顳骨冠狀位HRCT解剖遲放魯課件

耳部-顳骨冠狀位HRCT解剖遲放魯-復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科由于氣化程度不一，顳骨的的氣房除了在乳突外，常常分布在顳骨巖部，顳鱗部或延伸至顴部。因此顳骨或乳突的病變也會(huì)向這些部位遷延。觀察冠位顳骨CT，應(yīng)該包括顳骨巖部及顴部的結(jié)構(gòu)，這樣既可以發(fā)現(xiàn)中耳、內(nèi)耳，內(nèi)聽(tīng)道病變，也可以觀察到顳骨相關(guān)的側(cè)顱底病變。

上文介紹顳骨軸位（水平位）CT對(duì)于理解乳突氣房結(jié)構(gòu)，面神經(jīng)在顳骨內(nèi)的行走，咽鼓管結(jié)構(gòu)、中耳聽(tīng)骨結(jié)構(gòu)、和有良好的顯示，尤其在內(nèi)耳結(jié)構(gòu)的發(fā)育、后鼓室的精細(xì)結(jié)構(gòu)如鼓室竇、面隱窩的辨認(rèn)方面優(yōu)于冠狀位CT掃描。而冠位顳骨CT在觀察中耳乳突炎性病變，中耳乳突積液，中耳乳突軟組織腫塊方面，優(yōu)于水平位CT。因此在臨床工作中冠位CT對(duì)估計(jì)中耳炎病變程度方面有較大優(yōu)勢(shì)，是耳顯微外科手術(shù)前常用的影像學(xué)方法。結(jié)合水平位CT和冠位可以對(duì)顳骨及其周?chē)∽冃纬闪Ⅲw印象，有助于臨床診斷和制定治療方案。圖38在圖37的基礎(chǔ)上，主要變化為頸動(dòng)脈管，由于頸動(dòng)脈從前向后行走時(shí)逐漸進(jìn)入斜形段，其冠位CT內(nèi)下方由開(kāi)放的開(kāi)口成為封閉狀，使頸動(dòng)脈管成為向外上方開(kāi)口的盲管狀腔。圖39～40下頜骨升支開(kāi)始出現(xiàn)，巖尖部和顴骨的氣房比較明顯。圖41頸動(dòng)脈管的前上方原開(kāi)口處開(kāi)始呈封閉狀。圖43由于頸動(dòng)脈與冠位不在一個(gè)平面，其下降過(guò)程中管腔逐漸變小更扁。在含氣的咽鼓管的內(nèi)側(cè)，可見(jiàn)與咽鼓管平行的條索狀軟組織影，是鼓膜張肌管的張?。╰ensortynpani）。此平面在巖尖與斜坡之間的間隙為后顱窩（posteriorfossa）。在巖尖以上平面仍為中顱窩。

圖44在咽鼓管和鼓膜張肌管的外上方、顴骨氣房的內(nèi)側(cè)由一圓形的氣房，是前上鼓室（anteriorepitympanum。前上鼓室位于上鼓室的前方，由Cog(齒突)分隔。中耳炎癥或膽脂瘤常常隱匿在前上鼓室。在前上鼓室的前方有一較深的弧形切跡。圖45

前上鼓室變大，其前方弧形切跡的底部向下凹入，是巖大淺神經(jīng)區(qū)（regionofgreatersuperficialpetrosalnerveGSPN）。咽鼓管及鼓膜張肌與前上鼓室相鄰。

圖47

乳突氣房出現(xiàn)。耳蝸可見(jiàn)骨迷路，在骨迷路外側(cè)前上鼓室與中鼓室的前部?jī)H有一小的骨性分隔（齒突Cog）。在前上鼓室與前中鼓室分隔的內(nèi)側(cè)緊貼耳蝸鼓岬處的軟組織為鼓膜張肌。鼓岬上方的向外開(kāi)放的小孔為膝狀神經(jīng)節(jié)。頸動(dòng)脈緊貼在耳蝸鼓岬下方，鄰近前中鼓室。

圖48

耳蝸螺旋結(jié)構(gòu)清晰。在耳蝸外上開(kāi)放膝狀神經(jīng)節(jié)小孔與齒突連線平面以上為前上鼓室，可見(jiàn)部分錘骨頭。在此平面以下到耳蝸鼓岬下緣平面為前中鼓室（anteriormeosotympanum）。鼓岬下緣與頸動(dòng)脈同一高度的是下鼓室（hypotympanum）.鼓岬內(nèi)側(cè)仍可見(jiàn)鼓膜張肌。圖49

