隱球菌腦膜炎演示文稿

隱球菌腦膜炎演示文稿當(dāng)前1頁，總共26頁。隱球菌腦膜炎

(Crytococcalminingitis）

早在一百年前就發(fā)現(xiàn)了隱球菌，以后被認(rèn)為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的主要病原菌之一，二十世紀(jì)八十年代以來，隱球菌性腦膜炎發(fā)病率隨艾滋病的流行而上升。2當(dāng)前2頁，總共26頁。發(fā)病機(jī)制

新型隱球菌廣泛存在于自然界，如水果、土壤、一些植物及動(dòng)物體表、粘膜、組織或排泄物，都能找到新型隱球菌。存在于動(dòng)物體表、黏膜、組織和排泄物中的隱球菌并不一定致病，但鴿子糞便中隱球菌多為致病菌，人感染新型隱球菌主要來源于接觸鴿子的排泄物，有人統(tǒng)計(jì)，鴿子飼養(yǎng)者患新型隱球菌感染比一般人高幾倍。隱球菌在體外無莢膜，而進(jìn)入組織內(nèi)的隱球菌很快就被莢膜包裹，呈圓形或卵圓形，直徑為4～20μm。帶莢膜的隱球菌有致病力，侵入體內(nèi)的隱球菌是否致病與隱球菌的致病因子及抗體的免疫功能有直接關(guān)系。3當(dāng)前3頁，總共26頁。傳染途經(jīng)呼吸道有三種：①呼吸道傳播導(dǎo)致肺感染②消化道傳播，有人給動(dòng)物口服大量隱球菌可導(dǎo)致隱球菌感染，但尚無確鑿證據(jù)證明通過消化道可致隱球菌感染③皮膚可導(dǎo)致系統(tǒng)性隱球菌病的潛在入侵途徑，因?yàn)榕R床上原發(fā)性皮膚隱球菌病可發(fā)生隱球菌腦膜炎4當(dāng)前4頁，總共26頁。機(jī)體抗隱球菌作用有特異性細(xì)胞免疫和體液免疫，而細(xì)胞免疫是抵抗隱球菌最重要的防御機(jī)制。研究發(fā)現(xiàn)，血清中CD+4與CD+8細(xì)胞在消除人體內(nèi)隱球菌發(fā)揮重要作用，人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)的星形細(xì)胞是構(gòu)成血-腦屏障、腦-腦脊液屏障的主要組成部分，能阻止隱球菌進(jìn)入顱內(nèi)，起到關(guān)鍵性作用并能產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子和NO，抑制隱球菌的生長。腦血管周圍小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、巨噬細(xì)胞能阻止隱球菌擴(kuò)散顱內(nèi)，但隱球菌仍容易侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，這可能與腦脊液缺乏血清中存在的可溶性抗隱球菌抗體；腦脊液缺乏補(bǔ)體激活系統(tǒng)等原因有關(guān)。近幾年來，隱球菌發(fā)病率隨艾滋病患者人數(shù)增加而上升。另外，亦常見于淋巴肉瘤、網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤、白血病、何杰金病、多發(fā)性骨髓瘤及大量激素治療的疾病等。5當(dāng)前5頁，總共26頁。病理

隱球菌腦膜炎的病理肉眼可見腦膜廣泛增厚，特別顱底的腦膜較顯著，腦膜血管充血，腦組織水腫，腦回變平，腦溝和腦池內(nèi)可見到小的肉芽腫，蛛網(wǎng)膜下腔有膠樣滲出物。早期鏡檢可見到淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞及隱球菌，病情嚴(yán)重者可見到局部腦組織缺血和壞死，腦實(shí)質(zhì)可形成肉芽腫和隱球菌性囊腫。6當(dāng)前6頁，總共26頁。臨床表現(xiàn)本病起病常隱襲，緩慢進(jìn)展，多數(shù)病人起病前有上呼吸道感染或肺部感染史。早期可有不規(guī)則低熱，陣發(fā)性頭痛，以后呈持續(xù)性頭痛，頭痛逐漸加重，伴有惡心、嘔吐，一般體溫在38℃左右，亦有達(dá)40℃以上，多數(shù)病人腦膜刺激征陽性。7當(dāng)前7頁，總共26頁。

