外科學(xué)教學(xué)課件：燒傷

燒傷燒傷定義由熱力、電流、化學(xué)物質(zhì)、激光、放射線等所致的組織傷害熱燒傷為主，以及電燒傷、化學(xué)燒傷等年發(fā)病率約為總?cè)丝?‰-10‰其中約10%的病人需住院治療傷情判斷-燒傷面積的估算部位占成人體表面積占兒童體表面積頭頸發(fā)部39×1（9%）9+（12-年齡）面部3頸部3雙上肢雙上臂79×2（18%）9×2雙前臂6雙手5軀干軀干前139×3（27%）9×3軀干后13會陰1雙下肢雙臀59×5+1（46%）9×5+1-（12-年齡）雙大腿21雙小腿13雙足7傷情判斷-燒傷面積的估算手掌法無論成人或小孩，將五指并攏，其一掌面積為體表面積的1%，若醫(yī)務(wù)人員與病人的手大小相近，可用醫(yī)務(wù)人員的手掌來估計正常皮膚結(jié)構(gòu)傷情判斷-燒傷深度的識別深度創(chuàng)面愈合時間愈合方式I°燒傷淺度燒傷表皮淺層紅斑、干燥疼痛或燒灼感皮溫增高3-7天可痊愈短期色素沉著不留疤痕淺II°燒傷淺度燒傷表皮生發(fā)層真皮乳頭層紅腫、水皰疼痛劇烈感覺敏感1-2周表皮生發(fā)層、皮膚附件增生色素沉著深I(lǐng)I°燒傷深度燒傷真皮網(wǎng)狀層創(chuàng)面紅白相間痛覺遲鈍溫度較低3-4周殘存皮膚附件形成上皮小島疤痕修復(fù)III°燒傷深度燒傷全皮層、皮下、肌肉、骨骼蠟白、焦黃甚至炭化痛覺消失3-4周植皮愈合I°燒傷淺II°燒傷深I(lǐng)I°燒傷III°燒傷傷情判斷-燒傷嚴(yán)重性分度輕度燒傷II°燒傷面積9%以下中度燒傷II°燒傷面積10%-29%；III°燒傷面積9%以下重度燒傷燒傷總面積30%-49%；III°燒傷面積10%-19%發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷特重?zé)齻麩齻娣e50%以上；III°燒傷20%以上存在較重的吸入性損傷、復(fù)合傷等傷情判斷-吸入性損傷定義致傷因素不僅有熱力，還有燃燒時煙霧中含有的大量化學(xué)物質(zhì)，如CO、氰化物等，這些化學(xué)物質(zhì)有局部腐蝕和全身中毒的作用診斷燃燒現(xiàn)場相對密閉呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困難，肺部可有哮鳴音面、頸、口鼻周常有深度燒傷，鼻毛燒傷，聲音嘶啞燒傷臨床分期-急性體液滲出期急性體液滲出期也稱休克期一般持續(xù)36-48小時小面積淺度燒傷，一般不影響全身的有效循環(huán)血量燒傷面積大而深者，可急劇發(fā)生休克特點低血容量休克傷后2-3小時最為急劇，8小時達(dá)高峰，至48小時逐漸恢復(fù)補(bǔ)液速度注意先快后慢燒傷臨床分期-感染期特點是水腫回收期的主要矛盾淺度燒傷如處理不當(dāng)，可出現(xiàn)創(chuàng)周炎癥（如蜂窩組炎）嚴(yán)重?zé)齻麜r全身免疫功能低迷，爆發(fā)全身性感染的幾率高傷后2-3周，損傷組織溶解，可形成燒傷創(chuàng)面膿毒癥處理應(yīng)采用早期切痂或削痂手術(shù)，及時皮膚移植以消滅創(chuàng)面燒傷臨床分期-修復(fù)期淺度燒傷可自行修復(fù)，無需皮膚移植深I(lǐng)I°燒傷靠殘存的上皮島融合修復(fù)III°燒傷靠皮膚移植修復(fù)上皮島融合修復(fù)皮膚移植修復(fù)治療原則小面積淺表燒傷按外科原則，清創(chuàng)、保護(hù)創(chuàng)面大面積深度燒傷的治療應(yīng)注意以下原則及時補(bǔ)液，維持呼吸道通暢，糾正休克早期切除感染源，自、異體皮移植覆蓋創(chuàng)面控制感染，防治MODS重視形態(tài)、功能的恢復(fù)現(xiàn)場急救、轉(zhuǎn)送與初期處理迅速脫離熱源保護(hù)受傷部位維護(hù)呼吸道通暢大面積嚴(yán)重?zé)齻缙诒苊忾L途轉(zhuǎn)送，休克期就近治療必須轉(zhuǎn)送者應(yīng)建立輸液通道，保證呼吸道通暢，