產(chǎn)科護(hù)理病例書寫要求

產(chǎn)科護(hù)理病例書寫要求第1頁/共24頁目前需要書寫產(chǎn)程觀察記錄表產(chǎn)程觀察與分娩記錄產(chǎn)程圖新生兒記錄第2頁/共24頁產(chǎn)程圖產(chǎn)程圖:觀察產(chǎn)程動力學(xué)進(jìn)展，強(qiáng)調(diào)在分娩過程中的時(shí)間概念，在頭位分娩的過程中，以曲線形式記錄宮頸擴(kuò)張和胎頭下降的相應(yīng)關(guān)系。能作為正確判斷和及時(shí)處理頭位難產(chǎn)的重要依據(jù)。正常分娩取決于產(chǎn)道、胎兒、產(chǎn)力、產(chǎn)婦心理四個(gè)要素，任何一個(gè)因素存在異常，都會影響產(chǎn)程進(jìn)展。產(chǎn)程圖的應(yīng)用，便于發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程變異，有利于及早處理第3頁/共24頁組成：五條曲線：胎心曲線、先露下降曲線、宮口擴(kuò)張曲線、子宮收縮間隔曲線、子宮收縮持續(xù)時(shí)間曲線兩條曲線，先露下降曲線和宮頸擴(kuò)張曲線需要注意：孕周，是分娩當(dāng)天的孕周胎次，產(chǎn)次，孕次如實(shí)填寫第4頁/共24頁起始點(diǎn)：確定臨產(chǎn)：有規(guī)律宮縮，持續(xù)30秒或以上，間隔5-6分鐘或以上先露用藍(lán)×表示，宮口擴(kuò)張情況用紅o表示終點(diǎn)：紅圈在外，藍(lán)×在內(nèi)，標(biāo)在相應(yīng)的格上，紅虛線向下，底端畫箭頭。第5頁/共24頁正常產(chǎn)程圖第6頁/共24頁異常曲線潛伏期延長：從規(guī)律宮縮到宮口擴(kuò)張三公分，超過16小時(shí)第7頁/共24頁異常曲線活躍期延長：宮口擴(kuò)張3公分至宮口開全，超過8小時(shí)第8頁/共24頁異常曲線活躍期停滯：進(jìn)入活躍期后，宮口不再擴(kuò)張達(dá)2小時(shí)以上第9頁/共24頁異常曲線胎頭下降延緩：活躍晚期或者宮口擴(kuò)張9-10公分，胎頭下降速度，初產(chǎn)婦每小時(shí)小于1公分，經(jīng)產(chǎn)婦每小時(shí)小于2公分第10頁/共24頁異常曲線胎頭下降停滯：活躍期晚期，胎頭停留在原處不下降，達(dá)1小時(shí)以上第11頁/共24頁異常曲線第二產(chǎn)程延長：初產(chǎn)婦超過2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦超過1小時(shí)第12頁/共24頁異常曲線臨產(chǎn)意義產(chǎn)程圖正常：可經(jīng)陰道分娩單純潛伏期延長：可能經(jīng)陰道分娩活躍期延長：可能產(chǎn)鉗分娩活躍期延長合并其他延長：可能剖宮產(chǎn)活躍期停滯：剖宮產(chǎn)第13頁/共24頁產(chǎn)程觀察與分娩記錄陣縮開始時(shí)間：規(guī)律宮縮時(shí)間胎膜破裂時(shí)間：自然破膜，人工破膜。涉及高位破水時(shí)，填兩個(gè)時(shí)間，顏色，量宮口開全時(shí)間嬰兒出生時(shí)間胎盤產(chǎn)出時(shí)間：注意手取胎盤分娩方式、失血量、生產(chǎn)時(shí)所用藥物、麻醉劑第14頁/共24頁產(chǎn)程觀察與分娩記錄會陰破裂：若無破裂寫完整，幾度破裂在對應(yīng)處√I度：指會陰部皮膚粘膜裂傷，包括陰唇、前庭粘膜破裂。Ⅱ度：會陰皮膚、粘膜、肌肉裂傷，但肛門括約肌是完整的。Ⅲ度：會陰皮膚、粘膜、會陰體、肛門括約肌完全裂傷，多伴有直腸壁裂傷。第15頁/共24頁產(chǎn)程觀察與分娩記錄陰道破裂：左右哪側(cè)，擦傷，撕傷宮頸破裂：幾點(diǎn)處縫合：用什么線，哪類縫合，通常是腸線皮內(nèi)縫合會陰切開：正中或側(cè)切。麻醉形式：阻滯或局麻。新生兒狀況。產(chǎn)后一小時(shí)情況第16頁/共24頁產(chǎn)程觀察與分娩記錄異常分娩指征：異常分娩包括會陰側(cè)切術(shù)、產(chǎn)鉗術(shù)、胎頭吸引術(shù)側(cè)切指征：會陰水腫、炎癥、會陰缺乏彈力、恥骨弓過低、胎頭位置不正、胎兒過大、胎兒娩出過速、產(chǎn)婦產(chǎn)力不足、35歲以上高齡初，合并心臟病、妊高癥、胎兒現(xiàn)異常，如胎心過快、過慢，羊水混濁不清、混有胎兒糞便，需及早結(jié)束分娩

第17頁/共24頁產(chǎn)程觀察與分娩記錄生后診斷：與醫(yī)生一致第四產(chǎn)程處理：1.抗炎2.促宮縮3.新生兒預(yù)防接種第18頁/共24頁新生兒記錄表頭：姓名、性別、第幾胎、床號、病案號、日期一日四次體溫：8、12、16、20大小便：母乳喂養(yǎng)，大便至少一日2次，人工喂養(yǎng)，大便至少一日一次。胎糞黑或墨綠色，一般在出生后2～3天排清，轉(zhuǎn)為黃色。第19頁/共24頁異常情況有的新生兒胎糞排出遲緩，會使黃疸加重。小兒的糞便量減少，便中有深綠色的腸黏液，“饑餓糞”。見于長期喂養(yǎng)不足的寶寶，只要能足量喂養(yǎng)，以后即可逐漸恢復(fù)正常。如果新生兒出生后24小時(shí)內(nèi)無胎糞排出，應(yīng)考慮是否因消化道畸形所致。黃綠色，稀薄狀，次數(shù)多且與水分開，提示消化不良綠色，量少，次數(shù)多，提示進(jìn)食不足次數(shù)多，稀薄狀，或水樣，或帶有黏液、膿性，腥臭，提示腸道感染第20頁/共24頁小便情況每日至少四次。但出生后的第1天，可能沒有尿或者排尿4～5次異常：出生后48小時(shí)仍無尿，則要考慮有無泌尿系統(tǒng)畸形第21頁/共24頁產(chǎn)程觀察記錄表

助產(chǎn)人員將觀察的產(chǎn)程記錄在此表格上，要求真實(shí)進(jìn)入產(chǎn)房后寫一次血壓，胎心監(jiān)護(hù)，吸氧出生時(shí)間:娩一男/女嬰，不寫評分，體重