危重病人病情觀察與評(píng)估

前言1、針對(duì)危重病人病情的評(píng)估2、多米諾骨牌效應(yīng)3、只有突然發(fā)現(xiàn)的病情變化，沒(méi)有突然的病情變化當(dāng)前1頁(yè)，總共49頁(yè)。前言醫(yī)院內(nèi)各病區(qū)均存在著大量的危重病人，保證危重病人的安全，提高危重病人的護(hù)理質(zhì)量是各病區(qū)護(hù)理工作的重要內(nèi)容。危重病人的護(hù)理工作包括危重患者的病情觀察、各管道的護(hù)理、?？谱o(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理等多個(gè)方面，其中病情觀察在危重病人護(hù)理中是確保患者安全的重要方面當(dāng)前2頁(yè)，總共49頁(yè)。一、相關(guān)概述

（一）危重患者病情觀察與評(píng)估的意義1、是保證護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全的重要方面2、護(hù)士職責(zé)所在3、優(yōu)質(zhì)護(hù)理的體現(xiàn)4、護(hù)理專業(yè)?？苹l(fā)展的需要（二）何謂“危重病人”（IntensiveCare）：生命體征不穩(wěn)定、病情變化快、兩個(gè)以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭，機(jī)體內(nèi)任何微小的變化均可導(dǎo)致器官功能不可逆的損害，甚至死亡。（三）危重病人的護(hù)理：為有生命危險(xiǎn)或潛在生命危險(xiǎn)的患者提供高水平的密切監(jiān)測(cè)和連續(xù)性的治療及護(hù)理當(dāng)前3頁(yè)，總共49頁(yè)。（四）危重病人特點(diǎn)：1、病情危重、病情變化快、發(fā)病急、預(yù)后難預(yù)料2、局部病變到全身病變3、單臟器到多臟器功能障礙4、主要矛盾與次要矛盾隨時(shí)轉(zhuǎn)換當(dāng)前4頁(yè)，總共49頁(yè)。（五）危重病人病情觀察與評(píng)估對(duì)護(hù)士的要求：1、要有觀察和評(píng)估、判斷危重患者病情變化的能力（扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)和獲取專業(yè)知識(shí)的能力）2、全面、系統(tǒng)，體現(xiàn)“整體護(hù)理”的理念3、持續(xù)、動(dòng)態(tài)觀察和評(píng)估的觀念當(dāng)前5頁(yè)，總共49頁(yè)。二、危重病人病情的觀察與評(píng)估信息的獲取

可以從以下幾個(gè)方面獲取信息：（一）對(duì)危重病人各系統(tǒng)進(jìn)行全面的觀察（二）從醫(yī)療評(píng)估來(lái)獲取危重患者的評(píng)估信息（三）對(duì)患者實(shí)施快速評(píng)估信息當(dāng)前6頁(yè)，總共49頁(yè)。（一）對(duì)危重病人各系統(tǒng)進(jìn)行全面的觀察如何對(duì)危重患者實(shí)施全面系統(tǒng)的評(píng)估：系統(tǒng)評(píng)估：“ABCDE”法氣道(airway)呼吸(breathing)循環(huán)(circulation)神經(jīng)損傷(disability)全身檢查(包括內(nèi)環(huán)境)(exposure)當(dāng)前7頁(yè)，總共49頁(yè)。A氣道(airway)的評(píng)估：

1、自然氣道：氣道梗阻的體征：

打鼾喘鳴吸氣性呼吸困難輔助呼吸肌參與運(yùn)動(dòng)異常呼吸音：

鼾聲呼吸蟬鳴樣呼吸（喉頭水腫、異物）發(fā)紺的表現(xiàn)當(dāng)前8頁(yè)，總共49頁(yè)。2、人工氣道：

深度

位置

固定的情況

氣囊充盈情況

通暢度

痰液量及顏色、性狀呼吸音：是否對(duì)稱異常呼吸音強(qiáng)弱改變當(dāng)前9頁(yè)，總共49頁(yè)。B呼吸(breathing)的評(píng)估：