留置導(dǎo)尿穩(wěn)定患者情緒，必要時給予止痛鎮(zhèn)靜藥物入院后的初步處理注意：輕重有別輕度燒傷主要為創(chuàng)面處理，一般可不用抗生素中、重度燒傷應(yīng)按如下程序處理了解受傷史、建立輸液通道、留置導(dǎo)尿清創(chuàng)、評估、制定輸液計劃廣泛大面積燒傷一般采用暴露或包扎療法注射破傷風(fēng)抗毒血清，并用抗生素治療燒傷休克-臨床表現(xiàn)與診斷心率增快、脈搏細(xì)弱，聽診心音低弱脈壓變小，血壓下降呼吸淺、快尿量減少（成人每小時尿量<20ml）口渴難忍（兒童尤為明顯）煩躁不安（腦組織缺血、缺氧）外周靜脈充盈不良、肢端涼（病人訴畏冷）血液濃縮、低血鈉、低蛋白、酸中毒燒傷休克-治療體液療法：先快后慢第一個24H補(bǔ)液總量第二個24H補(bǔ)液總量廣泛深度燒傷者，可酌情加用1.25%碳酸氫鈉控制膠體與晶體的比例0.5：1小兒可調(diào)整至0.75：0.75燒傷面積（%）×體重（kg）×1.5生理需要量2000ml（5%GS）（前24H的膠體量+晶體量）×0.5生理需要量2000ml（5%GS）抗休克治療觀察指標(biāo)尿量成人30-50ml/h為宜；小兒≥1ml/kg/h臨床表現(xiàn)病人安靜，無煩躁不安，無明顯口渴體征脈搏、心跳有力，脈率＜120次/分收縮壓＞90mmHg、脈壓＞20mmHg呼吸平穩(wěn)燒傷全身性感染病因廣泛的皮膚屏障被破壞大量壞死組織和滲出形成微生物的培養(yǎng)基腸粘膜屏障應(yīng)激性損害，腸道微生物、內(nèi)毒素移位吸入性損傷后，繼發(fā)肺部感染長時間靜脈輸液，靜脈導(dǎo)管感染長時間留置導(dǎo)尿，尿路感染燒傷全身性感染-診斷體溫驟升或驟降白細(xì)胞計數(shù)驟升或驟降性格改變，興奮、出現(xiàn)幻覺，也可表現(xiàn)為淡漠創(chuàng)面驟變，每克組織細(xì)菌定量＞105食欲減退、惡心等消化不良癥狀心率加快，呼吸急促，血壓下降血液細(xì)菌培養(yǎng)和測定血漿內(nèi)毒素含量燒傷全身性感染-防治積極防治休克減輕休克程度，縮短休克過程營養(yǎng)支持補(bǔ)充足夠熱量，糾正貧血和低蛋白血癥可選口服、腸飼并輔以靜脈營養(yǎng)維持水與電解質(zhì)平衡防治低鉀血癥、酸中毒等免疫治療高價免疫球蛋白、抗綠膿桿菌免疫血漿等燒傷全身性感染-防治及時消除和杜絕感染源盡早切除焦痂防治休克、減輕腸道缺血缺氧損害防治化膿性靜脈炎、呼吸道、泌尿道感染等使用抗生素時機(jī)①體液滲出與回收階段②廣泛溶痂階段③發(fā)生全身性感染④圍手術(shù)期⑤并發(fā)其他感染性疾病燒傷全身性感染-防治無菌隔離限制人員進(jìn)入注意無菌操作和污物處理等精心護(hù)理保持焦痂干燥與完整加強(qiáng)管道護(hù)理與心理護(hù)理創(chuàng)面處理I°燒傷紅斑性炎癥反應(yīng)，能自行消退小面積淺II°燒傷保持創(chuàng)面清潔，多能自行愈合深度燒傷外用抗菌藥物＋手術(shù)治療（切削痂、皮膚移植等）大面積深度燒傷皮膚移植，可分期分批進(jìn)行手術(shù)燒傷常見內(nèi)臟并發(fā)癥肺部并發(fā)癥居燒傷后并發(fā)癥之首，多發(fā)生于傷后2周內(nèi)其中肺部感染、肺水腫和肺不張最為常見預(yù)防為主，加強(qiáng)呼吸道管理并選用有效抗生素等心功能不全（休克心）因缺血缺氧和失控性炎癥反應(yīng)造成心肌損害所致平穩(wěn)渡過休克期和防治感染是治療的關(guān)鍵腎功能不全多因休克和全身性感染引起在解除病因的同時有效擴(kuò)容、堿化尿液燒傷應(yīng)激性潰瘍出血和穿孔多在傷后1-3周避免嚴(yán)重休克和膿毒癥，給予抑酸、胃粘膜保護(hù)劑必要時手術(shù)治療腦水腫全身性充血水腫、缺氧、酸中毒、感染等原因所致表現(xiàn)為嘔吐、興奮、抽搐，嚴(yán)重者因腦疝突然死亡控制補(bǔ)液，應(yīng)用利尿劑、脫水劑，保持呼吸道通暢思考題病例患者，男，45歲，面部、雙下肢包括雙臀部，軀干前面、會陰部燒傷。