第十章(神經癥)

..精品精品第十章神經癥與癔癥一、目的與要求1．掌握神經癥的概念及分類。掌握各種神經癥的臨床特征、診斷及鑒別診斷。掌握各種神經癥的治療。掌握癔癥的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷。了解神經癥的病因及發(fā)病機制。了解神經癥的流行病學資料。了解神經癥的病程和預后。神經癥是一種常見疾病。多數神經癥患者首診于綜合科，而有些綜合科資源的浪費。二、各部分應掌握和了解的主要內容第一節(jié) 神經癥的病因和發(fā)病機制了解神經癥的病因。了解神經癥在國內外診斷分類系統(tǒng)中的大體變遷。簡要了解幾種有代表性的神經癥理論（精神分析的神經癥理論、行為主和森田的神經質理論。第二節(jié) 神經癥的臨床表現(xiàn)1．掌握神經癥病人常出現(xiàn)的幾大類癥狀群的特征，包括腦功能失調癥狀群2．患者有相當的自知力，社會功能相對完好。第三節(jié) 神經癥的診斷與治1．掌握神經癥的診斷原則與鑒別診斷。2．掌握神經癥的治療原則。第四節(jié)神經癥的常見類型1．掌握焦慮癥的臨床表現(xiàn)：以廣泛和持續(xù)性焦慮或反復發(fā)作的驚恐不安為意的是，焦慮癥的焦慮癥狀是原發(fā)的。二者的尖銳沖突使患者焦慮和痛苦；病程遷延的患者可表現(xiàn)為以儀式化動作為主，而精神痛苦減輕，但此時社會功能明顯受損。掌握強迫癥的診斷、鑒別診斷及治療方法。應了解到慢性強迫癥患者由于出現(xiàn)了對病態(tài)體驗的適應行為方式，此時病人的求治要求可能會變得并不十分迫切。掌握恐懼癥的臨床特點：對某種客觀事物或情境產生異乎尋常的恐懼和恐懼發(fā)作時可以伴有抑郁、強迫、人格解體等癥狀。第五節(jié) 癔癥1．掌握癔癥的主要臨床表現(xiàn)：多在精神因素的促發(fā)下急性起病，可表現(xiàn)暗示誘發(fā)，也可由暗示而消失，有反復發(fā)作傾向。掌握癔癥性精神障礙和癔癥性軀體障礙的表現(xiàn)形式及特點。掌握癔癥診斷、鑒別診斷及治療原則。了解癔癥的特殊表現(xiàn)形式。了解癔癥的預后特征。三、練習題【多選題】（一）A型題關于神經癥的的流行病學情況，下面說法正確的是3B．男性高于女性E．不屬于高發(fā)疾病

國內1982D20-30歲年齡段患病率最高關于神經癥的病因，目前比較一致的看法是A．精神因素是主要的 B．內在的素質因素是主要C．已發(fā)現(xiàn)有可疑的器質性改變 D．神經癥具有遺傳性E．外在的精神應激因素與內在的素質因素共同作用的結果3．神經癥的神經質理論由下述哪位學者提出弗洛伊德D

E．羅杰斯

C．A.Beck神經癥性疼痛，以什么部位最為常見A．頭頸部 B．腰背部 C．胸部 D．四肢 E．上腹5．在神經癥的癥狀中，不包括A．情緒癥狀 B．感覺過敏 C．妄D．軀體不適癥狀 E．精神易興奮以苯二氮卓類藥物治療焦慮癥時，下述哪項說法不對一般從小劑量開始達最佳有效治療量后維持6－8C．停藥過程不應少于2周，以防癥狀反跳D．根據臨床特點選用適當的藥物E．合并使用β-受體阻滯劑時，應考慮有無哮喘史等禁忌情況7．治療強迫癥時，氯米帕明的每日治療量一般為A．100-200毫克，分2次服用C．200-400毫克，分2次服用E．300-500毫克，分2次服用下列說法正確的是