1、自主呼吸：頻率異常：過(guò)速過(guò)緩節(jié)律異常：潮式呼吸間斷呼吸點(diǎn)頭樣呼吸（呼吸中樞衰竭）嘆息樣呼吸當(dāng)前10頁(yè)，總共49頁(yè)。B呼吸(breathing)的評(píng)估：

幅度異常：深度呼吸淺快呼吸呼吸音異常：增強(qiáng)、減弱干、濕性啰音形態(tài)異常：胸式呼吸改變（胸、肋骨骨折）腹式呼吸改變（腹腔內(nèi)巨大腫瘤）當(dāng)前11頁(yè)，總共49頁(yè)。2、機(jī)械通氣（有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)）：呼吸音：

是否對(duì)稱

強(qiáng)弱

異常呼吸音人機(jī)協(xié)調(diào)性：呼吸機(jī)模式及參數(shù)的設(shè)置：氧合的情況：當(dāng)前12頁(yè)，總共49頁(yè)。3、動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo)：PaO2：80-100mmHgPCO2：35-45mmHgSO2：95-99%HCO3-：24±3mmol/LBE：0±3mmol/L當(dāng)前13頁(yè)，總共49頁(yè)。C循環(huán)(circulation)的評(píng)估

1、動(dòng)脈血壓（1）無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)：血壓的高低血壓高低與基礎(chǔ)血壓的對(duì)比：低于基礎(chǔ)血壓的20%應(yīng)考慮患者存在低血壓，特別是高血壓患者、老年患者。沒(méi)有監(jiān)測(cè)的情況下，有效而迅速地判讀血壓方法：

觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)——SBP＞80mmHg

觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)——SBP＞70mmHg

觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)——SBP＞60mmHg當(dāng)前14頁(yè)，總共49頁(yè)。C循環(huán)(circulation)的評(píng)估

MAP（平均動(dòng)脈壓）

是一個(gè)心動(dòng)周期中每一瞬間動(dòng)脈血壓的平均值

約等于舒張壓加1/3脈壓:MAP=DBP（舒張壓）+1/3PP（脈壓），PP=SBP-DBP

監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（MAP）的臨床意義：反應(yīng)血管的阻力、彈性及組織灌注水平當(dāng)前15頁(yè)，總共49頁(yè)。C循環(huán)(circulation)的評(píng)估

（2）有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)直接動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)（ABP）:直接、連續(xù)、動(dòng)態(tài)、準(zhǔn)確肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管）：一直是臨床血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)勢(shì)—可以監(jiān)測(cè)PCWP(肺毛細(xì)血管嵌壓)≈LAP(左房壓)≈LVEDP(左室舒張末壓)≈LVEDV(左室舒張末容量)=前負(fù)荷來(lái)通過(guò)壓力指標(biāo)來(lái)反映容量狀態(tài)。

當(dāng)前16頁(yè)，總共49頁(yè)。C循環(huán)(circulation)的評(píng)估

肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管）：不足之處—置管前提必須是導(dǎo)管位置正常；

無(wú)二尖瓣疾??；

心室順應(yīng)性正常和心室無(wú)幾何變形

Sandham等對(duì)將近2000例高危手術(shù)病人研究發(fā)現(xiàn)采用漂浮導(dǎo)管與中心靜脈導(dǎo)管住院時(shí)間、死亡率以及器官功能不全的發(fā)生率無(wú)差異。對(duì)ARDS患者進(jìn)行液體管理與單獨(dú)行中心靜脈置管兩者之間無(wú)顯著差異當(dāng)前17頁(yè)，總共49頁(yè)。C循環(huán)(circulation)的評(píng)估

心輸出量 CO全心舒張末期容積 GEDV胸腔內(nèi)血容量ITBV血管外肺水 EVLW肺血管通透性指數(shù)PVPI心功能指數(shù)CFI全心射血分?jǐn)?shù)GEF連續(xù)心輸出量PCCO

