高血壓病診療的新理念

高血壓病診療的新理念演示文稿當(dāng)前1頁，總共49頁。高血壓的定義是一種以動脈血壓升高為主要臨床特征的疾病。長期持續(xù)的高血壓可導(dǎo)致心、腦、腎、大血管、視網(wǎng)膜等重要器官的嚴(yán)重病變，因而具有較高的致死、致殘率。當(dāng)前2頁，總共49頁。高血壓是當(dāng)今人類最常見的疾病之一在全世界有10億患者，其中在我國有1.6億，在美國有5000萬人身患此病。高血壓的患病率還在逐漸增加。如我國：1959年5.11%1991年11.26%1998年京滬局部地區(qū)32%2001年18.2%55歲時血壓正常者，以后發(fā)生高血壓的危險是90%，故隨老齡化社會的到來高血壓患者將進(jìn)一步增加當(dāng)前3頁，總共49頁。高血壓與心血管疾病高血壓的重要性在于它是諸多嚴(yán)重心血管病的獨立危險因素：如心絞痛、心肌梗死、心衰、中風(fēng)、癡呆、腎衰、大血管及外周血管病、眼底病等血壓與CVD間的關(guān)系是連續(xù)一致、持續(xù)存在、逐級遞增、獨立于其他危險因素：在40歲至70歲年齡段，血壓在115/75-185/115mmHg范圍內(nèi)，收縮壓每升高20或舒張壓上升10mmHg，CVD的風(fēng)險降增加1倍。當(dāng)前4頁，總共49頁。問題的嚴(yán)重性我國有高血壓患者1.6億我國高血壓患者的疾病知嘵率僅為30.2%（美國70%）我國高血壓患者的疾病治療率僅為24.7%（美國為59%）我國高血壓患者的血壓控制率僅為6.1%（美國34%）當(dāng)前5頁，總共49頁。收縮壓的重要意義收縮壓水平隨年齡增長而上升，而舒張壓在男性60歲，女性70歲時達(dá)到高峰，此后緩慢下降。當(dāng)前6頁，總共49頁。在50歲以上收縮壓是比舒張壓更重要的CVD危險因素較寬脈壓是罹患CVD的更好的預(yù)測因子在給定的收縮壓水平，舒張壓與CVD呈負(fù)相關(guān)當(dāng)前7頁，總共49頁。高血壓的診斷與治療完整的高血壓診斷要包括以下內(nèi)容；高血壓？水平如何？高血壓的原因如何？原發(fā)？繼發(fā)？還有哪些CVD危險因素？是否已有靶器官損害？是否已有靶器官疾?。坑韬笕绾?？如何治療？當(dāng)前8頁，總共49頁。高血壓及其水平的確定高血壓的診斷(mmHg)理想血壓 SBP <120 DBP <80正常血壓 120-129 80-84 正常高值 130-139 85-89輕度高血壓 140-159 90-99中度高血壓 160-179 100-109重度高血壓 .>180 >110單純收縮期高血 ≧140 ≦<90高血壓前期的概念及其意義120-13980-89當(dāng)前9頁，總共49頁。關(guān)于高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)是一個人為規(guī)定的血壓水平，超過此水平時，檢查和治療的利大于弊。因此，高血壓的任何數(shù)字定義都必須是靈活的，應(yīng)根據(jù)特定對象的狀況確定其開始檢查治療的血壓水平。如在糖尿病患者，在腎病患者等。當(dāng)前10頁，總共49頁。