外科學(xué)典型病例分析報(bào)告

實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔《外科學(xué)》典型病案分析重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校外科教研室吳定于老師制作2014年10月6日目錄第一部分外科學(xué)總論典型病案分析.............................................................3第二部分心胸外科典型病例分析...............................................................22第三部分普外科典型病例分析................................................................36外科學(xué)總論典型病例分析病例1患者男，35歲，體重60公斤。腹痛、腹脹、嘔吐10天，近2天上述癥狀加重，嘔吐頻繁，呈反射性，吐出物為胃內(nèi)容，不排氣排便。病來(lái)無(wú)發(fā)冷、發(fā)熱，口渴不明顯，自覺(jué)疲乏無(wú)力。2年前曾因膽道結(jié)石行手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好。于3個(gè)月前曾發(fā)生過(guò)上述癥狀，未經(jīng)任何治療而緩解。體格檢查：體溫36．8C，脈搏95次／min，呼吸18次／min，血壓13．3／10．6kPa(100／80mmHg)?？诖郊吧噍^干燥，眼窩凹陷，手足濕冷。心、肺檢查未見(jiàn)明顯異常。腹部膨隆，尤以上腹部明顯，可見(jiàn)胃型及蠕動(dòng)波。上腹部有輕度壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛，肝脾未觸及。腹部叩診移動(dòng)性濁音陰性，腹部聽(tīng)診可聽(tīng)到氣過(guò)水聲。輔助檢查：血常規(guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)5．5X1012/L，血紅蛋白(Hb)160g／L，紅細(xì)胞壓積(Ht)0．52。血清鈉142mmol/L，血清鉀4．1mmol／L，血清氯99mmol／L。X線檢查腹部平片見(jiàn)多數(shù)液平及氣脹腸袢。分析思考：(1)除粘連性腸梗阻外，本病例還伴有何種并發(fā)癥?其診斷依據(jù)是什么?(2)如本病人體液繼續(xù)喪失，臨床上還可出現(xiàn)哪些并發(fā)癥?(3)在治療缺水的過(guò)程中應(yīng)補(bǔ)給什么液體?(4)如果本病因病情需要，需補(bǔ)給大量等滲鹽水，應(yīng)注意什么?如何才能避免?病例2患者男，65歲，體重60公斤。4周前出現(xiàn)腹脹、腹痛，近2周?chē)I吐頻繁，進(jìn)食或飲水均可引起嘔吐，近1周來(lái)嘔吐物為糞樣，行胃腸減壓治療?，F(xiàn)病人口渴不明顯，但有軟弱無(wú)力，起立時(shí)眩暈，視力模糊，尿量少。既往患過(guò)化膿性闌尾炎，于半年前手術(shù)治療。體格檢查：體溫36．8"C，脈搏85次／min，呼吸22次／min，血壓13．2／9．3kPa(100／70mmHg)。表情淡漠，神志清楚，面色蒼白，皮膚彈性下降，眼窩凹陷。心音弱，心律整，雙肺聽(tīng)診無(wú)干濕噦音。腹部略顯膨脹，無(wú)明顯胃腸型及蠕動(dòng)波，右下腹輕度壓痛，可觸及一包塊，可移動(dòng)，約雞蛋大小，無(wú)肌緊張及反跳痛，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，聽(tīng)診有氣過(guò)水聲。輔助檢查：血清鈉132mmol／L，血清氯93mmol/L，血清鉀3．6mmol／L。尿比重1．010，尿鈉和尿氯均呈陰性。血常規(guī)Hbl60g／L，RBC5．7X1012/L，紅細(xì)胞壓積(Ht)0．52。腹部X線片可見(jiàn)多數(shù)液平。分析思考：(1)本病例除有粘連性腸梗阻外，還存在何種并發(fā)癥?其依據(jù)是什么?(2)計(jì)算補(bǔ)充鈉鹽的量有幾種方法?(3)按補(bǔ)鈉公式計(jì)算，第1天共應(yīng)補(bǔ)鈉量為多少?(按17mmolNa+==1g 鈉鹽計(jì)算補(bǔ)給氯化鈉的量)。病例3患者男，69歲，體重50公斤。半年前進(jìn)食有梗噎感，伴胸骨后針刺樣疼痛，近一個(gè)月出現(xiàn)食水下咽困難，消瘦明顯，近幾日出現(xiàn)煩渴、乏力、尿少，未經(jīng)任何治療而來(lái)院。體格檢查：體溫37．2"C，呼吸22次／min，脈搏90次／min，血壓13．3／10．0kPa(100／75mmHg)。神志恍惚，煩躁不安，脫水貌，口唇及皮膚干燥，眼窩凹陷。心律整，心音弱，雙肺未聽(tīng)到干濕噦音。肝脾未觸及，腹部無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張。雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大，最大的約1.5CmXl．5cm。輔助檢查：血清鈉152mmol／L，血清氯108mmol／L，血清鉀3．8mmo]／L。血常規(guī)Hb170g／L，RBC6．0X1012/L，Ht0．55。X線透視可見(jiàn)食管下段充盈缺損，管腔狹窄。分析思考：(1)本病例除食管癌晚期外，還有何種并發(fā)癥出現(xiàn)?依據(jù)如何?(2)在治療本例缺水過(guò)程中，主要應(yīng)采取哪些措施?(3)估計(jì)需要補(bǔ)充已喪失的液體量計(jì)算方法有幾種?(4)本例病人補(bǔ)水量是多少?如何補(bǔ)給?病例4患者女，41歲。病人4年前出現(xiàn)上腹部疼痛，以空腹和晚間加重，曾診為胃十二指腸潰瘍，未系統(tǒng)治療。近半年來(lái)有時(shí)嘔吐，近10天嘔吐頻繁，每日嘔吐量增加，為胃內(nèi)容物，有乏力、頭暈、口苦、四肢軟弱乏力。體格檢查：體溫36．2"C，脈搏80次／min，呼吸20次／min，血壓16．0／10．6kPa(120／80mmHg)。神志清楚，輕度脫水貌，查體合作。心肺及肝脾檢查無(wú)明顯異常。上腹部膨隆，可見(jiàn)胃型及蠕動(dòng)波，上腹部輕度壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛，震水音陽(yáng)性，腸鳴音減弱。輔助檢查：血清鉀3．0mmol／L，血清鈉142mmol／L，血清氯96mmol／L。心電圖T波低平，S—T段下降，Q—T間期延長(zhǎng)，可見(jiàn)U波。胃X線鋇餐檢查可見(jiàn)胃擴(kuò)張，胃潴留。分析思考：(1)本病例除胃十二指腸潰瘍伴幽門(mén)梗阻外，尚有何種并發(fā)癥?其診斷依據(jù)是什么?(2)如需補(bǔ)氯化鉀其速度和量應(yīng)如何掌握?病例5患者女，55歲。2天前因交通肇事致雙下肢擠壓傷，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診搶救，輸庫(kù)血約3000ml，現(xiàn)30小時(shí)無(wú)尿，急診來(lái)院。體格檢查：體溫36．2℃，脈搏62次／min，呼吸18次／min，血壓13．3／10．6kPa(100／80mmHg)。神志模糊，貧血貌，四肢發(fā)涼，皮膚青紫。心音弱，心律不齊。雙肺無(wú)干濕啰音。肝脾未觸及，腹部無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張。雙下肢可見(jiàn)外傷創(chuàng)面，左大腿部分皮膚片狀撕脫，肌肉暴露，部分肌肉組織碾挫壞死。輔助檢查：血清鉀6．2mmol／L,血清鈉142mmol／L血清氯100mmol／L。尿常規(guī)鏡下可見(jiàn)大量紅細(xì)胞和腎衰管型。心電圖T波高而尖，Q-T間期延長(zhǎng)，QRS增寬，P-R間期延長(zhǎng)。分析思考：(1)本病例除有雙下肢擠壓傷伴急性腎功能衰竭外，還有何種病癥?其診斷依據(jù)?(2)本例病人治療上應(yīng)采取哪些措施?(3)降低血鉀濃度臨床上采用的方法有幾種?病例6患者女，52歲，體重60公斤。以急性彌漫性腹膜炎人院。病人近日出現(xiàn)眩暈、嗜睡、疲乏無(wú)力，感覺(jué)遲鈍。體格檢查：體溫38．9℃，脈搏98次／min，呼吸深快，達(dá)34次／min，帶酮味，血壓13．3／8．0kPa(100／60mmHg)。神志模糊，煩躁不安，面孔潮紅。心肺無(wú)明顯異常。腹部膨隆，肝脾未觸及，全腹壓痛明顯，有肌緊張及反跳痛，叩診移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，聽(tīng)診腸鳴音減弱。雙下肢肌張力減弱，腱反射減弱。輔助檢查：血pH值7．32，血[HC03-]16mmol／L，血PaC0230mmol／L。分析思考：(1)本病例伴有何種酸堿平衡失調(diào)?其依據(jù)是什么?(2)怎樣計(jì)算碳酸氫鈉補(bǔ)給量?如何補(bǔ)給?病例7患者女，25歲。半小時(shí)前因交通肇事致腹部外傷急診來(lái)院。體格檢查：體溫37度，脈搏104次／min，呼吸26次／min，血壓14．7／12．0kPa(110／90mmHg)。神志清楚，精神緊張，面色蒼白，煩躁不安，手足濕冷。心率104次／min，心律整齊，雙肺未聽(tīng)到干濕噦音。左季肋部有擦皮傷伴皮下瘀血，左上腹壓痛明顯，無(wú)肌緊張及反跳痛，肝臟未觸及，腹部叩診移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，聽(tīng)診腸鳴音略減弱。脊柱及四肢運(yùn)動(dòng)正常，骨盆擠壓試驗(yàn)陰性。輔助檢查：血常規(guī)WBCl2．0X109/L，Hb80g/L，血型A型。B超示腹腔內(nèi)有液性暗區(qū)，脾周境界消失。腹部X線透視未見(jiàn)液平及游離氣體。分析思考：(1)本病例損傷的主要診斷是什么?其診斷依據(jù)有哪些?(2)對(duì)懷疑有腹部閉合性損傷的病人，最簡(jiǎn)單明了的診斷措施之一是什么?