不典型性糖尿病視網(wǎng)膜病變

不典型性糖尿病視網(wǎng)膜病變第一頁，共四十二頁，2022年，8月28日認(rèn)識不典型DR臨床表現(xiàn)的意義DR是一種常見的、易于辨認(rèn)但臨床表現(xiàn)變異性較大的糖尿病并發(fā)癥糖尿病性視網(wǎng)膜病變的臨床表現(xiàn)不僅存在著遺傳學(xué)上的變異性,而且共存的全身或眼部疾病也能極大地改變其表現(xiàn)隨著糖尿病的發(fā)病率在全球范圍的迅速增加,正確認(rèn)識糖尿病視網(wǎng)膜病變的非典型性臨床表現(xiàn)將是非常重要的第二頁，共四十二頁，2022年，8月28日糖尿病視網(wǎng)膜病變的遺傳變異性第三頁，共四十二頁，2022年，8月28日1.糖尿病性視乳頭病變

臨床特征多見于患病時(shí)間較長的DM病人短暫、單眼或雙眼視盤水腫伴有相對較好的視力

臨床意義代表糖尿病性微血管病變已經(jīng)擴(kuò)展進(jìn)入視神經(jīng)乳頭

Hayren:可能是一種輕型的前部缺血性視神經(jīng)病變

第四頁，共四十二頁，2022年，8月28日糖尿病性視乳頭病變右眼彩照充血性的視盤水腫及盤面毛細(xì)血管的擴(kuò)張同時(shí)伴有NPDR第五頁，共四十二頁，2022年，8月28日糖尿病性視乳頭病變鑒別診斷雙眼惡性高血壓和視乳頭水腫

單眼前部缺血性視神經(jīng)病變:視力是否嚴(yán)重下降以及是否存在中到明顯程度的傳入性瞳孔阻滯視盤新生血管

:血管的起源,位置和熒光血管造影時(shí)滲漏的程度第六頁，共四十二頁，2022年，8月28日2.無特征性視網(wǎng)膜

定義:視網(wǎng)膜新生血管可以發(fā)生在一些缺乏典型的DR視網(wǎng)膜內(nèi)病損的糖尿病視網(wǎng)膜病變病人,通常稱這種視網(wǎng)膜為“Featurelessretina”。眼底檢查:幾乎看不見棉絨斑和/或斑點(diǎn)狀出血、微動(dòng)脈瘤和IRMAsFFA檢查:廣泛的毛細(xì)血管無灌注區(qū)，并常伴眼底鏡檢查不能發(fā)現(xiàn)的新生血管第七頁，共四十二頁，2022年，8月28日無特征性視網(wǎng)膜可能的發(fā)生原因這種病人視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常(棉絨斑和/或斑點(diǎn)狀出血、微動(dòng)脈瘤)持續(xù)時(shí)間短暫;不少觀察發(fā)現(xiàn):存在廣泛毛細(xì)血管閉塞的區(qū)域，以上病損趨于減少甚至消失第八頁，共四十二頁，2022年，8月28日無特征性視網(wǎng)膜第九頁，共四十二頁，2022年，8月28日3.糖尿病視網(wǎng)膜病變的周邊部異常

這些病人周邊部視網(wǎng)膜的新生血管形成,而后極部則表現(xiàn)相對回避.常在就診時(shí)已存在NVG發(fā)生率:2-3%DR患者Terasaki等報(bào)道術(shù)中觀察部分PDR病人有一個(gè)位于鋸齒緣的纖維血管嵴，認(rèn)為這個(gè)嵴可能是前部玻璃體纖維血管增殖的先兆第十頁，共四十二頁，2022年，8月28日糖尿病視網(wǎng)膜病變的周邊部異常第十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日4.Floriddiabeticretinopathy嚴(yán)重糖尿病人的罕見并發(fā)癥

,致盲率極高,Beaumont和Hollow曾稱之為：“彌漫的毛細(xì)血管性視網(wǎng)膜病變”

發(fā)生率:所有PDR病人不到1%臨床表現(xiàn):雙眼發(fā)生的急速進(jìn)展的嚴(yán)重的缺血性視網(wǎng)膜病變年輕人,患病時(shí)間長的I型糖尿病病人往往血糖控制很差女性多于男性常常伴有全身并發(fā)癥第十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日Floriddiabeticretinopathy臨床檢查特征性表現(xiàn)為“非常嚴(yán)重的NPDR”,伴有/不伴有NVE和/或NVD有記載的快速進(jìn)展的病史

