深部真菌感染及治療藥物演示文稿

深部真菌感染及治療藥物演示文稿當前1頁，總共66頁。（優(yōu)選）深部真菌感染及治療藥物當前2頁，總共66頁。念珠菌(假絲酵母菌)白色念珠菌熱帶念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌克柔念珠菌季也蒙念珠菌和葡萄牙念珠菌當前3頁，總共66頁。念珠菌培養(yǎng)產生酵母樣菌落。在37℃血清中培養(yǎng)2～3h，可長出芽管，是重要的實驗室鑒別特征。

念珠菌廣泛存在于自然界中，大多無致病性。作為人體的正常菌群，只有在機體防御機制受損時才會引起疾病當前4頁，總共66頁?？谇话咨钪榫腥井斍?頁，總共66頁。面包酵母當前6頁，總共66頁。

致病性隱球菌

隱球菌屬中新生隱球菌是最常見的致病菌培養(yǎng)產生奶油色酵母樣菌落，顯微鏡下可見到球形或橢圓形酵母細胞，直徑2～5μm隱球菌病好發(fā)于艾滋?。ˋIDS）、糖尿病、晚期腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、器官移植等患者當前7頁，總共66頁。真菌分類

真菌霉菌雙相真菌皮膚癬菌酵母菌隱球菌毛孢子菌念珠菌（假絲酵母菌）組織胞漿菌馬爾尼菲青霉孢子絲菌球孢子菌鐮刀菌結合菌曲霉發(fā)癬菌小孢子菌表皮癬菌白念珠菌熱帶念珠菌平滑念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌黃曲霉煙曲霉黑曲霉構槽曲霉土曲霉當前8頁，總共66頁。曲霉菌Blankophor(?G.Armstrong,HopeHospital,Manchester.(?O.ZimmermanandR.Ruchel,Gottingen,Germany)霉菌廣泛存在于枯葉、谷物、干草、建筑灰塵等周圍環(huán)境中多由吸入鼻竇及肺部感染煙曲霉是曲霉感染最常見的病原體高死亡率當前9頁，總共66頁。當前10頁，總共66頁。

在免疫功能正常個體，曲霉可成為過敏原或引起肺或鼻竇的局限性感染在免疫功能受損患者，曲霉可在肺部或鼻竇處大量生長，然后播散至身體其它器官曲霉菌感染當前11頁，總共66頁。毛霉菌

相對少見兩性霉素B0.5-1mg/Kg/d若累及CNS或鼻竇，可考慮手術干預與單用抗真菌治療相比，增加手術干預能夠降低病死率（11%比60%）Reference：《中華內科雜志》2005年第44卷第7期當前12頁，總共66頁。卡氏肺孢子菌

分子生物學研究顯示卡氏肺孢子菌與真菌有平均60%的相似性,而與原蟲只有20%的相似性卡氏肺孢子菌引起的肺部感染，稱為卡氏肺孢子蟲肺炎主要見于艾滋病和免疫功能受損患者當前13頁，總共66頁。真菌分類

真菌霉菌雙相真菌皮膚癬菌酵母菌隱球菌毛孢子菌念珠菌（假絲酵母菌）組織胞漿菌馬爾尼菲青霉孢子絲菌球孢子菌鐮刀菌結合菌曲霉發(fā)癬菌小孢子菌表皮癬菌白念珠菌熱帶念珠菌平滑念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌黃曲霉煙曲霉黑曲霉構槽曲霉土曲霉當前14頁，總共66頁。深部真菌?。ǜ腥荆赫婢秩雰扰K、血管、粘膜或表皮角質層以下深部皮膚結構，引起感染，包括單一器官及多器官的系統(tǒng)性感染；目前多統(tǒng)稱為侵襲性真菌感染真菌寄生：患有慢性肺部疾病的免疫功能相對正常者，真菌在呼吸道寄生，如肺空洞內的曲菌球真菌過敏：真菌作為過敏原引起支氣管哮喘發(fā)作，如變應性支氣管肺曲霉病定義當前15頁，總共66頁。致病性真菌：原發(fā)性病原菌，導致免疫功能正常者的原發(fā)性外源性感染，組織胞漿菌、球孢子菌、副球孢子菌、孢子絲菌等條件致病性真菌：機會性真菌，病原性弱，多在易感宿主引起侵襲性真菌感染，念珠菌屬、曲霉屬、隱球菌屬、毛霉屬、根霉屬、鐮刀霉屬、青霉屬、肺孢子菌等致病性真菌和條件致病性真菌當前16頁，總共66頁。念珠菌仍是目前臨床最常見的致病真菌2004年6月-2005年3月期間，首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院對350株深部真菌感染標本分離鑒定結果8.粟芳等。中華醫(yī)院感染學雜志。2006;16(4):445-447。當前17頁，總共66頁。光滑念珠菌16%白色念珠菌54%近平滑念株菌15%熱帶念株菌8%克魯斯念珠菌2%其他念珠菌5%Pfaller