血壓的測量正確的血壓測量方法：要注意假性與白大衣高血壓、不適當(dāng)測量導(dǎo)致的“高血壓”診室血壓140/90mmHg自測血壓135/85mmHg動態(tài)血壓監(jiān)測130/80mmHg（24小時平均）、白晝平均值135/80、夜間平均值125/75mmHg適應(yīng)癥：血壓變異大、血壓很高但臨床狀況好、治療效果差、科研觀察指標(biāo)：24小時平均壓、晝及夜間平均壓、血壓變異性、負(fù)荷值百分比、夜間血壓下降幅度、光滑指數(shù)等當(dāng)前11頁，總共49頁。血壓測量規(guī)范患者要靜坐數(shù)分鐘坐在靠背椅上雙腳著地暴露右上肢用校準(zhǔn)過的血壓計至少測兩次，間隔1-2分鐘使用標(biāo)準(zhǔn)袖帶（寬12-13厘米，長35厘米）胖者應(yīng)用加寬加長袖帶袖帶置于心臟水平充氣后緩慢放氣（1格/秒）在老年及糖尿病患者應(yīng)同時測直立位血壓，必要時同時（特制袖帶）測下肢血壓當(dāng)前12頁，總共49頁。家庭自測血壓好處：為醫(yī)師提供更多的信息提高患者積極治療的主觀能動性，評估白大衣高血壓不好處可引起患者緊張焦慮可能導(dǎo)致患者自己調(diào)整藥物當(dāng)前13頁，總共49頁。何時行動態(tài)血壓監(jiān)測診室測量血壓每次結(jié)果相差過大診室血壓與家庭自側(cè)血壓相差過大診室測量血壓較高但無靶器官損害藥物治療效果不佳懷疑有睡眠呼吸暫停當(dāng)前14頁，總共49頁。動態(tài)血壓監(jiān)測的意義提供日常狀態(tài)（活動及睡眠）時的血壓狀況評價白大衣高血壓的有力手段評價耐藥患者降壓藥引起的低血壓綜合癥陣發(fā)性高血壓自主神經(jīng)功能失調(diào)科學(xué)研究、藥物評價當(dāng)前15頁，總共49頁。高血壓的原因高血壓?。ㄔl(fā)性高血壓）：95%以上，病因不夠明確，與遺傳、神經(jīng)精神、水鹽代謝、胰島素抵抗、內(nèi)皮功能紊亂、RAAS、鉀鈣鎂不足、肥胖、少運動等有關(guān)當(dāng)前16頁，總共49頁。高血壓病的發(fā)病機(jī)制DASH原則直接的升壓機(jī)制direct：反射性的原理交感神經(jīng)激活機(jī)制Adrenergic：鹽作用機(jī)制Salt：體液（激素）作用機(jī)制Humours：血管緊張素、內(nèi)皮素等當(dāng)前17頁，總共49頁。提示繼發(fā)性高血壓的線索病史方面：年輕、血壓升高顯著、降壓困難、發(fā)病可較突然、病程進(jìn)展快、有較為特異的癥狀體征、可治愈體檢方面：Cushing面容、神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑、腎大、心前區(qū)或胸部雜音、腹腰部雜音、下肢低血壓及血管波動減弱、延遲、消失當(dāng)前18頁，總共49頁。常見繼發(fā)性高血壓睡眠呼吸暫停藥物導(dǎo)致或藥物相關(guān)慢性腎臟病原發(fā)性醛固痛增多癥腎血管病激素治療嗜鉻細(xì)胞瘤主動脈縮窄甲狀腺或甲狀旁腺病當(dāng)前19頁，總共49頁。還有無其他心血管病危險因素高血壓及其水平年齡：男〉55歲，女〉65歲早發(fā)心血管病的家族史：男《55，女《65歲吸煙血脂紊亂：TCLDL-CHDL-C肥胖：腹性肥胖與BMI>30（我國定為28）糖尿病或糖耐量異常CRP>1mg/dl少運動當(dāng)前20頁，總共49頁。