B．150-250毫克，分2次服用D．150-300毫克，分2次服用恐懼癥患者的恐懼對象包括自己內心的某些思想或觀念B．對身體畸形（雖然根據不足）C．所有強迫癥患者的自知力存在，故其求治要求都十分迫切D．行為療法是治療恐懼癥的首選方法，且療效持久E．在神經癥的等級診斷中神經衰弱應優(yōu)先考慮關于神經癥的藥物治療，以下哪項說法不當控制靶癥狀起效較快，可促進心理治療的效果與患者的遵醫(yī)行為B．抗焦慮藥、抗抑郁藥以及促大腦代謝藥等可用于神經癥的治療C．不要將藥物的副作用預先向患者說明，以免對患者造成不良的暗示DE．早期與心理治療合用，有助于緩解癥狀，提高患者對治療的信心神經癥，舊稱神經官能癥 B．神經質 C．歇斯底里D．自主神經功能紊亂 E．神經11．以下哪種疾病可出現(xiàn)意識障礙E.焦慮癥

強迫癥 C.疑病癥 D.癔癥生物反饋治療主要適用于躁狂癥 B.精神分裂癥 C.焦慮癥 D.疑病癥E.兒童多動癥美國心理學家Beck項不正確焦慮癥——對自己、對世界、對前途的負性認識B．驚恐發(fā)作——災難化地解釋自己的軀體或心理體驗CD．疑病癥——認為患了不治之癥，到處求醫(yī)E．恐懼癥——認為某些實際無危險的環(huán)境有危險神經衰弱最主要的癥狀是E

情緒易煩惱 C.易疲勞 D.頭痛頭暈或聽到“安全”二字時，便想到“危險”二字，此癥狀稱之為D

牽連觀念 C．強迫意E．以上均不對關于神經癥的睡眠障礙，以下敘述正確的是失眠一般分為兩種形式，即入睡困難、易驚醒B．早醒是抑郁癥的癥狀，而不是神經癥的癥狀C驗D．神經癥患者以易驚醒為主訴最為多見E．應用地西泮治療神經癥的失眠，療程3－6神經癥的診斷標準中，其病程標準是（除了驚恐障礙另有規(guī)定外）符合癥狀標準至少3個月C．符合癥狀標準至少6個月E．符合癥狀標準至少4個月

B．符合癥狀標準至少1個月D．符合癥狀標準至少12個月CCMD-3中，關于廣泛性焦慮癥的病期要求是至少6個月 B．至少3個月 C．至少1個D．至少10個月 E．至少1年有關癔癥性癱瘓，以下何種說法正確為緊張型硬癱 B.病理反射陽性 C.病程再長也無肌肉萎D.暗示治療一般無效 E.以上都不對關于驚恐障礙的敘述，以下哪項不對A．通常起病急驟，終止也迅速B．每次一般歷時5-201診斷要求1月內至少有3次發(fā)作或首發(fā)后繼發(fā)害怕再發(fā)的焦慮持續(xù)1個月癥狀不是繼發(fā)于其他軀體或精神疾病發(fā)作期間大多意識清晰21．A．心臟疾病 B．甲狀腺疾病 C．藥源性焦D．精神疾病所致焦慮 E．慢性精神分裂癥當抑郁和焦慮嚴重程度主次分不清時，應優(yōu)先考慮D．其他診斷

焦慮的診斷 C．抑郁和焦慮同時診E．暫不診斷，觀察關于強迫癥的描述哪項不對強迫觀念 B．強迫意向 C．強迫行D．有意識的自我強迫和反強迫 E．病前癔癥性格多見精神分裂癥的強迫癥狀與強迫癥的強迫癥狀的區(qū)別哪項不對AB．精神分裂癥患者對癥狀常無自知力，無明顯治療要求C．精神分裂癥的強迫癥狀內容多荒謬離奇D．最主要的特點是分裂癥患者具有其它精神病性癥狀E．精神分裂癥的強迫癥狀持續(xù)時間長用氯米帕明治療強迫癥時，以下說法正確的是一般1-2周開始顯效B．一般治療時間不宜長于3-6C．效果與SSRI類抗抑郁藥相似，但其副作用較少D．一定要從小劑量開始E．對難治性強迫癥，合并卡馬西平或丙戊酸鈉能取得較好的療效恐懼癥中最常見的是場所恐懼癥 B．社交恐懼癥

C．單一恐懼癥D．強迫性恐懼癥 E．以上均不對關于癔癥的敘述不正確的是A．癔癥又稱歇斯底里B．一般有相應的器質性病變基礎CD．一般認為癔癥的預后較好E．起病常與心理應激有關癔癥治療最有效的方法是行為治療D

