中國高血壓現(xiàn)狀及藥物治療策略

中國高血壓現(xiàn)狀及藥物治療策略第1頁/共66頁

2025年，全球高血壓患者人數(shù)將超過15億PatriciaMKearney,MeganWhelton,KristiReynolds,etal.Lancet2005;365:217–23.2000年，全球約有26.4%的成年人為高血壓患者2025年，全球?qū)⒂?9.2%的成年人為高血壓患者2000年和2025年，全球高血壓患者人數(shù)注：高血壓定義為收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg，或使用降壓藥物。第2頁/共66頁中國心血管病報(bào)告：“中國有2億高血壓患者”中國各地區(qū)高血壓發(fā)病率(億)*西北17%(0.3)東北25%(0.4)西南12%(0.2)中南17%(0.2)華東19%(0.3)Circulation.2008;118:2679-2686中國心血管病報(bào)告2006年*數(shù)據(jù)源自2002年中國營養(yǎng)和健康調(diào)查華北27%(1.2)第3頁/共66頁我國高血壓患病率持續(xù)增長（全國每年新增高血壓1000萬人）

四次全國調(diào)查15歲以上人群高血壓患病率(%)第4頁/共66頁高血壓糖尿病高膽固醇動脈粥樣硬化左心室肥厚冠狀動脈病變心肌缺血冠脈血栓形成心肌梗死心律失常心肌喪失猝死心室重塑心室擴(kuò)大心衰死亡心血管事件鏈高血壓高血糖VictorDzau,BraunwaldE,1991第5頁/共66頁6

目前,我國控制高血壓所面臨的嚴(yán)峻問題高血壓患者知曉率、治療率和控制率水平低百分比第6頁/共66頁2009年中國高血壓控制率僅為31.1%，

合并并發(fā)癥的患者達(dá)標(biāo)率更低血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病或腎病患者血壓<130/80mmHg其他患者<140/90mmHg迄今為止中國第一個跨地區(qū)、跨醫(yī)院、跨科室的針對高血壓治療現(xiàn)狀的大規(guī)模研究開放性、多中心的橫斷面觀察性登記研究，入組已接受降壓藥物治療的門診高血壓患者2009年4月-6月，共納入全國22個城市，100家三甲醫(yī)院涉及心血管科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科

5186例高血壓患者WHC2009latebreakingabstract總體伴冠心病伴糖尿病血壓達(dá)標(biāo)率(%)0.005.0010.0015.0020.0025.0030.0035.0040.0045.0050.0031.10%31.30%14.90%13.20%伴腎臟疾病第7頁/共66頁心血管疾病腦血管疾病冠心病2005年，我國233萬人因高血壓過早死亡JiangHe,DongfengGu,etal.TheLANCET.2009;21;374:1765-72.死亡病例絕對值(×103)169,871名40歲以上中國人中進(jìn)行的前瞻性隊(duì)列研究，患者血壓來自于1991年測量的基線數(shù)據(jù)，隨訪10年過早死亡定義為死亡年齡小于2005年我國人群平均壽命（男性<72歲，女性<75歲）男性男性男性女性女性女性高血壓高血壓前期784.2438.5658.74177143.602004006008001000120014001600第8頁/共66頁中國人群慢性病死亡持續(xù)上升——《中國慢性病報(bào)告》2006.5第9頁/共66頁高血壓防治現(xiàn)狀出血性腦卒中缺血性腦卒中急性冠脈事件缺血性心血管事件呈上升趨勢出血性心血管事件呈下降趨勢(/10萬)年份趙冬.《中華流行病學(xué)雜志》，2001，22：269-272.王文化.《中華流行病學(xué)雜志》，2001，23：352-355.84-97年北京心腦血管病發(fā)病情況(MONICA研究）0204060801001201401608485868788899091929394959697第10頁/共66頁據(jù)2003年統(tǒng)計(jì),我國心腦血管病每年直接醫(yī)療費(fèi)和間接耗費(fèi)高達(dá)3000億元人民幣人民幣(億)直接醫(yī)療費(fèi)用中國高血壓防治指南2006第11頁/共66頁

心血管疾病醫(yī)療費(fèi)增長迅猛——《中國心血管病報(bào)告2005》第12頁/共66頁降低血壓可以顯著減少心腦血管事件第13頁/共66頁高血壓進(jìn)展到心血管病無癥狀期高血壓前期明確的高血壓亞臨床癥狀期