(3)本例病人在急診搶救過(guò)程中，主要應(yīng)采取哪些治療措施?(4)為進(jìn)一步確定診斷，判斷病情和指導(dǎo)治療，休克病人需要進(jìn)行監(jiān)測(cè)，其一般監(jiān)測(cè)內(nèi)容都包括哪幾方面?病例8患者男，18歲。雙下肢被汽車(chē)車(chē)輪碾壓傷，現(xiàn)雙下肢傷口流血、疼痛、不能活動(dòng)，渴明顯，急診來(lái)院。體格檢查：體溫36．2度，脈搏120次／min，呼吸28次／min，血壓12．0／9．3kPa(90／70mmHg)。神志清楚，表情淡漠，面色蒼白，四肢濕冷。心音弱而遙遠(yuǎn)，心律整齊。呼吸急促而淺表，雙肺未聽(tīng)到干濕啰音。腹部平坦，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾不腫大，腹部叩診鼓音，腸音不亢進(jìn)。脊柱及雙上肢活動(dòng)正常，骨盆擠壓試驗(yàn)陰性。雙大腿可見(jiàn)創(chuàng)口，左側(cè)位于大腿中段，創(chuàng)面4cmX3cm，流血，局部腫脹畸形，可聽(tīng)到骨擦音，右側(cè)大腿下1／3腫脹，畸形，可聽(tīng)到骨擦音。輔助檢查：血常規(guī)WBC25．0X109/L，Hb90g／L,血型B型。X線檢查左股骨中段粉碎性骨折，右股骨下1／3骨折。分析思考：(1)本病例屬于哪種類(lèi)型休克?其發(fā)生原因是什么?(2)本類(lèi)型休克的治療原則主要有哪些?病例9患者女，45歲。近10天來(lái)右上腹陣發(fā)性絞痛伴發(fā)熱，時(shí)有寒戰(zhàn)，惡心、嘔吐，以膽道感染入院。既往有膽囊炎、膽道結(jié)石病史10年。體格檢查：體溫39．8"C，脈搏120次／min，呼吸30次／min，血壓12．0／9．3kPa(90／70mmHg)，神志淡漠，嗜睡狀態(tài)，面色蒼白，皮膚發(fā)紫，四肢濕冷，手足發(fā)涼，皮膚及鞏膜未見(jiàn)黃染。心音弱，心律不整。雙肺底可聽(tīng)到濕性噦音。腹部膨隆，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，右上腹壓痛明顯，輕度肌緊張及反跳痛，可觸及膽囊，肝臟位于右鎖骨中線肋下緣2．0cm，有壓痛，中等度硬。腹部叩診鼓音，腸鳴音不亢進(jìn)。輔助檢查：血常規(guī)WBC32．0X109/L，核左移，可見(jiàn)中毒性顆粒，Hb85g/L。B超膽囊增大，膽囊壁增厚。膽道造影可見(jiàn)膽總管結(jié)石并膽管擴(kuò)張。分析思考：(1)本病例有何種并發(fā)癥?其診斷依據(jù)是什么?(2)感染性休克的治療原則有哪些?(3)感染性休克的兩種臨床表現(xiàn)如何鑒別?病例10患者女，50歲，體重55公斤。以外傷性肝破裂，失血性休克急診人院。本患腹部被汽車(chē)撞傷，有腹痛、腹脹、口渴等。傷后5小時(shí)行肝破裂修補(bǔ)手術(shù)，手術(shù)歷時(shí)4小時(shí)。術(shù)后48小時(shí)總尿量700ml，有頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐等。體格檢查：體溫37．5"C，脈搏109次／min，呼吸24次／min，血壓12．0／9．3kPa(90／70mmHg)。神志模糊，表情淡漠，面色蒼白，皮膚濕冷，口腔粘膜和齒齦均可見(jiàn)出血點(diǎn)。心律整齊，心音弱，無(wú)雜音。肺部叩診清音，雙肺可聽(tīng)到濕性啰音。腹部平坦，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，右上腹可見(jiàn)手術(shù)切口，尚未拆線，右上腹壓痛明顯，輕度肌緊張，無(wú)反跳痛，叩診鼓音，腸鳴音未聽(tīng)到。輔助檢查：血常規(guī)WBC15．0X109/L，Hb80g/L。血清鉀5．5mmol／L，血清鈉130mmol／L，血清氯96mmol／L。尿比重1．010。尿常規(guī)鏡下見(jiàn)大量紅細(xì)胞，腎小管上皮細(xì)胞，棕色管型。尿素氮15mmol／L。分析思考：(1)如何鑒別急性腎功能衰竭與血容量不足?(2)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查中，對(duì)急性腎功能衰竭最有診斷意義的是什么?(?)急性腎功能衰竭的少尿期或無(wú)尿期，都能見(jiàn)到何種水、電解質(zhì)平衡失調(diào)?病例11患者男，15歲。因急性彌漫性腹膜炎伴感染性休克住院治療。近1周來(lái)尿量減少，每日平均尿量在300—400ml左右，并有頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、軟弱無(wú)力，牙齦出血及鼻衄。體格檢查：體溫39．2"C，脈搏120次／min，呼吸30次／min，血壓20．0／12．0kPa(150／90mmHg)。神志清楚，面色蒼白，皮膚及粘膜可見(jiàn)點(diǎn)片狀出血點(diǎn)及瘀斑。心音弱，心律不齊。呼吸急促而淺表，呼氣中有酮味，雙肺底有水泡音。腹部膨隆，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，肝脾未觸及，全腹均有壓痛、肌緊張及反跳痛。叩診移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，聽(tīng)診腸鳴音消失。脊柱及四肢未見(jiàn)異常。輔助檢查：血常規(guī)WBC32．0X109／L，Hb75g／L。尿鈉250mmol／24h，尿滲透壓350mOsm／kg·H20，尿比重1．010。尿常規(guī)紅細(xì)胞滿視野，有腎小管上皮細(xì)胞和腎衰細(xì)胞。血尿素氮20mmol／L。分析思考：(1)導(dǎo)致本病例發(fā)生急性腎功能衰竭的病因是什么?(2)在急性腎功能衰竭的少尿期或無(wú)尿期的治療原則是什么?(3)在少尿期或無(wú)尿期如何控制輸入液體量?病例12患者男，40歲。左下肢腫脹、疼痛及活動(dòng)受限10天。近2天出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，最高體溫達(dá)41"C，持續(xù)不退，頭痛，惡心，全身疲乏無(wú)力。體格檢查：體溫39．8度，脈搏108次／min，呼吸24次／min，血壓16．0／13．3kPa(120／100mmHg)。表情淡漠，面色潮紅，四肢溫暖，皮膚有紅色皮疹。心音弱，心律不齊，雙肺均可聽(tīng)到干濕啰音。腹部膨隆，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，肝大肋下3．0cm，質(zhì)地柔軟，輕度壓痛，腹部無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，叩診鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱。左小腿腫脹，皮膚顏色暗紅，周?chē)缇€不清，尤以小腿后側(cè)為重，其后側(cè)皮膚暗紫色，中央部分有10cmX6cm 皮膚壞死。輔助檢查：血常規(guī)WBC35．0X109／L，核左移，可見(jiàn)中毒顆粒，Hb80g／L。血培養(yǎng)有溶血性鏈球菌生長(zhǎng)。分析思考：(1)診斷及其依據(jù)?(2)敗血癥和膿血癥二者間的鑒別?(3)敗血癥的治療原則是什么?病例13患者男，50歲。以膽道感染入院。近1周病人寒戰(zhàn)，每日發(fā)生數(shù)次，發(fā)熱不明顯，尿量每日平均500ml，病人有惡心、嘔吐。體格檢查：體溫35．6"C，脈搏130次／min，呼吸28次／min，血壓12．0／10．0kPa(90／75mmHg)。神志清楚，表情淡漠，面色蒼白，皮膚濕冷有瘀斑。心音弱，心率130次／min，心律不齊。肺部叩診清音，肺肝界位于右鎖骨中線第5肋間，雙肺可聽(tīng)到干濕啰音。腹部膨隆，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，肝脾未觸及，右上腹壓痛，可觸及膽囊，右上腹輕度肌緊張及反跳痛。腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱。輔助檢查：血常規(guī)WBC28．0X109／L，核左移，可見(jiàn)中毒顆粒，Hb80g/L。血液細(xì)菌培養(yǎng)二次均為陰性。B超膽囊擴(kuò)張，壁增厚，可見(jiàn)膽囊結(jié)石影像。分析思考：(1)本病例屬于何種類(lèi)型敗血癥?其特點(diǎn)及典型的臨床表現(xiàn)?(2)本病例二次血培養(yǎng)均為陰性，說(shuō)明什么問(wèn)題?(3)革蘭染色陽(yáng)性與革蘭染色陰性桿菌敗血癥的鑒別?病例14患者男，16歲。1周前右足不慎被鐵釘扎傷，當(dāng)時(shí)疼痛、流血不多，而后傷口紅腫，未經(jīng)任何治療。近2天來(lái)病人乏力、頭暈、頭痛，兩側(cè)咬肌酸脹，愛(ài)打呵欠，煩躁不安等。體格檢查：體溫36．8"C，脈搏88次／min，呼吸22次／min，血壓14．0／11．2kPa(105／80mmHg)。神志清楚，表情緊張，張口困難，苦笑面容，面孔潮紅，大汗淋漓，頸部強(qiáng)直。心率88次／min，心律整齊。雙肺呼吸音清，呼吸頻率和幅度均增加。腹部平坦，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，叩診鼓音，膀胱叩診濁音區(qū)位于臍下3．0cm，聽(tīng)診腸鳴音不亢進(jìn)。雙上肢及雙下肢肌張力增強(qiáng)，雙上肢呈曲肘位，雙下肢呈曲膝位，右足底有約0．5cmX0．5cm的傷口，周?chē)t腫、壓痛，無(wú)膿血性分泌物。輔助檢查：血常規(guī)WBCl0．2X109/L，Hbl40g／L。胸部X線未見(jiàn)異常。分析思考：(1)診斷及其依據(jù)?(2)如何預(yù)防此類(lèi)疾病的發(fā)生?(3)本病主要有哪些并發(fā)癥?病例15患者男，40歲。5小時(shí)前左小腿被汽車(chē)撞傷，當(dāng)時(shí)疼痛，流血，不能行走，急診來(lái)院。體格檢查：體溫36．5"C，脈搏85次／min，呼吸24次／min，血壓16．