兒科護(hù)理文書書寫規(guī)范

關(guān)于兒科護(hù)理文書書寫規(guī)范第一頁，共十三頁，編輯于2023年，星期日護(hù)理文書書體溫單醫(yī)囑單護(hù)理記錄單

長期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)理評(píng)估單病重（病危）患者護(hù)理記錄第二頁，共十三頁，編輯于2023年，星期日護(hù)理文書書寫的基本要求1）護(hù)理記錄的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2）護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3）護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)劃雙線在錯(cuò)字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字。4）護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)由相應(yīng)的護(hù)士簽全名，簽名應(yīng)當(dāng)清晰且容易辨認(rèn)。實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護(hù)士審閱簽名后方可生效。進(jìn)修護(hù)士由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況做出認(rèn)定后方可書寫護(hù)理記錄，認(rèn)定前，進(jìn)修護(hù)士書寫的護(hù)理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護(hù)士修改并簽名。5）護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑色墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍(lán)色及紅色。6）為確?；颊甙踩O(shè)計(jì)的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，提供給患者時(shí)要在護(hù)理記錄中注明起始時(shí)間。7）實(shí)施特殊護(hù)理技術(shù)前，有必要時(shí)簽署患者知情同意書。8）因搶救急危重患者而未及時(shí)書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救后6h內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。第三頁，共十三頁，編輯于2023年，星期日體溫單（體溫單上項(xiàng)目的記錄法）

1．眉欄用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆填寫下列各項(xiàng)：①姓名②入院日期③科別（病區(qū)）④床號(hào)⑤住院號(hào)（病案號(hào)）；⑥日期：每張?bào)w溫單的第一日應(yīng)寫明年、月、日，如11－8－30。中間換月份應(yīng)注明，如31，9－1、2、……

2．在42－40℃橫線之間，用藍(lán)筆在相應(yīng)日期與時(shí)間內(nèi)記錄下列各項(xiàng)；①入院時(shí)間；②手術(shù)（不寫名稱）；③分娩時(shí)間；④轉(zhuǎn)科（注明科別）；⑤出院；⑥死亡時(shí)間；⑦外出；⑧拒試。

凡需寫時(shí)間一律用中文書寫×?xí)r×分

3．在35－34℃橫線之間，當(dāng)體溫＜35℃時(shí)，則用藍(lán)筆寫“不升”。

4．自呼吸記錄以下各項(xiàng)，用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，免記計(jì)量單位。

（1）呼吸次數(shù)

相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上下錯(cuò)開記錄。

（2）大便次數(shù)

每隔24小時(shí)填寫前一日的大便次數(shù)，如無便記0；灌腸后的大便次數(shù)應(yīng)于次數(shù)后加短斜線寫“E”，如3／E表示灌腸后大便3次，3／2E表示灌腸兩次后大便3次；1／2／E表示自解一次，灌腸后解兩次；人工肛門寫

大便失禁寫“＊”。

（3）攝入、排出液量

記錄前一日統(tǒng)計(jì)數(shù)字。

（4）尿量

同上

（5）空格做機(jī)動(dòng)用，記錄痰量、抽出液、腹圍等數(shù)字。液體記ml數(shù)，長度記觀cm數(shù)免記單位名稱。

（6）體重

以kg計(jì)數(shù)填入，凡因各種原因不能測體重者，記“臥床”。

（7）血壓

以分式表示。免加單位。

（8）手術(shù)后日期

一般記一周即止，如第二次手術(shù)的第一天則寫“Ⅱ－1”，第二天寫“Ⅱ－2”，依此類推，此格亦可用于記錄急性傳染病人患病日數(shù)或產(chǎn)婦分娩日數(shù)。

（9）頁碼

、住院天數(shù)以阿拉伯?dāng)?shù)字用黑筆填寫

第四頁，共十三頁，編輯于2023年，星期日體溫單（體溫的繪制）

體溫

按實(shí)際測量讀數(shù)記錄，不得折算，體溫單內(nèi)每小格為0.2℃,5小格為1℃。

（1）口腔溫度以藍(lán)點(diǎn)表示“●”。

（2）腋下溫度以藍(lán)叉表示“×”。

（3）直腸溫度以藍(lán)圈表示“○”

各點(diǎn)、叉、圈之間以藍(lán)線相連。（4）物理降溫如溫水或酒精擦浴、大動(dòng)脈冰敷后的體溫，物理降溫半小時(shí)后測得的體溫，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅圈表示，以紅虛線和物理降溫的溫度相連。（5）遇拒試、外出、不升時(shí)，前后兩次體溫曲線應(yīng)斷開不連。

