感染性休克搶救的程序

感染性休克搶救的程序第一頁，共四十三頁，2022年，8月28日●感染性休克的嚴(yán)重性:★是最嚴(yán)重的休克之一★美國每年發(fā)生感染性休克10萬人死亡5萬病死率高達(dá)50%第二頁，共四十三頁，2022年，8月28日●感染性休克屬分布性休克★低血容量性休克循環(huán)容量丟失★心源性休克泵功能衰竭★梗阻性休克血流主要通道受阻★分布性休克血管舒縮調(diào)節(jié)功能異常感染性休克屬分布性休克

也有人認(rèn)為感染性休克屬混合性休克(低血容量性休克合并分布性休克)第三頁，共四十三頁，2022年，8月28日●感染性休克搶救是綜合性

—要點(diǎn)—

支持生命

1.維護(hù)以循環(huán)為重點(diǎn)的器官、系統(tǒng)功能2.保持內(nèi)環(huán)境平衡

控制感染1.抗生素應(yīng)用2.外科切開引流第四頁，共四十三頁，2022年，8月28日第一步入院2h內(nèi)的搶救1.執(zhí)行VIPAN方案

V良好通氣

I快速灌注

P加強(qiáng)心泵A抗生素N納洛酮第五頁，共四十三頁，2022年，8月28日1.1良好通氣(V)

●體位平臥/V體位

●呼吸道通暢

●吸氧

●其后,若有呼衰低氧血癥存在則應(yīng)盡早施行氣管插管和機(jī)械通氣小潮氣量（6ml/kg)+PEEP第六頁，共四十三頁，2022年，8月28日1.2快速灌注

感染性休克時(shí)，均有血容量不足

●輸液種類和順序

第一根V第二根V首液5%NaHCO3250ml低右500ml

續(xù)液NS/平衡液500mlNS/5%GNS500ml本方特點(diǎn):高滲晶膠含鈉糾酸抗凝一般不用純糖水(低血糖可用)

第七頁，共四十三頁，2022年，8月28日

葡萄糖的應(yīng)用

20世紀(jì)90年代對(duì)葡萄糖進(jìn)了很多研究。人體當(dāng)嚴(yán)重感染時(shí)，葡萄糖的利用率明顯增加，并遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過代謝率所增加的比率。而狗實(shí)驗(yàn)性內(nèi)毒素性休克時(shí)可產(chǎn)生低血糖。臨床上亦常見于低血容量休克應(yīng)用高滲葡萄糖后，病人的血壓及脈壓升高。所以，對(duì)感染性休克的病人應(yīng)注意觀察其血糖變化。并及時(shí)應(yīng)用高滲葡萄糖治療其并發(fā)的低血糖。

第八頁，共四十三頁，2022年，8月28日●輸液速度

無心肺等臟器功能不全者,本步要求進(jìn)液：1000ml/h,若以15滴/ml計(jì),2瓶滴數(shù)和應(yīng)在250滴/min以上。有心肺等臟器功能功能不全者應(yīng)限量或在CVP監(jiān)護(hù)下輸液。維持血壓另找它法。第九頁，共四十三頁，2022年，8月28日1.3加強(qiáng)心泵(P)

在感染性休克后期都顯示不同程度的心力衰竭。有實(shí)驗(yàn)證明，在應(yīng)用內(nèi)毒素5—7小時(shí)后，左心室舒張期終末壓明顯升高和心肌收縮力減弱，顯示有心力衰竭存在。應(yīng)用強(qiáng)心劑可預(yù)防和糾正心衰，有助于休克補(bǔ)液的順利進(jìn)行。特別在采用本法——快速擴(kuò)容的情況下更需使用強(qiáng)心劑。

西地蘭0.4mg第十頁，共四十三頁，2022年，8月28日1.4抗生素(A)一.經(jīng)驗(yàn)治療因病情危重,抗生素的選擇又是生死的決定性因素之一,在病原菌未明確前不能等待,立即開始應(yīng)用。有的專家認(rèn)為早期進(jìn)行適當(dāng)?shù)目咕刂委煴全@得藥敏結(jié)果后給藥更重要。經(jīng)驗(yàn)治療根據(jù):①是社區(qū)感染還是院內(nèi)感染、臨床表現(xiàn)和感染部位推斷病原菌②用藥策略選殺菌劑,全面覆蓋,重拳出擊,一步到位。一般以G陰性桿菌為主,兼顧G陽性球菌和厭氧菌。第十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日

③具體參考方案有:氧哌嗪青霉素+鄰氯青霉素;一種頭孢三代類;亞胺配能;氨曲南+萬古霉素。必要時(shí)尚可在以上任一處方上加用一種氨基糖甙類(在估計(jì)腎功后)。④注意保證藥物達(dá)到感染部位,時(shí)間依賴性、濃度依賴性