治療-關(guān)鍵是早期識別廣泛的部分融合性的PRP伴早期玻切術(shù)

第十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日5.糖尿病性視網(wǎng)膜色素上皮病變

Weinberger(1995年)等報(bào)告了一種罕見的糖尿病性黃斑病變視力良好眼底檢查:極輕微的視網(wǎng)膜病變，極少的微血管瘤，無CSMEFFA:晚期顯示來自于黃斑部視網(wǎng)膜色素上皮的彌漫性滲漏

第十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日糖尿病性視網(wǎng)膜色素上皮病變可能機(jī)制:熒光光度測定法的動(dòng)物研究表明血-視網(wǎng)膜外屏障的破壞可能也促成了糖尿病性黃斑病變的發(fā)生

第十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日6.睫網(wǎng)動(dòng)脈和糖尿病性黃斑病變

Knudsen等(2002年)研究具有睫網(wǎng)動(dòng)脈的糖尿病病人，發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變表現(xiàn)不對稱具有睫網(wǎng)動(dòng)脈眼的視網(wǎng)膜斑點(diǎn)狀出血、硬滲和有臨床意義的黃斑水腫發(fā)生率普遍增高第十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日睫網(wǎng)動(dòng)脈和糖尿病性黃斑病變原因:推測視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜之間灌注壓的差異，和/或脈絡(luò)膜的某些“物質(zhì)”通過睫網(wǎng)動(dòng)脈輸送到黃斑部，促成這些病人黃斑病變不對稱的形成

第十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日7.糖尿病性牽引性視乳頭病變

Kroll(1999年)等報(bào)道17名PDR病人，表現(xiàn)為視盤鼻側(cè)部孤立性玻璃體牽引、視盤蒼白、視力下降，VEP檢查低于正常解釋為牽引導(dǎo)致神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突的伸長和扭曲,并伴牽引所引起的血流變化導(dǎo)致乳斑束功能不可逆的損傷但有不少人懷疑能否作為一個(gè)明確的疾病

第十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日8.非典型性棉絨斑

Egerer(1975年)等描述4位棉絨斑為2-4DD大小的糖尿病病人沿棉絨斑周界的動(dòng)靜脈交通形成機(jī)制:由于第一級小動(dòng)脈在其從主干發(fā)出的起始部位發(fā)生了狹窄或完全的阻塞

第十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日9.糖尿病性視網(wǎng)膜病變中心凹新生血管

Finkelstein等(1981年)和Joondeph等(1987年)先后描述了一種不尋常DR表現(xiàn)，特征為中心凹周圍毛細(xì)血管拱環(huán)新生血管形成長期I型糖尿病患者絕大多數(shù)視網(wǎng)膜上還有另外區(qū)域的新生血管這種新生血管是非進(jìn)行性的常有比較好的視力缺血可能是引起這種中心凹旁血管異常的原因

第二十頁，共四十二頁，2022年，8月28日10.增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變自發(fā)退化

Bandello等(1996年)報(bào)道發(fā)生于三個(gè)非妊娠的I型糖尿病且為PDR的婦女不尋常的現(xiàn)象，即視網(wǎng)膜新生血管自發(fā)退化

血-視網(wǎng)膜屏障破壞程度的明顯改善，伴FFA檢查毛細(xì)血管無灌注區(qū)的再灌注

自發(fā)性新生血管退化曾見于糖尿病患者妊娠終止時(shí)(1988年)至今對這種逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象無法解釋

第二十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日影響糖尿病視網(wǎng)膜病變的全身性疾病

第二十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日視網(wǎng)膜脂血癥

糖尿病患者血清脂質(zhì)（尤其是甘油三脂）明顯升高時(shí)，眼底可呈現(xiàn)“脂性糖尿病性視網(wǎng)膜病變”

即視網(wǎng)膜有多數(shù)的硬性滲出Brown(1984年):占他們糖尿病人總數(shù)的2%

嚴(yán)重者可形成類似Coat`s病樣的反應(yīng)

Jain(1999年)在一些糖尿病酮癥酸中毒的兒童也發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脂血癥