是否有靶器官損害左室肥厚：心電圖指標(biāo)/超聲心動圖指標(biāo)Sokolow-Lyons>38mmcornell>2440mmmsLVMI:man>125g/m;woman>110g/m動脈壁增厚：頸動脈壁內(nèi)中膜厚度>0.9mm或有斑塊腎功能損害：Cr輕度升高/微量白蛋白尿尿微量白蛋白〉30-300mg/24hr 當(dāng)前21頁，總共49頁。有無并存的心血管疾病腦血管?。鹤渲?、腦出血、TIA心臟?。篗I,AP,PCI,CABG,CHF.腎臟病：慢性腎臟疾病，如糖尿病腎病

(Cr>1.5mg/dl男Cr>1.4mg/dl女)尿蛋白〉300mg/24hr外周血管病視網(wǎng)膜病變眼底出血滲出視乳頭水腫當(dāng)前22頁，總共49頁。高血壓病人的危險分層其他危險因素正常血壓正常高值1級高血壓2級高血壓3級高血壓無其他危險因素平均危險平均危險低危中危高危1-2個危險因素低危低危中危中危特高危3及以上個危險因素或合并TOD\DM中危高危高危高危特高危ACC高危特高危特高危特高危特高危當(dāng)前23頁，總共49頁。高血壓的危險分層總心血管危險分層的方法：危險低、中、高、極度增加分別預(yù)示患心血管病的10年絕對風(fēng)險小于15%、15%-20%、20%-30%、和大于30%或患致死性心血管病的10年風(fēng)險小于4%、4%-5%、5%-8%和大于8%以相對危險表示，每增加一級危險性增加1.5倍當(dāng)前24頁，總共49頁。高血壓患者的病史采集要點以往血壓水平及高血壓病程繼發(fā)性高血壓的征象其它危險因素靶器官損害癥狀：心腦腎眼外周血管既往降壓治療：藥物類別、療效副作用個人生活方式、家庭和環(huán)境因素當(dāng)前25頁，總共49頁。器官損害的體格檢查腦：頸動脈雜音、運動或感覺缺損眼底：眼底鏡檢查心臟：心尖搏動位置及性質(zhì)、心律失常、S3奔馬律、肺羅音、肝大、重力性水腫外周血管：脈搏減弱或消失、雙測脈搏不對稱、肢端冷、皮膚缺血性改變當(dāng)前26頁，總共49頁。高血壓病的實驗室檢查常規(guī)檢查：血糖、血脂、血尿酸、腎功、血清鉀、血紅蛋白及血球比容、尿常規(guī)、心電圖推薦檢查：超聲心動圖、頸動脈B超、C-反應(yīng)蛋白、尿蛋白、眼底檢查進(jìn)一步檢查：有合并征時應(yīng)查腦功能、心功能、詳細(xì)的腎功能檢查繼發(fā)高血壓檢查：腎素活性等、動脈造影、腎與腎上腺B超、CT和MRI當(dāng)前27頁，總共49頁。高血壓的治療降低血壓的益處降壓治療可減少35-45%的中風(fēng)事件可減少20-25%的心肌梗死可減少50%以上的心力衰竭（91%的心衰者有高血壓病史）在1期高血壓、還合并有其他CVD危險因素的11名患者，如使其SBP降低12mmHg，持續(xù)10年，可使其中1人避免死亡若為并有靶器官損害的患者，可于9名患者中減少1人死亡當(dāng)前28頁，總共49頁。何時開始降壓治療總的心血管危險水平，是干預(yù)與否的主要指征收縮壓和舒張壓水平血壓在正?；蛘８咧档幕颊撸粑ｋU分層為高?；蛱馗呶＃绾喜⒅酗L(fēng)、TIA、DM、CHD高危癥應(yīng)降壓治療（有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)）對高危、特高危的1、2級高血壓患者應(yīng)立即藥物治療；低中危者先以非藥物治療至少3個月3級高血壓本身已是高危，故應(yīng)立即開始藥物治療，之后再進(jìn)一步行危險分層當(dāng)前29頁，總共49頁。