入院時面部紅腫、水皰，雙下肢包括雙臀部創(chuàng)面紅白相間，無痛感。軀干前面、會陰部創(chuàng)面蠟白，有焦痂。當(dāng)時血壓90/50mmHg，心率110次/分，呼吸困難，兩肺有濕羅音。此患者燒傷面積與嚴(yán)重度？如何治療？電燒傷定義與電源直接接觸所致的燒傷特點損害程度與組織電阻大小有關(guān)（骨＞脂肪＞皮膚＞肌腱＞肌肉＞血管＞神經(jīng)），比如骨骼周圍出現(xiàn)“套袖式”壞死損害程度與皮膚的厚薄和干濕情況有關(guān)血管易受損，血栓可造成組織進(jìn)行壞死和繼發(fā)性血管破裂電流通過肢體引發(fā)攣縮，關(guān)節(jié)處出現(xiàn)“跳躍式”深度燒傷電流通過心、腦等重要器官，后果較重電燒傷-臨床表現(xiàn)全身性損害輕者惡心、心悸、頭暈或短暫意識障礙重者昏迷，呼吸、心跳驟停局部性損害電流通過人體形成“入口”和“出口”入口處損傷較重，常炭化，損傷范圍外小內(nèi)大，無明顯壞死層面，局部滲出嚴(yán)重，鄰近血管損害造成進(jìn)行性壞死入口↓出口↑電燒傷-治療現(xiàn)場急救切斷電源；心肺復(fù)蘇；心電監(jiān)護(hù)液體復(fù)蘇早期補(bǔ)液量應(yīng)高于一般燒傷補(bǔ)充碳酸氫鈉堿化尿液，可用甘露醇利尿清創(chuàng)手術(shù)治療，包括筋膜切開減壓、皮瓣修復(fù)或皮膚移植備止血帶和止血包，防止血管繼發(fā)性破裂早期全身應(yīng)用較大劑量的抗生素，注射破傷風(fēng)抗毒素案例分析1患者，男性，31歲，2000年1月10日因高壓電擊傷軀干右腋下、右上肢、雙下肢15％III度收治入院。入院時情況：右肩背、腋下大片焦痂，胸大肌、背闊肌、前鋸肌外露，右上肢末梢循環(huán)尚可，感覺、運(yùn)動功能差，雙小腿中下1/3以下均為環(huán)形III度焦痂，趾端無血運(yùn)。入院后于1月12日行右小腿中段截肢、右腋清創(chuàng)、胸大肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，于1月20日行左小腿中段截肢術(shù)。術(shù)后右上肢功能恢復(fù)良好，抬肘、抬腕功能恢復(fù)，生活基本自理，康復(fù)出院。①②③④案例分析2患者，男性，33歲。2001年2月23日因四肢高壓電擊傷1小時入院。入院時神志清，呼吸平穩(wěn)，雙手屈曲畸形，雙手背表皮焦黃炭化，創(chuàng)面干，無痛覺，雙側(cè)腕部腫脹，右手指端青紫。入院即行右前臂右腕筋膜切開減壓術(shù)，指端血運(yùn)恢復(fù)；于2月27日在全麻下行四肢清創(chuàng)、右腕腹部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。術(shù)后患者右手感覺恢復(fù)良好，腕部及手指屈伸運(yùn)動均有不同程度恢復(fù)。①②③④化學(xué)燒傷定義由于化學(xué)物質(zhì)導(dǎo)致的燒傷特點某些化學(xué)物質(zhì)在接觸人體后，除立即損傷外，還可繼續(xù)侵入或被吸收，導(dǎo)致進(jìn)行性局部損害或全身性中毒損害程度與化學(xué)物質(zhì)的性質(zhì)、劑量、濃度和接觸時間長短有關(guān)化學(xué)燒傷-處理原則立即解脫被化學(xué)物質(zhì)浸漬的衣物大量清水沖洗早期輸液治療加用利尿劑排出毒性物質(zhì)選用相應(yīng)的解毒劑或?qū)箘┧釤齻Ｒ姀?qiáng)酸（硫酸、鹽酸、硝酸）燒傷特點使組織蛋白凝固而壞死，使組織脫水不形成水皰，皮革樣成痂，一般不向深部侵蝕腐蝕性酸（氫氟酸）燒傷穿透性強(qiáng)，溶解脂質(zhì)，擴(kuò)大與加深的損害作用特重處理大量清水沖洗后，用5%-10%葡萄糖酸鈣+1%普魯卡因創(chuàng)周浸潤注射，使氫氟酸化合為氟化鈣，限制其繼續(xù)擴(kuò)散與侵入堿燒傷特點強(qiáng)堿（氫氧化鈉、氫氧化鉀）能皂化脂肪并