2017全過內科護理學講義

第六章內分泌與代謝系統(tǒng)疾病的護第一節(jié)內分泌系統(tǒng)由內分泌腺（下丘腦、垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、、胰島等）及一些具神經系統(tǒng)和內分泌系統(tǒng)的相節(jié)內分泌系統(tǒng)直接由下丘腦所調控，下丘腦是聯(lián)系神經系統(tǒng)和內內分泌系統(tǒng)的反饋調節(jié)正常情況下，下丘腦-垂體-靶腺激素的相互作用處于相對平衡狀態(tài)。反二、內分泌系統(tǒng)疾病的癥狀評評估有否：①巨人癥：在發(fā)育成熟前垂體功能亢進，體格可異常高大；②侏儒癥：垂體功能減骨齡，性發(fā)育遲緩，智力低下。體重指數(shù)BMI=體重（kg）/身高（m）2。鑒于我國人群情況的特殊性，2003年4月疾病預防控制司公布的《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南（試用）》中，BMI≥232518.5排泄功能異常評估有否多尿、多汗、排便次數(shù)增多、便秘等排泄功能異常。第二節(jié)甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢），是引起甲狀腺激素（TH）分泌過多所致的一組臨床綜合表現(xiàn)。各種病因引起的甲亢中，以毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves）病最多見Graves毒遺傳因素本病有明顯的性傾向，并與一定的人類白細胞抗原（HLA）類型有關免疫因素的中可檢出甲狀腺特異性抗體，即TSH受體抗體（TRAb）以及其他自身抗體；T本病為自身免疫性疾病，并與細胞免疫有關。應激因素當、、精神刺激等應激因素破壞機體免疫穩(wěn)定性，使有遺傳性免疫監(jiān)護和調節(jié)（一）甲狀腺激素（TH）高代謝綜合征：產熱和散熱增多，常有低熱（體溫＜38℃）、乏力、怕熱、多汗；常有體重下降、消瘦（TH）。精神、神經系統(tǒng)表現(xiàn)中樞神經系統(tǒng)興奮性增高，常出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定、煩躁多慮、多言好動、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)為心悸、胸悶、氣促。常見體征有竇性心動過速（100～120），休息和睡消化系統(tǒng)食欲亢進，多食消瘦。老年可有食欲減退、畏食。因TH刺激腸蠕動增快，大便次運動系統(tǒng)常有慢性甲亢性肌病，表現(xiàn)有不同程度的肌無力和肌萎縮、周期性癱瘓；也可導致骨骼非浸潤性突眼（單純性突眼征）因交感神經興奮和THβ腎上腺素能作用于眼外肌群和提上瞼浸潤性突眼約占5%，多發(fā)生于成年。其特征：①由于眼球后組織水腫和浸潤，突眼度常大19mm30mm；②左右眼球突眼度多不對稱，相差＞3mm；③常有異物感，畏光、流淚、復視、斜視、視力減退、視野縮??；④眼球活動度變小甚至固定；⑤嚴重者眼瞼閉合，球結膜及角膜外露引起屬甲亢的嚴重表現(xiàn)主要誘因①應激狀態(tài)：如、嚴重精神刺激、、放射性碘治療早期、甲亢手術前應激狀態(tài)不充分等所致；②嚴重軀體疾病，如充血性心力衰竭、低血糖癥、敗血癥、腦血管意外、嚴重等；③口服過量TH制劑；④嚴重精神；⑤手術中過度擠壓甲狀腺。臨床表現(xiàn)①高熱（體溫＞39℃）；②心率增快（140～240次／分）；③厭食、、腹瀉、大甲狀腺素測定甲亢時總T3、總T4及游離T3、游離T4水平均增高。