傳染病學(xué) 第二章第10講 登革熱與登革出血熱

登革熱與登革出血熱

12023/3/19概況登革熱(denguefever)是由登革病毒所引起，由伊蚊傳播的急性傳染病。其臨床特征為突起發(fā)熱，頭痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)痛，極度疲乏，皮疹，淋巴結(jié)腫大及白細(xì)胞減少，部分病人有出血傾向。22023/3/19AreasinfestedwithAedesaegypti

AreaswithAedesaegyptiandrecentepidemicdengue

登革熱在全球分布全球有25億人有患登革熱的危險每年有5000萬到1億人感染登革病毒每年有50萬登革熱住院病例每年有2萬以上病例死于登革出血熱和登革休克綜合征32023/3/19全球登革熱發(fā)病數(shù)及流行國家分布42023/3/19發(fā)病月份分布，1990-20108~10月報告病例占92.4%7~11月報告病例占99.1%52023/3/19輸入病例比例近年呈上升趨勢62023/3/19病原學(xué)登革病毒歸于黃病毒科黃病毒屬。不耐熱，60℃30min，或100℃2min均可滅活?？煞譃?個血清型(Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ)。4型之間有交叉反應(yīng)。與乙型腦炎病毒有部分交叉免疫反應(yīng)。72023/3/19病原學(xué)病毒顆粒呈啞鈴狀、棒狀或球形（直徑為40--50nm）核心為單股正鏈RNA。82023/3/19流行病學(xué)——傳染源患者和隱性感染者是主要傳染源。在流行期間，隱性感染者的數(shù)量可達(dá)全體人群的1/3，可能是最重要的傳染源。潛伏期末（發(fā)病前6-18h）及發(fā)熱期（發(fā)病后3日內(nèi)）具有傳染性。92023/3/19流行病學(xué)——傳播途徑在東南亞及海南省，埃及伊蚊是本病的主要媒介在廣東白紋伊蚊是主要媒介。白紋伊蚊孳生于房屋內(nèi)外的淺水及積水中。成蚊白天吸血，嗜人血。102023/3/19埃及伊蚊（左）和白紋伊蚊（右）雌蚊112023/3/19白紋伊蚊雌蚊122023/3/19白紋伊蚊1.中胸背部有一條有白縱條2.后足1~4跗節(jié)有基白環(huán)，末節(jié)全白3.觸須末端白色132023/3/19白紋伊蚊棲息習(xí)性成蚊多在孳生場所附近棲息：居民區(qū)，多棲息在草叢、灌木叢、空房內(nèi)等；建筑工地，多棲息在工地內(nèi)部積水和陰暗雜物堆放處；室內(nèi)，容器積水孳生的成蚊，有在室內(nèi)棲息的傾向，并多棲息在懸掛的衣服上，及墻面陰暗處?？傊?，這些地方能夠提供適宜溫度和濕度條件。142023/3/19成蚊的吸血性白紋伊蚊對人的攻擊性強，多次吸血。有光照比無光照對吸血有利。152023/3/19人對登革病毒普遍易感，但感染后并非人人發(fā)病。由于對不同型別毒株感染無交叉免疫力，因此可以發(fā)生二次感染。感染一種病毒型產(chǎn)生的免疫對同型病毒免疫力可持續(xù)1～4年，而對異型病毒的免疫則短。流行病學(xué)——易感人群162023/3/191.地理分布：北緯25°~南緯25°之間，主要發(fā)生于市鎮(zhèn)人口集中地區(qū)。2.季節(jié)性：雨季為發(fā)病高峰季節(jié)。廣東省5~10月流行。其中8、9月份為高峰。3.周期性：有一定的周期性（4－5年）。流行病學(xué)——流行特征172023/3/19有利于DF流行的因素登革熱病毒（帶毒蚊、人、獸）輸入自然氣候伊蚊密度屋內(nèi)處積水容器居民養(yǎng)花、養(yǎng)蓮建筑工地積水水缸積水182023/3/19空置房屋院中廢棄的壇、缸、碗、盤皆有孑孓192023/3/19發(fā)病機制登革病毒通過伊蚊叮咬進(jìn)入人體，在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)增殖至一定數(shù)量后，即入血(第一次病毒血癥)，然后再定位于單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)和淋巴組織。病毒再復(fù)制至一定程度，釋出于血流中，引起第二次病毒血癥。202023/3/19發(fā)病機制體液中的抗體可促進(jìn)病毒在上述細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，并可與病毒形成免疫復(fù)合物，激活補體系統(tǒng)，導(dǎo)致血管通透性增加。同時抑制骨髓中的白細(xì)胞和血小板系統(tǒng)，導(dǎo)致其減少，出血傾向。212023/3/19病理解剖肝、腎、心、腦的退行性變；心內(nèi)膜、心包、胸膜、腹膜、皮膚、CNS等不同程度的出血；腦型患者可見蛛網(wǎng)膜下腔和腦實質(zhì)灶性出血、腦水腫及腦軟化；重癥患者可有肝小葉灶性壞死及淤膽，小葉性肺炎、肺小膿腫形成。222023/3/19臨床分型典型登革熱輕型登革熱重型登革熱登革出血熱與登革休克綜合征232023/3/19典型登革熱