0／12．0kPa(120／90mmHg)。神志清楚，表情痛苦，查體不合作。心率快，心律整齊，無(wú)雜音。肺部叩診清音，無(wú)干濕噦音。腹部無(wú)壓痛、肌緊張及反跳痛，肝脾未觸及。骨盆擠壓試驗(yàn)陰性，左小腿中段脛骨前緣可見(jiàn)一傷口，約5cmX3cm，有骨折殘端外露、流血，局部腫脹畸型，壓痛明顯，有骨擦音。輔助檢查：血常規(guī)WBC22．0X109/L，Hbl20g/L，血型AB型。左小腿X線片可見(jiàn)左脛腓骨中段粉碎性骨折。分析思考：(1)診斷及其依據(jù)?(2)本病例需行手術(shù)治療，如何應(yīng)用抗生素來(lái)預(yù)防手術(shù)后感染?(3)在外科疾病當(dāng)中，預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證有哪些?病例16患者女，57歲。于半小時(shí)前騎自行車(chē)時(shí)被汽車(chē)撞倒，頭部著地，當(dāng)時(shí)不省人事，約10分鐘后清醒。現(xiàn)自述頭痛、頭暈、惡心、嘔吐2次，呈噴射狀，嘔吐物為胃內(nèi)容，未經(jīng)任何治療急診來(lái)院。體格檢查：體溫38．8"C，脈搏60次／min，呼吸20次／min，血壓24．0／13．3kPa(180／100mmHg)。神志清楚，面色蒼白，煩躁不安。兩僅0瞳孔等大正圓，對(duì)光反射存在。左外耳道有血跡。左枕部有5cmX3cm頭皮下血腫，有波動(dòng)感。心肺及肝脾檢查均未見(jiàn)異常。四肢運(yùn)動(dòng)未見(jiàn)異常。生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：血常規(guī)WBCl8．0X109/L，Hbl50g／L，血型B型。分析思考：(1)本例病人除應(yīng)檢查主要生命體征外，最應(yīng)詳查哪些部位?(2)本例病人應(yīng)馬上行何種檢查?為什么?(3)本例病人最可能的診斷是什么?其診斷依據(jù)有哪些?病例17患者男，28歲。1小時(shí)前騎摩托車(chē)時(shí)摔倒，傷后自覺(jué)左上腹疼痛、頭暈、惡心、未吐，傷后未排大小便，口渴明顯，未經(jīng)任何治療直接來(lái)院就診。體格檢查：體溫36．8"C，脈搏106次／min，呼吸25次／min，血壓14．6／12．0kPa(110／90mmHg)。神志清楚，表情淡漠，煩躁不安，面色蒼白。瞳孔等大正圓，對(duì)光反射良好。耳道及鼻腔無(wú)血性分泌物。心律整齊，無(wú)雜音。雙肺呼吸音清。腹部平坦，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，左季肋部有擦皮傷伴皮下瘀血，左上腹有壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛，肝臟未觸及，叩診鼓音，側(cè)臥位時(shí)下腹部可叩及移動(dòng)性濁音，腸鳴音減弱，無(wú)氣過(guò)水聲。脊柱及四肢未見(jiàn)異常，骨盆擠壓試驗(yàn)陰性。輔助檢查：血常規(guī)WBC22．0X109／L，Hbl00g/L，血型O型。分析思考：(1)本病例的初步診斷是什么?其依據(jù)是什么?(2)腹部損傷病人在診斷上遇到困難應(yīng)怎么辦?(3)創(chuàng)傷傷員檢查中的注意事項(xiàng)有哪些?病例18患者女，14歲。乘車(chē)時(shí)面部被車(chē)窗玻璃劃傷，當(dāng)時(shí)疼痛、流血。急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，肌注破傷風(fēng)抗毒素1500U，簡(jiǎn)單包扎后轉(zhuǎn)本院，現(xiàn)已是傷后第15小時(shí)。體格檢查：體溫37．2"C，脈搏80次／min，呼吸20次／min，血壓16．0／10．6kPa(120／80mmHg)。神志清楚，精神緊張。瞳孔等大正圓，對(duì)光反射良好，外耳道鼻腔無(wú)血性分泌物，心肺及肝脾檢查未見(jiàn)異常。脊柱及四肢運(yùn)動(dòng)正常。?？茩z查：左側(cè)面部有一個(gè)不規(guī)則傷口，6cmX4cm，深達(dá)肌層，傷口邊緣不整齊，有血凝塊及異物充填在傷口內(nèi)。左上唇有一傷口4cmX2cm，部分上唇組織完全貫通，粘膜及口輪匝肌斷裂，內(nèi)有血凝塊及異物充填。輔助檢查：血常規(guī)WBCl4．0X109／L，Hbl40g/L。頭顱CT檢查未見(jiàn)異常。分析思考：(1)本病例屬于哪一類(lèi)傷口?怎樣處理?(2)何為清創(chuàng)術(shù)?清創(chuàng)術(shù)的注意事項(xiàng)有哪些?病例19患者男，58歲。近一個(gè)月胃部疼痛，飲食不佳，疲乏無(wú)力，消瘦明顯，二便正常。既往有“胃潰瘍”病史，經(jīng)常用胃藥治療。體格檢查：體溫36．8℃，脈搏74次／min，呼吸18次／min，血壓20．0／13．3kPa(150／100mmHg)。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)欠佳，貧血貌，神志清楚，查體合作。心音純，心律規(guī)整。呼吸平穩(wěn)，雙肺叩診清音，肺肝界位于右鎖骨中線上第5肋間，雙肺可聽(tīng)到少許干鳴音。腹部平坦，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，肝脾均未觸及，上腹部可觸及一個(gè)包塊，活動(dòng)度欠佳，輕度壓痛，質(zhì)地較硬，約5cmX4cm，腹部無(wú)肌緊張及反跳痛，叩診鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音不亢進(jìn)。脊柱及四肢活動(dòng)正常。輔助檢查：血常規(guī)WBC5．0X109/L，RBC4．3X1012／L，Hb90g／L分析思考：(1)本病例最可能的診斷是什么?其依據(jù)是什么?(2)在腫瘤病人的病史中應(yīng)注意哪些問(wèn)題?(3)為明確診斷還需完善哪些體檢?(4)本病例還需作哪些輔助檢查?病例20患者女，42歲。右側(cè)乳腺腫物2個(gè)月。近半個(gè)月來(lái)腫塊增大較快，同側(cè)腋下也有一腫塊，伴有乏力、食欲減退、消瘦，未經(jīng)任何治療來(lái)院就診。體格檢查：體溫37．2"C，脈搏78次／min，呼吸18次／min，血壓17．2／10．0kPa(130／85mmHg)。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作。心律整齊，無(wú)雜音。雙肺呼吸音清。腹部平坦，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，肝脾未觸及，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，叩診鼓音，腸音不亢進(jìn)。脊柱及四肢運(yùn)動(dòng)正常。專科檢查：右乳腺外上象限可觸及一個(gè)腫物，質(zhì)地較硬，邊界不清，活動(dòng)度欠佳，腫物表面皮膚呈“桔皮樣”外觀，腫物約5cmX4cm。同側(cè)腋窩可觸及3cmX2cm 一個(gè)腫物，質(zhì)地硬，不光滑，活動(dòng)度欠佳。鎖骨上、下淋巴結(jié)及腹股溝淋巴結(jié)均未觸及腫大。輔助檢查：血常規(guī)WBC5．2X109／L，RBC4．5X1012／L，Hb110g／L。胸部X線片未見(jiàn)異常。肝膽B(tài)超未見(jiàn)異常。分析思考：(1)在臨床上腫瘤的局部表現(xiàn)有哪些?(2)腫瘤分期的意義及方法?該病人乳腺癌應(yīng)屆哪期?(3)各期的惡性腫瘤治療原則是什么?二、參考答案病例1(1)診斷：等滲性缺水。依據(jù)：①因粘連性腸梗阻有頻繁嘔吐，以致消化液的急性喪失。②有軟弱無(wú)力，口渴不明顯，脈搏細(xì)速，血壓偏低，舌干燥，皮膚松弛無(wú)彈性，眼窩凹陷，手足濕冷等缺水癥狀。③實(shí)驗(yàn)室檢查血鈉142mmol／L，因等滲缺水時(shí)水鈉按比例喪失，故血鈉在正常范圍內(nèi)，Hb、RBC和Ht升高是血液濃縮的表現(xiàn)。(2)低血容量性休克和代謝性酸中毒。如短期內(nèi)體液?jiǎn)适н_(dá)體重的5％(相當(dāng)于細(xì)胞外液的20％時(shí))，可出現(xiàn)脈搏細(xì)速，肢體濕冷，血壓不穩(wěn)或下降等血容量不足表現(xiàn)。如繼續(xù)喪失達(dá)體重的6％～7％(相當(dāng)于細(xì)胞外液的24％～28％時(shí))，休克的表現(xiàn)更嚴(yán)重，并常伴有代謝性酸中毒。(3)在處理原發(fā)病病因的同時(shí)，要用平衡鹽溶液或等滲鹽水溶液，應(yīng)盡快補(bǔ)充血容量。(4)補(bǔ)給大量等滲鹽水要注意避免高氯血癥。等滲鹽水含Na+和C1-各154mmol／L，而血清內(nèi)Na+和Cl-含量分別為142mmol／L和103mmol／L，等滲鹽水內(nèi)C1-的含量比血清Cl-含量高50mmol/L。正常腎有保留HC03-、排出C1-的功能，故C1-大量進(jìn)入機(jī)體內(nèi)不引起高氯性酸中毒。但在重度缺水和休克時(shí)，腎血流量減少，排氯功能受影響，有導(dǎo)致高氯性酸中毒的危險(xiǎn)。平衡液中電解質(zhì)含量和血漿內(nèi)含量相仿，可避免輸入過(guò)多的C1-，并對(duì)酸中毒的糾正有一定幫助。病例2(1)還伴發(fā)有低滲性缺水。依據(jù)：本患者原發(fā)病為腸梗阻，頻繁嘔吐4周，并行持續(xù)性胃腸減壓，使鈉隨大量消化液而喪失。口渴不明顯，手足麻木，視覺(jué)模糊，血壓不穩(wěn)，脈搏細(xì)速都是低滲缺水的臨床表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查血鈉132mmol／L，尿鈉和尿氯呈陰性，尿比重低均證明低鈉性缺水的存在。(2)計(jì)算補(bǔ)充鈉鹽有二種方法：①輕度缺鈉病人，每公斤體重缺鈉量為0．5g，本患者60公斤，缺鈉量為30g，當(dāng)日補(bǔ)給缺鈉量的一半和日需量4．5g，當(dāng)日補(bǔ)鈉量為19．5g.