MA,etal.TheSENTRYParticipantGroup.AntimicrobAgentsChemother2000;44:747-751.當前18頁，總共66頁。念珠菌感染具有很高的發(fā)病率及死亡率院內血流感染前4位病原體的分布和死亡率百分比(%)凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌腸球菌念珠菌2.WisplinghoffHetal.ClinInfectDis.2003;36:1103-1110.818/2711311/2711230/2711315/2711185/55352/24584/18861/228自1995年至2001年由美國49所醫(yī)院對2340例院內血流感染患者進行的一項大型前瞻性研究，分析研究院內血流感染最常見的致病菌及其藥物敏感性。當前19頁，總共66頁。侵襲性肺真菌感染的流行病學2005年南京軍區(qū)總醫(yī)院30例：曲霉31%，白念24%，光滑念17%，熱帶念13%，新生隱球菌、克柔念及近平滑念各3%總之，目前仍以念珠菌感染為主，但發(fā)病呈下降趨勢，白念減少，克柔念和光滑念增多；曲霉比例逐年增高，可能成為主要病原菌當前20頁，總共66頁。重癥患者IFI的診斷分3個級別：診斷確診擬診臨床診斷由危險（宿主）因素、臨床特征、微生物學檢查、組織病理學四部分組成。組織病理學仍是診斷的“金標準”。宿主因素臨床特征微生物學檢查組織病理學當前21頁，總共66頁。危險(宿主)因素無免疫功能抑制的患者

經抗生素治療72～96h仍有發(fā)熱等感染征象，并滿足下列條件之一的為高危人群。①患者因素：

I．老年(年齡>65歲)、營養(yǎng)不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病、腎功能不全、嚴重燒傷/創(chuàng)傷伴皮膚缺損、腸功能減退或腸麻痹等。Ⅱ．存在念珠菌定植，尤其多部位定植②治療相關性因素：I．各種侵入性操作：機械通氣>48h、留置血管內導管、留置尿管、氣管插管／氣管切開、包括腹膜透析在內的血液凈化治療等。Ⅱ．藥物治療：長時間使用3種或3種以上抗菌藥物(尤其是廣譜抗生素)、多成分輸血、全胃腸外營養(yǎng)、任何劑量的糖皮質激素治療等。Ⅲ．高危腹部外科手術：消化道穿孔>24h、反復穿孔、存在消化道瘺、腹壁切口裂開、有可能導致腸壁完整性發(fā)生破壞的手術及急診再次腹腔手術等。當前22頁，總共66頁。危險(宿主)因素存在免疫功能抑制的患者(如血液系統(tǒng)惡性腫瘤、HIV感染、骨髓移植／異基因造血干細胞移植、存在移植物抗宿主病等)，當出現(xiàn)體溫>38℃或<36℃，滿足下述條件之一的為高危人群。

①存在免疫功能抑制的證據，具備下述情況之一：I．中性粒細胞缺乏(<0.5x109／L)且持續(xù)10d以上；Ⅱ．之前60d內出現(xiàn)過中性粒細胞缺乏并超過10d

；Ⅲ．之前30d內接受過或正在接受免疫抑制治療或放療(口服免疫抑制劑>2周或靜脈化療>2個療程)；Ⅳ．長期應用糖皮質激素(靜脈或口服相當于潑尼松0.5mg/kg.d