少數(shù)病人出現(xiàn)意識障礙、煩躁不安、人格改變、記憶力衰退、癲癇發(fā)作、癱瘓，體征有頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征與布氏征陽性，眼底視乳頭水腫、出血和滲出。亦可出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹，包括視力減退、失明、眼球外展受限、面癱、聽力減退，甚至耳聾等。少數(shù)病人急性起病，多數(shù)為患免疫抑制或免疫缺陷病的病人，死亡率高，約2周左右死亡，部分病人反復(fù)緩解和加重，預(yù)后不良，只有極少病人能治愈。8當(dāng)前8頁，總共26頁。輔助檢查1、腦脊液檢查：壓力明顯增高（200～400mmHg），腦脊液外觀清、透明或微混，約90%的病例細(xì)胞輕或中度升高；若蛋白含量急劇增高，升至1g，應(yīng)考慮蛛網(wǎng)膜下腔阻塞；糖含量常極低，甚至為0；病原學(xué)檢查，腦脊液墨汁染色涂片鏡檢70%能找到隱球菌。腦脊液培養(yǎng)陽性率較高，可達(dá)到75～90%。9當(dāng)前9頁，總共26頁。隱球菌培養(yǎng)：新型隱球菌菌落可在含有咖啡酸的培養(yǎng)基中鑒定，該菌能獨(dú)特地分解咖啡酸成為黑色素樣色素，使隱球菌菌落呈棕色，很容易與其它真菌菌落區(qū)別。但培養(yǎng)陰性不能絕對排除隱球菌病，因?yàn)樵谝恍┗颊叩腃SF中隱球菌很少，可能漏診，因此，有時(shí)需較大量的CSF進(jìn)行培養(yǎng)。 PCR方法：擴(kuò)增新型隱球菌18S核糖體RNA基因，比培養(yǎng)敏感性高，可檢出5個(gè)隱球菌/mlCSF水平；特異性也高，并且快速（僅需4小時(shí)）。10當(dāng)前10頁，總共26頁。2、免疫學(xué)檢查：

隱球菌的莢膜內(nèi)含特異性抗原性的多糖體—隱球菌莢膜多糖抗原(CRAG)，用ELISA方法檢測約95%隱球菌腦膜炎患者的血清和腦脊液中可檢出這種抗原。11當(dāng)前11頁，總共26頁。3、影像學(xué)檢查

①

頭顱CT：可呈現(xiàn)幾種改變，a彌漫性腦水腫，常見基底節(jié)區(qū)和大腦皮質(zhì)區(qū)不規(guī)則低密度灶；b腦組織實(shí)質(zhì)等密度、略高密度塊狀影，直徑大于0.5cm，單發(fā)或多發(fā)灶，呈均勻強(qiáng)化；c腦內(nèi)多片狀低密度灶融合，水腫壓迫腦室、腦池；d腦積水，腦室對稱性擴(kuò)大，腦實(shí)質(zhì)無異常改變。②

胸片：多數(shù)病人為肺炎或呈新生物包塊。12當(dāng)前12頁，總共26頁。診斷和鑒別診斷診斷：根據(jù)臨床上亞急性或慢性起病，具有腦膜炎癥狀和乳頭水腫、視神經(jīng)損害，腦脊液壓力升高的患者，應(yīng)警惕隱球菌腦膜炎的可能，尤其是具有免疫力低下的患者和養(yǎng)鴿子的或與鴿糞接觸的患者更應(yīng)該高度懷疑此病。確診此病有賴于實(shí)驗(yàn)室檢查，如腦脊液找隱球菌培養(yǎng)、隱球菌特異性抗體等可以確診。13當(dāng)前13頁，總共26頁。提高對本病的認(rèn)識與警惕容易誤診為結(jié)核性腦膜炎、SLE腦病隱球菌性腦膜炎患者顱內(nèi)壓增高、頭痛明顯疑SLE腦病，用大量糖皮質(zhì)激素治療效果不佳，甚至病情加重疑結(jié)核性腦膜炎，抗結(jié)核治療效果不佳，甚至病情加重者應(yīng)想到隱球菌性腦膜炎的可能。14當(dāng)前14頁，總共26頁。鑒別診斷1結(jié)核性腦膜炎根據(jù)結(jié)核病接觸史，有肺、泌尿系統(tǒng)、消化道等部位結(jié)核病史；亞急性或慢性起；有結(jié)核病中毒癥狀；伴有顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激征及其它神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征；腦脊液細(xì)胞數(shù)升高、糖和氯化物低，抗酸染色和培養(yǎng)找到結(jié)核菌可以確診，但陽性率很低。有時(shí)，兩種病從臨床上癥狀體征、腦脊液常規(guī)檢查很難鑒別。15當(dāng)前15頁，總共26頁。2、病毒性腦膜炎

