動靜脈內(nèi)瘺的穿刺與護理

動靜脈內(nèi)瘺的穿刺與護理

張薇薇當前1頁，總共27頁。引言

隨著血液透析患者的逐年增多，動靜脈內(nèi)瘺是血透患者最常用的血管通路，是血透患者的生命線，因此保護并有效利用動靜脈內(nèi)瘺提高透析充分性，防止內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生則顯得尤為重要。/mobanCompanyLogo當前2頁，總共27頁。定義

動靜脈內(nèi)瘺是用手術的方法在患者肢端皮下建立的一種安全并能長期使用的永久性血管通路，包括自體動靜脈內(nèi)瘺和移植血管內(nèi)瘺。

自體動靜脈內(nèi)瘺是通過外科手術，吻合患者的外周動脈和淺表靜脈，使得動脈血液流至淺表靜脈，達到血液透析所需的血流量要求，便于血管穿刺，從而建立血液透析體外循環(huán)。/mobanCompanyLogo當前3頁，總共27頁。/mobanCompanyLogo當前4頁，總共27頁。動靜脈內(nèi)瘺的穿刺

內(nèi)瘺的成熟至少需要4周，最好等待8～12周后再開始穿刺。過早的使用易致血管纖維化，管腔狹窄，使用壽命縮短。所謂成熟是指靜脈明顯擴張，動脈化的血管壁增厚。成熟早晚與患者自身血管條件和術后鍛煉有關。/mobanCompanyLogo當前5頁，總共27頁。穿刺前評估內(nèi)瘺震顫，血管走向，彈性，深淺血管情況，局部皮膚情況內(nèi)瘺血管雜音強弱視診觸診聽診/mobanCompanyLogo當前6頁，總共27頁。穿刺部位穿刺點的選擇動脈端一般在肢體遠心端，距吻合口3～5cm或以上。靜脈端一般在肢體近心端，如選擇AVF的引伸靜脈，穿刺點距動脈穿刺點應10cm以上。穿刺點銳針應每次更換穿刺點部位，使用16～17G的穿刺針。/mobanCompanyLogo當前7頁，總共27頁。穿刺技術針斜面向上穿刺方法1針斜面向下穿刺方法2皮下隧道穿刺法3定點穿刺法4/mobanCompanyLogo當前8頁，總共27頁。針斜面向上穿刺方法使用銳針斜面向上呈15°穿刺，是最普通且正規(guī)的穿刺方法，是日常的操作中最慣用的手法。優(yōu)點：保證穿刺的準確率。缺點：針眼創(chuàng)面大，修復期長，不易愈合。反復穿刺使局部皮膚與血管粘連，在內(nèi)瘺血流的壓力下變薄，易發(fā)生出血和止血困難。解決方法：合理選擇穿刺點，忌定點穿刺，每個穿刺點保持0.5～1cm距離，采用“紐扣”或“繩梯狀”穿刺，防止動脈瘤的形成。/mobanCompanyLogo當前9頁，總共27頁。針斜面向下穿刺方法使用銳針斜面向下，是從保護患者AVF出發(fā)，在工作中觀察和產(chǎn)生出的操作方法，是非常規(guī)操作和非慣用手法。優(yōu)點：針眼創(chuàng)面小，修復期短，易于愈合，有利于保護內(nèi)瘺功能，延長使用壽命。缺點：對穿刺技術要求比較高，如進針力度，穿刺角度等。/mobanCompanyLogo當前10頁，總共27頁。皮下隧道穿刺法也稱為紐扣通道穿刺法。是在2～3次血液透析治療時，使用銳針斜面向上在相同部位，同一穿刺點，同一深度和同一角度，方向，進行穿刺。在以后的治療中，每次先用針頭將穿刺孔上的結痂剝離，再用鈍針沿前幾次治療做成的穿刺通道進入，多次治療后形成皮下隧道。皮下隧道穿刺法在前幾次制作隧道時的穿刺很重要，幾次穿刺即使用同一針眼，進針深度和方向角度及繃緊皮膚的松緊度的不同都會影響皮下隧道的建立。因此，在開始建立隧道時的穿刺通常是穿刺技術熟練的1～2人，在隧道形成后才可換人穿刺。在已形成的皮下隧道忌用銳針，以免破壞已形成的隧道。/mobanCompanyLogo當前11頁，總共27頁。皮下隧道穿刺法優(yōu)點：便于穿刺，防止AVF由于反復穿刺形成動脈瘤，并且抗感染能力強。從外觀看只有一個針眼，但與定點穿刺有著本質(zhì)的區(qū)別。缺點：易滲血，壓迫時間延長。適用人群：血管條件不理想的患者和人工血管內(nèi)瘺穿刺。/mobanCompanyLogo當前12頁，總共27頁。定點穿刺法