動(dòng)脈壓AP

心率HR

每搏量SV

每搏量變異SVV

脈壓變異PPV

系統(tǒng)血管阻力SVR

左心室收縮力指數(shù)dPmaxPICCO實(shí)現(xiàn)了從壓力監(jiān)測(cè)到容量監(jiān)測(cè)的革命性轉(zhuǎn)變PICCO（脈搏指示連續(xù)心輸出量）監(jiān)測(cè)：可以監(jiān)測(cè)以下參數(shù)：當(dāng)前18頁(yè)，總共49頁(yè)。3、中心靜脈壓（CVP）：5-10cmH2O低于5cmH2O,提示右心房充盈不佳或血容量不足（結(jié)合尿量、血壓等綜合判斷）高于10cmH2O：提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷（結(jié)合尿

量、血壓等綜合判斷）當(dāng)前19頁(yè)，總共49頁(yè)。3、周?chē)h(huán)評(píng)估：末梢溫度末梢顏色（蒼白、紫紺）毛細(xì)血管再充盈時(shí)間尿量（少于17ml/h即為少尿）當(dāng)前20頁(yè)，總共49頁(yè)。4、失血量（根據(jù)生命體征、末梢循環(huán)、引流液等進(jìn)行綜合判斷）失血量在400ml以下，無(wú)自覺(jué)癥狀。失血量在400ml以上；頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀失血量在1200ml以上；四肢冰涼、尿少、煩躁不安時(shí)，可伴有暈厥失血達(dá)2000ml以上：暈厥、無(wú)尿、氣短當(dāng)前21頁(yè)，總共49頁(yè)。用休克指數(shù)來(lái)估計(jì)失血量:休克指數(shù)=脈率/收縮壓。正常值為0.58，表示血容量正常；指數(shù)=1，大約失血800～1200ml（占總血量20%～30%；指數(shù)>1，失血1200～2000ml（占總血量30%～50%）當(dāng)前22頁(yè)，總共49頁(yè)。注意隱蔽部位的出血量的估計(jì)：胸腔可隱蔽2000ml腹腔至少可隱蔽2000ml腹膜后間隙可隱蔽1500-3000ml當(dāng)前23頁(yè)，總共49頁(yè)。5、是否使用血管活性藥物：血管擴(kuò)張劑：

硝酸甘油、

硝普鈉、

酚妥拉明等血管收縮劑：

去甲腎上腺素、

腎上腺素、

多巴胺、

阿拉明等當(dāng)前24頁(yè)，總共49頁(yè)。D神經(jīng)損傷(disability)的評(píng)估

1、意識(shí)：

嗜睡、

意識(shí)模糊、

昏睡、

昏迷（淺昏迷、深昏迷）2、瞳孔：

散大、

縮小、

是否等大、

對(duì)光反應(yīng)等當(dāng)前25頁(yè)，總共49頁(yè)。D神經(jīng)損傷(disability)的評(píng)估

3、體征：顳葉鉤回疝—側(cè)瞳孔散大，對(duì)側(cè)肢體偏癱，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重腦疝晚期—雙側(cè)瞳孔散大伴對(duì)光反射消失，呼吸、循環(huán)異常；腦干損傷—雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，去大腦強(qiáng)直伴深昏迷藥物對(duì)體征的影響—嗎啡、杜冷丁、冬眠合劑可以導(dǎo)致瞳孔縮??；阿托品、麻黃堿可以導(dǎo)致瞳孔散大當(dāng)前26頁(yè)，總共49頁(yè)。GCS評(píng)分睜眼反應(yīng)得分語(yǔ)言反應(yīng)得分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)得分自動(dòng)睜眼4回答正確5吩咐動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2只能說(shuō)話3刺痛躲避4不睜眼1只能發(fā)音2刺痛屈曲3無(wú)語(yǔ)言1刺痛強(qiáng)直2無(wú)反應(yīng)1輕度昏迷：13-14分；中度昏迷：9-12分；重度昏迷：3-8分當(dāng)前27頁(yè)，總共49頁(yè)。E全身檢查(包括內(nèi)環(huán)境)(exposure)1、表情與面容：急性面容、貧血面容、二尖瓣面容2、皮膚粘膜：顏色、溫度、有無(wú)出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、彈性等當(dāng)前28頁(yè)，總共49頁(yè)。E全身檢查(包括內(nèi)環(huán)境)(exposure)3、飲食與營(yíng)養(yǎng)：

