內(nèi)科學(xué) 胸腔積液(呼吸內(nèi)科)

1胸腔積液

(pleuraleffussion)醫(yī)院呼吸內(nèi)科2概述

胸膜的臟層和壁層之間為一潛在腔隙，正常情況下其內(nèi)只含有少量液體約10～15ml，起到潤滑作用，其產(chǎn)生和吸收處于動態(tài)平衡中，任何病理原因加速其產(chǎn)生和減少其吸收就出現(xiàn)胸腔積液。3胸腔積液的定義45病因一、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高如充血性心衰、縮窄性心包炎、上腔靜脈受阻等形成漏出液二、胸膜毛細(xì)血管壁通透性增加如胸膜炎癥（結(jié)核、肺炎）結(jié)締組織病、胸膜腫瘤形成滲出液6三、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低如低蛋白血癥、肝硬化、腎病等，形成漏出液四、胸膜淋巴引流障礙如癌性淋巴管阻塞、淋巴管發(fā)育異常等，形成滲出液五、外傷所致胸腔內(nèi)出血、胸導(dǎo)管破裂，前者導(dǎo)致血胸、后者導(dǎo)致乳糜胸7胸腔積液滲出液漏出液結(jié)核性胸炎惡性胸腔積液肺炎旁胸腔積液膿胸全身因素低蛋白血癥充血性心力衰竭縮窄性心包炎上腔靜脈受阻肺栓塞8滲出液診斷標(biāo)準(zhǔn)Light標(biāo)準(zhǔn)：

-胸腔積液蛋白/血清蛋白>0.5-胸腔積液LDH/血清LDH>0.6-胸腔積液LDH的絕對值>200U/L或≥血清高限的2/3比重>1.018蛋白定量>30g/L9滲出液產(chǎn)生機制胸膜毛細(xì)血管通透性增加淋巴引流障礙損傷所致胸腔內(nèi)出血10漏出液產(chǎn)生機制胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低胸膜腔負(fù)壓增加11臨床表現(xiàn)原發(fā)病的表現(xiàn)+胸腔積液的表現(xiàn)胸腔積液：少量：無明顯異常，可有胸膜摩擦感及胸膜摩擦音。大量：感胸悶、氣促、心悸、胸痛；氣管移位、患側(cè)胸廓飽滿、呼吸動度減弱、語顫減弱、叩診濁至實音、呼吸音減弱至消失。12影像學(xué)表現(xiàn)13影像學(xué)表現(xiàn)14影像學(xué)表現(xiàn)15影像學(xué)表現(xiàn)16影像學(xué)表現(xiàn)17胸膜病變發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)病變（腫瘤、間質(zhì)病等）引導(dǎo)活檢CT的價值18B超的價值定位觀察胸膜腔的病變引導(dǎo)穿刺、活檢19診斷胸腔積液的診斷步驟：

（一）明確有無胸腔積液

（二）明確胸腔積液的性質(zhì)

漏出液還是滲出液（三）尋找胸腔積液病因20胸腔漏出液和滲出液的特點

漏出液滲出液

胸水外觀透明清亮混濁

靜置不疑固易凝

白細(xì)胞數(shù)

<100×106/L>500×106/L

比重

<1.016>1.018

蛋白定性陰性陽性

蛋白定量

<30g/L>30g/L

PH>7.3<7.3

LDH<200u/L>200u/L21滲出液Light標(biāo)準(zhǔn):Pr25g/L-30g/L,符合下列任一項即為滲出液：1）胸液/血清Pr>0.5;2)胸液/血清LDH>0.6;3)胸液LDH>血清正常值高限的2/322有核細(xì)胞滲出液：>500×106/L

-單核細(xì)胞為主：結(jié)核性、腫瘤

-中性粒細(xì)胞為主：見于急性細(xì)菌性胸膜炎、急性肺栓塞、急性胰腺炎、結(jié)核性早期

-嗜酸粒細(xì)胞↑：寄生蟲、過敏性疾病、氣胸、血胸

-漿細(xì)胞：多發(fā)性骨髓瘤漏出液：以單核細(xì)胞為主。出現(xiàn)中性粒細(xì)胞為主的情況，應(yīng)考慮其他診斷。23RBC淡紅色：5×109/L，（結(jié)核或腫瘤）肉眼血性：100×109/L，（創(chuàng)傷、肺梗死、腫瘤）24其它細(xì)胞惡性胸腔積液：40-90%