②按公式計(jì)算需要補(bǔ)鈉量：需鈉量(mm01)二[血鈉正常值(mmol)—血鈉測(cè)定值(mmol))X體重(kg)X0．60(女性為0．50)本例病人按公式計(jì)算結(jié)果為360mmol，按17mmolNa+==1g 鈉鹽計(jì)算，約為21g鈉鹽，當(dāng)天補(bǔ)給1／2量一2／3量，加上日需量4．5g，補(bǔ)鈉量為15g～18．5g。病例3(1)本例還伴有高滲性缺水。依據(jù)：患者食管癌晚期，水分?jǐn)z人障礙，又沒(méi)有通過(guò)靜脈補(bǔ)給適當(dāng)水分。實(shí)驗(yàn)室檢查血鈉152mmol／L，血紅蛋白，紅細(xì)胞壓積和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)均升高，是高滲性缺水的表現(xiàn)。病人煩躁不安，口唇干燥，皮膚彈性不良，眼窩凹陷，煩渴，脈搏細(xì)速，血壓偏低均是高滲性缺水的臨床表現(xiàn)。(2)首先除去導(dǎo)致缺水的病因，但本例病人為食管癌晚期，手術(shù)治療可能性不大，主要是對(duì)癥療法。因不能口服，而應(yīng)靜脈補(bǔ)給5％或10％葡萄糖注射液或0．45％氯化鈉溶液，以糾正其高滲缺水。(3)估計(jì)需要補(bǔ)充已喪失的液體量計(jì)算方法有二種：一個(gè)是根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，按體液?jiǎn)适Я空俭w重百分比來(lái)估計(jì)，每喪失體重的1％，補(bǔ)液400～500ml。二是根據(jù)血鈉濃度來(lái)計(jì)算，即補(bǔ)水公式：補(bǔ)水量(ml)二[血鈉測(cè)定值(mmol)—血鈉正常值(mmol)]X體重(kg)X4。(4)按補(bǔ)水公式計(jì)算本例補(bǔ)水量為2000ml，應(yīng)分兩日補(bǔ)給，當(dāng)日補(bǔ)給一半量，余下一半次日補(bǔ)給。此外，還應(yīng)補(bǔ)給日需量2000ml。病例4(1)本例病人除胃十二指腸潰瘍伴幽門(mén)梗阻外，還伴有等滲性缺水和低鉀血癥。依據(jù)：由于惡心、嘔吐，使鉀的攝人減少而排出增加，鉀的喪失過(guò)多。臨床癥狀上有四肢軟弱無(wú)力、口苦、腸鳴音減弱等典型低鉀血癥的表現(xiàn)。其最能明確診斷的是血鉀偏低，僅為3．0mmol/L，心電圖的表現(xiàn)也是較為典型的。(2)補(bǔ)鉀速度一般不超過(guò)20mmol／h，每日補(bǔ)鉀量不宜超過(guò)200mmol。另外還應(yīng)注意觀察尿量，尿量不足時(shí)補(bǔ)鉀量及速度均應(yīng)慎重?！耙?jiàn)尿給鉀”，是指每小時(shí)尿量超過(guò)40ml，再?gòu)撵o脈輸給氯化鉀溶液。病例5(1)本例病人是雙下肢擠壓傷、急性腎功能衰竭合并高鉀血癥。依據(jù)：有導(dǎo)致高鉀血癥的原因是：①大量組織細(xì)胞破壞，使細(xì)胞內(nèi)K+進(jìn)入血液內(nèi)；②傷后出現(xiàn)休克，腎臟缺血缺氧，以及大量肌紅蛋白和血紅蛋白進(jìn)入腎臟，機(jī)械性阻塞了腎小管，使腎臟發(fā)生急性腎功能衰竭，鉀的排出障礙；③傷后大量輸入庫(kù)血，使血鉀濃度進(jìn)一步提高。臨床表現(xiàn)有神志模糊、感覺(jué)異常、四肢軟弱、皮膚蒼白等也是高鉀血癥的表現(xiàn)。心電圖T波高尖，Q-T間期延長(zhǎng)也支持高鉀血癥存在。(2)首先是處理原發(fā)病，改善腎功能，預(yù)防心臟驟停的危險(xiǎn)因素和降低血鉀的濃度。(3)降低血鉀的濃度有下列方法：①使K+暫時(shí)轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)5％碳酸氫鈉溶液60—100ml靜注，再續(xù)用5％碳酸氫鈉100-200ml靜滴(因K+_Na+有對(duì)抗作用)；25％葡萄糖溶液100-200ml，每3—4g糖加入1U胰島素作靜滴，使K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)；腎功能不全時(shí)可用10％葡萄糖酸鈣溶液100ml，11．2％乳酸鈉溶液50ml，25％葡萄糖溶液400ml，加入胰島素30U作靜脈持續(xù)滴注24小時(shí)，以免輸液過(guò)多。②應(yīng)用陽(yáng)離子交換樹(shù)脂，每日口服4次，每次15g，可從消化道攜走較多的鉀離子。③可采用腹膜透析或血液透析療法。病例6(1)伴有代謝性酸中毒。依據(jù)：由于急性彌漫性腹膜炎致機(jī)體缺水、缺氧，產(chǎn)生大量丙酮酸和乳酸，使機(jī)體有機(jī)酸形成過(guò)多。臨床表現(xiàn)有面孔潮紅，呼吸深而快，呼氣中帶有酮味等是代謝性酸中毒的典型表現(xiàn)。化驗(yàn)室檢查pH值下降，[HC03-]值下降，PaC02值正常是失代償性代謝性酸中毒的表現(xiàn)。(2)根據(jù)公式可計(jì)算擬提高血漿[HCD3-)所需的NaHC03的量：[HC03-]的量(mmol)：[HC03-正常值(mmol／L)—HC03—測(cè)定值(mmol／L)]X體重(kg)X0．4一般可將應(yīng)補(bǔ)給量的一半在2—4小時(shí)內(nèi)輸完，以后根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，再?zèng)Q定是否繼續(xù)補(bǔ)給剩下量的全部或一部分。病例7(1)診斷：①腹部閉合性損傷伴脾破裂。②失血性休克(代償期)。依據(jù)：有腹部外傷史。查體左季肋部擦皮傷伴皮下瘀血，左上腹壓痛，腹部叩診移動(dòng)性濁音呈陽(yáng)性。另外病人精神緊張，煩躁不安，面色蒼白，手足濕冷，脈搏細(xì)速，過(guò)度換氣，舒張壓升高和脈壓縮小均是失血性休克代償期的臨床表現(xiàn)。腹部B超腹腔內(nèi)有液性暗區(qū)，血紅蛋白下降也是診斷的主要依據(jù)。(2)對(duì)懷疑有腹部閉合性損傷的病人，最簡(jiǎn)單和明了的診斷措施是行腹腔穿刺，根據(jù)腹腔內(nèi)破裂臟器的不同，可抽吸出不凝血、膽汁、胃腸內(nèi)容物，腎和膀胱內(nèi)尿液等。腹透可以判斷是否有腹內(nèi)空腔臟器破裂。(3)本例為外傷性脾破裂伴失血性休克，在急診搶救過(guò)程中，治療措施主要集中在補(bǔ)充血容量和積極處理原發(fā)病兩個(gè)方面。在失血性休克中，喪失的主要是血液，但在補(bǔ)充血容量時(shí)，并不需要全部補(bǔ)充血液。在抽血送檢血型和交叉配血后，可快速?gòu)撵o脈內(nèi)輸?shù)葷B鹽水或平衡液，在45min內(nèi)可輸入1000-2000ml。如病人血壓恢復(fù)正常，并能維持時(shí)，表明失血量比較少，無(wú)明顯活動(dòng)出血。否則血壓回升暫短，應(yīng)繼續(xù)輸血。在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，應(yīng)盡快止血。不然，在不斷出血情況下，盡管積極輸血、補(bǔ)液，血容量仍不會(huì)恢復(fù)，休克也得不到糾正。血容量不足時(shí)間持續(xù)越久，休克的糾正將越困難。就一般肝脾破裂而言，手術(shù)止血大部分將在所難免，決不能因?yàn)椴∪搜獕哼^(guò)低，情況不好，就猶豫不決，以致失去搶救時(shí)機(jī)。(4)休克病人的一般監(jiān)測(cè)應(yīng)包括以下幾方面：①精神狀態(tài)：能反應(yīng)腦組織灌流情況。②肢體溫度和色澤：反映體表灌流情況。③血壓：收縮壓低于12．0kPa(90mmHg)，脈壓小于2．6kPa(20mmHg)，是休克存在的證據(jù)。④脈率：脈搏細(xì)速常出現(xiàn)在血壓下降之前。⑤尿量：反映腎血液灌流情況，藉此反映生命器官血液灌流的情況。病例8(1)本患者屬于損傷性休克。其發(fā)生原因：①損傷處有出血和滲出，使血液和血漿喪失到體外而致血容量減少。②損傷部位水腫、滲出和出血，到組織間隙的體液不參與循環(huán)，可使循環(huán)血量大減。③傷區(qū)組織壞死和分解，產(chǎn)生具有血管抑制作用的蛋白分解產(chǎn)物，如組織胺和蛋白酶等，使微血管擴(kuò)張、通透性增加，進(jìn)一步導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少。(2)治療原則包括下列幾方面：①補(bǔ)充血容量，因?yàn)閾p傷性休克主要矛盾是失血。②糾正酸堿平衡失調(diào)損傷早期，由于機(jī)體保鈉排鉀作用，可出現(xiàn)代謝性堿中毒，病人過(guò)度換氣后，低碳酸血癥引起呼吸性堿中毒，合并成為混合型堿中毒。休克造成組織嚴(yán)重缺氧或繼發(fā)感染時(shí)，產(chǎn)生大量酸性代謝產(chǎn)物，代謝性酸中毒又替代了損傷后早期的堿中毒。③手術(shù)療法首先根據(jù)損傷的性質(zhì)和種類(lèi)決定是否需要手術(shù)，適時(shí)選擇手術(shù)時(shí)間，處理好與糾正休克之間的關(guān)系。④藥物的應(yīng)用不用血管收縮劑。如有面色蒼白，皮膚濕冷等周?chē)h(huán)不好時(shí)，可用血管擴(kuò)張劑，但要補(bǔ)足液體，以免發(fā)生血壓大幅度下降。休克能降低病人對(duì)感染的抵抗力，應(yīng)用大量抗生素預(yù)防感染。病例9(1)為膽道感染并發(fā)感染性休克。依據(jù)：①有膽道感染的病史。②有感染性休克的臨床表現(xiàn)：體溫升高，持續(xù)不退，寒戰(zhàn)，神志不清，面色蒼白，皮膚濕冷，手足發(fā)冷，脈搏細(xì)速，血壓下降，脈壓縮小，尿量減少等。③實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞明顯升高，血紅蛋白降低。(2)治療原則：包括以下幾方面：①控制感染：主要措施是處理原發(fā)感染灶，應(yīng)用抗生素，改善病人一般情況，增強(qiáng)抵抗力。②補(bǔ)充血容量：可用平衡鹽溶液，血漿和全血等。③糾正酸中毒：可根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，補(bǔ)給5％碳酸氫鈉。