鎮(zhèn)靜藥物 C．抗精神病藥E．抗抑郁藥物治療癔癥性癡呆中，對簡單的問題給予近似回答，稱為GanserD．病理性說謊

童樣癡呆 C．詐E．Cotard綜合征患者女，30歲，已婚，教師。10個月前行診斷性刮宮，術后有陰道出血。體檢、實驗室檢查無特殊。病前性格多疑多慮、易急躁。自知力存在。該患者最可能的診斷是強迫癥 B．焦慮癥 C．恐懼癥 D．疑病E．心因性精神障礙2年前行絕育術，手術順利；但多發(fā)性硬化D．癔癥32．

重癥肌無力 C．隱匿性抑郁癥E．心因性精神障礙D．行為治療

E．精神分析治療

認知治療出現(xiàn)焦慮反應D神經衰弱的病程特點

明知不對難以控制E

是否回避E．發(fā)作性

逐漸減輕 C．波動性 D．始終維持原樣有無驚恐發(fā)作D

E．有無軀體焦慮

有無精神焦慮A．改變患者不良或錯誤的認知方式B．用“順應自然，為所當為”的方法，來致力于改變病人的疑病基調，打破精神交互作用，發(fā)揮人生的欲望來戰(zhàn)勝疾病C．放松自己，抑制欲念D．通過自我暗示，如“我的病會好的”，來增強信心E．通過改變生活習慣和行為方式，從而改變不良的精神狀態(tài)（二）X型題A．中樞腎上腺素能、5-HT能活動增強可能與焦慮障礙有關B．中樞去甲腎上腺素的減少可能與抑郁的發(fā)生有關C．某些強迫癥患者腦CT和MRI功能不足可能與焦慮障礙有關E．5-HT的減少可能與抑郁的發(fā)生有關弗洛伊德的精神分析學說認為A．心理活動分為意識、前意識和潛意識三個層次B．人格分為本我、自我和超我，分別按快樂、現(xiàn)實和道德原則行事C．焦慮是神經癥的核心癥狀，如果被直接體驗則表現(xiàn)為焦慮癥D．神經癥的產生實際上是通過條件反射導致的病態(tài)行為E引起神經癥的精神應激事件一般具有以下幾個特點A．應激事件常常非常強烈，但持續(xù)時間不長B．應激事件常常不太強烈，但持續(xù)時間長應激事件對神經癥患者往往具有某種獨特的意義4．在神經癥的腦功能失調癥狀中，精神易興奮的敘述正確的是A．日常生活中事無巨細均可使患者浮想聯(lián)翩或回憶增多BC．患者的感受閾值降低，對內外刺激的感受性增強D．不同于精神運動性興奮，常不伴有言語和動作的增多E．精神易興奮常與精神易疲勞同時存在神經癥中的易激惹癥狀包括A．易發(fā)怒 B．易傷感 C．易煩惱 D．易委屈 E．易憤6．以下敘述中正確的是作為一個癥狀，焦慮是指在缺乏充足的客觀原因時，患者產生緊張、不安或恐懼強迫癥狀是指一種觀念、沖動或行為反復出現(xiàn)，自知不必要，但欲罷不能，為此十分痛苦C熱氣上沖等，因為這些都是精神病性癥狀D尿潴留、癔癥性內臟球、過度換氣等有關焦慮癥的鑒別診斷，應考慮AB．與藥源性焦慮相鑒別C．與精神疾病所致焦慮相鑒別D．鑒別要點包括詳細的病史、體查、精神狀況檢查及必要的實驗室檢查E．對于初診年齡大、無心理應激因素、病前個性素質良好的患者，應高度警惕是否繼發(fā)于軀體疾病8．神經癥的共同特征為A．起病常與心理社會因素有關B體不適等CD.無相應的器質性病變基礎E．病前多有一定的素質和人格基礎神經衰弱疲勞癥狀的特點為AB．疲勞常有情境性C．疲勞常有彌散性D．疲勞不伴有欲望與動機的減退E關于慢性疲勞綜合征（CFS，以下敘述正確的是AB．每日活動可因感到疲勞而減少50%以上C．伴有許多的軀體癥狀，甚至包括低熱、畏寒等E．