（+）LE細(xì)胞：SLE25胸水生化蛋白：

-含量、胸液/血清比值

-CEA:>20μg/L，或胸液/血清比值>1，提示惡性胸液

-鐵蛋白：增高，提示惡性胸液LDH葡萄糖：

-低糖：胸水葡萄糖<60mg/dl或胸水/血清比值<0.5

-胸水葡萄糖=0：僅見于膿胸和類風(fēng)濕

26酶學(xué)ADA（adenosinedeaminase，腺苷酸脫氨酶）↑：主要見于結(jié)核、惡性淋巴瘤和類風(fēng)濕和膿胸

-ADA不高對于結(jié)核具有很高的陰性預(yù)測價值27免疫學(xué)檢查

SLE患者胸水ANA大于1：160或胸水/血清ANA之比大于1.0可考慮SLE所致胸水的診斷。28胸液類脂乳糜胸：中性脂肪、甘油三脂增高，見于胸導(dǎo)管破裂“乳糜樣”或膽固醇性胸液：陳舊性積液膽固醇積聚29結(jié)核性胸膜炎30結(jié)核性胸膜炎臨床上已排除其它原因引起的胸膜炎。結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。31結(jié)核性胸膜炎

結(jié)核性胸膜炎多數(shù)發(fā)生于原發(fā)感染后6-12周胸膜下的病灶破裂，引發(fā)胸膜腔內(nèi)的免疫反應(yīng)。其中內(nèi)皮細(xì)胞和間皮細(xì)胞是初始階段的主要細(xì)胞。65%未經(jīng)治療的結(jié)核性胸膜炎患者在胸膜炎緩解后5年內(nèi)會出現(xiàn)活動性結(jié)核

32結(jié)核性胸膜炎診斷根據(jù)癥狀、體癥、輔助檢查綜合判斷抗結(jié)核化療有效，支持診斷33結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎最常見多為青壯年起病急或亞急性，突然胸痛，針刺樣常伴有結(jié)核毒血癥狀胸腔積液的癥狀和體征

滲出液，淋巴細(xì)胞為主胸水ADA>45U/ml胸水沉渣找抗酸桿菌陽性率約20％胸膜活檢陽性率60％-80％PPD強陽性34結(jié)核性胸膜炎治療1.化療2.積極排液3.對癥治療35肺炎旁胸水及膿胸

胸膜腔感染可見于各個年齡的患者，老人和兒童多見。糖尿病、酗酒、吸毒和有基礎(chǔ)肺病者比例更高一些。大多數(shù)復(fù)雜的肺炎旁胸水和膿胸繼發(fā)于社區(qū)獲得性肺炎。醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的胸膜感染，尤其有陰性桿菌存在時預(yù)后差。外觀為膿性的胸腔感染死亡率接近20%36肺炎旁胸水及膿胸

類肺炎性胸膜炎肺炎、肺膿腫和支氣管擴張引起的胸腔積液，細(xì)菌、病毒、支原體、真菌…

原發(fā)病臨床特點胸痛積液量少滲出液，中性粒細(xì)胞明顯升高，葡萄糖和PH下降膿胸（empyema),WBC>10000x106/L，葡萄糖<1.12mmol/L，PH<7.037惡性胸腔積液惡性胸腔積液（malignant）惡性腫瘤侵犯、轉(zhuǎn)移至胸膜：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、胸膜間皮瘤…

中老年多見原發(fā)部位腫瘤癥狀血性，量多，增長迅速CEA>20μg/L,LDH>500U/L脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽性率？？38胸腔積液的治療結(jié)核性胸膜炎

抽液：減輕毒血癥狀；減輕胸膜粘連；減輕對心、肺的壓迫，改善心、肺功能。盡量抽盡，每周2-3次，首次<600ml，以后每次<1000ml

抗結(jié)核藥物糖皮質(zhì)激素？39胸腔積液的治療類肺炎性胸膜炎治療原發(fā)病多數(shù)無需抽液膿胸：引流40胸腔積液的治療惡性胸腔積液治療原發(fā)病控制胸水生長：引流胸水胸腔內(nèi)注入-抗腫瘤藥免疫調(diào)節(jié)劑粘連劑41惡性胸液全身化療胸腔內(nèi)注入化療藥物胸腔內(nèi)注入生物免疫調(diào)節(jié)劑局部放射治療胸膜固定術(shù)：四環(huán)素、滑石粉等42膿胸治療原則選擇敏感抗生素，全身及胸腔內(nèi)局部給藥反復(fù)抽膿、沖洗、或閉式引流手術(shù)支持療法43胸腔穿刺注意事項首次抽液不超過600ml以后抽液量不超過1000ml/次過多或過快抽液可能誘發(fā)肺水腫肺水腫表現(xiàn)：劇烈咳嗽、氣促、咳大量泡沫狀痰，雙肺滿布濕羅音，PaO2下降