第十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日二.其后(48-72h),根據(jù)所獲得的病原學(xué)證據(jù)和藥敏結(jié)果作出調(diào)整,換為針對(duì)性的目標(biāo)抗生素。特別注意耐藥菌株(如MRSA,MRSE,ESBLs等的選藥)。第十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日1.5納洛酮(N)內(nèi)源性鴉片樣物質(zhì)有多種,主要是β-內(nèi)啡呔多分布于下丘腦、垂體、大腦皮層、腦干及腦脊液,血液中β-EP主要由垂體釋放。它在鎮(zhèn)痛、內(nèi)分泌、神經(jīng)精神及呼吸循環(huán)系統(tǒng)起著重要的調(diào)節(jié)作用。許多危重癥在應(yīng)激狀態(tài),β-EP大量釋放,導(dǎo)致血壓下降、呼吸抑制、神志昏迷等。

第十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日納洛酮是β-EP的特異拮抗劑,可阻斷β-EP的降壓作用使血壓回升,同時(shí)還有穩(wěn)定細(xì)胞膜、降低心肌抑制因子的作用使心排血量增加。劑量0.4-2mg靜注,其后2-8mg+5%GNS250ml靜滴。第十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日2.

本步要求:2.1程序要求:邊診斷邊治療-----在診斷中治療，在治療中診斷。第十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日2.2診斷要求:

①

提出初步診斷②

確定休克程度③

估計(jì)感染部位④

了解重要器官系統(tǒng)功能⑤監(jiān)測(cè)血?dú)?、血糖、電解質(zhì)、BUN、Cr等。

第十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日4.3治療要求:

做好VIPAN五項(xiàng)工作,重點(diǎn)要抓輸液,輸液要分分鐘地落實(shí)。力爭(zhēng)在本步內(nèi)糾正休克,或?yàn)橄乱徊降奶幚韯?chuàng)造條件。

第十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日4.4觀察要求:專人負(fù)責(zé)觀察要細(xì)記錄要準(zhǔn)1次/0.5h第十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日笫二步入院2h后的搶救

總結(jié)對(duì)第一步治療的反應(yīng),據(jù)以決策第二步的處理。第二十頁，共四十三頁，2022年，8月28日1.對(duì)反應(yīng)佳患者的第二步：反應(yīng)佳的指標(biāo):脈搏有力，血壓回升至正常水平，脈壓增寬，肢端溫暖，神志轉(zhuǎn)清，尿量>30毫升/小時(shí)，中心靜脈壓正常。亦即休克癥狀解除，輸液即可進(jìn)入維持階段。

第二十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日2.

對(duì)反應(yīng)有但欠佳患者的第二步：

對(duì)第一步處理有反應(yīng)，但未達(dá)上述指標(biāo)，可按原速再進(jìn)生理鹽水（或糖鹽水,平衡液）1000-2000毫升，達(dá)到療效后及時(shí)轉(zhuǎn)入維持輸液階段。第二十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日3.對(duì)無反應(yīng)者的第二步：3.1繼續(xù)快速輸液。3.25%碳酸氫鈉250毫升或根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果計(jì)量。第二十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日3．3大劑量皮質(zhì)激素：一般可用氫化可的松200-600mg或地塞米松20-40mg靜脈滴入。有人主張大劑量，氫化克的松150mg/kg或地塞米松6mg/kg，如用藥2-4小時(shí)后效果不明顯，4-9小時(shí)后再用半量，可重復(fù)使用3-4次。甲基強(qiáng)的松龍藥效最優(yōu),30mg/kg。近來主張小劑量較長時(shí)間補(bǔ)充皮質(zhì)激素。第二十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日3.4血管活性劑：在感染性休克治療中，有縮/擴(kuò)血管藥可供選用。一般認(rèn)為擴(kuò)血管藥利多弊少?？s、擴(kuò)兩藥合用則可興利除弊,多為臨床實(shí)際所采用。

第二十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日血管擴(kuò)張劑:一般內(nèi)臟血液供應(yīng)與血壓、血管內(nèi)徑的4次方成正比(Q∝Pr4),若血壓不變,血管內(nèi)徑加倍時(shí),可使血流增加16倍。第二十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日故用血管擴(kuò)張劑后雖短期內(nèi)血壓未見上升,但組織血流灌注卻增加。一般認(rèn)為血管擴(kuò)張劑尤其是藥力強(qiáng)者,應(yīng)在擴(kuò)容基礎(chǔ)上方可使用。補(bǔ)充血容量與使用血管擴(kuò)張藥兩者是相輔相成的，補(bǔ)充血容量時(shí)給予血管擴(kuò)張劑，可增加輸液的安全性，有利于預(yù)防和控制肺水腫及心衰。而使用血管擴(kuò)張劑，又必需補(bǔ)足血容量，以免血壓下降。第二十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日●目的:①要升高動(dòng)脈壓;②更要改善內(nèi)臟器官血流灌注。第二十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日