以上>2周)。②高危的實體器官移植受者——重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南(2007)當前23頁，總共66頁。微生物學檢查（1）符合以下條件之一，可考慮為微生物學診斷依據氣管吸引物或合格痰鏡檢見菌絲，且培養(yǎng)≥2次同樣真菌BALF鏡檢見菌絲，培養(yǎng)出同樣真菌BALF或合格痰鏡檢發(fā)現(xiàn)新生隱球菌血、胸水等無菌體液鏡檢、細胞學和培養(yǎng)檢出真菌當前24頁，總共66頁。1.一般細菌培養(yǎng)：咽部正常菌群生長2.真菌培養(yǎng)：培養(yǎng)出白色念珠菌（附藥敏報告）藥物名稱MIC（UG/ML）

敏感度氟胞嘧啶

<=4敏感兩性霉素<=1

敏感益康唑>8耐藥咪康唑>8耐藥酮康唑<=1敏感克霉唑>8耐藥制霉菌素<=4敏感伊曲康唑>1耐藥氟康唑<=8

敏感當前25頁，總共66頁。

微生物學檢查（2）符合以下條件之一，可考慮為微生物學診斷依據血清乳膠凝集法隱球菌莢膜多糖抗原陽性血清1,3--D葡聚糖抗原檢測（G試驗）陽性1-3-β-D-葡聚糖存在于念珠菌、曲霉等的細胞壁中，能特異性激活G因子，從而激活鱟試驗，此過程稱為G試驗。應用范圍：曲霉菌、念珠菌、鐮刀霉、毛孢子菌、足分支菌隱球菌、毛霉菌除外血清半乳甘露聚糖抗原檢測（GM試驗）連續(xù)2次陽性半乳甘露聚糖（GM）是曲霉細胞壁上一種抗原可以從血清、腦脊、胸水、BALF檢測到檢測血清中的GM抗原（IA活動時釋放入血）I<0.5,GM抗原陰性陰性結果提示低于可檢測水平結果陰性也不能排除IA的診斷。如果結果陰性但懷疑為IA，應進行重復檢測I>0.5,GM抗原陽性當前26頁，總共66頁。臨床特征主要臨床特征肺曲霉病早期X線/CT片胸膜下高密度結節(jié)影，暈輪征，1015天后液化壞死，空洞，新月征肺孢子菌肺炎CT片磨玻璃樣肺實質、間質浸潤影，伴低氧血癥凝固壞死急性出血當前27頁，總共66頁。臨床特征次要臨床特征發(fā)熱96h，抗生素無效癥狀：咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，呼吸困難，肺部啰音影像學：除主要臨床特征之外的非特異性肺浸潤影當前28頁，總共66頁。確診危險因素臨床特征微生物學檢查組織病理學當前29頁，總共66頁。確診

具有≥1項危險因素具有臨床特征具有組織病理學依據或

(1)外正常無菌的封閉體腔／器官中發(fā)現(xiàn)真菌:肺組織、胸液、血培養(yǎng)真菌生長肺組織、胸液、血鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌肺組織、BALF或痰檢出肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內小體

(2)真菌血癥

(3)導管相關性真菌血癥

針對確診患者，應進行目標治療當前30頁，總共66頁。

目標治療針對的是確診侵襲性真菌感染的患者。針對真菌種類進行特異性抗真菌治療。以獲得致病菌的藥敏結果為依據，采用有針對性的治療，也可適當根據經驗治療的療效結合藥敏結果來調整給藥。藥物選擇要參考藥物抗菌譜、藥理學特點、真菌種類、臨床病情和患者耐受性等因素后選定。——重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南(2007)

當前31頁，總共66頁。臨床診斷危險因素臨床特征微生物學檢查

+

+當前32頁，總共66頁。臨床診斷

十分重要，因確診難以做到同時具有≥1項危險因素同時具有1項主要臨床特征或2項次要臨床特征同時具有1項微生物學依據針對臨床診斷患者，應進行搶先治療當前33頁，總共66頁。