游離T3，游離T4是臨促甲狀腺素測定垂體TSHT3、T4水平的增高而受到抑制，明顯降低甲狀腺攝131碘率增高 甲狀腺自身抗體測定甲狀腺自身抗體、甲狀腺受體抗體（TRAb）或甲狀腺興奮性抗體（TSAb）陽Graves33T131T13133抗甲狀腺藥物治療常用藥物包括硫脲類（甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶等藥物）和咪唑類（甲硫咪唑、卡比馬唑等藥物）。主要適用于甲狀腺輕-中度腫大、在20歲以下的、孕婦或合并嚴重心、肝、腎病等不宜手術、術前準備，以及放射性131碘治療前后輔助治療的。藥物的作用機制：THT4T3以及改善免疫監(jiān)護的功能。故不良反應以粒細胞缺乏最為，應注意復查白細胞并警惕高熱、咽痛等癥狀，其他不良反應還有肝放射性131碘治療主要適用于25歲以上、藥物治療無效或反復復發(fā)及不宜手術、非自身免疫性性毒性甲狀腺腫。對中度甲亢、小于25歲、妊娠哺乳、肝腎功能差、活動性結核、重癥手術治療適用于中、重度甲亢，長期服藥無效；甲狀腺巨大，有癥狀；結節(jié)性甲狀腺腫、懷疑惡變等。術前需抗甲狀腺藥物、碘劑等充分準備，包括應用抗甲狀腺藥物至癥狀控制、血T3、T4正常，以免誘發(fā)甲亢危象。術前2周始加服復方碘溶液，使腺體縮小變硬，以減少術中。甲狀腺危象的處理要點T4T3，首選丙硫氧嘧啶般使用3～7天后停藥；③降低血TH濃度，可選用血液透析、腹膜透析或血漿置換等措施；④對癥支持治療，加強監(jiān)護，糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂，補充熱量和多種維生素，降溫、吸氧、防治，積極浸潤性突眼的處理要點①保護眼睛，預防和防治角膜、結膜炎。適量使用利尿劑可減輕眼周及球謝綜合征。④局部治療：高枕，低鹽飲食，戴眼罩、墨鏡，局部點眼藥等。⑤對嚴重突眼、性角膜潰瘍或性視神經病變，可做球后放射治療或手術治療，以減輕眶內或球后浸潤。一般治療適當休息，合理飲食，給予足夠的熱量和豐富維生素等支持療法，以補充本病所引起的消耗。緊張不安或失眠者可給予類劑。飲食護理首先要求禁碘飲食。給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，并注意補充失去的水分，但藥物護理遵醫(yī)囑用藥，并注意觀察藥物的療效及其不良反應，警惕粒細胞缺乏，定期復查血象，在用藥第1個月，每周查1次白細胞，1個月后每2周查1次白細胞。需長期用藥，囑不要任意間浸潤性突眼的護理①加強眼部護理：經常點眼藥，防止干燥、外傷及，外出戴墨鏡或用眼病情觀察密切觀察的高代謝癥狀群、甲狀腺腫和眼征的動態(tài)變化，尤其要觀察有否甲亢危象癥狀護理保持皮膚清潔舒適。腹瀉較重者，注意保護肛周皮膚，保持清潔、干燥。有突眼者，預防甲亢危象預防、外傷、精神刺激等應激性誘因，需要手術時，術前應充分準備，備好飲食護理首先要求禁碘飲食。給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，并注意補充失去的水第三節(jié)甲狀腺功能減退癥性甲狀腺功能減退癥約占90%以上，甲狀腺本身疾病所引起。①由于自身免疫反應或感TSH基礎代謝率降低綜合征畏寒少汗、體溫偏低、易疲勞、動作緩慢、體重增加。典型水腫精神、神經系統(tǒng)嗜睡、力減退、智力低下、反應遲鈍、精神抑郁，重癥呈癡呆、木僵心血管系統(tǒng)心動過緩消化系統(tǒng)厭食、腹脹、便秘內分泌系統(tǒng)表現(xiàn)為減退、過多、經期延長和不育。出現(xiàn)陽痿水腫、是甲減的終末期表現(xiàn)，需立即搶救 E.不 增高（是最敏感的診斷指標，亞臨床期僅TSH增高）甲狀腺制劑替代治療適用于各種類型的甲減，永久性甲減需服用。