④心血管藥物的應(yīng)用：心肌受損出現(xiàn)心力衰竭時(shí)可用西地蘭。在補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒，對(duì)已去除病因后，休克未見(jiàn)好轉(zhuǎn)者，應(yīng)采用血管擴(kuò)張藥物治療。⑤皮質(zhì)類(lèi)固醇的應(yīng)用：劑量宜大，可達(dá)正常的10-20倍。(3)感染性休克的兩種臨床表現(xiàn)鑒別。見(jiàn)表1。表1感染性休克兩種表現(xiàn)的鑒別臨床表現(xiàn)冷休克(高阻力型)暖休克(低阻力型)神志躁動(dòng)、淡漠或嗜睡清醒皮膚色澤蒼白、紫紺或花斑樣紫紺淡紅或潮紅皮膚溫度濕冷或冷汗溫暖、干燥毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)1—2秒脈搏細(xì)速慢、有力脈壓(kPa)<4>4尿量(每小時(shí))<25ml330ml病例10(1)腎功能衰竭與血容量不足的鑒別應(yīng)作補(bǔ)液試驗(yàn)。其方法是：應(yīng)用5％葡萄糖鹽水250-500ml，根據(jù)病人全身情況，于30—60min內(nèi)靜脈滴入，并觀察尿量及實(shí)驗(yàn)室檢查(見(jiàn)表2)。(2)在急性腎功能衰竭病人臨床表現(xiàn)中，最有診斷意義的是少尿或無(wú)尿，即尿量突然減少是急性腎功能衰竭出現(xiàn)的一個(gè)信號(hào)。成人24小時(shí)總尿量少于400ml稱為少尿，不足lOOml為無(wú)尿。在實(shí)驗(yàn)室檢查中，如能在鏡下見(jiàn)到寬大的棕色管型時(shí)，即為腎衰管型，對(duì)急性腎功能衰竭有診斷意義。表2腎功能衰竭與血容量不足的鑒別腎功能衰竭少尿期血容量不足補(bǔ)液后尿量不增加增加尿比重1．010>1．020尿鈉濃度(mmol幾)>40<20尿尿素與血漿尿素比率<10：1>10：1尿肌酐與血漿肌酐比率<20：1>30：1血鉀直線上升輕度緩慢上升紅細(xì)胞壓積血漿蛋白下降上升尿沉淀腎小管上皮細(xì)胞和管型陰性(3)水、電解質(zhì)失調(diào)可概括為“三高三低，二中毒”。即高鉀血癥、高鎂血癥、高磷血癥，低鈉血癥、低氯血癥、低鈣血癥；水中毒和酸中毒。病例11(1)引起急性腎功能衰竭的病因可分為三個(gè)方面：①腎前性由于脫水、血容量減少、心排出量不足而引起少尿。早期屬功能性腎功能不全，不及時(shí)處理可發(fā)展成急性腎小管壞死。常見(jiàn)的病因有大出血、休克、脫水等。②腎后性指雙側(cè)輸尿管或腎的尿流突然受阻，繼而發(fā)生急性腎功能衰竭。常見(jiàn)于雙側(cè)輸尿管結(jié)石，晚期盆腔腫瘤壓迫輸尿管等。③腎性主要由腎缺血和腎中毒所造成的腎本身實(shí)質(zhì)性損害。如大出血、感染性休克，血清過(guò)敏反應(yīng)等。本例由于感染性休克而致急性腎功能衰竭，既有腎缺血的因素，也有毒性代謝產(chǎn)物和細(xì)菌毒素直接損害，腎小管的因素，二者不能截然分開(kāi)。(2)急性腎功能衰竭少尿期或無(wú)尿期的治療原則，主要包括以下幾方面：①控制入水量；②營(yíng)養(yǎng)要求采用低蛋白、高熱量、高維生素飲食；③應(yīng)用具有蛋白合成的激素，以減少蛋白分解，促進(jìn)蛋白合成；④抗感染；⑤處理電解質(zhì)失調(diào)；⑥透析療法包括腹膜透析和血液透析；⑦血液過(guò)濾。(3)少尿或無(wú)尿期控制入水量包括下列方法：①嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入水量，包括尿液、糞便、引流物、嘔吐物、出汗等。②每日測(cè)定血液電解質(zhì)，計(jì)算補(bǔ)液量，原則是“量出而人，寧少勿多”，以防入水量過(guò)多而引起肺水腫、腦水腫、血壓升高和心功能不全。③當(dāng)日補(bǔ)液量可按下列公式補(bǔ)給：每日補(bǔ)液量二顯性失水十非顯性失水—內(nèi)生水。如能測(cè)量病人體重，要求每日體重減輕0．5kg為宜。病例12(1)診斷：左下肢急性蜂窩織炎合并敗血癥。依據(jù)：①有軟組織的急性化膿性感染，即左下肢蜂窩織炎。②臨床表現(xiàn)：起病急，體溫高達(dá)41℃，持續(xù)不退，表情淡漠，脈搏細(xì)速，肝大，都是典型敗血癥的臨床表現(xiàn)。③化驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，核左移，出現(xiàn)中毒顆粒，貧血。④血培養(yǎng)陽(yáng)性。(2)敗血癥和膿血癥的鑒別：①敗血癥起病急驟，在突然的劇烈寒戰(zhàn)后，出現(xiàn)高達(dá)40--41℃的發(fā)熱。因致病菌在血液中持續(xù)存在和不斷繁殖，高熱每日波動(dòng)在0．5—1℃左右，呈稽留熱。粘膜和皮膚常出現(xiàn)出血點(diǎn)。血液細(xì)菌培養(yǎng)常為陽(yáng)性，但由于抗生素的應(yīng)用，有時(shí)可為陰性。一般不出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫。②膿血癥也是突然的劇烈寒戰(zhàn)后，發(fā)生高熱。是因細(xì)菌栓子間歇進(jìn)入血液循環(huán)，寒戰(zhàn)和高熱的發(fā)生呈陣發(fā)性，間歇期間體溫可正常，故呈弛張熱。病程多呈亞急性或慢性。自第2周起，轉(zhuǎn)移性膿腫可不斷出現(xiàn)。在寒戰(zhàn)高熱時(shí)抽血送細(xì)菌培養(yǎng)常為陽(yáng)性。(3)治療原則是：①局部感染灶的處理要及早處理原發(fā)灶，包括去除壞死組織，異物清除，膿腫及時(shí)切開(kāi)引流，留置體內(nèi)導(dǎo)管拔除。②抗生素的使用應(yīng)早期大劑量地使用抗生素。不要等培養(yǎng)結(jié)果，可先根據(jù)原發(fā)灶的性質(zhì)選用有效的兩種抗生素。細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者要作藥敏試驗(yàn)，以指導(dǎo)抗生素的使用。③提高全身抵抗力，嚴(yán)重病人應(yīng)反復(fù)、多次輸新鮮血，每日或隔日200ml，糾正水、電解質(zhì)代謝失調(diào)。給予高熱量和易消化的飲食，適當(dāng)補(bǔ)充維生素B1、C④對(duì)癥處理高熱者用藥物或物理降溫，可用人工冬眠或激素。若發(fā)生休克時(shí)，應(yīng)積極和迅速地進(jìn)行抗休克療法。病例13(1)診斷：革蘭染色陰性桿菌敗血癥。①特點(diǎn)：膽囊炎和膽道感染多系革蘭染色陰性桿菌引起感染，其內(nèi)毒素引起血管活性物質(zhì)釋放，使毛細(xì)血管擴(kuò)張，通透性增加，致循環(huán)血量減少，發(fā)生休克。②典型臨床表現(xiàn)一般以突然寒戰(zhàn)開(kāi)始，間歇性發(fā)熱，嚴(yán)重時(shí)體溫不升或低于正常，有時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)不增加反而減少。病人四肢厥冷、紫紺、少尿、無(wú)轉(zhuǎn)移性膿腫，休克發(fā)生早、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。綜上所述，有原發(fā)感染灶，有紫紺、低體溫、低血壓、腹脹、少尿等臨床表現(xiàn)，往往提示為革蘭染色陰性桿菌敗血癥。(2)對(duì)敗血癥或懷疑為敗血癥的病人，應(yīng)作血和膿汁的細(xì)菌培養(yǎng)檢查，如果細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，則診斷可確立。但多數(shù)病人在發(fā)生敗血癥前已接受抗菌藥物的治療，往往影響到血液培養(yǎng)的結(jié)果，以致一次培養(yǎng)很可能得不到陽(yáng)性結(jié)果，本例可能就是這種情況。應(yīng)在1天內(nèi)連續(xù)數(shù)次抽血作細(xì)菌培養(yǎng)，抽血時(shí)間最好選擇在預(yù)計(jì)發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱前，可以提高陽(yáng)性率。必要時(shí)可抽骨髓作細(xì)菌培養(yǎng)。對(duì)臨床表現(xiàn)極似敗血癥，而血液細(xì)菌培養(yǎng)多次陰性者，尚應(yīng)考慮厭氧菌或真菌性敗血癥的可能。(3)革蘭染色陽(yáng)性細(xì)菌與革蘭染色陰性桿菌敗血癥的鑒別(見(jiàn)表3)表3兩種敗血癥的鑒別革蘭染色陽(yáng)性細(xì)菌敗血癥革蘭染色陰性桿菌敗血癥主要致病菌(毒素)金黃色葡萄球菌(外毒素)大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌(內(nèi)毒素)常見(jiàn)原發(fā)病癰、急性蜂窩織炎、骨與關(guān)節(jié)化膿膽道、尿路、腸道感染、大面積燒傷感染癥、大面積燒傷感染寒戰(zhàn)少見(jiàn)多見(jiàn)熱型稽留熱或弛張熱間歇熱，嚴(yán)重時(shí)體溫低于正常皮疹多見(jiàn)少見(jiàn)譫妄、昏迷多見(jiàn)少見(jiàn)四肢厥冷、紫紺少見(jiàn)多見(jiàn)少尿或無(wú)尿不明顯明顯感染性休克發(fā)生晚、持續(xù)短、血壓下降慢發(fā)生早、持續(xù)長(zhǎng)轉(zhuǎn)移性膿腫多見(jiàn)少見(jiàn)并發(fā)心肌炎多見(jiàn)少見(jiàn)病例14(1)診斷：破傷風(fēng)。依據(jù)：①有外傷史，1周前右足被鐵釘扎傷。②有典型的前驅(qū)期癥狀：即乏力、頭暈、頭痛、咬肌緊張酸脹、煩躁不安、打呵欠等。③典型的肌肉收縮癥狀有部分出現(xiàn)，如咬肌緊張所致的張口困難，頸部肌肉收縮所致的頸強(qiáng)直。④破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生的溶血毒素影響到交感神經(jīng)，導(dǎo)致大汗、血壓不穩(wěn)和心率增快等。(2)破傷風(fēng)的預(yù)防主要包括注射破傷風(fēng)類(lèi)毒素、破傷風(fēng)抗毒素和正確的處理傷口。