降壓治療的目標(biāo)首要治療目標(biāo)是降低心血管發(fā)病和死亡的總危險。這還需要治療所有已知的其他危險因素和控制并存的臨床疾病所有高血壓病人均應(yīng)將血壓控制在140/90毫米汞柱以下，如可耐受還應(yīng)進(jìn)一步降低。在慢性腎臟病及DM患者應(yīng)使血壓降至130/80以下無證據(jù)表明血壓降的更低會使CVD危險增加降收縮壓使之達(dá)標(biāo)并不容易，應(yīng)重點降收縮壓當(dāng)前30頁，總共49頁。降壓的非藥物治療方法改變方法效果減輕體重保持標(biāo)準(zhǔn)體重BMI<24-5~-20毫米汞柱/下降10公斤飲食計劃多水果蔬菜低脂低飽和脂肪酸-8~-14毫米汞柱低鹽飲食低于6克-2~-8毫米汞柱體力活動每周多數(shù)天行有氧運動-4~-9毫米汞柱限酒、戒煙酒精男<20-30克,女<10-20克/d-2~-4毫米汞柱當(dāng)前31頁，總共49頁。降壓的藥物治療方法1常用的降壓藥物：利尿劑：噻嗪類、強(qiáng)效類、保鉀類?-受體阻斷劑及α-?受體阻斷劑：ACEIARB鈣拮抗劑：二氫吡啶類和非二氫吡啶類α1受體阻斷劑中樞α2受體激動劑及其他中樞作用藥物血管擴(kuò)張藥物當(dāng)前32頁，總共49頁。降壓的藥物治療方法2治療策略對所有病人，非藥物治療都是必需的，不可缺少的：可降壓，提高藥物療效，減少危險因素在大多數(shù)病人應(yīng)于幾周內(nèi)逐漸將血壓降至目標(biāo)水平約70%的病人需用≧2種降壓藥，即需要聯(lián)合用藥：尤其是高級別的高血壓患者以及伴DM或腎病的患者高于目標(biāo)血壓20/10毫米汞柱者多需≧2種當(dāng)前33頁，總共49頁。降壓的藥物治療方法3藥物的選擇：降壓治療的收益主要來自降壓本身各類一線降壓藥皆可為首選用藥及維持用藥同一降壓藥對不同的病人群體或個體的療效及不良反應(yīng)可有很大不同，必須充分注意要注意取得最佳聯(lián)合用藥效果要兼顧并存的其他臨床狀況用高TPR的長效藥物，爭取減少用藥次數(shù)病人的經(jīng)濟(jì)狀況及當(dāng)時當(dāng)?shù)厮幵礌顩r聯(lián)合用藥時的藥物間相互作用當(dāng)前34頁，總共49頁。降壓的藥物治療方法4用藥前仔細(xì)了解病人以往和目前的用藥狀況，包括所用藥物的效果、副作用等盡可能以病人的當(dāng)前用藥為基礎(chǔ)，做進(jìn)一步的修正完善，提高治療效果，減少副作用。忌全盤推倒重來而引起血壓的較大波動判斷病人有無使用某種藥物的禁忌癥仔細(xì)了解病人血壓波動狀況當(dāng)前35頁，總共49頁。高血壓治療的聯(lián)合用藥1聯(lián)用方法具體示例商品名ACEI和CCB培多普利、氨氯地平雅施達(dá)、絡(luò)合喜ACEI和利尿劑培多普利、雙氫可尿塞雅施達(dá)、雙氫?阻斷劑和利尿劑美多心安、雙氫倍他樂克、雙氫CCB和利尿劑硝苯地平、雙氫拜新同、雙氫利尿劑和ARB氯沙坦、雙氫科素雅、雙氫?阻斷劑和CCB比索洛爾、非洛低平康可、波依定當(dāng)前36頁，總共49頁。高血壓治療的聯(lián)合用藥2聯(lián)用方法具體示例商品名ARB和CCB氯沙坦、氨氯地平科素雅、絡(luò)合喜?