許多學者認為，CFS癔癥性精神障礙的表現(xiàn)形式包括A．意識障礙 B．情感暴發(fā) C．癔癥性癡呆 癔癥性遺忘E．癔癥性精神病12．A．癲癇大發(fā)作時意識完全喪失B．癲癇大發(fā)作時瞳孔多散大且對光反應消失CD．癲癇大發(fā)作常有咬破唇舌，跌傷和大小便失禁E．癲癇大發(fā)作后不能回憶，腦電圖檢查常有特征性改變以下哪些心理治療方法可試用于癔癥患者A．暗示治療 B．催眠治療 C．行為療D．解釋性心理治療 E．物理治療關于驚恐障礙的描述，正確的是AB．發(fā)作過后，常擔心下次再發(fā)C．發(fā)作中伴瀕死感或失控感以及嚴重的自主神經功能紊亂癥狀E．又稱急性焦慮癥神經癥與器質性精神障礙的鑒別要點AB．神經癥不具備腦器質性精神障礙某些癥狀C．神經癥一般沒有幻覺、妄想等精神病性癥狀D．神經癥患者有自知力E．神經癥患者的病程呈波動性【簡答題】一、試述神經癥的基本概念和共同特征/疲勞、焦慮、恐懼、抑郁、強迫、疑病、多種軀體不適感等，這些癥狀在不同類型的神經癥患者中常?；旌洗嬖?，病程大多持續(xù)遷延。其共同特征為：起病常與心理社會因素有關；病前多有一定的素質和人格基礎；癥狀沒有可證實的器質性病變基礎，并與病人的現(xiàn)實處境不相稱；社會功能相對完好，行為一般保持在社會規(guī)范允許的范圍之內；患者有相當的自知力，疾病痛苦感明顯。二、簡述神經癥的病因答：神經癥的病因是多源性的，至今仍無定論。目前比較一致的看法是，精神應激因素和內在的素質因素在其發(fā)生中缺一不可。精神應激因素 許多研究表明，神經癥患者較他人遭受更多的的生活件，主要以人際關系、經濟、家庭、工作等方面的問題多見。素質因素大多數研究者認為，神經癥患者的個性特征或個體易感素質對于神經癥的病因學意義可能更為重要，親代的遺傳影響主要表現(xiàn)為易感個性。一般認為，患者的個性特征首先決定著患神經癥的難易程度。如巴甫洛夫認為，等認為情緒不穩(wěn)定和內向性格的人易患神經癥。其次，不同的個性特征決定著患某種特定的神經癥亞型的傾向,如巴甫洛夫認為，在神經類型弱型者中間，屬于藝術型（二信號系統(tǒng)占優(yōu)勢）者易患癔癥；屬于思維型（第二信號系統(tǒng)較第一信號系統(tǒng)占優(yōu)勢）者易患強迫癥；而中間型者易患神經衰弱。三、試述恐懼性神經癥的臨床特點答：恐懼癥是指患者對某種客觀事物或情境產生異乎尋常的恐懼和緊張，并常伴有明顯的自主神經癥狀?；颊呙髦@種恐懼反應是過分的或不合理的，但影響正常的活動。四、試述焦慮癥的臨床特點和基本類型答：焦慮癥是以廣泛和持續(xù)性焦慮或反復發(fā)作的驚恐不安為主要特征。常凡是繼發(fā)于妄想、強迫癥、疑病癥、恐懼癥等的焦慮都不屬于焦慮性神經癥。焦慮性神經癥有以下兩種常見類型：病，以經常或持續(xù)存在的焦慮為主要臨床相，如過分擔心、緊張、害怕等。伴有自主神經功能紊亂癥狀，如口干、出汗、氣急、尿頻、尿急等與運動癥狀，如輕微震顫、坐立不安等。驚恐障礙 又稱急性焦慮癥。通常無明顯誘因，在沒有任何客觀危險和特殊恐懼處境下，突然感到一種突如其來的驚恐體驗。伴瀕死感或失控感以及嚴重的自主神經功能紊亂癥狀，如心悸、出汗、面色蒼白，過度換氣或呼吸困難等驚恐發(fā)作通常起病急驟，終止迅速，一般歷時5－20分鐘，很少超過1小時，但不久又可突然再發(fā)。