①應(yīng)用破傷風(fēng)類(lèi)毒素，可使人獲得自動(dòng)免疫，包括“基礎(chǔ)注射和強(qiáng)化注射”。②被動(dòng)免疫：適用于未注射過(guò)類(lèi)毒素而有下列情況者：1)污染明顯的傷口；2)細(xì)而深的刺傷；3)嚴(yán)重的開(kāi)放性損傷；4)未能及時(shí)清創(chuàng)或清創(chuàng)處理欠妥的傷口；5)某些陳舊性創(chuàng)傷而施行手術(shù)前。③正確處理傷口。所有傷口都應(yīng)及時(shí)徹底清創(chuàng)。對(duì)污染嚴(yán)重的傷口，要切除一切壞死組織及無(wú)活力組織，清除異物，切開(kāi)死腔，敞開(kāi)傷口，充分引流，不予縫合。(3)本病并發(fā)癥主要有以下幾種：①肺部感染喉頭痙攣、呼吸道不暢、支氣管分泌物淤積，不能常翻身等，都是導(dǎo)致肺炎、肺不張的原因。②窒息由于喉頭、呼吸肌持續(xù)性痙攣和粘痰堵塞氣管所致。③酸中毒呼吸不暢，換氣不足而致呼吸性酸中毒。肌肉強(qiáng)烈收縮，禁食后體內(nèi)脂肪不全分解，使酸性代謝產(chǎn)物增加，造成代謝性酸中毒。④循環(huán)衰竭由于缺氧、中毒，可發(fā)生心動(dòng)過(guò)速，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)后可形成心力衰竭，甚至發(fā)生休克或心搏停止。病例15(1)診斷：左脛腓骨開(kāi)放性粉碎性骨折。依據(jù)：①有外傷史。②左小腿中段有傷口，5cmx3cm，流血，有骨折殘端外露，局部腫脹畸型，壓痛，有骨擦音。③X線片示左小腿脛腓骨中段粉碎性骨折。(2)應(yīng)用抗生素預(yù)防手術(shù)后感染，一般應(yīng)在術(shù)前和手術(shù)中各給抗生素一次，術(shù)后繼用1—2天。因?yàn)?，術(shù)前和術(shù)中應(yīng)用抗菌藥物后，在手術(shù)過(guò)程中使病人血內(nèi)始終保持有一定抗菌藥物濃度，可防止術(shù)后感染發(fā)生，還可避免術(shù)后長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素可發(fā)生的一些副作用和不良結(jié)果，如二重感染等。術(shù)后才應(yīng)用抗感染藥物對(duì)預(yù)防感染的效果較差。(3)主要適應(yīng)證包括：①嚴(yán)重創(chuàng)傷、開(kāi)放性骨折、火器傷、腹腔內(nèi)臟破裂、有嚴(yán)重污染和軟組織破壞的創(chuàng)傷。②大面積燒傷。③結(jié)腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備。④急癥手術(shù)病人的身體其他部位有化膿性感染。⑤營(yíng)養(yǎng)不良、全身情況差或接受激素、抗癌藥物治療的病人手術(shù)治療時(shí)。⑥進(jìn)行人造物留置手術(shù)。⑦有心臟瓣膜病或已植有人工心臟瓣膜者，因病需要作手術(shù)時(shí)。病例16(1)本患者主要頭部外傷為主，當(dāng)時(shí)頭部著地，并有傷后意識(shí)喪失10min，頭皮有5cmX3cm皮下血腫，左外耳道有血跡，血壓高而脈搏緩慢，都支持有顱腦外傷存在的可能。故應(yīng)詳細(xì)檢查頭部和神經(jīng)系統(tǒng)體征，如觀察頭皮、顱骨、瞳孔、耳道、鼻腔、反射、肢體運(yùn)動(dòng)和肌張力等。(2)本例病人應(yīng)馬上行頭顱CT檢查。因?yàn)橛蓄^外傷史，頭皮有皮下血腫，有一過(guò)性意識(shí)障礙，有左外耳道流血，有血壓和脈搏分離現(xiàn)象。CT檢查可了解顱腦損傷程度、具體部位、范圍、腦室受壓及中線結(jié)構(gòu)移位等情況。(3)本例最有可能的診斷是顱底骨折和顱內(nèi)血腫。依據(jù)：①左耳道流血是顱底骨折的最直接依據(jù)；②外傷史明顯，頭部有頭皮下血腫及顱底骨折是形成顱內(nèi)血腫的直接原因。③在原發(fā)性腦損傷很輕時(shí)，最初的昏迷時(shí)間很短，而血腫形成又不是太迅速時(shí)，則在最初昏迷和疝病昏迷之間有一段意識(shí)清楚時(shí)間，稱“中間清醒期”；④生命體征中，常表現(xiàn)為進(jìn)行性的血壓升高、心率減慢和體溫升高。是由于先經(jīng)歷小腦幕切跡疝所致，本例生命體征變化相似。病例17(1)本例初步診斷為腹部閉合性損傷，脾破裂可能性大。通過(guò)檢查，如發(fā)現(xiàn)下列情況之一者，應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷：①早期就出現(xiàn)休克者(尤其是出血性休克)；②有持續(xù)性甚至進(jìn)行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者；③有明顯腹膜刺激征者；④有氣腹表現(xiàn)者；⑤腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音者；⑥有便血、嘔血或血尿者；⑦直腸指診發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動(dòng)者，或指套染血者。本例患者具有失血性休克表現(xiàn)，如口渴、脈搏細(xì)速、舒張壓升高、脈壓變小等。左上腹有皮膚和皮下外傷，局部有壓痛。腹部叩診有移動(dòng)性濁音。輔助檢查Hbl00g／L也可能是早期失血的表現(xiàn)。(2)如診斷上遇到困難可采取以下措施：①進(jìn)行其他輔助檢查，如腹腔診斷性穿刺和腹腔灌洗術(shù)，不僅陽(yáng)性率高，且在床旁進(jìn)行不必搬動(dòng)傷者，對(duì)傷情較重者尤為適用。腹部X線檢查可以觀察到膈下積氣，腹內(nèi)積液以及某些臟器的大小、形態(tài)和位置的改變，對(duì)診斷有一定的幫助，如脾破裂時(shí)可見(jiàn)左膈升高，胃受壓右移，胃結(jié)腸間距增寬等，有時(shí)還可見(jiàn)到左側(cè)下位肋骨骨折。B超檢查可探測(cè)某些臟器的大小和形態(tài)，并測(cè)知腹腔內(nèi)是否有積液。②進(jìn)行嚴(yán)密觀察：如每15～30min測(cè)定一次脈率、呼吸和血壓，每30min檢查一次腹部體征，注意腹膜刺激征的程度和范圍改變；每30—60min測(cè)定一次紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積，了解是否有所下降，并復(fù)查白細(xì)胞數(shù)是否上升，必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺或灌洗術(shù)。③不隨便搬動(dòng)傷者，不注射止痛劑，禁食水，但要積極補(bǔ)充血容量和給予抗生素。④剖腹探查以上方法未能排除腹腔內(nèi)臟器損傷者，上述癥狀加重者可行剖腹探查。(3)創(chuàng)傷傷員檢查的注意事項(xiàng)有：①發(fā)現(xiàn)危重情況如窒息、大出血等，必須立即搶救，不應(yīng)單純?yōu)榱藱z查而耽誤搶救時(shí)機(jī)。②檢查步驟應(yīng)盡量簡(jiǎn)捷，詢問(wèn)病史和體格檢查可同時(shí)進(jìn)行，檢查動(dòng)作必須謹(jǐn)慎輕巧，切勿在檢查中加重?fù)p傷。③重視癥狀明顯部位，同時(shí)也應(yīng)尋找比較隱蔽的損傷。④接收多個(gè)病人時(shí)，不可忽視不出聲的病人，因?yàn)橛兄舷?、重度休克或昏迷的病人已不能呻吟。⑤一時(shí)難以診斷清楚的損傷，在對(duì)病人對(duì)癥處理過(guò)程中嚴(yán)密觀察，爭(zhēng)取早期診斷。病例18(1)本例屬于沾染性傷口。一般傷口分為三類(lèi)：一類(lèi)是清潔傷口，指無(wú)菌手術(shù)的切口，縫合后可達(dá)一期愈合；另一類(lèi)是沾染傷口，指沾有細(xì)菌，但尚未發(fā)展成感染傷口；第三類(lèi)是感染傷口，包括延遲處理的開(kāi)放性創(chuàng)傷、膿腫切開(kāi)、手術(shù)切口感染等，此類(lèi)傷口需換藥逐漸達(dá)到二期愈合。一般認(rèn)為傷后8小時(shí)以內(nèi)的傷口屬于沾染性傷口。但傷口沾染變成感染，不僅僅與處理時(shí)間相關(guān)。如傷口沾染嚴(yán)重或細(xì)菌毒力強(qiáng)，在4～6小時(shí)就可變成感染，已不宜按沾染傷口處理。而頭面部傷口，因其局部血液循環(huán)好，傷后12小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)仍按沾染性傷口處理，本例情況就是如此。(2)處理沾染傷口的方法稱為清創(chuàng)術(shù)。清創(chuàng)術(shù)注意事項(xiàng)包括以下幾方面：①認(rèn)真進(jìn)行清洗和消毒。②除了盡量清除血凝塊和異物外，還要清除失活的組織。但切除傷口組織前，要考慮到形態(tài)和功能的恢復(fù)。盡可能保留和修復(fù)重要的血管、神經(jīng)和肌腱。較大骨折片，即使已與骨膜分離，仍應(yīng)清洗后放置原位。③傷口內(nèi)止血應(yīng)徹底，以免再形成血腫。④縫合時(shí)注意組織層的對(duì)合，勿殘留死腔。⑤傷口內(nèi)是否用抗生素，應(yīng)根據(jù)具體情況決定，但局部應(yīng)用抗生素不能代替清創(chuàng)術(shù)。病例19(1)本患者最有可能的診斷是胃部腫瘤。其依據(jù)是：①病人58歲，是腫瘤的好發(fā)年齡。②有上腹部隱痛，飲食不佳，消瘦及乏力等非特異性全身癥狀。③體檢中上腹部壓痛、觸及包塊其活動(dòng)度欠佳，質(zhì)地較硬。(2)病史應(yīng)注意以下幾方面：①年齡兒童多見(jiàn)胚胎性腫瘤或白血病，青少年腫瘤多見(jiàn)肉瘤，癌多發(fā)生于中年以上。②病程良性病程較長(zhǎng)，惡性者較短。③家族史有些腫瘤有家族多發(fā)史或遺傳史。如胃癌、大腸癌、食管癌、乳腺癌、鼻咽癌，需注意家族史。有些癌癥有明顯的癌前病變或相關(guān)疾病病史，如乙肝與肝癌，萎縮性胃炎、慢性胃潰瘍、胃息肉與胃癌有關(guān)。另外，在個(gè)人生活史中，行為與環(huán)境相關(guān)的情況，如吸煙、飲酒、飲食習(xí)慣或職業(yè)等。