內(nèi)科學(xué) 農(nóng)藥中毒

農(nóng)藥中毒13/17/20231.有機(jī)磷殺蟲藥中毒概況：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒占急診中毒的49.1%，居各種中毒之首在中毒死亡者中因服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致死者占83.6%國(guó)外經(jīng)驗(yàn)表明,推廣急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化治療是降低死亡率的重要措施概述23/17/2023

2.有機(jī)磷殺蟲藥理化性質(zhì)有機(jī)磷殺蟲藥呈油狀或結(jié)晶狀，淡黃至棕色，稍有揮發(fā)性有蒜味難溶于水，不易溶于多種有機(jī)溶劑在堿性條件下易分解失效較易通過皮膚和黏膜、呼吸道及消化道吸收

有機(jī)磷的化學(xué)結(jié)構(gòu)式

PYOXR’RO33/17/2023常見的有機(jī)磷殺蟲劑

劇毒類（LD50<10mg/kg）中度毒類

（LD50在100

～1000mg/kg）

高毒類

（LD50在10～100mg

/kg）低毒類（LD50在1000～

5000mg/kg）甲拌磷（3911）內(nèi)吸磷（1059）對(duì)硫磷（1605）毒鼠磷樂果敵百蟲乙酰甲胺磷殺蝗松久效磷甲基對(duì)硫磷甲胺磷敵敵畏稻瘟凈(EBP)保棉豐（亞砜）馬拉硫磷（4049）錄硫磷辛硫磷毒死蜱（樂斯本）撲殺磷（速撲殺）43/17/2023病因

使用性中毒生活性中毒生產(chǎn)性中毒53/17/2023毒物的吸收和代謝

迅速分布全身各臟器以肝濃度最高其次為腎、肺、脾肌肉和腦最少主要在肝內(nèi)代謝進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚和黏膜吸收氧化后毒性反而增強(qiáng)吸收后6～12小時(shí)血中濃度達(dá)高峰通過腎由尿排泄

48小時(shí)后完全排出體外Kid-neyLiverKid-ney63/17/2023乙酰膽堿酯酶磷?；憠A酯酶有機(jī)磷殺蟲藥有機(jī)磷農(nóng)藥和膽堿酯酶結(jié)合示意圖中毒機(jī)制73/17/2023體內(nèi)膽堿酯酶的分布和作用

膽堿酯酶（體內(nèi)ChE）

┏━━━━━━┷━━━━━┓真性假性

↓↓乙酰膽堿脂酶（AChE）丁酰膽堿脂酶

↓↓存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)灰質(zhì)存在于中樞神經(jīng)白質(zhì)紅細(xì)胞血清、肝、交感神經(jīng)節(jié)腸黏膜下層、運(yùn)動(dòng)終板腺體中

↓↓水解乙酰膽堿作用最強(qiáng)水解丁酰膽堿（難水解乙酰膽堿）83/17/2023有機(jī)磷殺蟲藥抑制膽堿脂酶

有機(jī)磷殺蟲藥

+ 磷酰化膽堿酯酶乙酰膽堿酯酶 乙酰膽堿蓄積

降解受阻

膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制

毒蕈堿樣癥狀煙堿樣癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀氨基甲酸酯類殺蟲藥與乙酰膽堿形成可逆性復(fù)合物：氨基甲?；憠A酯酶氨基甲酰化膽堿酯酶易被水解，酶活性在數(shù)小時(shí)內(nèi)自然恢復(fù)93/17/2023中毒機(jī)制乙酰膽堿蓄積，膽堿能受體受到持續(xù)沖動(dòng)抑制乙酰膽堿酯酶的活性毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀因昏迷和呼吸衰竭而死亡103/17/2023臨床表現(xiàn)急性膽堿能危象：

毒蕈堿樣癥狀（muscarinicsymptoms)煙堿樣癥狀(nicotinicsymptoms)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

局部損害中間型綜合征（intermediatesyndrome)

