肩胛區(qū)、三角肌區(qū)、臂和前臂后區(qū)

體表標志1.三角肌粗?。何挥陔殴侵蟹滞鈧?cè)，三角肌止于此。當前1頁，總共45頁。2.鷹嘴：是肘后方最顯著的骨性隆起。伸肘時，在鷹嘴，橈骨頭和肱骨小頭之間所成的凹陷，稱肘后窩。穿刺部位當前2頁，總共45頁。伸肘時，鷹嘴與肱骨內(nèi)上髁和外上髁在同一水平線，曲肘成直角時，三者構(gòu)成等腰直角三角形，稱肘后三角。當前3頁，總共45頁。屈肘呈直角時，肱骨外上髁，橈骨與鷹嘴三點所連成的三角形，稱肘外側(cè)三角。穿刺部位當前4頁，總共45頁。解剖學“鼻煙壺”位于腕后區(qū)外側(cè)部的淺凹，拇指伸展時，呈尖朝向遠端的三角形。（橈側(cè)界：拇長展肌腱、拇短伸肌腱，尺側(cè)界：拇長伸肌腱）深部有橈動脈通過，可觸及其搏動，臨床上可在此結(jié)扎橈動脈。鼻煙壺是切開拇長伸肌腱鞘和到達腕骨間關(guān)節(jié)的適宜部位。當前5頁，總共45頁。

橈骨背側(cè)結(jié)節(jié)：又稱lister結(jié)節(jié)，位于腕后區(qū)，橈骨下端背面。橈骨骨折行內(nèi)固定術(shù)時，穿髓內(nèi)針常以此結(jié)節(jié)為進針標志。肌性標志：于腕后區(qū)和手背可見拇長展肌、拇短伸肌腱、拇長肌腱及指伸肌腱。第一骨間背側(cè)肌形成骨間隆起，拇指內(nèi)收時更為明顯。當前6頁，總共45頁。1．淺靜脈上肢后面：由內(nèi)外側(cè)轉(zhuǎn)向前面，分別注入貴要靜脈和頭靜脈。手背：豐富，相互吻合成手背靜脈網(wǎng)，頭靜脈和貴要靜脈分別起自手背靜脈網(wǎng)的尺側(cè)和橈側(cè)。手指背面：手指的淺靜脈多位于指背，向近側(cè)注入手背靜脈網(wǎng)。當前7頁，總共45頁。2．淺淋巴管和淋巴結(jié)

三角肌區(qū)：前、后面的淺淋巴管分別經(jīng)腋前、后襞注入腋淋巴結(jié)；

肩胛區(qū)：注入肩胛下淋巴結(jié)；

臂與前臂后區(qū)：繞過內(nèi)、外側(cè)緣至前區(qū)，大部分注入腋淋巴結(jié)的外側(cè)淋巴結(jié)；手背：與淺靜脈伴行；

指背：向近側(cè)接連手背的淺淋巴管。當前8頁，總共45頁。3．皮神經(jīng)肩胛區(qū)：鎖骨上神經(jīng)；三角肌區(qū)：臂外側(cè)上皮神經(jīng)(腋神經(jīng)分出)；臂后區(qū)：臂后皮神經(jīng)(橈神經(jīng)分出)；臂后區(qū)外下部：臂外側(cè)下皮神經(jīng)(橈神經(jīng)分出)；前臂后區(qū)中間部：前臂后皮神經(jīng)(橈神經(jīng)分出)；前臂后區(qū)內(nèi)、外側(cè)緣：前臂內(nèi)、外側(cè)皮神經(jīng)；當前9頁，總共45頁。手背、手指背面：手背來自橈神經(jīng)淺支和尺神經(jīng)手背支，它們除分別分布于手背橈、尺側(cè)半皮膚外，還各分出五條指背神經(jīng)，分別分布于橈、尺側(cè)各兩個半指皮膚。但橈側(cè)三個半指和環(huán)指尺側(cè)半中、遠節(jié)背面的皮膚則分別由正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的指掌側(cè)固有神經(jīng)之支分布，而小指遠節(jié)背面的皮膚則由尺神經(jīng)的指掌側(cè)固有神經(jīng)的分支分布。當前10頁，總共45頁。㈡深層結(jié)構(gòu)