第五頁，共十三頁，編輯于2023年，星期日體溫單（呼吸、脈搏的繪制）

1、脈率一紅點(diǎn)“●”表示，相鄰的脈搏用紅線相連。2、心率以紅圈“○”表示，用紅筆繪在體溫單上，相鄰的心率用紅線相連。在脈率與心率兩曲線之間用紅筆劃線填滿。3、患者因某種原因未量脈搏而出現(xiàn)脈搏符號(hào)中斷時(shí)，相鄰的兩點(diǎn)之間可不連線。4、體溫和脈搏如在體溫單的同一點(diǎn)上，先用藍(lán)筆劃體溫符號(hào)，再用紅筆在其劃一圓圈。第六頁，共十三頁，編輯于2023年，星期日醫(yī)囑單（一）長期醫(yī)囑單：長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、開始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。（二）臨時(shí)醫(yī)囑單：臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。第七頁，共十三頁，編輯于2023年，星期日醫(yī)囑單第八頁，共十三頁，編輯于2023年，星期日護(hù)理記錄單（一）入院病人護(hù)理評(píng)估單：內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期、診斷、記錄日期和時(shí)間，根據(jù)病人的情況詳細(xì)記錄病人入院的途徑、皮膚、口腔、臍部并介紹入院須知。（二）病重（病危）患者的護(hù)理記錄：適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。護(hù)理記錄以護(hù)理記錄單的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期、診斷、記錄日期和時(shí)間，根據(jù)專科特點(diǎn)需要觀察、監(jiān)測的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡化、實(shí)用為原則。第九頁，共十三頁，編輯于2023年，星期日住院患者首次護(hù)理評(píng)估單1、新生兒住院患者首次護(hù)理評(píng)估單是指患兒入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過程記錄，應(yīng)當(dāng)在患兒入院后4小時(shí)內(nèi)完成。2、凡欄目前面有“口”的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果在相應(yīng)的“口”內(nèi)打√；有橫線的地方，根據(jù)評(píng)估結(jié)果填寫具體的內(nèi)容。3、姓名：指患兒的合法姓名；對暫未取名的患兒填寫”XX之子“或”XX之女“4、日齡：指患兒出生后的實(shí)足天數(shù)，不足1天者按小時(shí)記錄。5、入院途徑：如為“棄嬰”或列舉選項(xiàng)以外的額方式入院者，則應(yīng)在“其他”欄目的橫線上描述具體情況。6、門（急）診診斷：指患兒在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。7、皮膚情況、口腔情況及臍部情況：異常者，根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇，并在橫線上描述具體部位、程度等。8、排便、排尿：異常者，根據(jù)具體情況選擇，必要時(shí)在橫線上作具體描述。9、入院介紹：根據(jù)具體告知內(nèi)容逐項(xiàng)填寫。10、其他：指在”新生兒住院患兒首次護(hù)理評(píng)估單中未被列入，但與患兒身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，如：患兒畸形、無名氏等應(yīng)在此欄內(nèi)注明。第十頁，共十三頁，編輯于2023年，星期日新生兒科護(hù)理記錄單填寫說明（1）1、出生日齡在28日以內(nèi)的患兒住院時(shí)，應(yīng)選擇新生兒科護(hù)理記錄單，出生日齡大于28日的患兒住院，應(yīng)選擇兒科護(hù)理記錄單。2、科別：如果新生兒科有2個(gè)以上病區(qū)，則在科別欄目填寫”新生兒Ⅰ””新生兒Ⅱ”。姓名：指患兒的合法姓名；對暫未取名的患兒填寫”XX之子“或”XX之女“。3、體溫、心率、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑的病情需要重點(diǎn)記錄某一項(xiàng)或幾項(xiàng)。4、體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的記錄方式：在“T、HR、R、BP、SPO2”相應(yīng)的欄目內(nèi)書寫測得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書寫計(jì)量單位，如T36.5、HR120、R40、BP60/45、SPO298.5、箱溫：指箱溫的實(shí)際溫度，用攝氏度“℃”表示。6、靜脈置管：填寫PICC、CVC、留置針等置管類型，并注明靜脈置管的部位，在相應(yīng)欄內(nèi)記錄穿刺、通暢、堵管、維護(hù)、拔針等。觀察輸液通暢，無滲出、堵塞、紅腫等異常情況，在觀察時(shí)間對應(yīng)欄內(nèi)用N表示；如有異常在欄內(nèi)如實(shí)記錄為外滲/紅腫；拔除/穿刺亦可在欄內(nèi)記錄，并在其他欄內(nèi)描述異常表現(xiàn)，外滲面積及護(hù)理措施等。7、呼吸支持及氧療（1）呼吸機(jī)模式：記錄患兒使用呼吸機(jī)時(shí)調(diào)節(jié)的模式。（2）FIO2：指呼吸機(jī)上設(shè)定的給氧濃度。第十一頁，共十三頁，編輯于2023年，星期日新生兒科護(hù)理記錄單填寫說明（2）（3）插管深度：指以氣管導(dǎo)管平唇的刻度為準(zhǔn)，以觀察的實(shí)際數(shù)據(jù)準(zhǔn)確記錄。（4）CPAP：指持續(xù)氣道正壓給氧，記錄調(diào)節(jié)的正壓給氧濃度。（5）氧療箱：指氧療箱內(nèi)氧氣濃度，根據(jù)實(shí)際調(diào)節(jié)的正壓給氧濃度。（6）面罩：記錄面罩給氧流量。8、入量：靜脈給藥包括靜脈輸注、靜脈注射、注射泵用藥量；飲食包括奶量、飲水量。9、出量：記錄患兒大小便次數(shù)；出量中的“其他”欄目指患兒嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、腹腔抽出液量及各種引流量等。出入液量的記錄應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)由夜班護(hù)士于次日7時(shí)總結(jié)1次，并將總量記錄在體溫單上前1日相應(yīng)的欄目中。10、空格欄：填寫因病情需要觀察的管道或?qū)？撇∏橛^察的內(nèi)容。如：胃管、尿管、胸腔流管等。11