蛋白尿腎動脈硬化左室肥厚視網(wǎng)膜病變損傷腎功能不全

冠心病心絞痛心臟收縮功能舒張功能不全

AF心律失常

TIA

ESRD

AMI

CHF

VT/VF

腦卒中

死亡癥狀期多癥狀終末期疾病靶器官疾病以生活方式干預(yù)為主導(dǎo)藥物干預(yù)前的危險(xiǎn)評估？血管疾病強(qiáng)化藥物干預(yù)血管功能和結(jié)構(gòu)第14頁/共66頁適于改善中國高血壓治療現(xiàn)狀的降壓藥物?需要具備的條件有效降壓達(dá)標(biāo)全面干預(yù)危險(xiǎn)因素充分保護(hù)靶器官適于聯(lián)合治療經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢良好的安全性循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分第15頁/共66頁

初診高血壓的評估干預(yù)流程收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90注明：＊家庭自測血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當(dāng)于診室的149/90mmHg)診室、動態(tài)、家庭多次測血壓診室、動態(tài)、家庭多次測血壓收縮壓<140和舒張壓<902010年高血壓指南第16頁/共66頁藥物治療首先基于血壓水平

基于危險(xiǎn)分層常規(guī)治療個體化治療第17頁/共66頁個體化治療高鹽低鉀高Hcy，低葉酸糖尿病冠心病、腎病、腦卒中第18頁/共66頁高尿Na+/K+比值與卒中高發(fā)有無關(guān)聯(lián)?

美國中國尿Na+/K+卒中6.83.1230/10萬42/10萬7.ZhouBFetal.JHumHypertens2003;17:623–630.第19頁/共66頁高鹽攝入降低壓力感受器敏感性

影響血壓變異每日10和200meq(mg當(dāng)量)鈉鹽攝入CreagerMA,etal.Hypertension1991;17:989–996.RajivAgarwal.CurrentOpinioninNephrologyandHypertension2010,19:51–58***P<0.05壓力反射斜率(mmHg/mmHg)第20頁/共66頁如果能有效的限鹽每日攝入少于6g腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)降低24%IHD的風(fēng)險(xiǎn)降低18%中國假設(shè)有150萬/年腦卒中的死亡，這種攝鹽的減少將可減少36萬腦卒中的死亡。第21頁/共66頁2023/3/14高鹽抑制腎素活性兩組低鹽飲食vs.高鹽飲食均具有顯著性P＜0.01LaineJ.etal.JPharmacolExpTher.2004Mar;308(3):1046-52.血壓正常者高血壓患者血漿腎素活性(Ng/ml/h)0.713.620.963.14低鹽攝入高鹽攝入N=35N=1980.4%69.4%正常血壓或高血壓患者高鹽攝入均可顯著降低腎素活性低腎素：CCB與利尿劑：第22頁/共66頁2023/3/14拜新同逆轉(zhuǎn)頸動脈中內(nèi)膜(IMT)增厚mm/Year-0.002000.00200.00400.00600.0080*拜新同?利尿劑 0.0077

±0.0018-0.0007

±0.0020進(jìn)展逆轉(zhuǎn)P=0.003試驗(yàn)終點(diǎn)基線

研究結(jié)果

CCBvs利尿劑第23頁/共66頁2023/3/14薈萃分析：

不同種類抗高血壓藥物對BPV的影響Lancet2010;375:906-15第24頁/共66頁2023/3/14ALLHAT研究顯示：

氨氯地平組血壓變異顯著低于ACEI和利尿劑注：每次隨訪中治療組個體之間的收縮壓變異性(SBP:即SBPSD)的差異P值，從基線到第5年隨訪時氨氯地平vs.賴諾普利分別為0.5、9×10-??、3×10-??、9×10-2?、1×10-2?和1×10-2?氯噻酮vs.賴諾普利分別為0.5、7×10-??、1×10-2?、2×10-2?、2×10-1?和8×10-2?治療組SBPSDLancet2010;375;938-48P=8×10-2?P=1×10-2?(隨訪時間)第25頁/共66頁個體化治療高鹽低鉀高Hcy，低葉酸糖尿病冠心病、腎病、腦卒中高血壓、高血壓脂第26頁/共66頁2023/3/14中國南、北方葉酸缺乏狀況比較北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2004，36(2):210-14AnnInternMed.19997;131:331-9.AmJClinNutr2007;86:718–27.