定點穿刺從表面上看外觀同皮下隧道穿刺相同，只見一個針孔，但實際在內(nèi)里有著本質(zhì)的區(qū)別。定點穿刺易形成血管瘤，僅適用于新使用的AVF穿刺困難者，僅僅幾次，一旦瘺功能狀況好轉，應及時改變穿刺方法，減少對內(nèi)瘺皮膚與血管的損傷。/mobanCompanyLogo當前13頁，總共27頁。動靜脈內(nèi)瘺的穿刺區(qū)域穿刺我們常用的手法易穿刺血管狹窄痛感輕血管瘤/mobanCompanyLogo當前14頁，總共27頁。動靜脈內(nèi)瘺的穿刺區(qū)域穿刺時因局部血管壁遭受反復穿刺極易出現(xiàn)“篩眼”狀薄弱，并最終出現(xiàn)假性血管瘤，而隨著血管瘤的出現(xiàn)，血管內(nèi)血流動力學改變可刺激血管內(nèi)膜增生或血管內(nèi)血栓形成，導致血管阻塞和血管狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生。有研究數(shù)據(jù)顯示，區(qū)域穿刺法血管瘤出現(xiàn)率高達85％，而血管狹窄發(fā)生率甚至高達100％。近年來，歐美國家已經(jīng)淘汰區(qū)域穿刺法。/mobanCompanyLogo當前15頁，總共27頁。動靜脈內(nèi)瘺的穿刺/mobanCompanyLogo當前16頁，總共27頁。穿刺特殊情況處理AVF穿刺后發(fā)生腫脹的處理方法新內(nèi)瘺穿刺失敗出現(xiàn)血腫應立即拔針壓迫止血，另建血管通路進行透析，血腫用冰袋適當冷敷，血腫消退后再行穿刺。成熟內(nèi)瘺穿刺出現(xiàn)小血腫，考慮是血管內(nèi)壓力大，如針在血管內(nèi)，應立即松止血帶，開泵引血降低血管內(nèi)壓力，引血后出血不再增大可繼續(xù)治療，并在穿刺針兩側放置棉球適當加壓，防止繼續(xù)出血。如血腫繼續(xù)加大，應立即拔針止血，防止影響內(nèi)瘺功能。/mobanCompanyLogo當前17頁，總共27頁。穿刺特殊情況處理AVF穿刺后發(fā)生血流不暢的處理動脈端血流不暢：新AVF穿刺后發(fā)生血流不暢主要原因是內(nèi)瘺功能欠佳或血管痙攣，上機后血流量＜200ml/min，也有隨之透析治療開始而血流量逐漸改善者，如能達到180～200ml/min，可以繼續(xù)治療。成熟內(nèi)瘺穿刺后發(fā)生血流不暢，往往與內(nèi)瘺狹窄，血栓形成，血管不全阻塞或穿刺針位置不當有關。內(nèi)瘺狹窄，血栓形成在穿刺前評估時就能發(fā)現(xiàn)。穿刺針位置不當調(diào)整位置或角度常常就可以改善/mobanCompanyLogo當前18頁，總共27頁。穿刺特殊情況處理AVF穿刺后發(fā)生血流不暢的處理靜脈端血流不暢：在治療時表現(xiàn)為回心阻力增加，靜脈壓高限報警。把血泵調(diào)慢時，靜脈壓下降，并且穿刺針周圍無血腫。說明所穿刺的血管不全阻塞或狹窄，或穿刺位置不佳，靠近靜脈竇或夾層渦流等地方。血管不全阻塞發(fā)生狹窄往往伴隨著血管的炎癥和硬化，在穿刺前評估時觸診發(fā)現(xiàn)血管條索狀硬化炎癥狀態(tài)時，應另選靜脈進行穿刺。/mobanCompanyLogo當前19頁，總共27頁。動靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥血栓與血管狹窄出血與感染心力衰竭血管瘤或假性動脈瘤腫脹手綜合征竊血綜合征并發(fā)癥/mobanCompanyLogo當前20頁，總共27頁。動靜脈內(nèi)瘺的護理指導患者指導內(nèi)容新血透患者AVF的常規(guī)指導AVF的冷敷和熱敷的指導AVF的功能鍛煉預防AVF感染的指導/mobanCompanyLogo當前21頁，總共27頁。新血透患者AVF的常規(guī)指導保持皮膚清潔，防止感染保持內(nèi)瘺通暢，防止受壓避免做瘺側肢體長時上舉，致血液充盈減弱非透析日功能鍛煉心理支持，消除透析中緊張情緒做瘺側肢體避免負重，防止出血控制水分，防止治療中低血壓避免營養(yǎng)不良，增加抵抗力/mobanCompanyLogo當前22頁，總共27頁。動靜脈內(nèi)瘺的功能鍛煉隨時做：手臂向下，握拳再放松，不累為宜堅持練：健側手握緊內(nèi)瘺側肢體上臂，握拳再放松，每次1～2min，，可反復多次練習。保持適當?shù)某溆?，防止過度擴張，必要時可配戴護腕。/mobanCompanyLogo當前23頁，總共27頁。預防動靜脈內(nèi)瘺感染的指導注意個人衛(wèi)生，做好日常清潔保持皮膚完整性，避免抓撓及其他原因的外傷涂擦藥膏及內(nèi)瘺周圍皮膚按摩時，注意先洗手做好日常觀察，若有紅腫熱痛等疑似感染征象，應及時與醫(yī)護人員溝通避免營養(yǎng)不良，增加抵抗力/mobanCompanyLogo當前24頁，總共27頁。動靜脈內(nèi)瘺的冷敷和熱敷的指導冷敷正常情況時無需冷敷，在穿刺失敗后防止出血，可適當冷敷。對AVF功能差的患者不宜使用。方法：先用保鮮膜覆蓋患處，在保鮮膜上平鋪一小毛巾，再將冰袋置于毛巾上，20～30min，防止凍傷。/mobanCompanyLogo當前25頁，總