遲發(fā)性神經(jīng)病(delayedpolyneuropathy)113/17/2023膽堿能受體各亞型在體內(nèi)的分布受體名稱受體亞型分布 毒蕈堿(M）型受體

M1 腺體，胃黏膜

M2心臟、中樞和外周神經(jīng)元突觸前膜

M3 腺體、平滑肌、腦

煙堿（N）型受體

N1（神經(jīng)元型）神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元胞體上、中樞神經(jīng)

N2（肌肉型）運(yùn)動(dòng)終板（神經(jīng)肌肉接頭）突觸后膜123/17/2023

副交感神經(jīng)

交感神經(jīng)

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)自主神經(jīng)系統(tǒng)ACHACH+瞳孔-心率+外分泌腺+胃腸平滑肌+支氣管平滑肌ACHACH+汗腺-部分血管ACH腎上腺ACHENE-瞳孔+心率-胃腸平滑肌-支氣管平滑肌+大多數(shù)血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)ACH骨骼肌133/17/2023毒蕈堿樣癥狀副交感神經(jīng)末梢興奮：平滑肌痙攣和外分泌腺分泌增強(qiáng)臨床表現(xiàn)：多汗、流涎、口吐白沫、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、大小便失禁、流淚、流涕、視物模糊、瞳孔縮小、心率減慢、咳嗽、氣急、呼吸道分泌物增多、支氣管痙攣、兩肺干性羅音、嚴(yán)重者發(fā)生肺水腫或呼吸衰竭死亡143/17/2023煙堿樣癥狀乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過度蓄積和刺激→橫紋肌纖維束顫動(dòng)（面、眼瞼、舌、四肢）全身肌肉強(qiáng)直性痙攣全身性緊束和壓迫感→肌力減退癱瘓呼吸肌麻痹呼吸衰竭乙酰膽堿刺激交感Ｎ節(jié)后纖維→釋放兒茶酚胺→血管收縮，心率增快、血壓升高、心律失常肌平滑肌骨骼肌心肌153/17/2023中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀受乙酰膽堿刺激后出現(xiàn)頭昏、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩燥不安、譫妄、抽搐和昏迷等。呼吸、循環(huán)衰竭死亡多數(shù)氨基甲酸酯殺蟲劑較難通過血腦屏障，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀通常較有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)相對(duì)較輕163/17/2023中間型綜合征與膽堿酯酶受到長(zhǎng)期抑制，影響神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后功能有關(guān)常發(fā)生在急性中毒癥狀恢復(fù)后1-4天表現(xiàn)為頸屈肌、腦神經(jīng)支配肌、肢體近側(cè)肌和呼吸肌癱瘓通常4-18天緩解，嚴(yán)重者發(fā)生呼衰（通氣性）死亡173/17/2023遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)病多在急性中毒癥狀消失后2-3周發(fā)生出現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)主要累及肢體末端,下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮與殺蟲劑抑制神經(jīng)靶酯酶（NTE）并使其老化有關(guān)，而不是ChE受抑制引起183/17/2023實(shí)驗(yàn)室檢查全血膽堿脂酶活力測(cè)定（ChE）（正常值100%）輕度中毒：50%～70%

中度中毒：30%～50%

重度中毒：30%以下毒物分析：嘔吐物、首次洗胃液尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物的測(cè)定193/17/2023診斷與鑒別診斷毒物接觸史：有口服或接觸有機(jī)磷酸酯類殺蟲劑史典型的癥狀、體征：如瞳孔呈針尖樣、大汗淋漓、腺體分泌增多、肌肉顫動(dòng)和意識(shí)障礙等實(shí)驗(yàn)室檢查：全血膽堿酯酶活力測(cè)定除外中暑、急性胃腸炎、腦炎必須與擬除蟲菊酯類中毒及殺蟲脒中毒鑒別了解有無其它殺蟲劑混合中毒203/17/2023中毒程度的判定

目的--決定解毒劑的首次劑量輕度中毒：以M樣癥狀為主，

ChE活性70%～50%中度中毒：M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀，

ChE活性50%～30%重度中毒：除上述癥狀外合并肺水腫，抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫，

