原發(fā)性腎病綜合征臨床路徑及表單

原發(fā)性腎病綜合征臨床路徑一、原發(fā)性腎病綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為腎病綜合征（NephroticSyndrome，縮寫為NS，ICD-10:N04）（二）診斷依據(jù)?！杜R床診療指南-腎臟病學(xué)分冊》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊》和《原發(fā)性腎小球疾病的診斷及其分類標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診斷1.蛋白尿>3.5g/24小時(shí)2.低白蛋白血癥<30g/L3.高脂血癥4.高度浮腫5.如僅有大量蛋白尿，但其他指標(biāo)未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)稱為腎病綜合征范圍的蛋白尿。（三）診治方案。1.篩查導(dǎo)致腎病綜合征的繼發(fā)原因，明確臨床診斷。2.評(píng)估病情：腎功能、感染、血栓、心功能以及伴發(fā)病等。3.評(píng)估腎活檢的適應(yīng)癥和禁忌癥后，行腎活檢，獲得病理診斷。4.腎病綜合征的支持治療5.制定治療方案。如病情需要，在獲得病理診斷前，經(jīng)評(píng)估病情后，使用糖皮質(zhì)激素等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7–21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷為腎病綜合征（NephroticSyndrome，縮寫為NS，ICD-10:N04）2.腎病綜合征范圍內(nèi)的蛋白尿3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)和大便隱血；（2）24小時(shí)尿蛋白定量，尿白蛋白/尿肌酐比值；（3）肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、HbA1C、血脂、血漿蛋白、ESR、CRP、BNP、凝血功能等（4）免疫學(xué)指標(biāo)：ANA、C3,C4，dsDNA，SSA,SSB或ENA譜；（5）感染篩查：乙肝，丙肝，梅毒，HIV，結(jié)核篩查等（6）副蛋白病篩查：血、尿免疫電泳；血尿免疫固定電泳；輕鏈（7）腫瘤標(biāo)記物（8）腎臟B超；肺CT；心電圖2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：B超全身淺表淋巴結(jié)檢查，腎靜脈下肢深靜脈B超檢查，心功能評(píng)估等（七）評(píng)估腎活檢適應(yīng)癥、禁忌癥后進(jìn)行腎活檢（見腎活檢路徑）。（八）治療方案與藥物選擇。1.對癥支持治療：（1）低鹽飲食（2）利尿：可選用襻利尿劑：呋塞米或托拉塞米；噻嗪類利尿劑。頑固性水腫者可給予靜脈白蛋白聯(lián)合襻利尿劑。（3）降壓（4）ACEI或ARB降壓，降蛋白。需評(píng)估有效血容量。懷疑微小病變時(shí)，暫緩使用。（5）治療感染（6）評(píng)估血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)，有高危因素的進(jìn)行抗凝預(yù)防血栓（7）降脂：他汀類2.對且暫時(shí)不能獲得病理學(xué)檢查的，根據(jù)病情可開始糖皮質(zhì)激素治療。（1）潑尼松片1mg/(kg·d)，最大劑量60mg/d，尿蛋白轉(zhuǎn)陰后再持續(xù)2周，8-12周后逐漸減量。（2）保護(hù)胃粘膜，預(yù)防類固醇骨病3.根據(jù)腎活檢結(jié)果，針對相應(yīng)疾病進(jìn)行治療（相應(yīng)疾病路徑）（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.明確診斷2.癥狀改善或穩(wěn)定：水腫減輕或消退、血壓穩(wěn)定。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十）變異及原因分析。1.治療過程中出現(xiàn)感染、電解質(zhì)紊亂及其他合并癥或并發(fā)癥者，需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可適當(dāng)延長住院時(shí)間。2.若腎臟病理活組織檢查顯示為繼發(fā)性腎病綜合征時(shí)，退出此路徑，進(jìn)入相關(guān)路徑。二、原發(fā)性腎病綜合征臨床路徑表單適用對象：第一診斷為原發(fā)性腎病綜合征（ICD-10:N04）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：14—28天時(shí)間住院第1天住院第2–7天住院第8–21天（出院日）主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□開化驗(yàn)單□上級(jí)醫(yī)師查房，初步確定診斷□對癥支持治療□向患者和家屬告知病情，簽署病情告知（必要時(shí)）□上級(jí)醫(yī)師查房□完成入院檢查□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□向患者及家屬交待病情，診療計(jì)劃及其注意事項(xiàng)□無出血禁忌癥，行腎穿刺檢查（如行腎活檢）□上級(jí)醫(yī)師查房，同意其出院□完成出院小結(jié)□出院宣教：向家屬交代出院注意事項(xiàng)，如何服藥，如隨訪項(xiàng)目、間隔時(shí)間、觀察項(xiàng)目等重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：腎病護(hù)理常規(guī)I/II及護(hù)理低鹽飲食記錄24尿量記錄體重□對癥支持治療：利尿，降壓，降脂，抗凝（視病情）臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)＋隱血、尿微量蛋白系列、24小時(shí)尿蛋白定量、尿白蛋白/尿肌酐□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、HbA1C、血漿蛋白、血脂、免疫球蛋白、□感染篩查：乙肝、丙肝、HIV、RPR、TPPA□PPD試驗(yàn)或T-spot檢測□胸片(建議高危感染人群或高齡患者行肺CT)、心電圖、腹部B超□自身免疫系統(tǒng)疾病篩查（有指征時(shí)）□腫瘤指標(biāo)篩查□免疫蛋白電泳等□合并感染者積極控制感染長期醫(yī)囑：□腎病綜合征護(hù)理常規(guī)□低鹽飲食□利尿劑：按需供給□抗感染治療（必要時(shí)）□根據(jù)腎穿刺結(jié)果決定是否行激素和/或免疫抑制劑治療（如有腎臟病理結(jié)果）或根據(jù)病情，決定是否進(jìn)行免疫抑制治療□患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□其他醫(yī)囑□出院醫(yī)囑：□出院帶藥□門診隨診□密切隨訪尿