●指征:①經(jīng)積極液體復(fù)蘇,血容量恢復(fù)正常(CVP11cmH2O/CPWP15mmHg),而MAP仍低60mmHg;②盡管積極液體復(fù)蘇,血容量難以迅速復(fù)蘇,MAP<60mmHg;③雖然血壓已正常,但仍存在內(nèi)臟器官組織缺氧。第二十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日●選擇:①首選用藥:去甲腎②對(duì)內(nèi)臟灌注不足或心排出量降低者:去甲腎+多巴酚丁胺或去甲腎+多培沙明③血壓正常,但內(nèi)臟灌注不足者:應(yīng)用多巴酚丁胺或多培沙明④不考慮應(yīng)用多巴胺和腎上腺素

第三十頁，共四十三頁，2022年，8月28日去甲腎上腺素主要激動(dòng)α受體、輕度激動(dòng)β受體。收縮小動(dòng)脈和小靜脈,升高血壓;改善心肌抑制,增加冠脈血流,增加或不影響心排出量;提高腎臟灌注壓,改善腎臟灌注;提高腸道灌注明顯優(yōu)于多巴胺和腎上腺素。

第三十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日多培沙明多培沙明（dopexamine）是腎上腺素能?2受體的強(qiáng)烈激動(dòng)劑，是多巴胺－1和多巴胺－2受體及β1受體的弱激動(dòng)劑。對(duì)α受體無直接效應(yīng)。具有強(qiáng)心、擴(kuò)血管，特別是舒張內(nèi)臟血管的作用。第三十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日●

劑量:去甲基腎上腺素2-200μg/min多巴酚丁胺2-20μg/kg.min多培沙明2-20μg/kg.min第三十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日

1.5抗炎癥治療：感染性休克又稱膿毒性休克，是在膿毒癥基礎(chǔ)上產(chǎn)生的。膿毒癥(Septis)=感染+全身炎癥反應(yīng)(SIRS)第三十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日近年有人認(rèn)為:除了用抗菌素治療細(xì)菌感染外，需對(duì)炎癥反應(yīng)進(jìn)行抗炎治療，以消除或拮抗炎癥介質(zhì)。第三十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日正在臨床試驗(yàn)的有:內(nèi)毒素單克隆抗體；腫瘤壞死因子單克隆抗體；白介素-1受體拮抗劑；血小板活化因子受體拮抗劑；緩激肽拮抗劑；環(huán)氧酶拮抗劑；血液凈化治療。第三十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日3.6自由基清除劑超氧化合物歧化酶(SOD)過氧化氫酶(CAT)谷胱肽過氧化物酶(GHS-PX)等。第三十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日第三步入院4-6小時(shí)后的搶救

經(jīng)上述二步處理仍無效者，多屬難治性休克，死亡率可高達(dá)90%,搶救者應(yīng)堅(jiān)持努力，力爭(zhēng)起死回生。第三十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日●冷靜周密思考下列問題：有無MODS？那些臟器受損?受損程度?

內(nèi)環(huán)境平衡？血容量補(bǔ)足否？酸堿、電解質(zhì)和慘透壓失衡糾正否？感染控制如何？●進(jìn)行必要的監(jiān)測(cè)和檢查●進(jìn)行正確的相應(yīng)的整體統(tǒng)籌處理第三十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日謝謝!第四十頁，共四十三頁，2022年，8月28日葡萄糖的應(yīng)用

20世紀(jì)90年代對(duì)葡萄糖進(jìn)了很多研究。人體當(dāng)嚴(yán)重感染時(shí)，葡萄糖的利用率明顯增加，并遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過代謝率所增加的比率。而狗實(shí)驗(yàn)性內(nèi)毒素性休克時(shí)可產(chǎn)生低血糖。臨床上亦常見于低血容休克應(yīng)用高滲葡萄糖后，病人的血壓及脈壓升高。所以，對(duì)感染性休克的病人應(yīng)注意觀察其血糖變化。并及時(shí)應(yīng)用高滲葡萄糖治療其并發(fā)的低血糖。

第四十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日

在輸液過程中,如有肺水腫出現(xiàn)，需鑒別是由于輸液過多還是感染本身所致，后者CVP低，雖有肺水腫仍可在適當(dāng)控制下較快的輸液。但如C