劉新峰南京軍區(qū)南京總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,研究所,齊魯醫(yī)院,濟(jì)南動(dòng)脈介入指南

?顱外段頸動(dòng)脈病變?顱外段椎動(dòng)脈病變?顱內(nèi)動(dòng)脈病變當(dāng)前1頁(yè)，總共39頁(yè)。顱外段頸動(dòng)脈病變?CASisindicatedasanalternativetoCEA forsymptomaticpatientsataverageorlow riskofcomplicationsassociatedwith endovascularinterventionwhenthe diameterofthelumenoftheinternal carotidarteryisreducedby>70%bynoninvasiveimagingor>50%bycatheterangiography(ClassI;LevelofEvidenceB)當(dāng)前2頁(yè)，總共39頁(yè)。當(dāng)前3頁(yè)，總共39頁(yè)。當(dāng)前4頁(yè)，總共39頁(yè)。男，64歲，高血壓，TIAs，記憶力下降1年。無(wú)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。DSA提示LICA99%狹窄，支架置入后上述癥狀明顯緩解當(dāng)前5頁(yè)，總共39頁(yè)。?Amongpatientswithsymptomaticsevere stenosis(>70%)inwhomthestenosisis difficulttoaccesssurgically,medical conditionsarepresentthatgreatly increasetheriskforsurgery,orwhen otherspecificcircumstancesexist,suchas radiationinducedstenosisorrestenosis afterCEA,CASmaybeconsidered(ClassIIb;LevelofEvidenceB).CAS適合于手術(shù)高?；颊弋?dāng)前6頁(yè)，總共39頁(yè)。男性，62

歲，發(fā)作性 意識(shí)喪失伴左下肢無(wú)力1月。既往有高血壓病史15年，鼻咽癌病史11年，曾予以多次放療當(dāng)前7頁(yè)，總共39頁(yè)。LICA、LCCA分別予以支架置入治療當(dāng)前8頁(yè)，總共39頁(yè)。?CASintheabovesettingisreasonablewhenperformedbyoperatorswithestablishedperiproceduralmorbidityandmortalityratesof4%to6%,similartothoseobservedintrialsofCEAandCAS(ClassIIa;LevelofEvidenceB).圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)控制當(dāng)前9頁(yè)，總共39頁(yè)。TheevaluationofCASinsymptomaticpatients:EVA-3S,ICSS,SPACE,areoutcomeoutliers當(dāng)前10頁(yè)，總共39頁(yè)。優(yōu)化的藥物治療很重要?Optimalmedicaltherapy,whichshouldincludeantiplatelettherapy,statintherapy,andriskfactormodification,isrecommendedforallpatientswithcarotidarterystenosisandaTIAorstrokeasoutlinedelsewhereinthisguideline(ClassI;LevelofEvidenceB).(Newrecommendation)當(dāng)前11頁(yè)，總共39頁(yè)。左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈（R-ICA)閉塞，經(jīng)過(guò)優(yōu)化的藥物治療半年后，CTA復(fù)檢 查顯示血管再通當(dāng)前12頁(yè)，總共39頁(yè)。Lxx,M-78y,RCCA近竇部閉塞,TIA發(fā)作3月,DSA示

RCCA上段閉塞,實(shí)施RCCA再通和RICA支架術(shù)當(dāng)前13頁(yè)，總共39頁(yè)。M-57y,反復(fù)左眼視物模糊,失語(yǔ),右肢體無(wú)力。造影示LICA閉塞，顱內(nèi)部分經(jīng)眼動(dòng)脈部分代償,優(yōu)化的藥物治療不能控制7dayspost-stent當(dāng)前14頁(yè)，總共39頁(yè)。LICA完全閉塞，C6段以遠(yuǎn)經(jīng)眼動(dòng)脈少量代償（a）經(jīng)微導(dǎo)管證實(shí)，導(dǎo)絲通過(guò)閉塞病變后，用小球囊擴(kuò)張，血管再通，但DSA可見(jiàn)L-ICA遠(yuǎn)端較多血栓（b）給予氯吡格雷＋阿托他汀和肝素抗凝治療7d后，再次介Pro-Post-stent入，C5段支架治療 （d）當(dāng)前15頁(yè)，總共39頁(yè)。