各種病毒引起腦膜炎臨床癥狀相似，根據(jù)起病急，多數(shù)病人病前有呼吸道或消化道感染史，隨之出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱和腦膜刺激征，可考慮本病。特殊的病因診斷有賴于實(shí)驗(yàn)室病毒分離和血清及腦脊液抗病毒抗體的測定。16當(dāng)前16頁，總共26頁。3、急性化膿性腦膜炎①急性起病，高熱，頭痛嘔吐，腦膜刺激征（+）；②急性化膿性腦膜炎皮膚瘀點(diǎn)：由腦膜炎球菌和流感桿菌及肺炎雙球菌所致腦膜炎，幾乎都有皮膚瘀點(diǎn)，而金黃色葡萄球菌性腦膜炎則少見。③腦功能障礙：主要顱內(nèi)壓增高，精神改變和意識障礙，可以累及顱神經(jīng)麻痹。④腦脊液檢查：壓力升高，細(xì)胞數(shù)和蛋白明顯升高，以中性細(xì)胞增高明顯，發(fā)病初期80%以多核白細(xì)胞為主，蛋白升高可達(dá)5.55mmol/L以上，糖含量降低；腦脊液染色70~80%能找到病原菌，培養(yǎng)80～90%病人能找到病原菌。17當(dāng)前17頁，總共26頁。治療

（降顱內(nèi)壓治療）對于隱球菌性腦膜炎患者，控制顱內(nèi)壓是挽救生命、減少后遺癥的關(guān)鍵。脫水劑：20%甘露醇、20%甘油果糖等靜脈點(diǎn)滴。側(cè)腦室外引流：放置引流管的時(shí)間一般不超過3周。腰椎穿刺：每天通過腰椎穿刺緩慢放大約30mlCSF，這對一些患者也有效。糖皮質(zhì)激素：腰穿CSF壓力高，有時(shí)>500mmH2O柱，CT或MRI示腦室正?；蜃冃?。一般來說，僅腦室引流幫助不大，必須用大劑量地塞米松減輕腦水腫。當(dāng)腦水腫減輕后激素可逐漸減量并停用。18當(dāng)前18頁，總共26頁。（二）病因治療二性霉素B：仍作為首選藥，單用劑量0.5-1mg/kg/d，ivdrip至少10周；還可小劑量通過腦室引流管給藥5-FC：劑量100mg-150mg/kg/d口服，多與二性霉素B或氟康唑聯(lián)合使用。氟康唑：200-400mg/d，也可用作維持治療。伊曲康唑：200mg/d，療效比氟康唑差，作為維持用藥。19當(dāng)前19頁，總共26頁。二性霉素B新制劑：（二性霉素B脂質(zhì)體）特點(diǎn)：每天劑量可加大，誘導(dǎo)治療時(shí)間短，輸注時(shí)間短，安全性好，副作用小。主要用于不能耐受二性霉素B或治療復(fù)發(fā)者。細(xì)胞因子：作為輔助治療，主要用于免疫功能不全者。主要有干擾素（IFN）、集落刺激因子(CSF)等，他們與二性霉素B等合用有一定的協(xié)同作用，可提高療效。20當(dāng)前20頁，總共26頁。治療方案HIV陰性患者二性霉素B+5-FC作為標(biāo)準(zhǔn)治療方案，若病人對二性霉素B不能耐受，可改用氟康唑。誘導(dǎo)治療：二性霉素B0.5-1mg/kg/d（靜脈點(diǎn)滴）聯(lián)合5-FC100mg/kg/d口服，療程8周，此方案可治愈75%非艾滋病患者的隱球菌性腦膜炎。鞏固治療：氟康唑200-400mg/d，至少12周。

或伊曲康唑200-400mg/d，至少12周。21當(dāng)前21頁，總共26頁。當(dāng)前22頁，總共26頁。停止治療任何一種治療方案一般都要用到CSF連續(xù)4次培養(yǎng)陰性（每周1次）。CSF培養(yǎng)陰性而涂片墨汁染色陽性并不意味著仍有活動(dòng)性感染，但二性霉素B的療程要延長，藥總量達(dá)2.5~3.0克。在治療結(jié)束時(shí)，大部分患者CSF糖應(yīng)恢復(fù)正常，但CSF蛋白不正常（有改善）可持續(xù)數(shù)年，這不作為延長治療的指標(biāo)。23當(dāng)前23頁，總共26頁。HIV陽性患者：方案一：二性霉素B0.7-1mg/kg/d聯(lián)合5-FC100mg/kg/d，誘導(dǎo)治療2周，繼用氟康唑400mg/d治療至少10周，然后氟康唑200mg/d，終生維持。方案二：二性霉素B0.7-1mg/kg/d聯(lián)合5-FC100mg/kg/d，6-10周，然后氟康唑200mg/d，終生維持。方案三：伏立康唑首24h負(fù)荷劑量q12h，每次6mg/kg靜滴，之后每次4mg/kg靜滴q12h，2周后停伏立康唑，用二性霉素聯(lián)合5-FC100-150mg/kg/d，12周，然后氟康唑200mg/d，終生維持。24當(dāng)前24頁，總共26頁。三、預(yù)后AIDS合并隱球菌腦膜炎的患者很難完全治愈。一些腫瘤伴免疫抑制的患者療效差或很快死亡。其他經(jīng)治療的隱球菌性腦膜炎患者的死亡率約為25~30%。部分患者留有后遺癥如