ChE活性<30%213/17/2023治療緊急處理清除毒物應(yīng)用解毒藥（1）膽堿酯酶復(fù)能藥（2）抗膽堿藥對(duì)癥處理血液凈化治療膽堿酯酶復(fù)能藥對(duì)氨基甲酸酯類殺蟲劑引起的ChE抑制無復(fù)活作用，且存在一定的不良反應(yīng)，故在明確診斷氨基甲酸酯類殺蟲劑中毒患者中禁用。223/17/2023緊急處理重度中毒呼吸抑制：氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，清除氣道分泌物，保持氣道通暢，給氧腦水腫昏迷：甘露醇和糖皮質(zhì)激素233/17/2023清除毒物

離開現(xiàn)場(chǎng)清理毒物

清洗皮膚

洗胃

導(dǎo)瀉注意：洗胃時(shí)，2％NaHCO3對(duì)敵百蟲忌用（在堿性溶液中可以變成毒性大10倍的敵敵畏）1:5000高錳酸鉀對(duì)硫磷忌用（可被氧化為毒性更大的對(duì)氧磷或馬拉氧磷）243/17/2023253/17/2023解毒治療解毒劑種類：復(fù)能藥（重活化劑）抗膽堿藥復(fù)方制劑解毒劑應(yīng)用原則：早期、足量聯(lián)合、重復(fù)263/17/2023膽堿酯酶復(fù)能藥肟類化合物能使被抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性作用原理（附圖）常用藥物：解磷定PAM-I，氯磷定PAM-CL雙復(fù)磷DMO4，雙解磷TMB4膽堿酯酶復(fù)能藥對(duì)解除煙堿樣毒性作用明顯PAM-I、PAM-Cl內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、甲胺磷療效好DMO4敵百蟲、敵敵畏療效好273/17/2023膽堿酯酶復(fù)能藥的作用原理283/17/2023抗膽堿藥阿托品能拮抗乙酰膽堿對(duì)副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用。對(duì)抗毒蕈堿樣癥狀和興奮呼吸中樞。對(duì)煙堿樣癥狀、恢復(fù)膽堿酯酶活力及晚期呼吸肌麻痹無效應(yīng)及時(shí)、足量、反復(fù)使用。嚴(yán)重心動(dòng)過速、高熱慎用阿托品中毒：瞳孔擴(kuò)大，神志模糊，狂燥不安，抽搐，昏迷，尿潴留治療最理想是膽堿酯酶復(fù)能藥、阿托品二藥合用阿托品化神志漸清，輕度煩躁瞳孔擴(kuò)大，不再縮小顏面潮紅，皮膚干燥心跳加快，體溫升高肺部啰音，逐漸消失293/17/2023復(fù)方制劑解磷注射液是一種既有較強(qiáng)的周圍作用，又有中樞性的抗膽堿藥及膽堿酯酶重活化劑組成的新型復(fù)方制劑[阿托品3mg、氯磷定400mg、苯那辛3mg]能活化被有機(jī)磷農(nóng)藥抑制的膽堿酯酶，拮抗積聚的乙酰膽堿能受體的作用輕度1/2～1支，中度2支，重度3支，imoriv，重復(fù)用藥3～5次303/17/2023解毒治療方法313/17/2023長(zhǎng)托寧?－新型選擇性抗膽堿藥通用名：鹽酸戊乙奎醚注射液英文名：PenehyclidineHydrochlorideInjection化學(xué)名：3-(2-環(huán)戊基-2-羥基-2-苯基乙氧基)奎寧環(huán) 烷鹽酸鹽分子式：C20H29NO2·HCl分子量：351.9232長(zhǎng)托寧抗膽堿作用的選擇性放射性配體—受體結(jié)合實(shí)驗(yàn)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)證實(shí)長(zhǎng)托寧主要選擇性作用于M受體亞型M1、M3，對(duì)M2無明顯作用長(zhǎng)托寧主要作用部位：腦、腺體和平滑肌等對(duì)心臟或神經(jīng)元突觸前膜M2受體無明顯作用333/17/2023長(zhǎng)托寧與阿托品的藥代動(dòng)力學(xué)比較藥物達(dá)峰時(shí)間（h）半衰期（h）分布排泄長(zhǎng)托寧0.5610.34廣泛代謝產(chǎn)物（尿、膽）阿托品0.683.75廣泛50％原形，50％代謝（尿）與阿托品相比，長(zhǎng)托寧起效快、療效強(qiáng)；副作用小；作用時(shí)間長(zhǎng)、給藥次數(shù)少；病程短、用藥總量少343/17/2023長(zhǎng)托寧救治有機(jī)磷中毒的用法用量