急性起病，24小時內(nèi)體溫可達(dá)40℃，發(fā)熱持續(xù)3~7天，熱型多不規(guī)則或呈雙峰熱。常伴畏寒、寒戰(zhàn)，頭痛，肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛，部分有眼眶后疼痛，惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉或便秘等。242023/3/19典型登革熱于病程3~6天出皮疹（或熱退后出疹），呈多樣性。（皮疹先是充血性，1~3天后變?yōu)辄c狀出血疹，多見于四肢。多有癢感,疹退后無脫屑及色素沉著）。疹型以斑丘疹、麻疹樣、猩紅熱樣皮疹或皮下出血點為主。同一患者可見多種形態(tài)不同的皮疹。持續(xù)3-4天。束臂試驗呈陽性。于病程5~8天約25~50%病例有出血傾向。252023/3/19262023/3/19272023/3/19282023/3/19292023/3/19302023/3/19312023/3/19322023/3/19332023/3/19342023/3/19352023/3/19362023/3/19372023/3/19382023/3/19輕型登革熱表現(xiàn)類似流感，發(fā)熱不超過39℃，全身疼痛輕，皮疹少或無皮疹，一般不出血，病程短(1~4天)。392023/3/19重型登革熱起病時如典型登革熱表現(xiàn)，但在病程3~5天時突然加重，表現(xiàn)為腦膜腦炎的癥狀和體征。有些病例出現(xiàn)消化道大出血甚至出血性休克。多于24小時內(nèi)死亡。此型在臨床上不符合登革出血熱的診斷。死亡原因主要是呼吸中樞衰竭。402023/3/19實驗室檢查白細(xì)胞大多顯著減少，從第2天開始降低，4~5天至最低，至退熱后1周才恢復(fù)正常。1/4~3/4病例血小板減少。412023/3/19血清學(xué)檢查補體結(jié)合試驗>1/32為陽性。紅細(xì)胞凝集抑制試驗>1/1280者有診斷意義。雙份血清抗體滴度有4倍以上升高者可明確診斷。422023/3/19診斷要點流行病學(xué)資料發(fā)病前15天的活動情況，有否去過流行區(qū)蚊蟲叮咬史臨床特征突然起病，發(fā)熱，皮疹實驗室檢查

白細(xì)胞、血小板下降實驗室確診：血清特異性IgM陽性

恢復(fù)期IgG比急性期有4倍增長

分離到病毒或特異性抗原432023/3/19鑒別診斷與流感、麻疹、猩紅熱、鉤體病、傷寒、流行性出血熱及敗血癥等相鑒別。442023/3/19小結(jié)驟起發(fā)熱、頭痛、骨關(guān)節(jié)肌肉疼痛、皮疹、淋巴結(jié)腫大、白細(xì)胞及血小板顯著減少是登革熱早期的特征性臨床表現(xiàn)，可作為早期臨床診斷的依據(jù)有以上癥狀體征的，請注意詢問流行病學(xué)史確診需依靠病毒分離和血清學(xué)檢查452023/3/19重癥登革熱的特征