椎動(dòng)脈顱外段病變-優(yōu)化的藥物治療?Optimalmedicaltherapy,whichshouldincludeantiplatelettherapy,statintherapy,andriskfactormodification,isrecommendedforallpatientswithvertebralarterystenosisandaTIAorstrokeasoutlinedelsewhereinthisguideline(ClassI;LevelofEvidenceB).(Newrecommendation)當(dāng)前16頁(yè)，總共39頁(yè)。?Endovascularandsurgicaltreatmentofpatientswithextracranialvertebralstenosismaybeconsideredwhenpatientsarehavingsymptomsdespiteoptimalmedicaltreatment(includingantithrombotics,statins,andrelevantriskfactorcontrol)(ClassIIb;LevelofEvidenceC)優(yōu)化的藥物治療不能控制癥狀可考慮介入或手術(shù)當(dāng)前17頁(yè)，總共39頁(yè)。患者男性，59歲，突發(fā)意識(shí)障礙1月余。既往有高血壓病史7年。DSA示：雙側(cè)椎動(dòng)脈起始部次全閉塞當(dāng)前18頁(yè)，總共39頁(yè)。雙側(cè)椎動(dòng)脈起始部予以支架植入術(shù)。術(shù)后第二天患者意識(shí)狀況開(kāi)始好轉(zhuǎn)當(dāng)前19頁(yè)，總共39頁(yè)。半年后復(fù)查，患者生活完全自理，DSA示：左側(cè)椎動(dòng)脈支架輕度再狹窄當(dāng)前20頁(yè)，總共39頁(yè)。后循環(huán)盜血TIA:M-62Y,主動(dòng)脈弓上造影顯示左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈閉塞，左側(cè)椎動(dòng)脈逆行顯影當(dāng)前21頁(yè)，總共39頁(yè)。右側(cè)椎動(dòng)脈造影顯示LVA、LSCA逆行顯影，基底動(dòng)脈顯影欠佳當(dāng)前22頁(yè)，總共39頁(yè)。LSCA起始段閉塞，予以Maverick3.5×20球囊擴(kuò)張，Acculink9×30當(dāng)前23頁(yè)，總共39頁(yè)。顱內(nèi)動(dòng)脈病變--藥物治療?ForpatientswithstrokeorTIAdueto50%to99%stenosisofamajorintracranialartery,aspirinisrecommendedinpreferencetowarfarin(ClassI;LevelofEvidenceB).Onthebasisofthedataongeneralsafetyandefficacy,aspirindosesof50mgto325mgofaspirindailyarerecommended(ClassI;LevelofEvidenceB).(Newrecommendation)當(dāng)前24頁(yè)，總共39頁(yè)。?ForpatientswithstrokeorTIAdueto50%to99%stenosisofamajorintracranialartery,long-termmaintenanceofBP<140/90mmHgandtotalcholesterollevel<200mg/dLmaybereasonable(ClassIIb;LevelofEvidenceB).(Newrecommendation)當(dāng)前25頁(yè)，總共39頁(yè)。藥物治療無(wú)效后可考慮在有條件的機(jī)構(gòu)進(jìn)行血管內(nèi)介入治療??ForpatientswithstrokeorTIAdueto50%to99%stenosisofamajorintracranialartery,theusefulnessofangioplastyand/orstentplacementisunknownandisconsideredinvestigational(ClassIIb;LevelofEvidenceC).(Newrecommendation)當(dāng)前26頁(yè)，總共39頁(yè)。M-61y,雙枕葉梗死基底動(dòng)脈下段狹窄DSA提示基底動(dòng)脈下段重度狹窄當(dāng)前27頁(yè)，總共39頁(yè)。由于狹窄病變部位剛好是雙側(cè)AICA發(fā)出，僅行球擴(kuò)血管成形術(shù)以免穿支事件當(dāng)前28頁(yè)，總共39頁(yè)。大腦中動(dòng)脈M1遠(yuǎn)端嚴(yán)重狹窄，置入Wingspan支架M-71y，高血壓，右側(cè)肢體輕偏癱當(dāng)前29頁(yè)，總共39頁(yè)。