向下做反牽引，向前雙手握住患者小腿,平衡牽引中使左髖做“?”或右髖做反“?”運動，可達到復位目的。(4)術(shù)后皮牽引2～3周，逐步下床活動。第二十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一Bigelow法第二十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一3．Stimson法：(1)以椎管內(nèi)麻醉為宜。(2)患者取俯臥位，下肢懸吊于床緣