皮膚、

毛發(fā)、

皮下脂肪、

肌肉、

食欲食量、

進(jìn)食后反應(yīng)等當(dāng)前29頁(yè)，總共49頁(yè)。E全身檢查(包括內(nèi)環(huán)境)(exposure)4、姿勢(shì)與體位：

主動(dòng)體位、

被動(dòng)體位、

強(qiáng)迫體位、

端坐臥位等5、嘔吐物與排泄物：

嘔吐物的量、

性狀、

氣味、

伴隨癥狀等當(dāng)前30頁(yè)，總共49頁(yè)。E全身檢查(包括內(nèi)環(huán)境)(exposure)6、睡眠：

睡眠的形態(tài)、時(shí)間，

有無(wú)難以入睡、

失眠、夢(mèng)游等7、內(nèi)環(huán)境：

血、尿、糞常規(guī)、

電解質(zhì)、

肝腎功能、

血糖血脂、

酸堿平衡等當(dāng)前31頁(yè)，總共49頁(yè)。

（二）從醫(yī)療評(píng)估來(lái)獲取危重患者的評(píng)估信息

1、危重病人的各種病情評(píng)估表：APACHE

-Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)GCS評(píng)分系統(tǒng)其他病情危重程度判斷和評(píng)分表2、完善的病史及體格檢查3、各?？漆t(yī)生的專科評(píng)估當(dāng)前32頁(yè)，總共49頁(yè)。APACHE評(píng)估系統(tǒng)APACHE評(píng)估系統(tǒng)急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(acutephysiologyandchronichealthevaluationscoringsystem即APACHE)是臨床對(duì)危重患者進(jìn)行病情嚴(yán)重程度及預(yù)后進(jìn)行評(píng)估的重要工具當(dāng)前33頁(yè)，總共49頁(yè)。APACHE評(píng)估系統(tǒng)

1981年由華盛頓大學(xué)研究中心Knaus提出了APACHE的原型，即APACHE-Ⅰ評(píng)分，因其數(shù)據(jù)復(fù)雜，且受治療因素影響較多，

故不宜推廣Knaus1985修改提出了APACHE-Ⅱ評(píng)分（操作簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確率較高，臨床使用最為廣泛）1991年又提出了APACHE-Ⅲ評(píng)分（評(píng)分項(xiàng)目和參數(shù)、分值更加細(xì)化）APACHE-Ⅳ剛提出不久，尚未廣泛使用發(fā)展過(guò)程：發(fā)展經(jīng)歷了Ⅰ—Ⅳ四個(gè)階段：當(dāng)前34頁(yè)，總共49頁(yè)。APACHE評(píng)估系統(tǒng)

APACHE-Ⅱ評(píng)分：—急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng):由A、B、C三項(xiàng)評(píng)分組成，理論最高分71分，分值越高病情越重：A項(xiàng)：急性生理學(xué)評(píng)分（APS），包含12項(xiàng)生理參數(shù)：直腸溫度血清鈉平均動(dòng)脈壓血清鉀心率血清肌酐呼吸頻率紅細(xì)胞比容氧合作用白細(xì)胞計(jì)數(shù)動(dòng)脈血PH或HCOGCS昏迷評(píng)分當(dāng)前35頁(yè)，總共49頁(yè)。APACHE評(píng)估系統(tǒng)B項(xiàng)：年齡評(píng)分：≤44歲0分；45-54歲2分；55-64歲3分；65-74歲5分；≥75歲6分當(dāng)前36頁(yè)，總共49頁(yè)。APACHE評(píng)估系統(tǒng)C項(xiàng)：慢性健康狀況（CHS）：凡有下列器官系統(tǒng)功能衰竭或免疫障礙（肝、心血管、呼吸系統(tǒng)、腎長(zhǎng)期透析）：采用非手術(shù)或急診手術(shù)者記5分采用擇期手術(shù)者記2分：當(dāng)前37頁(yè)，總共49頁(yè)。APACHE-Ⅱ評(píng)分臨床應(yīng)用的方法：采集危重患者入ICU或搶救開(kāi)始后24小時(shí)內(nèi)的相關(guān)參數(shù)