發(fā)作期間始終意識清醒，高度警覺，發(fā)作之后仍心有余悸，產生預期性焦慮，擔心下次再發(fā)。不過這時焦慮的體驗不再突出而是代之以虛弱無力，需經若干天才能恢復。五、試述神經癥的的診斷標準答：CCMD3關于神經癥的診斷標準如下：癥狀標準 至少有下列1項：①恐懼；②強迫癥狀；③驚恐發(fā)作；④慮；⑤軀體形式癥狀；⑥軀體化癥狀；⑦疑病癥狀；⑧神經衰弱癥狀。嚴重程度標準 社會功能受損或無法擺脫的痛苦，促使其主動就醫(yī)。病程標準 符合癥狀標準至少3個月，驚恐障礙則要求一個月之內至有3次發(fā)作，或首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)的焦慮持續(xù)1個月。排除標準 排除器質性精神障礙、精神活性物質與非成癮物質所致精障礙、各種精神病性障礙如精神分裂癥與偏執(zhí)性精神障礙、心境障礙等。六、如何鑒別神經癥與器質性疾病、精神疾病伴發(fā)的神經癥癥狀答：1．器質性精神障礙各類器質性精神障礙均可出現(xiàn)神經癥的癥狀，尤其是在疾病的早期和恢復期，但其有幾個特點是神經癥所不具備的：①生物源性的病因，如腦器質性病變、軀體疾病的存在及其引起的腦功能性改變，依賴或非依賴性精神活性物質的應用等；（最常見為譫妄人格改變等；③精神病性癥狀，如幻覺、妄想、情感淡漠等。精神病性障礙 精神病性障礙中最常需要鑒別的是精神分裂癥。一些精神分裂癥早期常表現(xiàn)為神經癥樣癥狀，如頭痛、失眠、學習工作效率下降、情緒出現(xiàn)一些變化，或出現(xiàn)一些強迫癥狀。鑒別的要點是，對有神經癥癥狀的患者，要認真找尋有無精神分裂癥的癥狀，尤其是易忽略的陰性癥狀，如懶散、孤僻、情感淡漠意志力下降等如有幻覺妄想等陽性癥狀的存在則更易于確定診斷臨床上有些強迫癥患者可持續(xù)幾年后才出現(xiàn)分裂癥癥狀，此時應及早改變診斷與治療方案。心境障礙 尤其是抑郁相患者，許多伴有焦慮、強迫以及其他神經癥的癥狀。此時的鑒別點是心境障礙的患者以抑郁（或躁狂）為主要臨床相，其他癥（或躁狂以有抑郁情緒，但大多程度輕，持續(xù)時間短，不是主要臨床相，大多繼發(fā)于心因或其它神經癥癥狀。七、試述強迫癥的臨床表現(xiàn)及特點答：本病通常在青少年期起病，也有起病于童年期者。多數為無明顯誘因緩慢起病，其基本癥狀為強迫觀念、強迫意向、強迫行為?？梢砸环N為主，亦可幾種癥狀兼而有之。以強迫觀念最多見，強迫行為多系為減輕強迫觀念引起的焦慮而不得不采取的順應行為，常見的有強迫檢查、強迫詢問、強迫洗滌等。其特點是有意識的自我強迫與反強迫同時存在，二者的尖銳沖突使患者焦慮和痛苦?；颊唧w驗到沖動或觀念系來自于自我，意識到強迫癥狀是異常的，但無法擺脫。病程遷延的患者可表現(xiàn)為以儀式化動作為主，而精神痛苦減輕，但此時社會功能明顯受損。強迫癥患者常伴有抑郁、焦慮以及其他神經癥癥狀，但都不成為主要臨床相或屬繼發(fā)于強迫癥狀。八、試述疑病癥的臨床特點及鑒別診斷答：疑病癥較為少見。主要臨床表現(xiàn)是擔心或相信自己患有某種嚴重的軀體疾病。病人對自身健康的狀況或身體的某一部分過分關注，其關注程度與實際健康情況很不相稱，經常訴述不適，并四處求醫(yī)，但各種客觀檢查的陰性結果和醫(yī)師的解釋均不能打消患者的疑慮。