高血壓急癥的處理幻燈片

高血壓急癥的處理江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管科吳溧興高血壓急癥/亞急癥-定義高血壓急癥(Hypertensiveemergencies)：

(1)血壓嚴重升高（BP>180/120mmHg）

(2)伴發(fā)進行性靶器官功能不全包括:高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動脈夾層高血壓亞急癥（Hypertensiveurgencies）是血壓嚴重升高但不伴靶器官損害

高血壓急癥/亞急癥-主要異同點高血壓急癥高血壓亞急癥癥狀有可沒有急性血壓升高是是急性靶器官損害有無住院需要不/需要加強監(jiān)護需要不需要治療途徑靜脈口服血壓下降速率控制性降壓數(shù)小時至數(shù)天評估有無繼發(fā)性高血壓需要需要高血壓急癥的理解在工作中，血壓高低并不總代表是否真正危重部分臨床HE/HU并不表現(xiàn)為顯著的血壓升高,如:(1)妊娠期或某些急性腎小球腎炎患者。如不及時控制在合理范圍內(nèi)會對臟器功能產(chǎn)生嚴重影響，甚至危及生命，急診臨床處理過程中需要高度重視

(2)并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層、心梗死或腦血管意外者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥若患者收縮壓（SBP）>220mmHg和（或）舒張壓（DBP）>140mmHg，則無論有無癥狀亦應(yīng)視為高血壓急癥高血壓急癥的三層含義血壓顯著和突然升高伴有心、腦、腎等重要靶器官功能急性損害嚴重危及生命的臨床綜合癥高血壓急癥的病理生理全身血管抵抗血管收縮因子內(nèi)皮細胞損傷細小動脈纖維結(jié)節(jié)壞死缺血激發(fā)凝血和血小板，纖維素沉淀血管自動調(diào)節(jié)功能喪失惡性循環(huán)靶器官受損觸發(fā)因素疊加于原有高血壓的基礎(chǔ)上降低血壓:初期目標是數(shù)分鐘～2小時之內(nèi)將平均動脈壓降低25%，然后在2～6小時以內(nèi)再緩慢地降到160/100mmHg。

高血壓急癥的治療原則保護靶器官:為了不引起腎臟、腦和冠狀動脈缺血。不將血壓直接降到正常水平治療藥物:原則上應(yīng)該選擇降低血壓迅速，短時間作用型，靜脈途徑給藥患者危險性評估及個體化治療發(fā)生高血壓急癥的患者基礎(chǔ)條件不同，升高的血壓對患者的影響及損害程度也不同。高血壓急癥的臨床表現(xiàn)形式各異，首先要對患者的個體情況進行詳細的評估，并作出危險分層，以確定對高血壓急癥的血壓控制節(jié)奏和目標，制定個體化治療方案高血壓急癥個體化原則急性冠脈綜合征：治療緊急度<1h血壓目標：降至正常硝酸甘油、艾司洛爾、高血壓急癥個體化原則急性肺水腫：治療緊急度<1h血壓目標：降至正常治療關(guān)鍵是盡快降低心臟前、后負荷硝普納、利尿劑高血壓急癥個體化原則主動脈夾層：緊急度10－30min（平均20min內(nèi)）目標血壓<120mmHg減低心肌收縮力、減慢左室收縮速度（dv/dt），和外周動脈壓(夾層與左室射血速度密切相關(guān)）Β受體阻滯劑＋血管擴張劑硝普納、艾司洛爾、高血壓急癥個體化原則缺血性腦卒中缺血性腦卒中應(yīng)延緩降壓除非血壓很高（>220/120mmHg）考慮降壓治療除非計劃溶栓（>185/110mmHg）考慮降壓治療否則積極地降血壓可能降低腦灌流，低灌流將造成神經(jīng)損害加重降壓目標24小時內(nèi)壓力下降不超過10-15%迅速降壓的風險和益處尚不清楚，在病人情況穩(wěn)定前或好轉(zhuǎn)前，BP控制在中間水平160/100mmHg高血壓急癥個體化原則出血性腦卒中：降壓對腦循環(huán)的利弊仍不明確降壓可減少再出血和腦水腫，但有可能加重腦缺血。處理較腦梗塞積極目前仍無臨床試驗證據(jù)降低顱內(nèi)壓重于降血壓高血壓急癥個體化原則合并腎功能不全的高血壓急癥選用增加或不減少腎血流量的降壓藥。避免使用有腎臟毒性作用的降壓藥。腎排泄或代謝的降壓藥，劑量應(yīng)用常規(guī)的1/3-1/2左右，根據(jù)藥物的血漿半衰期和患者內(nèi)生肌酐清除率決定用藥劑量及方法。血壓不宜降得過低，一般以降至150-160/90-100mmHg為宜，以免降低腎血流量，加重氮質(zhì)血癥。高血壓急癥伴腎臟損害要在1～2小時內(nèi)使平均動脈壓下降10～25％，平均動脈壓在第1小時下降10％，第2小時下降10％～15％。高血壓急癥的治療目標急性期 －血壓管理（治療手段） －保護恢復(fù)靶器官功能（治療目的）－血壓水平與靶器官損傷不一致