1．深筋膜

三角肌表面的深筋膜不發(fā)達；

肩胛區(qū)岡下部，很發(fā)達，成為腱質(zhì)性；

臂后區(qū)：較前區(qū)發(fā)達，形成臂后骨筋膜鞘；

肘后區(qū)：較發(fā)達，在肱骨外上髁與尺骨上端后緣之間的三角區(qū)內(nèi)為肱三頭肌腱所增強，堅韌，覆蓋于肘肌表面，并有指伸肌和尺側(cè)腕伸肌等起始；

前臂后區(qū)：形成前臂后骨筋膜鞘；

腕后區(qū)：深筋膜增厚形成伸肌支持帶。當前11頁，總共45頁。

伸肌支持帶(腕背側(cè)韌帶)：腕后區(qū)深筋膜增厚形成，向深面發(fā)出五條纖維隔，附著于橈、尺骨背面，形成六個骨纖維性管道，通過的內(nèi)容由橈側(cè)→尺側(cè)：①拇長展肌和拇短伸肌腱及其腱鞘；②橈側(cè)腕長、短伸肌腱及其腱鞘；③拇長伸肌腱及其腱鞘；④指伸肌和示指伸肌腱及其腱鞘；⑤小指伸肌腱及其腱鞘；⑥尺側(cè)腕伸肌腱及其腱鞘。當前12頁，總共45頁。手背：稱手背筋膜，可分為淺、深兩層：

淺層：伸肌支持帶(腕背側(cè)韌帶)的延續(xù)，并與伸指肌腱結(jié)合，形成手背腱膜，腱膜的兩側(cè)分別附著于第2、5掌骨。當前13頁，總共45頁。

深層：覆蓋于第2～5掌骨及第2～4骨間背側(cè)肌的表面，稱為骨間背側(cè)筋膜。

手背腱膜下間隙：在各掌骨的遠、近端，深筋膜淺、深兩層互相結(jié)合，形成手背腱膜下間隙。

手背皮下間隙：手背腱膜與手背淺筋膜之間的間隙。上述兩間隙常有交通，感染時可互相蔓延。當前14頁，總共45頁。2．肌群⑴肩部?。悍植加诩珀P(guān)節(jié)周圍，有三角肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌、大圓肌和肩胛下肌。當前15頁，總共45頁。

三角肌：從前、外、后三面包繞肩關(guān)節(jié)，呈圓隆形。岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌的肌腱共同連成腱板，圍繞肩關(guān)節(jié)的上、后和前方，并與肩關(guān)節(jié)囊愈著，對肩關(guān)節(jié)起穩(wěn)定作用。在臨床上稱此腱板為肌腱袖(肩袖)。三角肌深面以及肩峰與岡上肌腱之間各有一滑膜囊，囊的炎癥粘連可使肩關(guān)節(jié)外展障礙。當前16頁，總共45頁。當前17頁，總共45頁。當前18頁，總共45頁。當前19頁，總共45頁。⑵臂肌后群：肱三頭肌、肘肌。肱三頭肌的三個頭與肱骨橈神經(jīng)溝共同構(gòu)成一個自內(nèi)上向外下旋繞肱骨干中份后外側(cè)面的管道，稱為肱骨肌管(稱橈神經(jīng)管)，管內(nèi)有橈神經(jīng)、肱深血管通過。當前20頁，總共45頁。⑶前臂肌后群：共10塊，分淺、深兩層。

淺層(橈側(cè)→尺側(cè))：橈側(cè)腕長伸肌、橈側(cè)腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌和尺側(cè)腕伸??；橈側(cè)腕長伸肌橈側(cè)腕短伸肌指伸肌小指伸肌尺側(cè)腕伸肌當前21頁，總共45頁。

深層(橈側(cè)→尺側(cè))：旋后肌、拇長展肌、拇短伸肌、拇長伸肌和示指伸肌。旋后肌拇長展肌拇短伸肌拇長伸肌示指伸肌當前22頁，總共45頁。當前23頁，總共45頁。