搶先治療搶先治療：針對的是臨床診斷IFI的患者。對有高危因素的患者開展連續(xù)監(jiān)測，包括每周2次胸部攝片、CT掃描、真菌培養(yǎng)及真菌抗原檢測等。如發(fā)現(xiàn)陽性結果，立即開始抗真菌治療，即搶先治療。其重要意義在于盡可能降低不恰當的經驗性治療所致的抗真菌藥物的不必要使用，降低真菌耐藥及醫(yī)療花費增加的可能性?，F(xiàn)有的關于搶先治療與經驗性治療比較的研究顯示，患者存活率無差異，經驗性治療的花費與應用的抗真菌藥物相對更多。搶先治療有賴于臨床醫(yī)生的警覺性及實驗室診斷技術的進步。新的血清學診斷方法，包括半乳甘露聚糖檢測、B-D-葡聚糖檢測以及對于真菌特異DNA的PCR技術，與臨床征象、微生物培養(yǎng)，尤其是CT掃描一起，為開始搶先治療、監(jiān)測疾病病程、評價治療反應提供了更多有參考價值的資料。搶先治療的藥物選擇應依據檢測到的真菌種類而定。治療應足量、足療程，以免復發(fā)?！匕Y患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南(2007)

當前34頁，總共66頁。擬診危險因素臨床特征微生物學檢查

+或當前35頁，總共66頁。

擬診

具有≥1項發(fā)病危險因素具備

1

項微生物學檢查結果陽性

或者具有可能感染部位的

1項主要臨床特征或

2項次要臨床特征。

治療屬試驗性，選強效、廣譜、不良反應少的藥物，盡快觀察療效，5～10天評價

對于擬診患者，應進行經驗性治療

當前36頁，總共66頁。經驗治療

經驗性治療：針對的是擬診IFI的患者，在未獲得病原學結果之前，可考慮進行經驗性治療。藥物的選擇應綜合考慮可能的感染部位、病原真菌、患者預防用藥的種類及藥物的廣譜、有效、安全性和效價比等因素。

關于經驗性治療的研究目前主要集中在持續(xù)發(fā)熱的中性粒細胞減少癥患者。對于這類患者應用唑類、棘白菌素類及多烯類藥物，臨床癥狀改善明顯。——重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南(2007)

當前37頁，總共66頁。

微生物并未導致機體發(fā)生感染，但患者具有發(fā)生感染的高危因素預防治療

當前38頁，總共66頁。預防治療適應證各類移植患者免疫功能嚴重低下患者其他具有符合真菌感染高危因素患者預防性抗真菌治療限于深部念珠菌感染危險極高的患者

當前39頁，總共66頁。預防性抗真菌藥物種類的選擇

氟康唑對預防大部分非光滑、非克柔的念珠菌感染能起到有益的作用，通常口服氟康唑4OOmg／d。有部分研究建議首劑量加倍(800mg)。伊曲康唑的抗菌譜廣，可擴展至曲霉與非白念珠菌。預防治療通常用伊曲康唑口服液

4OOmg／d

或靜脈注射液200mg／d。為減少口服液的胃腸不良反應，可在初始幾天聯(lián)合使用伊曲康唑膠囊和口服液，或短期用靜脈注射液后改口服制劑。棘白菌素類，如卡泊芬凈與米卡芬凈，用于IFI的預防有效而安全，通?？ú捶覂襞c米卡芬凈的劑量為

50mg／d。兩性霉素B脫氧膽酸鹽因其輸注相關反應與腎毒性，一般不用于預防治療。當前40頁，總共66頁。藥物治療長期性抗真菌治療起效慢、療程長對于沒有明顯轉移性并發(fā)癥的念珠菌血癥，推薦療程為血培養(yǎng)念珠菌陰性且念珠菌血癥引起的癥狀消失后2周（A-III）

推薦進行瓣膜置換，抗真菌治療應持續(xù)至瓣膜置換后至少6周，而發(fā)生瓣周膿腫或其他并發(fā)癥患者應當持續(xù)更長時間（B-III）

對于中樞神經系統(tǒng)的念珠菌感染，抗真菌治療應持續(xù)到所有癥狀體征、CSF異常以及影像學異常消失（B-III）2009IDSA念珠菌病指南當前41頁，總共66頁。KartsonisNA.Presentedatthe12thEuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases.