慢性期 －靶目標血壓 －額外的臟器保護作用高血壓急癥藥物選擇起效時間持續(xù)時間不良反應(yīng)重要臟器組織灌注表1用于高血壓急癥的靜脈注射用降壓藥藥名劑量起效持續(xù)不良反應(yīng)

硝普鈉0.25～0.5g/Kg/min立即1-2分惡心嘔吐，肌顫出汗等氰化物毒性烏拉地爾10～50mgiv15分鐘2-8小時頭昏，惡心，疲倦體位低血壓酚妥拉明5～15mgiv1-2分3-10分心動過速，頭痛，潮紅尼卡地平5～15mg/小時iv5-10分1-4小時頭痛心動過速地爾硫卓10mgiv低血壓，心動過緩艾司洛爾0.05～0.3mg/Kg/miniv1-2分10-20分低血壓，心動過緩拉貝洛爾20～80mg/10min

或1～2mg/miniv5分4-8小時支氣管哮喘硝酸甘油25～300g/miniv5分5-10分頭痛

表2常用口服抗高血壓藥物配方

高血壓合并病癥配方

糖尿病腎病（Cr3mg/dl）ACEI+利尿劑

心力衰竭ACEI+利尿劑/阻滯劑

單純收縮期高血壓利尿劑+長效鈣拮抗劑

心肌梗死1阻滯劑+ACEI

心絞痛1阻滯劑+鈣拮抗劑

室上性心動過速/房顫加1阻滯劑/非雙氫吡啶類鈣拮抗劑

甲亢及圍手術(shù)期高血壓同上

前列腺肥大阻滯劑

頑固性高血壓其他2種藥物+利尿劑高血壓急癥治療慎用情況：支氣管哮喘：阻滯劑；抑郁癥：利血平、阻滯劑及中樞性阻滯劑；糖尿病：大劑量利尿，非選擇性阻滯劑痛風：噻嗪類利尿劑腎衰：保鉀利尿劑腎動脈狹窄：ACEI硝普鈉動靜脈擴張劑數(shù)秒鐘起效，作用持續(xù)1－2分鐘，血漿半衰期3－4分鐘降低腦血流量同時升高顱內(nèi)壓，對高血壓腦病或腦血管意外患者不利冠脈局部血流量顯著下降，冠脈竊血。AMI后早期應(yīng)用死亡率增加氰化物蓄積、細胞毒性反射性心率增快肝腎功能不全時慎用艾司洛爾心臟選擇性超短效β阻滯劑60秒內(nèi)起效，作用持續(xù)10－20min經(jīng)紅細胞酯酶快速水解進行代謝，不依賴肝腎功能適合于術(shù)中術(shù)后高血壓地爾硫卓非二氫吡啶類鈣拮抗劑起效時間迅速，半衰期1.9h較高的血管選擇性，強烈擴張腦和冠脈，減輕心臟和腦缺血，提高冠脈血流具有負性肌力和負性頻率病例討論(1)[摘要]

男性患者58歲，因陣發(fā)性心前區(qū)疼痛3年，加重5日急診就診平時勞力與休息時均有心前區(qū)疼痛發(fā)作，每次3～10分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解。高血壓病史20年，最高180/110mmHg，正在服用復(fù)方降壓片2片，Bid。查體：血壓190/110mmHg，心率92次/分，律齊。1年前超聲心動圖顯示左心室肥厚，舒張期心功能降低。病例討論(2)[診治過程]