第二十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日脂性糖尿病性視網(wǎng)膜病變左眼彩照后極網(wǎng)膜有廣泛的視網(wǎng)膜內(nèi)的硬性滲出第二十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日視網(wǎng)膜脂血癥意義血清脂質(zhì)水平可影響DR患者視網(wǎng)膜內(nèi)脂質(zhì)沉著的情況全身應(yīng)用降脂藥物有可能減少DR病人黃斑部硬滲的數(shù)量和范圍

第二十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日頸動(dòng)脈阻塞性疾病4個(gè)世紀(jì)前人們就已觀察到頸動(dòng)脈阻塞性疾病和DR的并存，但其對DR的確切作用尚不清楚Gay和Rosenbaum(1966年)首次提出它可能阻止糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展Moss等(1994年)DR流行病學(xué)研究:發(fā)現(xiàn)年輕DM患者眼部灌注壓降低與DR的發(fā)生率降低顯著相關(guān)

第二十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日頸動(dòng)脈阻塞性疾病不同意見Ducker等(1990)不同意頸動(dòng)脈阻塞性疾病可以阻止PDR的發(fā)生Dogru(1998)等發(fā)現(xiàn)非對稱性DR病人,其頸動(dòng)脈供血不足均發(fā)生于PDR的同側(cè)Ino-ue等(1999):伴有同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄(存在大血管病變)的眼將進(jìn)一步使視網(wǎng)膜微血管病變惡化

第二十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日頸動(dòng)脈阻塞性疾病確切地說，當(dāng)缺血程度嚴(yán)重得引致眼部缺血綜合癥發(fā)生時(shí)，有時(shí)是不可能與PDR相鑒別提示:應(yīng)該及早識別DR合并眼部缺血綜合癥的存在

第二十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日影響糖尿病視網(wǎng)膜病變的眼部狀況

第二十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日1.近視

近視眼患者的DR進(jìn)展較慢Moss(1994):觀察到≦2D的近視可使較年輕時(shí)患病的DM患者不發(fā)展到PDRDogru(1998):在NIDDM患者的研究中也報(bào)道了類似的結(jié)果

可能的機(jī)制:減少眼部血流、視網(wǎng)膜變薄從而增加了氧的擴(kuò)散

第三十頁，共四十二頁，2022年，8月28日2.青光眼

推測并存青光眼可減少DR的發(fā)生和嚴(yán)重程度

觀察發(fā)現(xiàn)(1988):DM合并青光眼在濾過手術(shù)后DR進(jìn)展加速機(jī)制:可能因減少了存活的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞數(shù)量,從而減少了耗氧量;或由于IOP升高使血管灌注減少第三十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日青光眼不同意見Moss等觀察DR合并青光眼患者,未發(fā)現(xiàn)明顯的保護(hù)作用第三十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日3.視神經(jīng)萎縮

Dellaporta(1984)發(fā)現(xiàn)DR合并視神經(jīng)萎縮眼DR病變輕隨訪觀察22個(gè)月后,視網(wǎng)膜病變退化或消失機(jī)制可能是由于減少了視網(wǎng)膜的代謝需要

第三十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日4.玻璃體后脫離

多項(xiàng)研究表明:NPDR眼若發(fā)生完全的PVD可以防止視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展

第三十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日5.原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性RP可以防止DR的發(fā)生發(fā)展Arden(2001):發(fā)現(xiàn)在55例RP合并DM患者中，無一例發(fā)生DR機(jī)制:RP患者視桿細(xì)胞的變性可以減少耗氧量,從而增加內(nèi)層視網(wǎng)膜的氧含量

第三十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日視網(wǎng)膜色素變性伴有DR30歲糖尿病患病時(shí)間:20年NPDRRP第三十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日6.弱視

弱視可以減緩DR的發(fā)生發(fā)展Browning(1988)觀察兩例單眼弱視，另眼為PDR的病人兩年弱視眼一直維持為背景型DR作用機(jī)制:可能因減少了血流或/和減少了需氧量所致

第三十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日其它第三十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日不對稱性DR

定義：一眼為PDR，另眼為NPDR或無DR病變持續(xù)時(shí)間﹥2年發(fā)生率:占糖尿病病人的5-10%鑒別診斷:無特征性視網(wǎng)膜促成因素加重:白內(nèi)障手術(shù)、合并BRVO及嚴(yán)重頸A供血不足減輕:脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜瘢痕、視神經(jīng)萎縮、玻璃