GRADE評價體系課件

??????一、復習循證醫(yī)學基本概念及簡要介紹現(xiàn)存分級系統(tǒng)二、介紹GRADE評價系統(tǒng)是什么？——What？為什么？——Why？怎么做？——How？?循證醫(yī)學指的是臨床醫(yī)生面對著具體的病人，在收集病史、體檢以及必要的試驗和有關(guān)檢查資料的基礎(chǔ)上，應用自己的理論知識與臨床技能，分析與找出病人的主要臨床問題(病因、診斷、治療、預后以及康復等)，并進一步檢索、評價當前最新的相關(guān)研究成果，取其最佳證據(jù)、結(jié)合病人的實際臨床問題與臨床醫(yī)療的具體環(huán)境作出科學、適用的診治決策，在病人的配合下付諸實施，最后分析與評價效果。（一）醫(yī)生?（二）病人?（三）最佳證據(jù)（四）醫(yī)療環(huán)境?衛(wèi)生保健決策時患者和醫(yī)生都必須權(quán)衡各種治療對預期利弊的最佳估計及決策者對這些估計的信心，均會影響其最終決定。?這幅反映天氣預報員不確定性的漫畫揭示了對某結(jié)果出現(xiàn)可能性的估計和對出現(xiàn)這種估計結(jié)果所持信心間的差異（圖）。?對療效估計的信賴程度正是取決于我們對這種估計的信心。????循證醫(yī)學問世近20年來，其證據(jù)質(zhì)量先后經(jīng)歷了“老五級”、“新五級”、“新九級”和“GRADE”四個階段。盡管這些分級系統(tǒng)在某種程度上都符合標準，但雜亂的分級系統(tǒng)不便于一線醫(yī)生使用。讓臨床醫(yī)生花時間逐一了解每個不同的系統(tǒng)既費時費力又不切實際。前三者關(guān)注設(shè)計質(zhì)量，對過程質(zhì)量監(jiān)控和轉(zhuǎn)化的需求重視不夠；而“GRADE”關(guān)注轉(zhuǎn)化質(zhì)量，從證據(jù)分級出發(fā)，整合了分類、分級和轉(zhuǎn)化標準，它代表了當前對研究證據(jù)進行分類分級的國際最高水平，意義和影響重大。?GRADE=GradingofRecommendations,Assessment,DevelopmentandEvaluationGRADEoffersasystemforratingqualityofevidenceinsystematicreviewsandguidelinesandgradingstrengthofrecommendationsinguidelines.（兩部分）??GRADEspecifiesanapproachtoframingquestions,choosingoutcomesofinterestandratingtheirimportance,evaluatingtheevidence,andincorporatingevidencewithconsiderationsofvaluesandpreferencesofpatientsandsocietytoarriveatrecommendations.Furthermore,itprovidescliniciansandpatientswithaguidetousingthoserecommendationsinclinicalpracticeandpolicymakerswithaguidetotheiruseinhealthpolicy.GRADE詳細說明了用一種方法來構(gòu)建問題，選擇感興趣的結(jié)局指標并評定其重要性，評價證據(jù)，并將證據(jù)與對患者和社會兩者的價值觀和偏好的考慮相結(jié)合，以形成最終推薦意見，還為臨床醫(yī)生和患者在臨床實踐中使用推薦意見，以及為決策者制定衛(wèi)生政策時應用該系統(tǒng)提供指導。??Insystematicreviews,healthtechnologyassessments(HTAs),andclinicalpracticeguidelinesaddressingalternativemanagementoptionsThesystemisdesignedforreviewsandguidelinesthatexaminealternativemanagementstrategiesorinterventions,whichmayincludenointerventionorcurrentbestmanagement.???a)Clearseparationofqualityofevidenceandrecommendation.b)Explicit,comprehensivecriteriafordowngradingandupgradingqualityofevidenceratingsandacknowledgementofpatientvaluesandpreferences.c)Atransparentprocessofmovingfromevidencetorecommendations.?degreeofarbitrarinessinthediscretecategorisationofqualityofevidenceandrecommendationstrengthwithbothbeingacontinuum.?流程GEADE.doc??如圖顯示，第一個研究為第一和第二個結(jié)果提供了證據(jù)，第二個研究為前三個結(jié)果提供了證據(jù)等。確實，為某一結(jié)果提供證據(jù)及為另一結(jié)果提供證據(jù)的不同研究間可能不會有重疊。如，RCT可能提供效益方面的證據(jù)，觀察性研究則可能提供罕見、嚴重不良反應方面的證據(jù)。由于大多數(shù)已有系統(tǒng)評價未能充分探討所有相關(guān)結(jié)果（如很多僅限于RCT），GRADE過程可能需要基于不止一個系統(tǒng)評價。理想地，今后的系統(tǒng)評價將對某一相關(guān)問題的所有重要結(jié)果進行廣泛的證據(jù)總結(jié)。?GRADE要求指南制定者開始制定指南時就應詳述所有結(jié)局對患者的重要程度，區(qū)分關(guān)鍵結(jié)局和重要但非關(guān)鍵結(jié)局。