注：葉酸缺乏的判斷標(biāo)準(zhǔn)：小于6.8nmol/Lnmol/l(%)第27頁/共66頁2023/3/14我國高血壓伴高Hcy%

75%伴有HCY增高91%63%75%李建平等：北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）2007；（39)614-618第28頁/共66頁2023/3/14HCY與高血壓并存可

顯著增加心血管事件JAMA.1997;277;1775-1781第29頁/共66頁2023/3/14多重危險(xiǎn)的降壓策略補(bǔ)充的葉酸的同時一定要降壓

什么降壓藥物？第30頁/共66頁2023/3/14高Hcy產(chǎn)生腦卒中的機(jī)制之一

+RAAS激活第31頁/共66頁2023/3/14中國依那普利/葉酸復(fù)方（依葉片）2藥的協(xié)同作用依那普利10mg/葉酸0.4mg依那普利10mg/葉酸0.8mg依那普利10mg/葉酸0mg第32頁/共66頁2023/3/14降低Hcy%自由分散聯(lián)合固定復(fù)方12.4%8.1%依那普利聯(lián)合葉酸：固定復(fù)方優(yōu)于分散自由聯(lián)合高的依從性帶來更好的臨床效果第33頁/共66頁2023/3/14CHINESEJOURNALOFCEREBROVASCULARDISEASES20041(5)腦卒中的分布趨勢北高南低高鹽攝入、高Hcy低葉酸高血壓、腦卒中第34頁/共66頁武陽豐等，中華流行病學(xué)雜志2004年10月第25卷第10期高血壓患者動脈粥樣硬化發(fā)生率更高北京石景山區(qū)1198名農(nóng)村居民（43-73歲）：橫斷面調(diào)查和頸動脈超聲理想血壓1期高血壓2期高血壓3期高血壓OR值11.72.32.111.61.73.9不同血壓類型人群檢出斑塊的危險(xiǎn)性比較第35頁/共66頁高血壓患者的冠心病風(fēng)險(xiǎn)AnderssonOK.BrMedJ.1998;317:167-171.參數(shù)偏回歸系數(shù)HR(95%CI)P值血壓0.011.01(0.90-1.21)NS吸煙0.031.03(0.92-1.19)NS膽固醇水平0.191.20(1.08-1.32)<0.001多變量Cox’s回歸分析：評價危險(xiǎn)因素與冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加間的關(guān)系

膽固醇水平是唯一與冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)的危險(xiǎn)因素作者認(rèn)為，一些高血壓患者在研究入選時可能已經(jīng)存在進(jìn)展性的動脈粥樣硬化病變

降壓+降脂的同步治療顯然是預(yù)防動脈硬化進(jìn)展的重要環(huán)節(jié)第36頁/共66頁高血壓+高血脂對血管病變的影響healthysubclinicalsymptomaticDecadesYears-MonthsMonths-DaysPlaqueIntimaMediaLumenAntischkowN.BeitrPathAnatAllgPath1913;56:379–404.healthysubclinicalsymptomaticDecadesYears-MonthsMonths-DaysIntimaMediaPlaqueThrombusLumen第37頁/共66頁中國患者服用氨氯地平聯(lián)合阿托伐他汀治療

達(dá)標(biāo)率高P=0.137P<0.001患者第8周血壓或血脂達(dá)標(biāo)率（%）77.570.342.792.7氨氯地平與阿托伐他汀聯(lián)合治療氨氯地平単藥治療SBP/DBP<140/90mmHgLDL-C≤120mg/dL100806040200Posterpresentedat19thGreatWallInternationalCongressonCardiology,2008第38頁/共66頁SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-584主要終點(diǎn)：非致死性心肌梗死和致死性冠心病01230.51.01.52.02.53.03.5(年)主要終點(diǎn)事件發(fā)生率(%)P=0.0005降壓藥＋阿托伐他汀，LDL-C133→90mg/dL降壓藥＋安慰劑，LDL-C133→126mg/dL36%ASCOT-LLA：降壓基礎(chǔ)上聯(lián)合阿托伐他汀，