和α阻斷劑美多心安、特拉唑嗪倍他樂克、高特靈ACEI和α阻斷劑西拉普利、特拉唑嗪一平蘇、高特靈中樞作用藥物和利尿劑利血平、雙氫降壓零號利尿劑和利尿劑雙氫、氨氯吡咪武都立當(dāng)前37頁，總共49頁。聯(lián)合用藥的基本原理CambridgeAB/CD法則A：ACEI和ARBB：?-受體阻斷劑以上三類藥物均可抑制RAS系統(tǒng)C：CCBD：利尿劑此兩類藥物均可激活RAS系統(tǒng)兩藥聯(lián)合：A(或B)加C(或D)；三藥聯(lián)合：A加C加D當(dāng)前38頁，總共49頁。依并存的臨床狀況選擇藥物強(qiáng)適應(yīng)癥利尿劑?阻斷劑ACEIARBCCB醛固酮拮抗劑循證試驗依據(jù)心衰應(yīng)選應(yīng)選應(yīng)選應(yīng)選應(yīng)選ACC\AHA指南AIRE、SOLVD心梗后應(yīng)選應(yīng)選應(yīng)選BHAT、SAVE冠心病高危應(yīng)選應(yīng)選應(yīng)選應(yīng)選ALLHAT、HOPE、LIFE糖尿病應(yīng)選應(yīng)選應(yīng)選應(yīng)選應(yīng)選UKPDS、ALLHAT慢性腎病應(yīng)選應(yīng)選RENALL、AASK預(yù)防再中風(fēng)應(yīng)選應(yīng)選PROGRESS當(dāng)前39頁，總共49頁。主要降壓藥物禁忌癥藥物類別強(qiáng)制性禁忌癥可能性禁忌癥噻嗪類利尿劑痛風(fēng)妊辰保鉀利尿劑腎衰、高鉀血癥?-受體阻斷劑哮喘、AVBPVD、IGT、運動員CCB(二氫吡啶)CHF、快速心律失常CCB(苯烷胺等）AVB、CHFACEI和ARB妊辰、高血鉀、雙腎動脈狹窄α-受體阻斷劑體位性低血壓CHF當(dāng)前40頁，總共49頁。隨訪和監(jiān)測一旦開始降壓治療，初始應(yīng)每兩周隨診一次，調(diào)整用藥直到血壓達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)后如能保持穩(wěn)定可每3至6個月隨訪一次有復(fù)雜合并癥者應(yīng)增加隨訪次數(shù)每年至少監(jiān)測1-2次血鉀和肌酐當(dāng)前41頁，總共49頁。老年人的降壓治療降壓治療同樣可減少老年人CVD的患病率與死亡率。但在80歲以上的病人總死亡率不下降。初始降壓可遵循一般原則，特別宜逐步降壓要測立位血壓，評估降壓治療的體位效應(yīng)注意并存的其他危險因素、TODACC，謹(jǐn)慎選藥即使聯(lián)合用藥也常難將其收縮壓降至140毫米汞柱以下在單純收縮期高血壓患者，舒張壓不應(yīng)降至60-70毫米汞柱以下，否則予后反而不佳當(dāng)前42頁，總共49頁。糖尿病患者的降壓治療2型糖尿病人均應(yīng)首先堅持降壓的非藥物療法DM患者的降壓目標(biāo)為130/80mmHg常需聯(lián)合用藥使用ACEI，ARB對腎有肯定的保護(hù)作用血壓為正常高值的DM，單藥治療常可血壓達(dá)標(biāo)，首選藥物應(yīng)為ARB或ACEI類有微量白蛋白尿的DM均應(yīng)用ACEI或ARB,而無論其血壓值為多少當(dāng)前43頁，總共49頁。難治性高血壓的治療是否為繼發(fā)性高血壓治療的順應(yīng)性差使用有升壓