下圖為判斷腎功能衰竭患者降磷藥物療效時重要結(jié)局的等級圖。GRADE系統(tǒng)建議采用9級分級判斷結(jié)局的重要程度。量表的上段，7～9級為決策必須考慮的關(guān)鍵重要結(jié)局；4～6級代表重要但非關(guān)鍵結(jié)局；1～3級為不太重要的結(jié)局。指南小組在說明結(jié)局重要程度時應盡量使用如該圖所示的明確分級方法。??若研究存在的主要局限性可能造成療效評估的偏倚，會降低推薦的信心。這些局限性包括隱藏分組缺失、盲法缺失（特別是結(jié)局指標為主觀性指標且對其的評估極易受偏倚影響時）、失訪過多、未進行意向性分析、觀察到療效就過早終止試驗、或未報道結(jié)果（通常是未觀察到療效的一些研究）。例如，大多數(shù)評價標準的腫瘤廣泛切除術(shù)較之改良Whipple術(shù)對胰腺癌患者的影響，隨機對照試驗均有隱蔽分組不明、對患者與結(jié)果分析者未實施盲法和失訪過多等不足。所以這些試驗提供的每個重要結(jié)局指標的證據(jù)質(zhì)量分級不會高于中級。??不同研究間大相徑庭的療效評估（異質(zhì)性或結(jié)果的差異）意味著各種療法的療效確實存在差異。差異可能源于人群（如藥物對重癥人群的療效可能相對顯著）、干預措施（如較高藥物劑量會使療效更顯著）或結(jié)局指標（如隨時間推移療效降低）。當結(jié)果存在異質(zhì)性而研究者未能意識到并給出合理解釋時，證據(jù)質(zhì)量亦降低。例如，不同Whipple術(shù)式的隨機對照試驗顯示其對胃排空的效應大相徑庭，因此進一步降低了證據(jù)質(zhì)量（圖2）。?指南制定者面臨兩種類型的間接證據(jù)。第一類如欲比較兩種活性藥物的療效時。盡管可能沒有兩藥直接比較的隨機對照試驗，但可能存在兩藥均與同一安慰劑比較的隨機對照試驗。這樣的試驗便可進行兩藥療效的間接比較。但提供的證據(jù)質(zhì)量比兩藥直接比較的隨機對照試驗要低。第二類間接證據(jù)包括人群、干預措施、對照措施、預期結(jié)局及相關(guān)研究中諸如此類的元素。??當研究納入的患者和觀察事件相對較少而致可信區(qū)間較寬時，指南小組將降低該研究的證據(jù)質(zhì)量。例如，大部分比較兩種Whipple術(shù)式結(jié)局的研究包括顯效和完全無效，有些結(jié)局研究還包括雙方的重要差異（表1）。?若研究者未能發(fā)表研究（通常是陰性結(jié)果的研究）時，證據(jù)質(zhì)量亦會減弱。典型情況是當公開的證據(jù)僅局限于少數(shù)試驗而這些試驗全部由企業(yè)贊助，此時不得不質(zhì)疑存在發(fā)表偏倚。?觀察性研究（如隊列研究和病例對照研究）一開始被歸為低質(zhì)量，但若某干預措施療效顯著（如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療嚴重的髖關(guān)節(jié)炎）；證據(jù)顯示存在劑量效應關(guān)系；存在各種可能導致療效顯著性降低的偏倚時，觀察性研究證據(jù)的等級將可能提高。??推薦強度反映了我們對一項干預措施是否利大于弊的確定程度。干預措施的“利”包括降低發(fā)病率和病死率、提高生活質(zhì)量、降低醫(yī)療負擔（如減少必服藥和不便的血常規(guī)檢測）和減少資源消耗等；“弊”包括增加發(fā)病率和病死率、降低生活質(zhì)量或增加資源消耗等。先前的分級系統(tǒng)對推薦強度的劃分多達九級。而GRADE系統(tǒng)只有兩級——盡管本文用強和弱來表示，但并不排除指南小組使用其他詞。使用GRADE系統(tǒng)時，指南小組用“強推薦”表示他們確信相關(guān)的干預措施利大于弊。用“弱推薦”表示干預措施有可能利大于弊，但他們把握不大。當明確顯示干預措施利大于弊或弊大于利時，指南小組將其列為強推薦。當利弊不確定或無論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當時，則視為弱推薦。?是在充分權(quán)衡不同治療方案利弊基礎(chǔ)上的利弊平衡如給有早產(chǎn)傾向的孕婦分娩前使用類固醇可降低胎兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征的風險。其副作用小、使用方便、又廉價，利遠大于弊，應為強推薦。如心房纖顫患者有較低發(fā)生中風的風險，華法林可將這種風險降至更低，但會增加不便和出血風險。這種情況下，最合理的抉擇是尊重患者意愿而定。當一項干預措施的利弊大小不確定時，作為強推薦去支持或反對某個方案會出問題。如分級加壓彈性長襪預防長途飛行引起的深靜脈血栓效果明顯。但評估這種效果的隨機試驗有嚴重缺陷——測量深靜脈血栓的方法不可重復，該試驗也未采用盲法。盡管效果顯著，對使用分級加壓彈性長襪的建議只能是弱推薦。?仍以預防心房纖顫患者中風為例。相比于無抗凝治療，華法林可將中風風險降低近道出血風險。生和小的，61位病人，詢問為了預防Devereaux及其同事調(diào)查了65%，但同時增加嚴重胃腸100例中的863例（位內(nèi)科醫(yī)4少例嚴重胃腸道出血，并仍然愿意繼續(xù)處方或服用華法4例較大的）中風，他們能接受100例中發(fā)生多例較林。內(nèi)科醫(yī)生的反饋差別非常大。大多數(shù)患者把避免中風看得很重，準備冒可能。但即使同為患者，其價值觀和意愿仍差異明顯，22%的出血風險去降低8%的中風少數(shù)病人只愿接受很小的出血風險。這些數(shù)據(jù)提示：只有對高中風風險的患者，強推薦華法林才合理。?對患深靜脈血栓的孕婦為例。使用華法林致6～12周胎兒發(fā)育異常的風險很小。而換用肝素治療可避免這種風險，但會造成孕婦疼痛、不便和費用增加等問題。根據(jù)臨床經(jīng)驗，孕婦幾乎都把預防胎兒并發(fā)癥