進(jìn)一步顯著降低冠心病及腦卒中事件顯著降低冠心病事件36%顯著降低腦卒中事件27%00.51.01.52.02.53.03.5(年)卒中事件累計(jì)發(fā)生率(%)123P=0.023627%降壓藥＋阿托伐他汀，LDL-C133→90mg/dL降壓藥＋安慰劑，LDL-C133→126mg/dL第39頁/共66頁個體化治療高鹽低鉀高Hcy，低葉酸糖尿病冠心病、腎病、腦卒中高血壓、高血壓脂第40頁/共66頁糖尿病狀態(tài)下腎臟RAS激活對容量負(fù)荷增加的重要影響高灌注高濾過腎小管濾過葡萄糖增多近端腎小管重吸收Na增多，到達(dá)致密斑的Nacl反而減少腎小管-小球反饋無法充分發(fā)揮RPFGFR過高糖尿病狀態(tài)下腎小管-小球反饋異常過多葡萄糖濾過后從近端腎小管重吸收需要鈉離子一起參與，造成Na重吸收增多Na-Glu-T容量增多血壓增高+腎臟RAS激活A(yù)ngII糖尿病前期需要降壓治療？有益嗎？第41頁/共66頁纈沙坦vs安慰劑McMurrayJJetal,NEnglJMed,2010坐位收縮壓（mmHg)坐位舒張壓（mmHg)平均差異=2.8(95%CI,2.4-3.2)P<0.001平均差異=1.4(95%CI,1.2-1.7)P<0.001時間(年)纈沙坦降低空腹血糖和餐后2小時血糖餐后2h血糖（mmol/L)空腹血糖（mmol/L)平均差異=0.03(95%CI,0.009-0.057)P<0.01平均差異=0.17(95%CI,0.088-0.262)P<0.001時間(年)安慰劑纈沙坦NAVIGATOR2×2析因設(shè)計(jì)第42頁/共66頁ExtendedandCoreCVOutcomesHolmanRRetal,NEnglJMed,2010Placebo 707events(15.2%)Nateglinide 658events(14.2%)安慰劑纈沙坦HR=0.86(95%CI,0.80-0.92)P<0.001糖尿病發(fā)生率時間(年)14%第43頁/共66頁糖尿病狀態(tài)下腎臟RAS激活對容量負(fù)荷增加的重要影響高灌注高濾過腎小管濾過葡萄糖增多近端腎小管重吸收Na增多，到達(dá)致密斑的Nacl反而減少腎小管-小球反饋無法充分發(fā)揮RPFGFR過高糖尿病狀態(tài)下腎小管-小球反饋異常過多葡萄糖濾過后從近端腎小管重吸收需要鈉離子一起參與，造成Na重吸收增多Na-Glu-T容量增多血壓增高+腎臟RAS激活A(yù)ngII糖尿病容量增加，如何治療？第44頁/共66頁2023/3/14BramlageP.VascHealthRiskManag,2009,5(1):213-24.BurnierM,etal.Hypertens,1995,25:602-609.BurnierM.Circulation,2001,103:904-912.ARB適合于鹽敏感高血壓適合高鹽飲食ARB+第45頁/共66頁LIFE研究再分析:氫氯噻嗪增加ARB獲益

用與不用氫氯噻嗪的比較

18%0%6%主要復(fù)合終點(diǎn)12%不用HCTZ用HCTZ5年事件絕對發(fā)生率降低4.5%1224364860危險(xiǎn)比0.000.250.500.751.00HCTZ(n)9459295959573655352400無HCTZ(n)89702923262025672479955月治療校正多變量復(fù)合終點(diǎn)P<0.001P<0.0010.580.7095%CI:0.51-0.6595%CI:0.62-0.80主要終點(diǎn)：包括心血管死亡、腦卒中和心肌梗死第46頁/共66頁INCLUSIVE研究亞組分析安博諾治療高血壓伴糖尿病患者達(dá)標(biāo)率高SowersJR,etalJofClinHyper2006;8(7):470-48080706050403020100達(dá)標(biāo)率(%)SBP(<130mmHg)DBP(<80mmHg)SBP和DBP(<130/80mmHg)59.853.168.058.546.435.4女性(n=97)男性(n=130)第47頁/共66頁ADVANCECollaborativeGroup.Lancet2007;370:829–40.平均血壓變化（%）-2.2-5.6-6-5-4-3-2-10SBPDBPP=0.041大血管和微血管事件總死亡心血管死亡總冠脈事件總腎臟事件相對風(fēng)險(xiǎn)降低（%）P=0.025P=0.027P=0.02P<0.0001