中毒程度

首次用藥劑量（mg/人）

重復(fù)用藥劑量（mg/人）

長(zhǎng)托寧

氯磷定

長(zhǎng)托寧

氯磷定

輕度1～20～100010～500

中度2～41000～15001～2500～1000

重度4～61500～25002～31000～1500353/17/2023停藥及出院標(biāo)準(zhǔn)中毒癥狀基本消失和全血ChE活力恢復(fù)至60%以上（含60%）,可停藥觀察停藥12～24小時(shí),如ChE活力仍保持在60%以上,可考慮出院363/17/2023對(duì)癥治療保持呼吸道通暢，維持正常心肺功能肺水腫時(shí)用阿托品，休克時(shí)用升壓藥，腦水腫時(shí)用脫水劑和糖皮質(zhì)激素治療抗心律失常及營(yíng)養(yǎng)心肌治療正確氧療，必要時(shí)氣管插管或氣管切開應(yīng)用人工呼吸機(jī)治療373/17/2023血液凈化治療（1）血液凈化的適應(yīng)證重度中毒癥狀伴有異常生命體征中毒藥物、毒物達(dá)致死量者藥物或者毒物種類劑量不明，患者處于昏迷狀態(tài)原有肝腎疾病或藥物、毒物損害了正常排泄途徑中毒臨床癥狀重，一般治療無效已知延遲性毒性的毒物中毒，即使未出現(xiàn)重度中毒癥狀者383/17/2023（2）血液灌流血液直接接觸由半透膜包著的吸附物質(zhì)，使得有毒物質(zhì)被吸收進(jìn)行中要使用抗凝劑血液灌流的吸附物質(zhì)為：含活性炭，離子及非離子交換樹脂等血液灌流適用于清除可吸附的藥物或毒物血液灌流更有效地清除脂溶性有毒物質(zhì)如有機(jī)磷殺蟲劑等393/17/2023血液灌流裝置403/17/2023急性百草枯中毒

413/17/2023概述百草枯是全球使用的除草劑，對(duì)人、畜有很強(qiáng)毒性。呈白色結(jié)晶，易溶于水。急性百草枯中毒是指口服吸收后突出表現(xiàn)為進(jìn)行性彌漫性肺纖維化，最終死于呼吸衰竭及（或）MODS。病死率90%-100%。423/17/2023病因和發(fā)病機(jī)制病因：口服自殺或誤服。口服致死量為2-6g。也可經(jīng)皮膚、呼吸道吸收及靜脈注射中毒。中毒機(jī)制：尚不完全清楚，主要參與體內(nèi)細(xì)胞氧化還原反應(yīng)，形成大量活性氧自由基及過氧化物離子，引起組織細(xì)胞膜過氧化，導(dǎo)致MODS或死亡。因肺組織對(duì)百草枯的主動(dòng)攝取和蓄積特性，損傷破壞嚴(yán)重，服毒者4-15天漸進(jìn)性出現(xiàn)不可逆性肺纖維化和呼吸衰竭。433/17/2023病因和發(fā)病機(jī)制

迅速分布全身各臟器以肺組織及骨骼肌濃度最高人體很少降解

30%隨糞便排出，也可經(jīng)乳汁排出