入院后行心電圖檢查和血壓監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)心絞痛發(fā)作時血壓進一步升高至220/120mmHg，心率108次/分。心電圖記錄V1—V4ST段抬高0.2～0.3mv，且伴有T波高尖，心絞痛緩解后幾分鐘即恢復(fù)至正?；€水平。

入院診斷：（1）高血壓急癥：高血壓3級，極高危（2）冠心病不穩(wěn)定性心絞痛病例討論(3)處理經(jīng)過(1)：靜滴硝普鈉25g/min始，至3g/min/kg，血壓在用藥2小時已降低至160/100mmHg靜脈注射地爾硫卓2次，10mg/3min/次，間隔20分鐘，心率達到80次/min口服倍他樂克25mgBid，巴米爾(血壓<160/100mmHg時)0.15Qd，開搏通25mgtid，雙氫克尿噻25mgQd,安體舒通20mgQd，絡(luò)活喜5mgQd，舒降之20mgQN病例討論(4)處理經(jīng)過(2)：入院48小時后心絞痛發(fā)作逐漸減少至消失第2日血壓降至150/90mmHg時，開始應(yīng)用低分子肝素速避凝0.6mlQ12h第3日開始加用倍他樂克至50mgBid，消心痛10mgQid第4日血壓130/80mmHg，心率68次/分，硝普鈉漸減量至次日停用病例討論(5)處理經(jīng)過(3)：

一周行擇期冠狀動脈造影，LAD近中段有一90%～99%的較長節(jié)段性狹窄病變，LAD遠端接受RCA及LCX的側(cè)枝循環(huán)供血，因考慮病變可以暫緩介入治療,以及認為行搭橋術(shù)為時尚早。故藥物治療，出院隨訪。病例討論(6)討論(1)該患者診斷明確，變異性心絞痛可以在勞力型基礎(chǔ)上混合存在，其血管痙攣部位不但常見于偏心病變對側(cè)，而且也可以像本文所見位于狹窄病變兩端交接處。急需采用滴定式療法，抓主要，兼顧一般，動態(tài)性干預(yù)，綜合性調(diào)控。即迅速降血壓、降心率、抗痙攣、抗缺血、減低心肌耗氧量，有效保護心、腦、腎。病例討論(7)討論(2)

在應(yīng)用急救、特效療法時，別忘了同時配合鎮(zhèn)靜、止痛、消除緊張及吸氧（早期時）等一般療法，注意去除病因和誘因。嚴密監(jiān)測血壓、心率及靶器官/心肌缺血情況，從入院開始就應(yīng)一邊評估再灌注療法的必要性，一邊起用冠心病強化治療。待血壓降至安全水平后，再開始抗凝，以預(yù)防增加顱內(nèi)出血危險性。病例討論(8)討論(3)

靜脈與口服抗高血壓藥物同步應(yīng)用，合理交替，科學(xué)配伍，平穩(wěn)過渡?？垢哐獕?、抗痙攣及抗缺血三管齊下，提高治療效率和藝術(shù)。病情平穩(wěn)后，進一步規(guī)范用藥，配合非藥物療法，有效進行心血管病二級預(yù)防，使患者長治久安，延長壽命，提高生活質(zhì)量

根據(jù)病因-個體化治療舉例

--靜脈注射β受體阻滯劑搶救缺血性AHF

病情變化：入院第四天早晨，患者發(fā)作嚴重呼吸困難、端坐位、大汗淋漓，雙肺布滿濕羅音；

BP145/65mmHg，HR96次/分；

ECG：V5-V6，I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段顯著下移；胸片示嚴重肺淤血ZJ常規(guī)急性心衰搶救，療效不佳，癥狀不緩解在15分鐘內(nèi)，先后累計給患者緩慢靜脈注射美托洛爾15mg；結(jié)果：患者心率逐漸下降到70次/分左右，血壓降至105/65mmHg，呼吸困難等癥狀明顯緩解，肺部濕羅音明顯減少；ECG示V5-V6，I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段回復(fù)到等電位線24小時后胸片示肺淤血明顯減輕。之后，口服倍他阻滯劑增加劑量，將心率控制在60次/分，心衰未加重，病情穩(wěn)定。搶救和轉(zhuǎn)歸ZJ常規(guī)急性心衰搶救，療效不佳，癥狀不緩解在15分鐘內(nèi)，先后累計給患者緩慢靜脈注射美托洛爾15mg；結(jié)果：患者