對身體畸形（雖然根據不足甚至毫無根據）的疑慮或先占觀念也屬于本癥。疑病癥狀也可見于其他精神障礙，應注意鑒別：①抑郁癥：最常伴有疑病癥狀，如為重性抑郁，尚有一些生物學方面的癥狀，如早醒、癥狀晨重夜輕的節(jié)律改變，體重減輕及精神運動遲滯、自罪自責等癥狀可資鑒別，往往經過抗抑郁治療能獲得顯著療效，而疑病癥則較困難；②精神分裂癥：早期可有疑病癥狀，可資鑒別；③其他神經癥：焦慮癥、神經衰弱均可有疑病癥狀，但這些疑病癥狀均是繼發(fā)性的，而疑病癥的疑病癥狀則為原發(fā)或首發(fā)癥狀。九、試述神經衰弱的主要臨床表現(xiàn)腦功能衰弱癥狀 是神經衰弱的常見癥狀，包括精神易興奮與易疲勞。易興奮主要表現(xiàn)為聯(lián)想與回憶增多且雜亂，思維內容傾向于兜圈子重復，使人感到苦惱。注意力不能集中在或專注于某一主題，而且外界無關的刺激也易轉移患精神易疲勞至今仍是神經衰弱病人的主要特征。情緒癥狀 主要為煩惱、易激惹與緊張。其特點是：①病人感到痛苦而求助病人感到難以自控情緒的強度及持續(xù)時間與生活事件或處境不相稱3．心理生理癥狀 最常見者為睡眠障礙（入睡困難、多夢、醒后感到不解乏、睡眠感喪失、睡眠覺醒節(jié)律紊亂等）與肌肉緊張性疼痛（緊張性頭痛、肌肉酸痛消化不良、尿頻、多汗、陽痿、早泄、或月經紊亂等。十、簡述焦慮癥的治療答：焦慮癥的治療包括心理和藥物治療兩個方面。藥物治療苯二氮卓類 應用最廣，其作用強、起效快、安全。基本藥理作用包括緩解焦慮、松弛肌肉、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及催眠，并對抗抑郁藥有增效作用。應根據藥物的半衰期及臨床特點選用藥物，如發(fā)作性焦慮選用短程作用藥物；持續(xù)性焦慮則多選用中、長程作用藥物；入睡困難者一般選用短程作用藥物；易驚醒者，選用中長程作用藥物臨床應用一般從小劑量開始逐漸加大到最佳有效治療量維持2-6周后逐漸停藥，停藥過程不應短于2周以防癥狀反跳。目前，由于三環(huán)類如多塞平等和SSRI類如百憂解等抗抑郁劑對某些焦慮病人有良效，且無成癮性故臨床上多采用苯二氮卓類起效快的特點在早期與三環(huán)類或SSRI類藥物合用，然后逐漸停用苯二氮卓類藥物。很少單獨應用苯二氮卓類藥物作為一種長期的治療手段，以防依賴。但有些病人服用SSRI類可引起焦慮，此時不宜使用。β患者自主神經功能亢進所致的軀體癥狀如心悸、心動過速、震顫、多汗、氣促或窒息感等有較好療效，但對減輕精神焦慮和防止驚恐發(fā)作效果不大。一般與苯二氮卓類藥物合用，常用劑量20mg-90mg/天。應注意，有哮喘史者禁用。十一、試述癔癥的類型及其臨床表現(xiàn)答：癔癥多在精神因素的促發(fā)下急性起病，臨床表現(xiàn)復雜多樣，歸納起來可分為下述三類。意識障礙：癔癥患者的意識障礙包括對周圍環(huán)境和自我意識障礙，前者又稱意識改變狀態(tài)，主要指意識范圍的狹窄，以朦朧狀態(tài)或昏睡狀態(tài)較多見，嚴重者可出現(xiàn)癔癥性木僵，也有的患者表現(xiàn)為癔癥性神游；自我意識障礙又稱癔癥性身份障礙，包括交替人格、雙重人格、多重人格等。②情感暴發(fā)：這是癔癥發(fā)作的常見表現(xiàn)，表現(xiàn)為在精神刺激之后突然發(fā)作，時哭在人多時，可表現(xiàn)得更明顯，內