由于伸和展拇指的3塊肌從深層淺出，又將淺層肌分為兩組：

外側(cè)組：橈側(cè)腕長伸肌、橈側(cè)腕短伸肌(加上前群的橈肱肌)由橈神經(jīng)支配；

后組：指伸肌、小指伸肌、尺側(cè)腕伸肌，由骨間后神經(jīng)支配。兩組肌間的縫隙是前臂后區(qū)的手術(shù)入路。橈側(cè)腕長伸肌橈側(cè)腕短伸肌指伸肌小指伸肌尺側(cè)腕伸肌橈肱肌當前24頁，總共45頁。⑷手背和手指背面的伸肌腱：

手背:：2～5指伸肌腱扁而薄，各腱間且有稱之為腱間結(jié)合的斜行腱束相連結(jié)。伸指時，各腱彼此牽扯，協(xié)同動作。當某一伸指肌腱在結(jié)合的近側(cè)斷裂時，常無伸指功能障礙。腱間結(jié)合當前25頁，總共45頁。

各伸肌腱到達手指根部后，向兩側(cè)擴展，包繞掌骨頭和近節(jié)指骨背面，構(gòu)成指背腱膜(伸肌腱帽)，向前分為3束：當前26頁，總共45頁。

中間束止于中節(jié)指骨底；兩條側(cè)束在中節(jié)指骨背側(cè)合并為一，向遠側(cè)止于遠節(jié)指骨底。兩條側(cè)束的近側(cè)部有骨間肌腱參加，遠側(cè)部有蚓狀肌腱加強。當前27頁，總共45頁。3．動脈有肱深動脈、骨間后動脈等，還形成肩胛動脈網(wǎng)和肘關(guān)節(jié)動脈網(wǎng)。⑴肩胛動脈網(wǎng)：位置：岡下窩內(nèi)；組成：肩胛上動脈、肩胛背動脈、旋肩胛動脈等的分支相互吻合而成。意義：是肩部的側(cè)副循環(huán)途徑，當腋動脈血流受阻時，該網(wǎng)仍可維持上肢的血運。當前28頁，總共45頁。⑵肱深動脈在臂上部大圓肌腱的稍下方，起自肱動脈上段后內(nèi)側(cè)，與肱深靜脈和橈神經(jīng)伴隨下行，進入肱骨肌管。管內(nèi)分為二支：

前支：橈側(cè)副動脈，隨橈神經(jīng)走行；

后支：中副動脈，穿肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭深面。當前29頁，總共45頁。⑶肘關(guān)節(jié)動脈網(wǎng)：位置：肘關(guān)節(jié)周圍；組成：尺側(cè)上副動脈(肱動脈發(fā)出)、尺側(cè)下副動脈(肱動脈發(fā)出)、中副動脈(肱深動脈分支)和橈側(cè)副動脈(肱深動脈分支)、橈側(cè)返動脈(橈動脈分支)、尺側(cè)返動脈(尺動脈發(fā)出)、骨間返動脈(骨間總動脈)等相互吻合而成。意義：肱深動脈發(fā)出點以下結(jié)扎肱動脈時，肘關(guān)節(jié)動脈網(wǎng)可起到側(cè)副循環(huán)的作用。當前30頁，總共45頁。⑷骨間后動脈：骨間總動脈的分支，在同名靜脈的伴隨下，經(jīng)前臂骨間膜上緣上方，進入前臂后區(qū)。先位于旋后肌深面，然后在旋后肌下緣與拇長展肌起始部上緣之間穿出，進入前臂肌后群淺、深兩層之間，逐漸與同名神經(jīng)伴行，分支分布于鄰近諸肌。當前31頁，總共45頁。⑸骨間前動脈：終支在旋前方肌深面穿骨間膜到達前臂后區(qū)下部，并與骨間后動脈的分支吻合。當前32頁，總共45頁。