April24-27,2002.Milan,Italy.核苷類似物-(1,3)-D-葡聚糖麥角甾醇多烯三唑類真菌細胞膜磷脂雙分子層真菌細胞壁-(1,6)-葡聚糖-(1,3)-D-葡聚糖合成酶葡聚糖合成抑制劑細胞核棘白菌素類抗真菌藥的作用機制

當前42頁，總共66頁。

深部真菌感染治療藥物分類1.多烯類：兩性霉素B、兩性霉素B含脂制劑、制霉菌素2.三唑類：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑

3.棘白菌素類：卡泊芬靜、米卡芬凈

4.

核苷類似物：氟胞嘧啶當前43頁，總共66頁。

抗深部真菌藥物（1）：多烯類兩性霉素B：多烯類，與胞膜麥角固醇結合，損傷胞膜通透性，可用于曲霉、念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌等引起的IFI；藥代動力學：幾乎不被腸道吸收，靜脈給藥較為理想。血漿結合率高，可通過胎盤屏障、血漿半衰期為24h,腎臟清除很慢。用法與用量：靜脈給藥，起始15mg/d，每日或隔日加5mg，至每天0.5一1.0mg／kg

體重。注意事項：1.傳統(tǒng)的兩性霉素B制劑具有嚴重的腎毒性，需對患者進行嚴密的腎功能及血鉀水平監(jiān)測。2.當腎功能顯著下降時應予減量，并應避免與其他腎毒性藥物合用。3.不能用氯化鈉稀釋，因可產生沉淀。4.每次滴注時間需6小時以上。5.為減少輸液反應，同時予氫化可的松25-50mg或地塞米松1-2mg。當前44頁，總共66頁?？股畈空婢幬铮?）：多烯類兩性霉素B含脂制劑：因其分布更集中于單核一吞噬細胞系統(tǒng)如肝、脾和肺組織，減少了在腎組織的濃度，故腎毒性較兩性霉素B去氧膽酸鹽低。由于采用脂質體技術制備，故價格較昂貴。適應證：可用于曲霉、念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌等引起的IFI；無法耐受傳統(tǒng)兩性霉素B制劑的患者；腎功能嚴重損害，不能使用傳統(tǒng)兩性霉素B制劑的患者。藥代動力學：非線性動力學，易在肝臟及脾臟中濃集，腎臟中則較少蓄積。兩性霉素B含脂制劑目前有3種制劑：

兩性霉素B脂質復合體(ABLC)

5mg/kg

兩性霉素B膠質分散體(ABCD)

34mg/kg

兩性霉素B脂質體(L—AmB)

35mg/kg

起始劑量為每天lmg／kg體重，經驗治療的推薦劑量為每天3mg／kg

體重，確診治療為每天3mg／kg

體重或5mg／kg

體重，靜脈輸注時間不應少于lh

。注意事項：腎毒性顯著降低，輸液反應亦大大減少，但仍需監(jiān)測腎功能。當前45頁，總共66頁。

器官功能障礙時兩性霉素B的使用延長兩性霉素B的輸注時間可減少其腎毒性與相關的寒戰(zhàn)、高熱等毒性反應。研究證實，24h持續(xù)靜脈注射或延長兩性霉素B脫氧膽酸鹽的輸注時間，可增加患者對其耐受性，減少低鉀、低鎂血癥的發(fā)生，并降低腎毒性。應用兩性霉素B時，應盡量避免合并應用有肝腎毒性的藥物。在使用兩性霉素B脫氧膽酸鹽的過程中，如出現(xiàn)腎臟基礎疾病惡化或血肌酐進行性升高、使用糖皮質激素及抗組胺等藥物仍出現(xiàn)難以耐受的注射相關副作用、使用藥物總量>500mg仍無效時，應考慮換藥。使用兩性霉素B出現(xiàn)的腎功能損害，在停藥后數日至數月后可逐漸恢復，永久性的腎衰竭少見。兩性霉素B的腎毒性與藥量呈正相關。腎功能損害大多發(fā)生于使用大劑量兩性霉素B后(總劑量>4g)。當前46頁，總共66頁?？股畈空婢幬铮?）：多烯類制霉菌素：多烯類，作用機制同兩性霉素B，廣譜，對念珠菌、新型隱球菌、曲霉、毛霉、小孢子菌、小孢子菌、莢膜組織胞漿菌、皮炎芽生菌、皮膚癬菌；藥代動力學：口服胃腸不吸收，幾乎全部藥量自糞便排出，局部外用不被皮膚和粘膜吸收，注射劑毒性大，故不作注射用；劑量及用法：

