一例急性肺栓塞伴消化性潰瘍患者的藥學(xué)監(jiān)護

一例急性肺栓塞伴消化性潰瘍患者的藥學(xué)監(jiān)護

1請在醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用，內(nèi)容僅供參考疾病簡介病例介紹用藥分析患者教育主要內(nèi)容2定義：各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞（PTE）、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等栓子：最常見-血栓；少見-新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒、導(dǎo)管斷頭…常見癥狀：呼吸困難（>80%）、胸痛（>80%)-胸膜性+放射性（類似心梗）、咯血(慢性梗)、意識障礙-（焦慮、暈厥）常見體征：呼吸增快；紫紺；濕羅音、哮鳴音；血壓↓、休克；頸靜脈充盈或異常搏動；發(fā)熱

肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)由于肺組織接受支氣管動脈和肺動脈的雙重血液供應(yīng)，且肺組織和肺泡間也可進(jìn)行氣體交換3肺栓塞危險因素DVT（深靜脈血栓）創(chuàng)傷凝血-纖溶障礙心臟病腫瘤肺癌、消化系統(tǒng)腫瘤、絨癌、白血病…房顫、心衰、亞細(xì)…長期臥床、靜脈曲張、靜脈插管、盆腔和髖部手術(shù)、肥胖、糖尿病、避孕藥…長骨骨折致脂肪栓塞、事故和減壓病致空氣栓塞、羊水栓塞、異物…先天異?！?肺栓塞治療對癥處理吸氧、止痛、舒張支氣管糾正休克和心力衰竭…溶栓抗凝手術(shù)治療適用于大面積的肺動脈栓塞患者，以及溶栓和抗凝無效的肺栓塞患者。-2008ESC急性肺栓塞診治指南5患者，女，76歲，于2014年09月28日，因“氣短2天”入院?，F(xiàn)病史：患者于2天前無明顯誘因開始出現(xiàn)氣短，活動明顯受限，步行5米即感氣短明顯，伴一過性意識喪失，伴惡心及嘔吐，為求進(jìn)一步診治急診來我院既往史：患冠心病20余年，未行正規(guī)診治。1月前因腹痛于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查提示消化性潰瘍（具體不詳），口服藥物治,具體用藥不詳，現(xiàn)仍伴上腹部間斷疼痛，無黑便，無嘔血。入科查體：體溫：36.3℃，脈搏：92次/分，呼吸：20次/分，血壓：90/60mmHg。輔助檢查：胸部CT：右肺下葉胸膜下局部紋理模糊呈毛玻璃樣改變，右肺中葉內(nèi)側(cè)段見索條影，余雙肺紋理清晰，內(nèi)見多發(fā)小淋巴結(jié)；主動脈及冠狀動脈壁見鈣化，心包右室左前見帶狀液性密度；右側(cè)局部胸膜增厚。肺動脈增強CT：雙肺多種動脈內(nèi)見充盈缺損。超敏TNT.0082ng/mL；WBC12.2×10^9/L；GR70.2%；BNP8507pg/mL。D-二聚體0.8μg/ml。入院診斷：1.急性肺栓塞2.消化性潰瘍3.冠心病病情介紹67診療計劃對癥支持治療改善心功能抗凝治療保護胃黏膜8初始用藥抗凝低分子肝素鈣0.4ml,皮下注射1/12小時華法林2.5mg口服1/晚保護胃粘膜埃索美拉唑鈉粉針40mg靜脈注射瑞巴派特片100mg口服3/日改善心功能硝酸異山梨酯注射液10mg靜脈輸液1/日營養(yǎng)心肌磷酸肌酸鈉粉針1g增強免疫力胸腺五肽10mg肌內(nèi)注射1/日9阻止已經(jīng)形成血栓的延伸；防止新血栓的形成；為機體內(nèi)源纖溶作用使已經(jīng)存在的血栓縮小或溶解創(chuàng)造條件。肺栓塞抗凝常用藥物：肝素、低分子肝素、華法林抗凝治療目的10肺栓塞抗凝方案肺栓塞專家共識指出：抗凝治療必須開始于肝素或低分子肝素，后以華法林維持治療，且華法林必須與肝素或低分子肝素重疊4-5天以上，其后當(dāng)INR值連續(xù)2天達(dá)到2.0以上則可停用肝素。11肝素：需檢測部分凝血活酶時間(APTT)，并根據(jù)該值調(diào)整肝素劑量；關(guān)注肝素引發(fā)的血小板減少癥一般在治療兩周內(nèi)，定期監(jiān)測血小板，出現(xiàn)血小板計數(shù)迅速或持續(xù)降低超過30%，或血小板計數(shù)小于100×109/L，應(yīng)立即停用普通肝素，一般停用10日內(nèi)血小板數(shù)量開始逐漸恢復(fù)。低分子肝素：根據(jù)體重給藥，皮下注射每日1～2次。無需監(jiān)測APTT。低分子量肝素的分子量較小，血小板減少癥發(fā)生率較普通肝素低；嚴(yán)重腎功能不全的患者需根據(jù)Xa活性調(diào)整劑量，或者在初始抗凝時使用普通肝素。華法林：在肝素應(yīng)用1-3天內(nèi)開始服用，起始劑量一般為3-5mg，根據(jù)INR值調(diào)整華法林用量，使目標(biāo)INR在2.0-3.0之間。達(dá)標(biāo)前每天監(jiān)測INR，達(dá)到治療水平后，每周測2-3次，以后每周1次，至每4周1次。12謝謝聆聽！華法林治療指南指出：華法林抗血栓作用需要凝血酶原Ⅱ因子的減少，而凝血酶原Ⅱ因子的半衰期長達(dá)60到72小時，故華法林應(yīng)用3-5天才可達(dá)到穩(wěn)定抗栓效果；且華法林可抑制抗凝蛋白蛋白C和蛋白S而致初始階段呈短暫高凝狀態(tài)，因而早期華法林與肝素聯(lián)合應(yīng)用至少4天，確?？鼓熜?。13華法林的療程：

華法林可進(jìn)一步減少深靜脈血栓的復(fù)發(fā)率

14用藥調(diào)整—根據(jù)INR值低分子肝素鈣0.4ml華法林3mg停用華法林低分子肝素鈣0.4ml華法林2.5mg低分子肝素鈣0.4ml華法林3mg華法林2.5mg停用華法林出院15華法林通過干擾維生素K依賴的凝血因子發(fā)揮抗凝作用，因此，應(yīng)避免飲食長期大量攝入富含維生素K的綠葉蔬菜、動物肝臟等；華法林同多種藥物可產(chǎn)生相互作用，如口服降糖藥、非甾體抗炎藥等可增強作用，聯(lián)合應(yīng)用時需密切監(jiān)測抗凝效果一旦出現(xiàn)