臨床特征：嚴(yán)重的出血、血漿滲漏及器官損傷包括以下三種類型：登革出血熱登革休克綜合癥其他重癥病例462023/3/19登革出血熱(DHF)臨床特征：高熱明顯出血傾向血液濃縮血小板減少血漿滲漏表現(xiàn)：腹胸水、膽囊壁增厚低蛋白血癥HCT超過正常值20%以上

472023/3/19登革出血熱嚴(yán)重程度分級Ⅰ級：有發(fā)熱、皮疹、束臂試驗陽性、血小板減少、血液濃縮等Ⅱ級：除有Ⅰ級的表現(xiàn)外，伴有出血Ⅲ級：有輕中度休克（血壓下降、脈速、皮膚濕冷、煩躁等)Ⅳ級:休克程度深，血壓和脈搏測不出482023/3/19在前臂屈側(cè)面肘彎下4cm處，劃一直徑5cm的圓圈，用血壓計袖帶束于該側(cè)上臂，先測定血壓，然后使血壓保持在收縮壓和舒張壓之間，持續(xù)8分鐘，然后解除壓力，待皮膚顏色恢復(fù)正常后，計數(shù)圓圈內(nèi)皮膚新出血點的數(shù)目。正常新出血點在10個以下。血小板減少癥，過敏性紫癜、維生素P或C缺乏癥等毛細(xì)血管脆性增加，新出血點超過10個以上，稱束臂試驗陽性。束臂試驗陽性492023/3/19登革休克綜合征DHF基礎(chǔ)上出現(xiàn)循環(huán)衰竭表現(xiàn)：心動過速、四肢濕冷毛細(xì)血管再充盈時間延長大于3秒脈搏弱或測不到脈壓縮小或期測不到血壓等休克表現(xiàn)502023/3/19登革出血熱診斷標(biāo)準(zhǔn)1.有典型登革熱臨床表現(xiàn)；2.多器官大量出血；3.肝腫大；具備其中2-3項，同時PLT＜100×109，HCT增加＞20%。512023/3/19登革熱早期診斷指標(biāo)近兩周疫區(qū)旅游史、急起發(fā)熱、頭痛等束臂試驗陽性及皮疹等白細(xì)胞發(fā)病早期顯著減少，中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞絕對計數(shù)低AST及ALT水平升高血小板下降，1/2~3/4病例減少522023/3/19重癥登革熱高危人群1、二次感染患者2、伴有基礎(chǔ)疾病者3、兒童4、65歲以上的老人5、營養(yǎng)不良者

532023/3/19重癥登革熱的預(yù)兆退熱期前后病情惡化嚴(yán)重腹部疼痛持續(xù)嘔吐四肢濕冷昏睡或易怒/煩躁不安出血（黑便或嘔吐咖啡樣物）少尿542023/3/19重癥登革熱早期預(yù)測指標(biāo)熱退后癥狀無改善或加重血小板顯著下降A(chǔ)ST明顯升高發(fā)熱病人面部潮紅但無感冒癥狀、束臂試驗陽性552023/3/19978例DF主要癥狀、體征(2002）癥狀體征病例數(shù)%發(fā)熱978100頭痛89391.31全身酸痛67569.02皮疹57959.2骨痛48449.49腰痛16116.46淋巴結(jié)腫大949.61皮膚瘙癢13413.7腹瀉959.71腔道出血414.19562023/3/19項目病例數(shù)%WBC減少61162.47PLT減少60962.26Hb減少525.32TBili升高333.37ALT升高70872.39AST升高85387.21CK升高29830.47LDH升高43444.38血清K+減少17117.48978例DF患者實驗室檢查

572023/3/19并發(fā)癥消化道出血，陰道出血等中毒性肝炎精神異常病毒性心肌炎急性腎炎急性血管內(nèi)溶血(多發(fā)生于G6-PD缺乏患者)G-6-PD（葡萄糖-6-磷酸鹽脫氫酶）缺乏癥又稱蠶豆病，為遺傳性代謝缺陷，病因?qū)倩蛉毕?，目前尚無特殊治療。在廣東省5-10%的人都患有此病。582023/3/19治療治療原則：早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早就地治療。具體治療措施:對癥支持治療、抗病毒治療及預(yù)防性治療592023/3/19治療一般治療及隔離：

急性期臥床休息，給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，在有防蚊設(shè)備的病室中隔離到完全退熱為止。6020