消化道念珠菌?。嚎诜?/p>

50萬～100萬單位，每日3次

口腔念珠菌病：

混懸液每次40萬～60萬單位含于口中，充分接觸病創(chuàng)面，然后吞服，每日4次

制霉菌素400萬單位（50萬單位×8片）+生理鹽水250ml

每日含漱數次

當前47頁，總共66頁。

深部真菌感染治療藥物分類

1.多烯類：兩性霉素B、兩性霉素B含脂制劑、制霉菌素2.三唑類：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑3.棘白菌素類：卡泊芬靜、米卡芬凈4.

核苷類似物：氟胞嘧啶當前48頁，總共66頁?？股畈空婢幬铮?）：三唑類氟康唑：三唑類，抑制胞膜麥角固醇的合成，損傷胞膜并改變其通透性；對白念、熱念、近平滑念、新生隱球菌效好，對光滑念、克柔念及酵母菌以外真菌無活性；藥代動力學：口服吸收完全，生物利用度90%以上，進食對藥物吸收無影響，蛋白結合率低，腎臟清除，血漿半衰期為2O～30h，血中藥物可經透析清除。用法與用量：侵襲性念珠菌病：4OO～800

mg／d；念珠菌病的預防：5O一200mg／d，療程不宜超過2～3周。注意事項：長期治療者注意肝功能。當前49頁，總共66頁。

抗深部真菌藥物（2）：三唑類伊曲康唑：譜較廣，對念珠菌屬、曲霉、隱球菌和組織胞漿菌有活性，對鐮刀霉、毛霉無效；藥代動力學：高度脂溶性，膠囊口服吸收利用度差，應與食物同服，口服液生物吸收利度55%，單次給藥消除半衰期2O～30h，多次給藥消除半衰期3O～40h，蛋白結合率高，主要在肝臟代謝；用法與用量：第l～2天200mg，靜脈注射，每天2次；第3～l4天200mg，靜脈注射，每天1次；輸注時間不得少于lh；之后序貫使用口服液，200mg每天2次。注意事項：長期治療時應注意監(jiān)測肝功能，不得與其他肝毒性藥物合用，靜脈給藥不得與其他藥物采用同一通路。當前50頁，總共66頁。

抗深部真菌藥物（2）：三唑類伏立康唑：新三唑類，譜廣，念珠菌屬（含光滑念及克柔念）、隱球菌、曲霉屬、鐮刀霉屬及組織胞漿菌等，對接合菌綱無活性；對曲霉優(yōu)于兩性毒素B，對念珠菌療效相當，不良反應顯著低于后者，短暫視覺障礙；藥代動力學：藥代動力學呈非線性，AUC增加比例遠大于劑量增加比例，口服吸收迅速完全，口服生物利用度96%，主要在肝臟代謝，消除半衰期6～9h，賦形劑二丁醚硫-β-環(huán)糊精在輕度至重度腎功能減退者科發(fā)生積蓄，應選擇口服給藥，輕中度肝功能減退負荷劑量不變，維持劑量減半，血液透析可清除；劑量及用法：首日負荷量

6mg/kg

q12h，維持量念珠菌感染3mg/kgq12h

曲霉菌4mg/kgq12h，不能耐受者3mg/kgq12h，靜滴;病情穩(wěn)定后口服，200mgq12h；當前51頁，總共66頁。

抗深部真菌藥物（2）：三唑類泊沙康唑：新三唑類，伊曲康唑衍生，對念珠菌、隱球菌、曲霉、毛孢子菌、鐮刀霉，接合菌綱及組織胞漿菌活性強，對光滑念及克柔念療效較差；能透血腦屏障，口服劑型；用于曲霉、鐮刀霉及接合菌引起的耐藥真菌感染；我國尚未上市當前52頁，總共66頁?？股畈空婢幬铮?）：棘白菌素類卡泊芬靜：棘白菌素類，真菌胞壁成份多聚糖及－(1,3)－D葡聚糖合成酶抑制劑，致細胞溶解；抗菌譜含念珠菌屬和曲霉，對肺孢子菌有效，對隱球、鐮刀霉、毛霉無活性，不良反應少；藥代動力學：血藥濃度與劑量呈等比例增長，蛋白結合率>96％，清除半衰期為40～50h，主要在肝臟代謝，中度肝功能不全應適當減量，腎功能不全不需調整劑量，血透不能清除。用法與用量：首日負荷劑量70mg／d，隨后維持劑量50mg／d，靜注，輸注時間不得少于lh，療程依患者病情而定。注意事項：對肝功能受損的患者慎重用藥。