(3)體格檢查中主要完善以下幾方面：①腫塊的部位，因炎癥、增生、畸形或腫瘤等均可致腫塊，故應(yīng)加以鑒別。明確腫瘤的解剖關(guān)系，有助于分析腫塊的組織來(lái)源與性質(zhì)。②腫瘤的性狀，有助分析診斷的包括腫瘤的大小、外形、軟硬度、表面溫度，血管分布，有無(wú)包膜及活動(dòng)度。惡性腫瘤可有壞死、液化、潰瘍、出血等并發(fā)癥。③區(qū)域淋巴結(jié)或轉(zhuǎn)移灶的檢查，如頸部和鎖骨下淋巴結(jié)，腹股溝淋巴結(jié)的檢查，腹腔內(nèi)腫瘤肛管指診不可疏漏。(4)輔助檢查：作為胃部腫瘤應(yīng)包括以下幾方面：①血、尿、便的常規(guī)檢查，胃癌患者可伴有貧血和大便潛血。②影像學(xué)檢查，應(yīng)用對(duì)比劑作造影，可顯示充盈缺損，組織破壞，有無(wú)狹窄等形態(tài)。③內(nèi)窺鏡檢查，可用胃鏡直接觀察胃內(nèi)病變情況，并可取材作病理檢查。④病理形態(tài)學(xué)檢查，可行臨床細(xì)胞學(xué)檢查和組織病理學(xué)檢查。病例20(1)腫瘤的局部臨床表現(xiàn)主要有：①腫塊位于體表的腫瘤常是第一癥狀，因腫瘤性質(zhì)而具不同硬度、移動(dòng)度及有無(wú)包膜。位于深部或內(nèi)臟者，腫塊不易觸及，但可出現(xiàn)內(nèi)臟受壓或空腔器官梗阻癥狀。惡性者可出現(xiàn)相應(yīng)轉(zhuǎn)移灶，如腫大淋巴結(jié)，骨和內(nèi)臟結(jié)節(jié)與腫塊等表現(xiàn)。②疼痛腫塊的膨脹性生長(zhǎng)，破潰或感染等使末梢神經(jīng)或神經(jīng)干受刺激或壓迫，可出現(xiàn)局部刺痛、跳痛、灼熱痛、隱痛或放射痛。空腔臟器腫瘤可致痙攣，產(chǎn)生絞痛等。③潰瘍體表或胃腸道的腫瘤，若生長(zhǎng)過(guò)快，血供不足而發(fā)生壞死，因繼發(fā)感染可致潰爛。惡性者常呈菜花狀，或腫塊表面有潰瘍，可有惡臭及血性分泌物。④出血體表及與體外相交通的腫瘤，發(fā)生破潰、血管破裂可致出血。上消化道者可有嘔血或便血；下消化道者可有血便或粘液血便；在膽道與泌尿道者，除見(jiàn)血便和血尿外，常伴局部絞痛；肺癌可發(fā)生咯血或血痰；子宮癌可有血性白帶或陰道出血；肝癌破裂可致腹腔內(nèi)出血。⑤梗阻腫瘤可導(dǎo)致空腔臟器阻塞，如胰頭癌、膽管癌可合并黃疸，胃癌伴幽門(mén)梗阻可致嘔吐，腸腫瘤可致腸梗阻，支氣管癌可致肺不張。梗阻的程度有不完全梗阻和完全梗阻兩類(lèi)。⑥轉(zhuǎn)移癥狀區(qū)域淋巴結(jié)腫大，骨轉(zhuǎn)移可有硬節(jié)，疼痛或病理性骨折。肺、肝、胃癌可致癌性或血性胸、腹水等。(2)為了合理制定治療方案，正確評(píng)價(jià)治療效果，判斷預(yù)后，國(guó)際抗癌聯(lián)盟提出了TNM分期法。T是指原發(fā)腫瘤(tumor)、N為淋巴結(jié)(node)、M為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(metastasis)。再根據(jù)腫塊程度在字母后標(biāo)以0至4的數(shù)字，表示腫瘤發(fā)展程度。1代表小，4代表大，0為無(wú)。本患應(yīng)為臨床分期的Ⅲ期，即T1-2N2Mo。(3)I期以手術(shù)治療為主。Ⅱ期以局部治療為主，原發(fā)腫瘤切除或放療，并須包括轉(zhuǎn)移灶的治療，輔以有效的全身化療。Ⅲ期者采用綜合療法，手術(shù)前、后及術(shù)中放療或化療。Ⅳ期者以全身治療為主，輔以局部對(duì)癥治療。實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔 實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔心胸外科典型病例分析病例1患者男，45歲。5年來(lái)反復(fù)咳嗽，咯膿痰，發(fā)熱，秋冬季節(jié)好發(fā)，常于清晨起床時(shí)或右側(cè)臥位時(shí)咯出大量膿性痰，痰中時(shí)有血絲，24小時(shí)痰量約100—150ml，上述癥狀加重時(shí)常伴有高熱，體溫在38．5"C左右，胸痛，乏力，食欲減退。每次癥狀加重均就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“肺內(nèi)感染”，靜點(diǎn)“青霉素”、“先鋒霉素”等(具體量不詳)抗炎及對(duì)癥治療，癥狀能夠緩解。體格檢查：體溫37．3"C，血壓16．0／11．0kPa(120／82mmHg)，脈搏89次／min。呼吸平穩(wěn)，無(wú)發(fā)紺，無(wú)頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管居中。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，雙側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫一致，雙肺叩診呈清音，肺肝界位于右鎖中線第6肋間，聽(tīng)診左肺下部可聽(tīng)到局限性中、小水泡音。心界正常大小，心律規(guī)整，心率89次／min，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)無(wú)雜音。腹部平軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，全腹未觸及腫物，肝、脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢無(wú)水腫，無(wú)杵狀指(趾)。輔助檢查：血常規(guī)WBCll．0X109／l，L30％，N70％。肝功正常。BUN、Scr正常。正常心電圖。肝膽脾胰B超未見(jiàn)異常。雙肺支氣管造影示左肺下葉中、小支氣管，廣泛呈囊、柱狀擴(kuò)張改變。分析思考：(1)診斷及其依據(jù)?(2)能夠確診病變部位、范圍和性狀的主要診斷措施是什么?(3)該類(lèi)病變部位臨床上為何多見(jiàn)于左肺下葉?(4)該病例是否具有手術(shù)適應(yīng)證，依據(jù)是什么?(5)術(shù)前除明確診斷及手術(shù)常規(guī)檢查外，還需做何檢查?術(shù)前控制感染的指標(biāo)是什么?病例2患者男，54歲。刺激性干咳3個(gè)月，加重伴咯痰及痰中帶血絲2周余，自覺(jué)發(fā)病以來(lái)明顯乏力，消瘦，體重減輕約5kg，無(wú)發(fā)熱及盜汗，時(shí)有右胸痛，無(wú)咯膿性痰，無(wú)聲音嘶啞，無(wú)呼吸困難，無(wú)全身關(guān)節(jié)、肌肉疼痛。體格檢查：體溫36．5"C，血壓17．0／11．0kPa(127／82mmHg)脈搏85次／min，呼吸18次／min。呼吸平穩(wěn)，氣管居中，無(wú)頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，腋下及鎖骨上淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，雙肺上部觸覺(jué)語(yǔ)顫右側(cè)弱于對(duì)側(cè)相應(yīng)部位，右肺上部叩診較濁，聽(tīng)診雙肺呼吸音清，右肺上部較弱，無(wú)干、濕噦音。心界大小正常，心律規(guī)整，心率85次／min，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)無(wú)雜音。腹平軟，全腹未觸及腫塊，肝、脾未觸及，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢無(wú)水腫，雙手可見(jiàn)呈杵狀指。輔助檢查：胸片可見(jiàn)右肺上葉呈扇形縮小，密度增高，水平裂外側(cè)向上移位，呈橫S征，肺門(mén)輕度上提，氣管偏右側(cè)。雙肋膈角銳利，未見(jiàn)液、氣平面。分析思考：(1)幫助設(shè)計(jì)有利于診斷的合理檢查程序。(2)該病例最可能的病理類(lèi)型是什么?推斷的依據(jù)?(3)上述癥狀什么是由于內(nèi)分泌物質(zhì)釋放而產(chǎn)生的非轉(zhuǎn)移性癥狀?(4)簡(jiǎn)述該類(lèi)疾病的外科手術(shù)禁忌證?病例3患者男，62歲。進(jìn)食梗噎6個(gè)月，6個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)干、硬食物梗噎伴進(jìn)食后胸骨后灼痛，逐漸加重，自覺(jué)與情緒精神等因素?zé)o關(guān)，3個(gè)月后僅能吃半流食，近2周只能進(jìn)稀飯及水。時(shí)有梗噎后即刻嘔吐，嘔吐為進(jìn)食物，無(wú)嘔血及黑便，無(wú)嗆咳，無(wú)發(fā)熱，病來(lái)食欲差，體重減輕約10kg，無(wú)聲音嘶啞，無(wú)咯膿痰及返酸，無(wú)腹痛及腰背痛，發(fā)病以來(lái)乏力、倦怠。既往無(wú)食管灼傷、異物及器械檢查史。無(wú)肝炎史。體格檢查：體溫36．2"C，血壓15．0／10．0kPa(112／75mmHg)，脈搏92次／min，呼吸18次／min。神清，慢性消耗性體質(zhì)，全身皮膚、粘膜未見(jiàn)黃染，無(wú)出血點(diǎn)，全身皮膚彈性尚可，左鎖骨上可觸及淋巴結(jié)一枚，約2．0cmXl．5cm大小，質(zhì)韌光滑無(wú)觸痛，活動(dòng)佳。氣管居中，無(wú)甲狀腺腫大。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)胸部呼吸動(dòng)度一致，觸覺(jué)語(yǔ)顫雙側(cè)一致，雙肺叩診呈清音，肺肝界位于右鎖中線6肋間，雙肺呼吸音清，未聽(tīng)到干、濕噦音。心律規(guī)整，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞雜音。腹平軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，全腹未觸及腫塊，肝下緣于右鎖骨中線肋下2cm，劍下3cm，質(zhì)韌，無(wú)壓痛，脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次／min。