大腦中動(dòng)脈狹窄置入球擴(kuò)支架路徑較好,病變較平直,選擇球擴(kuò)支架F-60y，反復(fù)言語(yǔ)不清，右側(cè)肢體無(wú)力當(dāng)前30頁(yè)，總共39頁(yè)。當(dāng)前31頁(yè)，總共39頁(yè)。搭橋/介入???ForpatientswithstrokeorTIAdueto50%to99%stenosisofamajorintracranialartery,EC-ICbypasssurgeryisnotrecommended(ClassIII;LevelofEvidenceB).(Newrecommendation)當(dāng)前32頁(yè)，總共39頁(yè)。血管內(nèi)介入的指征頸動(dòng)脈支架術(shù)?無(wú)癥狀狹窄>70%?有癥狀>50%顱內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈顱外段成形/支架術(shù)?癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄>70%，正規(guī) 抗血小板，他汀強(qiáng)化及控制危險(xiǎn)因素和調(diào)整血 壓的等治療無(wú)效,經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇病例后,可考慮 在有條件的機(jī)構(gòu)進(jìn)行血管內(nèi)介入治療?無(wú)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄目前不推薦血管內(nèi)介入治療當(dāng)前33頁(yè)，總共39頁(yè)。卒中血管介入的目標(biāo)?使狹窄或閉塞血管恢復(fù)通暢?防止栓子脫落形成新的血管閉塞?維持腦組織正常供血和灌注?促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成（如支架后）?延緩或阻止動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展?關(guān)注血管、關(guān)注病因、關(guān)注策略、關(guān)注卒中當(dāng)前34頁(yè)，總共39頁(yè)。卒中介入應(yīng)重點(diǎn)考慮的因素?病變性質(zhì)和狹窄程度?側(cè)枝循環(huán)?血流動(dòng)力學(xué)?病變血管解剖特點(diǎn)?共患疾病?藥物干預(yù)的有效性?急性缺血性卒中的超早期和早期介入—是 一個(gè)正在關(guān)注的領(lǐng)域當(dāng)前35頁(yè)，總共39頁(yè)?；颊吣行裕?6歲，突發(fā)意識(shí)喪失4小時(shí)。DSA顯示基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞，予以IA-tPA20mg后血管未通，再予以Maverick2×20mm球囊成型后血管再通當(dāng)前36頁(yè)，總共39頁(yè)。中國(guó)缺血性腦血管病介入診療指南建議缺血性卒中急性期動(dòng)脈溶栓治療動(dòng)脈溶栓治療應(yīng)當(dāng)在能夠快速開(kāi)展血管造影和有神經(jīng)血管介入條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。對(duì)不宜行靜脈溶栓的患者，動(dòng)脈溶栓是一個(gè)可供選擇的方法（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。動(dòng)脈溶栓適合于6小時(shí)以內(nèi)經(jīng)過(guò)選擇的大動(dòng)脈閉 塞引起的腦梗死患者（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于發(fā)病6-24h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞引起的嚴(yán)重腦梗死患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)估和篩選可嘗試動(dòng)脈溶栓(III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。動(dòng)脈溶栓藥物可選用rTPA或尿激酶（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。當(dāng)前37頁(yè)，總共39頁(yè)。中國(guó)缺血性腦血管病介入診療指南建議 頸動(dòng)脈狹窄的血管內(nèi)介入治療對(duì)有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄50%的患者，無(wú)條件或不適合行CEA治療時(shí)，可考慮CAS治療（Ⅱ級(jí)推薦、B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于大面積腦梗死患者實(shí)施血管干預(yù)治療時(shí),應(yīng)在2周后實(shí)施CEA或CAS治療,其他患者在無(wú)禁忌癥的情況下,可考慮2周內(nèi)實(shí)施CEA或CAS（Ⅱ級(jí)推薦、B級(jí)證據(jù)）.對(duì)于無(wú)癥狀的