當前53頁，總共66頁?？股畈空婢幬铮?）：棘白菌素類米卡芬凈：棘白菌素類，抑制胞壁合成；白念（包括耐氟康唑者）及多數念珠菌及曲霉敏感，對隱球菌、毛孢子菌、鐮刀屬或結合菌無活性；藥代動力學：本品體內分布廣泛，血漿與組織濃度較高，肺濃度高，很少進腦脊液，主要在肝臟代謝，經膽汁排泄，與其他藥物相互作用少。用法與用量：對念珠菌病50mg/d，對曲霉50～150mg/d，靜滴，對重癥難治性可用300mg/d；治療食管念珠菌病的推薦劑量150mg／d，預防造血干細胞移植患者念珠菌感染的推薦劑量為50mg／d。不良反應：肝功能異常，但發(fā)生率并不高。當前54頁，總共66頁。深部真菌感染治療藥物分類

1.多烯類：兩性霉素B、兩性霉素B含脂制劑、制霉菌素2.三唑類：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑3.棘白菌素類：卡泊芬靜、米卡芬凈4.

核苷類似物：氟胞嘧啶當前55頁，總共66頁。

抗深部真菌藥物（4）：核苷類似物

氟胞嘧啶：抑菌劑，高濃度時具有殺菌作用，對新生隱球菌、白色念和非白色念有良好抗菌，但對非白色念敏感性不及白色念，對曲霉菌中高度敏感，其他真菌多呈耐藥，通常與兩性霉素B聯(lián)用；藥代動力學：口服吸收完全，生物利用度78～90%，蛋白結合率低，消除半衰期2.4～4.8h，90%藥量以原形經腎臟排泄；用法與用量：每日100～150mg/kg，口服分4次給藥，靜滴分2～4次給藥；當前56頁，總共66頁。常用抗真菌藥的抗菌活性微生物抗真菌藥物氟康唑伊曲康唑伏立康唑卡泊芬凈米卡芬凈兩性霉素-B白色念珠菌＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋熱帶念珠菌＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋近平滑念珠菌＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋mic↑＋＋mic↑＋＋＋光滑念珠菌±±＋＋＋＋＋＋＋＋＋克柔念珠菌－±＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋季也蒙念珠菌＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋mic↑＋＋mic↑＋＋新型隱珠菌＋＋＋＋＋＋＋＋－－＋＋＋煙曲霉－＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋黃曲霉－＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋mic↑土曲霉－＋＋＋＋＋＋＋＋－結合菌（毛霉菌、根霉菌）－－－－－＋＋＋尖端孢子菌－±＋＋＋±±±＋有活性，三線用藥；

±可能有活性；－無活性；熱病2008-《抗微生物治療指南》---38版＋﹢有活性，二線用藥；＋﹢﹢療效好，一線用藥；當前57頁，總共66頁。肝功能不全時藥物的選擇與劑量調整肝功能不全患者應用唑類藥物應密切監(jiān)測肝功能。轉氨酶輕度升高但無明顯肝功能不全的臨床表現(xiàn)時，可在密切監(jiān)測肝功能的基礎上繼續(xù)用藥；轉氨酶升高達正常5倍以上并出現(xiàn)肝功能不全的臨床表現(xiàn)時，應考慮停藥，并密切監(jiān)測肝功能。伊曲康唑：用于肝硬化患者時，其清除半衰期會延長，應考慮調整劑量。對轉氨酶明顯升高、有活動性肝病或出現(xiàn)過藥物性肝損傷的患者應慎用伊曲康唑。伏立康唑：在輕度或中度肝功能不全患者中，可在密切監(jiān)測肝功能的情況下使用伏立康唑，第一天負荷量不變，之后維持劑量減半。目前尚無伏立康唑應用于嚴重肝功能障礙患者的研究。卡泊芬凈：在輕度肝功能障礙時，不需減量，中度肝功能障礙時需減量至35mg／d