耳蝸的前部結(jié)構(gòu)顯示清晰，可見(jiàn)底旋和中旋。在耳蝸的正下方為頸動(dòng)脈，頸動(dòng)脈外側(cè)的間隙為下鼓室。耳蝸的外側(cè)緣是鼓岬，緊貼鼓岬伸向中耳腔的軟組織陰影是鼓膜張?。╰ensortympani）。在鼓膜張肌上方耳蝸的外側(cè)有一缺口，其中軟組織為面神經(jīng)水平段（鼓室段），在面神經(jīng)鼓室段內(nèi)側(cè)耳蝸上方有一圓孔結(jié)構(gòu)內(nèi)含面神經(jīng)迷路段。在上鼓室內(nèi)可見(jiàn)錘骨頭（headofmalleus）、錘骨頸(neckofmalleus)。在錘骨頸下方鼓膜將外耳道和中耳腔分隔。在耳蝸內(nèi)側(cè)內(nèi)聽(tīng)道出現(xiàn)，在顳骨內(nèi)側(cè)出現(xiàn)一骨性缺口。圖51

內(nèi)聽(tīng)道輪廓基本形成，在內(nèi)聽(tīng)道的中央橫膈將其分為上下二部分。上端為面神經(jīng)下端是耳蝸神經(jīng)。在面神經(jīng)水平段缺口的內(nèi)上方有向上的弧形裂隙，是上半規(guī)管腔。在上半規(guī)管頂端顳骨緣隆出，是弓狀隆起。此層面盾板清晰呈尖骨嵴，盾板變鈍或消失提示膽脂瘤中耳炎的可能性。耳蝸結(jié)構(gòu)為內(nèi)側(cè)的頂旋風(fēng)外側(cè)的中旋。鼓膜張肌向上行走接近面神經(jīng)水平段。圖52

耳蝸后部的底旋呈半弧狀，在其上方上半規(guī)管管腔變大。在耳蝸和上半規(guī)管交界處有鐙骨板上結(jié)構(gòu)（前弓）的陰影。面神經(jīng)水平段在上半規(guī)管外側(cè)壁下方有一圓形管腔影。在面神經(jīng)水平段外側(cè)的聽(tīng)骨是砧骨體、外耳道口出現(xiàn)。盾板仍為一向內(nèi)下的尖骨嵴，內(nèi)下連接鼓膜。頸動(dòng)脈顯示的是向上的垂直部。圖53

上半規(guī)管管腔變細(xì)，下方式水平半規(guī)管，水平半規(guī)管發(fā)放的膨大腔隙是前庭腔，前庭腔的下方仍為耳蝸底旋。上半規(guī)管、水平半規(guī)管、前庭、耳蝸底旋腔隙相互連通。鼓竇出現(xiàn)，此層面為鼓竇入口，在鼓竇入口后緣有一鈍性骨嵴呈corner隔，corner隔是鼓竇和鼓竇入口的一個(gè)由天蓋向下伸出的鼓嵴，手術(shù)時(shí)開(kāi)放鼓竇入口常常先暴露corner隔。在水平半規(guī)管外側(cè)的聽(tīng)骨為砧骨短突、砧骨長(zhǎng)突和砧骨豆?fàn)钔?。砧骨豆?fàn)钔恢赶騼?nèi)側(cè)，所指方向水平半規(guī)管好耳蝸底旋之間交界處骨質(zhì)變薄是卵圓窗的部位。在伸向中耳腔的水平半規(guī)管底壁有一小骨槽，軟組織成管腔狀為面神經(jīng)水平段向垂直段過(guò)渡的錐曲端活外膝部。圖55

上半規(guī)管后部隱約可見(jiàn)，水平半規(guī)管后半部顯示部分管腔，向后膨大的腔隙為前庭腔。連接前庭腔的下方為耳蝸底旋，耳蝸底旋的外側(cè)壁是鼓岬。該平面仍可見(jiàn)corner’s隔，顯示的鼓竇空間實(shí)際上是鼓竇入口。外耳道上壁的內(nèi)側(cè)骨唇為鼓膜嵴，又稱(chēng)鼓膜盾板，是鼓膜的附著處，在鼓膜嵴下方可見(jiàn)斜形的鼓膜。水平半規(guī)管的下緣中部有一半圓形的骨管，是面神經(jīng)水平段向外膝部移行的骨管。內(nèi)聽(tīng)道接近后壁，因此，只有部分顯示。中耳腔比較寬大，該平面見(jiàn)不到聽(tīng)骨。在下鼓室的下方，半弧形骨壁下為頸動(dòng)脈管升段的后緣。莖突（styloidprocess）顯示比較明顯。外耳道全程可見(jiàn)。圖56

上半規(guī)管的后半段仍有管腔切跡，水平半規(guī)管已達(dá)到后半段，僅有部分管腔出現(xiàn)。上半規(guī)管和水平半規(guī)管的交界處前庭腔明顯膨大。水平半規(guī)管下緣中段，面神經(jīng)骨管向外側(cè)移位，面神經(jīng)管的內(nèi)側(cè)緣骨壁較厚，前和下骨壁較薄因而顯示不清，面神經(jīng)逐漸于乳突腔氣房相連。在前庭的下方有一向外下的鼓室開(kāi)放的龕狀腔隙是圓窗，其外上方的骨嵴為圓窗龕。頸動(dòng)脈管不再出現(xiàn)，頸靜脈球尚未顯示。鼓室腔的下緣為鼓骨。鼓膜嵴消失、莖突清晰、外耳道腔寬大。內(nèi)聽(tīng)道大部分消失，在內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)側(cè)僅有較淺的切跡。Corner’s隔消失，次層面乳突氣房圍繞的空腔為鼓竇。圖57