糖尿病強(qiáng)化聯(lián)合降壓與常規(guī)降壓血壓下降主要終點(diǎn)事件ACEI+利尿劑方案高危人群作為對象的研究第48頁/共66頁個體化治療高鹽低鉀高Hcy，低葉酸糖尿病冠心病、腎病、腦卒中高血壓、高血壓脂第49頁/共66頁血壓控制目標(biāo)(mmHg)不斷細(xì)化2005年修訂版2010年修訂版一般高血壓患者<140/90<140/90高血壓冠心病-<130/80高血壓合并心力衰竭-<130/80高血壓伴慢性腎病<130/80<130/80高血壓伴糖尿病<130/80<130/80高血壓伴腦卒中-<140/90老年高血壓SBP<150SBP<1502010年中國高血壓指南更新第50頁/共66頁尋找理想降壓目標(biāo)尋找理想降壓方案第51頁/共66頁ONTARGET研究顯示，收縮壓與心血管事件之間存在“J”型曲線JournalofHypertension2009,27:1360–1369N=25588主要終點(diǎn)：心血管死亡、心肌梗死、卒中、因充血性心力衰竭住院32.521.510.50112121126130133136140144149160收縮壓30–25–20–15–10–5–0-經(jīng)調(diào)整4.5年的事件發(fā)生率（%）經(jīng)調(diào)整的HR伴動脈粥樣硬化疾病或伴靶器官損傷的糖尿病患者第52頁/共66頁NASCET和ECST合并分析，頸動脈嚴(yán)重狹窄高血壓患者的收縮壓與復(fù)發(fā)卒中間存在“J”型曲線Stroke.2003;34:2583-2592.頸動脈嚴(yán)重狹窄≥70%伴頸動脈嚴(yán)重狹窄高血壓患者第53頁/共66頁舒張壓與全因死亡和心血管死亡之間存在

“J”型關(guān)系A(chǔ)thanaseD,etal.Hypertension2007;50;172-180心血管死亡事件(%)心血管死亡20<51N=3151-60N=8361-70N=11071-80N=73051015>80N=29全因死亡事件(%)全因死亡50<51N=3151-60N=8361-70N=11071-80N=730203040>80N=2910伴心血管疾病的老年患者(85±7歲)患者第54頁/共66頁冠心病不同階段降壓治療目標(biāo)血壓(mmHg)降壓速度特別注意(DBP)合并冠心病危險(xiǎn)因素130/80緩慢不小于60mmHg穩(wěn)定性心絞痛130/80或120/80緩慢不小于60mmHg不穩(wěn)定性心絞痛或NSTEMI﹡130/80緩慢不小于60mmHgSTEMI130/80緩慢不小于60mmHg缺血性心臟病心衰130/80或120/80緩慢不小于60mmHg﹡NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死；STEMI：ST段抬高型心肌梗死

2007ACC/AHA冠心病降壓治療建議

--冠心病高血壓患者應(yīng)和緩降壓第55頁/共66頁CCB在冠心病二級預(yù)防中的作用改善冠心病預(yù)后阿司匹林他汀類藥物β受體阻滯劑(心梗后患者)鈣通道阻滯劑ACE抑制劑改善心絞痛癥狀硝酸鹽類β受體阻滯劑(心梗后患者)鈣通道阻滯劑ACEI改善冠心病預(yù)后最好長效鈣通道阻斷劑不僅能夠緩解心絞痛癥狀，而且能夠有效改善冠心病臨床預(yù)后，在冠心病二級預(yù)防及治療中具有一定的地位JAmCollCardiol,2002;40:1366-74;第56頁/共66頁血壓控制的理念發(fā)生改變早期控制血壓好于晚期血壓控制第57頁/共66頁小動脈收縮阻力增高小動脈收縮減輕阻力降低腦灌注正常臨床：無缺血癥狀持續(xù)降壓保護(hù)大腦

自動調(diào)節(jié)保存或可逆性輕度受損高血壓早期血壓控制不好血壓控制良好小動脈持續(xù)收縮導(dǎo)致結(jié)構(gòu)改變阻力持續(xù)增高腦灌注不足自動調(diào)節(jié)不可逆性損害降壓對腦保護(hù)的作用的獲益？降壓需要早期、高效、平穩(wěn)、持久第58頁/共66頁2010公布的FEVER亞組分析顯示

治療策略前移:早期干預(yù)血管危險(xiǎn)獲益更大分組患者患者數(shù)CCB組血壓(mmHg)安慰劑組血壓(mmHg)HRHR95%CIP合并心血管疾病是4111137.9/82.4142.2/84.40.8430.2217否5600138.1/82.8142.2/850.640.0015心血管危險(xiǎn)分層高危患者4833139.1/82.8143.1/84.80.8060.1004低?；颊?878137.1/82.4141.3/84.70.6560.00550.40.60.81.01.52.0有利于CCB有利于安慰劑FEVER亞組分析，ESH2010.第59頁/共66頁血壓水平和血壓的波動性對白質(zhì)病變的影響低水平低波動低水平高波動高水平低波動高水平高波動

白質(zhì)病變的體積老年人降壓更需要平穩(wěn)、緩慢！第60頁/共66頁2023/3/14CCBCCBNDDiurARBACEBBN11486252156129887429089092656165Trials1951441410OR0.880.930.93