，目前尚無重度肝功能障礙患者的研究，若重度肝功能障礙應考慮進一步減量或停藥。當前58頁，總共66頁。腎功能障礙或衰竭時藥物的選擇與劑量調整氟康唑：

80％原型經腎臟排出，肌酐清除率>50ml／min，無需調整劑量，<50ml／min時劑量減半。

伊曲康唑：其賦形劑從腎臟代謝，肌酐清除率<30ml／min時，不推薦靜脈給藥?？诜旱纳锢枚容^膠囊有所提高，達53％以上，患者腸道吸收功能尚可時考慮改為口服用藥，空腹服用可提高生物利用度。

伏立康唑：其賦形劑磺丁-β-環(huán)糊精鈉從腎臟代謝，故肌酐清除率<50ml／min時，不推薦靜脈給藥；口服制劑生物利用度達95％以上，患者腸道吸收功能尚可，考慮改為口服用藥?？ú捶覂簦褐饕诟闻K代謝，腎功能障礙患者無需調整藥量。當前59頁，總共66頁。

血液透析和血液濾過時抗真菌藥物劑量的調整藥物名稱CVVHCVVHD或CVVHDFIHD氟康唑200～400mgq24h400～800

mgq24h每次血透后給藥一次伏立康唑4mg/kgpoq12h4mg/kgpoq12h伊曲康唑－－血液透析前給藥卡泊芬凈無需調整劑量兩性霉素B兩性霉素B脫氧膽酸鹽兩性霉素脂質復合體兩性霉素B脂質體0.4～1.0mg/kgq12h0.4～1.0mg/kgq12h3～5mg/kgq24h3～5mg/kgq24h

3～5mg/kgq24h

3～5mg/kgq24h表1CVVH、CVVHD及CVVHDF時抗真菌藥物劑量調整

當前60頁，總共66頁。

2009年美國感染病學會念珠菌病治療指南要點當前61頁，總共66頁。念珠菌血癥治療方案1.非中性粒細胞減少者對于多數成人患者的初始治療，推薦氟康唑[負荷量800mg(12mg／kg)；然后400mg(6mg／kg)，每天1次]或棘白茵素類(卡泊芬凈：負荷量70mg，然后50mg／d；米卡芬凈：100mg／d；阿尼芬凈：負荷量200mg，然后100mg／d)(A-I)。對于中重度感染或近期有唑類藥物暴露史的患者，推薦棘白菌素類；對于病情不重且近期無唑類藥物暴露史的患者，推薦氟康唑(A-Ⅲ)。兒童方案與成人相同(需調整劑量)。如果培養(yǎng)結果為對唑類敏感的念珠菌(如白念珠茵)，且患者病情穩(wěn)定，可以從棘白菌素轉換為氟康唑治療(A-Ⅱ)。對光滑念珠菌感染，推薦使用棘白菌素類作為初始治療(B-Ⅲ)。若無明確的藥敏試驗，不推薦用氟康唑或伏立康唑(B-Ⅲ)。對初始治療采用氟康唑或伏立康唑的患者，若臨床癥狀改善，復查血培養(yǎng)陰性，可以繼續(xù)使用唑類藥物至治療結束(B-Ⅲ)。對近平滑念珠菌感染，推薦使用氟康唑作為初始治療(B-Ⅱ)。

當前62頁，總共66頁。已經使用棘白菌素類的患者，若臨床癥狀改善，復查血培養(yǎng)陰性，可繼續(xù)使用棘白菌素(B-Ⅲ)。若缺乏上述藥物或患者不能耐受時，可用兩性霉素B[(0．5—1．0mg／(kg·d)]或其脂質體[3—5mg／(kg·d)](A-I)。若患者的病情穩(wěn)定且培養(yǎng)的菌株對氟康唑敏感(如白念珠茵)，可以從兩性霉素B轉換到氟康唑治療(A-I)。伏立康唑[首日400mg(6mg／kg)，每天2次；然后200mg(3mg／kg)，每天2次，對念珠茵血癥有效(A-I)，但不優(yōu)于氟康唑，口服伏立康唑僅限于克柔念珠菌或