（急性生理學(xué)參數(shù)、慢性健康狀況參數(shù)、年齡）利用APACHE-Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)軟件將采集的參數(shù)信息輸入至件內(nèi)，自動(dòng)計(jì)算得分并自動(dòng)預(yù)測(cè)病死率當(dāng)前38頁(yè)，總共49頁(yè)。APACHE評(píng)估系統(tǒng)APACHE評(píng)分的意義：判斷患者的預(yù)后患者治療過(guò)程中的動(dòng)態(tài)評(píng)分有助于臨床醫(yī)生決定治療的手段，強(qiáng)調(diào)及評(píng)價(jià)新療法的價(jià)值及結(jié)果評(píng)估患者需要繼續(xù)治療的時(shí)間當(dāng)前39頁(yè)，總共49頁(yè)。APACHE-Ⅱ評(píng)分意義（分值與死亡風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系）：評(píng)分在15-20分以上屬于高危患者評(píng)分每增加5分，病死率呈顯著增加0-4分病死率約1.9%，5-9分，病死率上升至3.9%，30-40分死亡率高達(dá)73%，35分以上病死率高達(dá)84%當(dāng)前40頁(yè)，總共49頁(yè)。GCS評(píng)分睜眼反應(yīng)得分語(yǔ)言反應(yīng)得分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)得分自動(dòng)睜眼4回答正確5吩咐動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2只能說(shuō)話3刺痛躲避4不睜眼1只能發(fā)音2刺痛屈曲3無(wú)語(yǔ)言1刺痛強(qiáng)直2無(wú)反應(yīng)1輕度昏迷：13-14分；中度昏迷：9-12分；重度昏迷：3-8分當(dāng)前41頁(yè)，總共49頁(yè)。潛在危重病評(píng)分系統(tǒng)RAPS－評(píng)價(jià)院前或住院病人轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)REMS－預(yù)測(cè)急診病人的病死危險(xiǎn)性SIRS－急危重癥初篩方法，早期預(yù)測(cè)發(fā)生MODS（多器官功能衰竭）風(fēng)險(xiǎn)SCS－預(yù)測(cè)急診病人近期，特別是30天內(nèi)死亡危險(xiǎn)性MEES－動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)院前急救和急診復(fù)蘇的效果和質(zhì)量PSS－各種急性中毒病人嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)和預(yù)后預(yù)測(cè)SOFA－序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分CPIS－臨床肺部感染評(píng)分MODS評(píng)分系統(tǒng)當(dāng)前42頁(yè)，總共49頁(yè)。2、完善的病史和體格檢查3、?？漆t(yī)生的專科檢查及檢驗(yàn)當(dāng)前43頁(yè)，總共49頁(yè)。（三）對(duì)危重患者實(shí)施快速評(píng)估獲得信息從以下方面實(shí)施快速評(píng)估：1.

體溫(T)2.

脈搏(P)3.

呼吸(R)4.

血壓(BP)5.

心率(HR)6.

血氧飽和度(SPO2)7.

血糖(HCG)8.

神志、瞳孔當(dāng)前44頁(yè)，總共49頁(yè)。從以下方面實(shí)施快速評(píng)估：1.

體溫：低于35℃或突然升高達(dá)39℃2.

脈搏：＜60次/分或＞140次/分，出現(xiàn)間歇脈或脈搏短絀等現(xiàn)象3.