⑹橈動脈：斜過鼻煙壺，經(jīng)拇長伸肌腱深面至第1掌骨間隙近側(cè)部，穿第1骨間背側(cè)肌至手掌深部。當前33頁，總共45頁。

在穿拇長展肌腱深面時，發(fā)出腕背支，參與構(gòu)成腕背網(wǎng)；當前34頁，總共45頁。

在穿第1骨間背側(cè)肌之前，發(fā)出第1掌背動脈，分支分布于拇、示指相對緣。當前35頁，總共45頁。⑺腕背網(wǎng)：

位置：腕骨背面

組成：橈動脈、尺動脈的腕背支、骨間前動脈和骨間后動脈的終支互相吻合而成。

發(fā)出：2～4掌背動脈，沿相應(yīng)的掌骨間隙下行，至近節(jié)指骨底處分為兩條指背動脈走向指背的兩側(cè)。當前36頁，總共45頁。當前37頁，總共45頁。4．神經(jīng)

⑴肩胛上神經(jīng)(C5～6)：起自臂叢上干，行向外下，經(jīng)斜方肌深面和肩胛上橫韌帶下方，進入岡上窩，分支分布于岡上肌、岡下肌和肩關(guān)節(jié)等處。當前38頁，總共45頁。⑵腋神經(jīng)(C5～6)：起自臂叢后束，與旋肱后血管一起穿四邊孔，繞肱骨外科頸至三角肌后份深面，分支分布于三角肌、小圓肌和臂外側(cè)上部皮膚。當前39頁，總共45頁。⑶橈神經(jīng)(C5～8，T1)：腋動脈之后、肩胛下肌、背闊肌、大圓肌腱之前，在大圓肌下緣與肱骨交角處，伴肱深血管斜向外下，進入肱骨肌管，緊貼肱骨干中段后面的橈神經(jīng)溝，轉(zhuǎn)向外下，至臂部中、下1/3交界處，與橈側(cè)副動脈一起穿過臂外側(cè)肌間隔，到肘窩外側(cè)的肱肌和肱橈肌之間。

體表投影：腋后襞下緣外端與臂交點處起，向下經(jīng)肱骨后方至肱骨外上髁的連線。當前40頁，總共45頁。分支：

腋腔內(nèi)：分支至肱三頭肌長頭、內(nèi)側(cè)頭、臂后面皮膚(臂后皮神經(jīng))；

肱骨肌管內(nèi)：分支至肱三頭肌外側(cè)頭、內(nèi)側(cè)頭和肘肌，另有一支分布于前臂后部皮膚(前臂后皮神經(jīng))。

穿過臂外側(cè)肌間隔后：發(fā)肌支至肱肌、肱橈肌和橈側(cè)腕長伸肌。在肱骨外上髁前方或稍下方，橈神經(jīng)分為淺、深二支。當前41頁，總共45頁。

深支：發(fā)肌支至橈側(cè)腕短伸肌和旋后肌，穿入旋后肌，在肌內(nèi)繞橈骨上端側(cè)面，行向外下后方，至前臂后區(qū)深部，再穿出旋后肌，改名為骨間后神經(jīng)，在前臂肌后群淺、深兩層之間，分支至指伸肌、小指伸肌、尺側(cè)腕伸肌、拇長展肌、拇短伸肌、拇長伸肌和示指伸肌。骨間后神經(jīng)幾乎均有骨間后血管伴行。當前42頁，總共45頁。四、臨床要點1．肩關(guān)節(jié)周圍炎(凝肩)病因肩關(guān)節(jié)周圍的軟組織炎性病變：肌腱的損傷或炎癥、肱二頭肌長頭的腱鞘炎、肩峰下囊或三角肌下囊的慢性炎癥、肩關(guān)節(jié)囊的炎癥。治療：⑴肩關(guān)節(jié)休息⑵疼痛時封閉等⑶功能鍛煉當前43頁，總共45頁。2．肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的臨床應(yīng)用⑴由于尺骨冠突短小，關(guān)節(jié)囊的前、后壁薄而無韌帶增強，故易發(fā)生肘關(guān)節(jié)后脫位。鷹嘴骨折時也可發(fā)生前脫位。⑵關(guān)節(jié)