輔助檢查：食管鋇透見(jiàn)主動(dòng)脈弓以下約7cm長(zhǎng)食管充盈缺損，粘膜中斷，狹窄外有軟組織陰影。肝、膽、脾、胰及腹膜后B超未見(jiàn)異常。分析思考：(1)該病例初步診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)?(2)臨床主要與哪些疾病鑒別?(3)該病例首選治療方法?(4)臨床常用姑息性減狀手術(shù)有幾種?病例4患者男，28歲。因拒絕勞動(dòng)改造自服強(qiáng)堿水約150ml后，口腔及胸骨后、上腹部劇烈灼痛伴嘔吐，30min后被送醫(yī)院急救，傷后呼吸困難，無(wú)昏迷，無(wú)二便失禁，伴有聲音嘶啞。體格檢查：血壓16．0／12．0kPa(120／90mmHg)，脈搏92次／min，神清，查體合作，呼吸困難，呼吸時(shí)可聞喘鳴音，口唇發(fā)紺，口腔、舌、唇部均可見(jiàn)灼傷創(chuàng)面，氣管居中。雙胸部對(duì)稱、呼吸動(dòng)度一致，叩診雙肺呈清音，雙肺聽(tīng)診呼吸音弱，可聞廣泛喘鳴音，心音純，心律規(guī)整，心率92次／min。腹平坦，全腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，肺肝界存在，腸鳴音8次／min，未聞氣過(guò)水音。輔助檢查：胸腹平透未見(jiàn)膈下游離氣體及腸內(nèi)液氣平面。分析思考(1)本例早期急救措施有哪些?(2)呼吸困難、哮喘及聲音嘶啞的可能原因?(3)食管早期狹窄常于傷后多長(zhǎng)時(shí)間發(fā)生，此期應(yīng)注意什么?(4)該病例在何情況下適合行食管擴(kuò)張術(shù)?(5)該類(lèi)疾病的手術(shù)療法適應(yīng)證有哪些?病例5患者女，39歲。于10年前始于情緒激動(dòng)、緊張后出現(xiàn)吞咽困難，且長(zhǎng)期伴胸骨后飽脹不適，吞咽不暢時(shí)重時(shí)輕，梗噎時(shí)常伴嘔吐，吐出食管內(nèi)潴留的食物。發(fā)病以來(lái)無(wú)腹痛，無(wú)返酸、噯氣，食欲較差，較病前消瘦，病來(lái)曾多次以“呼吸道感染”住院治療。既往否認(rèn)肝炎病史，無(wú)食管灼傷、異物史。體格檢查：一般狀況佳，血壓14．0／11．0kPa(105／82mmHg)，脈搏82次／min，體溫36．4"C，呼吸20次／min。全身皮膚彈性佳，粘膜無(wú)黃染，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，雙肺觸覺(jué)語(yǔ)顫一致，叩診呈清音，肺肝界位于右鎖骨中線6肋間，雙肺呼吸音清，未聽(tīng)到干濕噦音。腹未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腹部平軟，全腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝、脾未觸及，全腹未觸及腫物，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音2次／min。輔助檢查：食管吞鋇X線檢查可見(jiàn)食管擴(kuò)大并有液平面，下端呈鳥(niǎo)嘴狀，出現(xiàn)逆蠕動(dòng)，食管粘膜連續(xù)、完整。分析思考：(1)診斷及診斷依據(jù)?(2)該類(lèi)疾病的手術(shù)適應(yīng)證有哪些?(3)簡(jiǎn)述手術(shù)療法常見(jiàn)并發(fā)癥?病例6患者男，42歲。1年前無(wú)明顯誘因自覺(jué)睜眼費(fèi)力，逐漸出現(xiàn)眼瞼下垂伴易疲勞、納差，消瘦，體重較前減輕約5kg，無(wú)咳嗽、無(wú)咯痰及咯血，無(wú)發(fā)熱、胸悶、氣短，無(wú)胸痛，就診胸部透視顯示前上縱隔貼近主動(dòng)脈弓部有1個(gè)約5cmX6cm 陰影呈橢圓形，邊緣銳利，未治療。近6個(gè)月上述癥狀加重，再次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“肌無(wú)力”，給予口服“溴化新斯的明片”15mg，日1次能控制癥狀，后逐漸增大藥量至每日30—45mg。發(fā)病以來(lái)無(wú)吞咽困難，無(wú)呼吸困難，二便正常。體格檢查：一般狀況尚可，血壓16．0／11．0kPa(120／82mmHg)，脈膊82次／min，體溫36．5"C，呼吸18次／min。神清，呼吸平穩(wěn)，無(wú)發(fā)紺，雙眼瞼無(wú)浮腫，眼瞼下垂，眼球運(yùn)動(dòng)正常，鞏膜無(wú)黃染，雙瞳孔等大正圓，對(duì)光反射正常。胸部：胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，雙側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫一致，叩診雙肺呈清音，肺肝界位于右鎖骨中線第6肋間，雙肺呈肺泡呼吸音，未聽(tīng)到干、濕噦音，心音純，心律規(guī)整，心率82次／min。腹平軟，未見(jiàn)胃、腸型及蠕動(dòng)波，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，全腹未觸及腫物，肝、脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú)頸強(qiáng)，雙膝腱反射正常，雙側(cè)巴彬試驗(yàn)陰性，四肢肌力V級(jí)。輔助檢查：胸部正側(cè)位片示左縱隔增寬，前上縱隔貼近主動(dòng)脈弓部類(lèi)圓形陰影約5cm*6cm，邊緣清晰，密度較淡。分析思考：(1)該病例診斷及診斷依據(jù)?(2)首選治療方法?(3)手術(shù)治療后多久為最易出現(xiàn)肌無(wú)力危象時(shí)期?簡(jiǎn)述如何防治?(4)說(shuō)明臨床上出現(xiàn)肌無(wú)力危象與膽堿酯酶危象如何鑒別診斷?病例7患者男，8歲。自幼因經(jīng)?；忌虾粑栏腥揪驮\時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟雜音。未經(jīng)系統(tǒng)診治至今。發(fā)育較同齡兒童無(wú)明顯差別，無(wú)活動(dòng)后心悸、氣短、發(fā)紺，無(wú)咯血，無(wú)喜蹲踞現(xiàn)象。無(wú)暈厥史。體格檢查：體溫36．6"C，血壓16．0／8．0kPa(120／60mmHg)，脈搏90次／min，呼吸20次／min，營(yíng)養(yǎng)發(fā)育優(yōu)良，無(wú)紫紺，無(wú)頸靜脈怒張，氣管居中，可捫及水沖脈，頸部動(dòng)脈可聽(tīng)到槍擊音。胸部情況：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，雙側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫一致，雙肺叩診呈清音，雙肺無(wú)干、濕噦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0．5cm處，無(wú)搏動(dòng)彌散，胸骨左緣2肋間可捫及震顫，胸骨左緣2肋間可聽(tīng)到粗糙的連續(xù)性機(jī)器樣雜音并向頸部傳導(dǎo)，肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)第二心音亢進(jìn)。腹部平軟，肝脾未觸及，肺肝界位于右鎖骨中線第5肋間，移動(dòng)性濁音陰性，聽(tīng)診腸鳴音正常。雙下肢無(wú)浮腫。輔助檢查：心臟三位片示雙肺紋理增強(qiáng)，肺動(dòng)脈段突出，主動(dòng)脈結(jié)突出，左心室段延長(zhǎng)，左前斜徑中心后緣向左下膨出。心電圖心電軸左偏，左室高電壓。心臟超聲左心房、左心室內(nèi)徑增大。二維切面超聲可示開(kāi)放的動(dòng)脈導(dǎo)管。多普勒超聲證實(shí)分流。分析思考：(1)該病例診斷為什么疾病?(2)除本病例提供材料外，有助于鑒別診斷的輔助檢查是什么?(3)敘述該病例引起左心肥大的血液動(dòng)力學(xué)原因?(4)該類(lèi)疾病的手術(shù)禁忌證有哪些?(5)術(shù)中應(yīng)特別注意的幾點(diǎn)是什么?病例8患兒男，6歲?；純赫ｎ^胎順產(chǎn)，生后即發(fā)現(xiàn)口唇紫紺，尤以哭鬧為顯著，并逐年加重。曾被診為“先無(wú)性心臟病”囑其幼童期治療。2歲開(kāi)始步行后易氣促，口唇紫紺加重，喜蹲踞，經(jīng)?！案忻啊笨人浴⒖┨蛋l(fā)熱，無(wú)咯血，抗炎對(duì)癥治療后“感冒”癥狀緩解。1年前劇烈活動(dòng)后暈厥1次，約2min后緩解，發(fā)育遲緩，智力較同齡兒童無(wú)明顯差別。體格檢查：血壓12．0／9．0kPa(90／67mmHg)，脈搏100次／min，體溫36．2"C，呼吸25次／min。發(fā)育不良，口唇、瞼結(jié)膜、指甲床紫紺，呈杵狀指、趾，無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)及大動(dòng)脈槍擊音及四肢動(dòng)脈水沖脈。胸部情況：輕度雞胸，胸廓呼吸動(dòng)度對(duì)稱，觸覺(jué)語(yǔ)顫一致，雙肺叩診呈清音，聽(tīng)診呈肺泡呼吸音，未聽(tīng)到干濕噦音。心前區(qū)輕微隆起，心界叩診向兩側(cè)擴(kuò)大，心前區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng)，無(wú)心尖搏動(dòng)彌散，胸骨左緣3、4肋間可觸及收縮期震顫，胸骨左緣3、4肋間可聽(tīng)到3／6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)第二心音減弱。腹部肝、脾無(wú)腫大，雙下肢無(wú)浮腫。輔助檢查：化驗(yàn)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)6．0X1012/L，血紅蛋白185g/L，血球壓積60