內(nèi)聽(tīng)道消失，前庭腔的上端垂直的管腔為上半規(guī)管和后半規(guī)管形成的總腳（cruscommunis），其下方相連的圓形管腔為后半規(guī)管壺腹終端（ampullatedend）。圓窗（roundwindow）龕僅有很小的切跡。前庭的前方水平半規(guī)管部分顯示管腔，水平半規(guī)管下緣面神經(jīng)外膝部向乳突段移行，周?chē)腥橥粴夥?，外耳道深部骨壁出現(xiàn)，此處的中耳腔為后鼓室。在鼓室下方的骨壁后下出現(xiàn)淺弧形切跡，為頸靜脈球的起始部。巖尖部與斜坡之間的腔隙為破裂孔的神經(jīng)部（parsnervosa），面對(duì)對(duì)神經(jīng)部的巖尖處有一三角形的裂隙為耳蝸導(dǎo)水管（cochlearaqueduct）。莖突達(dá)到最粗的截面。圖59

水平半規(guī)管管腔變小，其后上方為后半規(guī)管上端，后下方為后半規(guī)管壺腹終端。面神經(jīng)仍呈圓形管腔提示尚未完全進(jìn)入垂直段。其前后下均為氣房包裹。耳蝸導(dǎo)水管變淺，頸靜脈球窩寬大，莖突消失。鼓室腔消失，舌下神經(jīng)管管徑變大。外耳道軟骨部逐漸變窄提示外耳道主軸是由前內(nèi)向后外。圖60水平半規(guī)管管腔消失，后半規(guī)管呈上下兩個(gè)類(lèi)圓形管腔，在后半規(guī)管上管腔的內(nèi)下方有一很小的類(lèi)圓形管腔為前庭導(dǎo)水管（vestibularaqueduct），內(nèi)含內(nèi)淋巴管（endolymphaticduct）。面神經(jīng)已進(jìn)入到垂直段，位于內(nèi)耳外側(cè)緣的下方，呈外上內(nèi)下方向的長(zhǎng)圓形管腔。在大部分情況下只有在水平半規(guī)管消失僅存后半規(guī)管的層面上能夠找到面神經(jīng)垂直段管腔。耳蝸導(dǎo)水管仍有很小的切跡。破裂孔的頸靜脈球和神經(jīng)部都較前寬大。外耳道消失，顯示耳甲腔。圖63

前庭導(dǎo)水管向內(nèi)下方開(kāi)放，開(kāi)口位于頸靜脈嵴的上方，后半規(guī)管弧形管腔變小，在后半規(guī)管的上方，前庭導(dǎo)水管上緣骨壁的后方，有一小的臺(tái)階狀切跡，在此臺(tái)階的前內(nèi)方是后顱窩，其后外上方是中顱窩。中顱窩的底部是乳突天蓋，在正常情況下，乳突天蓋為一致密的骨板。膽脂瘤型中耳炎經(jīng)常破壞乳突天蓋，造成骨板的缺失或部分缺失。面神經(jīng)垂直段的下半部顯示為一垂直的骨腔，并通過(guò)莖乳孔（stylomastoidforamen）向下開(kāi)放。舌下神經(jīng)管外口逐漸呈閉合狀，形成一個(gè)類(lèi)圓形的管腔。圖64

前庭導(dǎo)水管消失，其內(nèi)側(cè)的開(kāi)口處仍可見(jiàn)切跡，后半規(guī)管消失，面神經(jīng)垂直段基本消失，面神經(jīng)的莖乳孔區(qū)呈喇叭狀向下開(kāi)放，其寬度為面神經(jīng)垂直段的1.5倍。在實(shí)際情況下，面神經(jīng)本身的直徑并沒(méi)有增加，而是由于在莖乳孔區(qū)有一圈環(huán)韌帶包裹在面神經(jīng)周?chē)?，使得面神?jīng)莖乳孔區(qū)的骨管增寬。舌下神經(jīng)管變小，向外下的開(kāi)口封閉，向內(nèi)側(cè)出現(xiàn)一個(gè)小的開(kāi)口狀切跡。頸靜脈孔區(qū)為頸靜脈和乙狀竇(sigmoidsinus)的交界區(qū)。鼓竇消失，乳突內(nèi)充滿(mǎn)氣房。在原面神經(jīng)垂直段的前方，有一較大的氣房，此氣房接近巖尖部。圖65

莖乳孔為一小的切跡，乳突內(nèi)充滿(mǎn)氣房，氣房的大小不一但氣房間隙的骨質(zhì)清晰。頸靜脈孔區(qū)消失，枕骨髁與乳突連成一片。