常用左甲狀腺素（L-T4）TSH（0.5～性水腫的治療①一般治療：積極改善呼吸，保持呼吸道通暢，常需輔助通氣；監(jiān)測血氣分析；提高室溫、保暖；保持水鈉平衡，注意補液速度，避免液體過多；給氧、維持血壓、抗等。②病情觀察：注意性水腫，應立即通知醫(yī)生藥物治療的護理甲狀腺制劑應從小劑量開始，逐漸增加；用藥前后分別測脈搏、體重及水腫情治療的，應每6～12個月檢測血TSH。水腫、是甲減的終末期表現(xiàn)，需立即搶救。常見誘因為：第四節(jié)皮質醇增多癥 腎上腺皮質增生常繼發(fā)于垂體微腺瘤或垂體以外的（最常見的是肺癌、胸和胰腺癌、甲狀腺）等引起的促腎上腺皮質激素ACTH過度分泌。多見于庫欣綜合征。腎上腺皮質腫瘤腎上腺皮質腺瘤或腎上腺皮質可自主性地分泌皮質醇ACTH、腎上腺皮質激素有關。C.腎上腺皮質脂肪代謝特征性表現(xiàn)為向心性肥胖——滿月臉、水牛背、球形腹，但四肢瘦小蛋白質代謝因蛋白質過度消耗而表現(xiàn)為皮膚菲薄，毛細血管脆性增加，呈現(xiàn)典型的皮膚糖代謝病表現(xiàn)為血糖升高，糖耐量減低心血管病變淋腫大血漿皮質醇測定血游離皮質醇升高，但皮質醇晝夜節(jié) 24小時尿皮質醇測定17地塞抑制試驗大劑量地塞抑制試驗：能被抑制到對照值的50%以下者，病變大多為垂體性，不能被抑制者可能為性腎上腺皮質腫瘤或異位ACTH綜合征。影像學檢查包括腎上腺超聲檢查、蝶鞍區(qū)斷層攝片、CT、MRI例：關于正常內皮質醇的變化規(guī)律，下述哪項最正確ACTH瘤可采取經蝶竇纖維外科手術、垂體放射治療、垂體手術加腎上腺切除術，必要時還異源ACTH綜合征取決于腫瘤的治療，可采用手術、放療、化療或聯(lián)合使用皮質醇合成抑制飲食護理給予高蛋白、高維生素、低糖類、低脂、低鹽、含鉀、含鈣豐富食物。含鉀豐富的食品者應給予飲食。適當運動：血漿皮質醇測定飲食護理給予高蛋白、高維生素、低糖類、低脂、低鹽、含鉀、含鈣豐富食物。第五節(jié)1.1型胰島β細胞毀壞，常導致胰島素絕對不足。分免疫介導和特發(fā)性兩種亞型的2.2型胰島素抵抗和（或）胰島素分泌特殊類型胰島β細胞功能缺陷、胰島素作用遺傳性缺陷、胰腺外分泌病、內分泌疾病、藥物或化學品所致、、不常見的免疫介導、其他可能與相關的遺傳性綜合遺傳因素不論在1型或2型均較肯定。作為最主要的環(huán)境因素可啟動胰島β細胞的自胞減少，胰島分泌功能下降，血糖逐漸升高，最終發(fā)展為臨床。研究為2型是遺疾病，有強的遺傳礎，營因素、型肥、體力動不足和化學物等均為2型發(fā)病環(huán)境因其發(fā)病機制為胰島素抵抗和胰島素分泌陷及兩者的相互作用。多尿由于血糖升高，超過腎糖閾而經腎臟大量排泄，尿液滲透壓升高伴隨大量水分排出，產生多2～3L／d多飲繼發(fā)于多尿失水，常煩渴多飲消瘦、疲乏、體重減輕組織葡萄糖利用不好，則脂肪、蛋白質分解消耗增加，加之失水而體重減皮膚瘙癢由于尿糖局部刺激，多見于部瘙癢，也有產生全身皮膚病瘙癢酮癥酸這是嚴重的急性并發(fā)癥型有自發(fā)酮癥酸傾向型常見誘因為、手術、外傷、精神刺激等。也可由于飲食過量、胰島素治療中斷或早期為原有癥狀加重，繼之出現(xiàn)食欲減退、、、頭痛、嗜睡或煩躁、病情發(fā)展或出現(xiàn)經受抑制而出現(xiàn)意識模糊、。高滲性非酮癥又稱高滲性，是急性代謝紊亂的一種臨床類型，約2／3病癥狀，表現(xiàn)為嗜睡、幻覺、定向、偏盲、偏癱等，最后導致。以皮膚、膽道、泌部位最常受累。癤、癰等皮膚化膿染多見，可致敗血癥或膿毒血大、中血管病變主要為動脈粥樣硬化的各種表現(xiàn)。下肢動脈硬化可致下肢壞疽。是2型死微血管病變包括腎臟病變和視網膜病變。性腎病變可包括毛細血管間腎小球硬化癥、腎動脈硬化。典型臨床表現(xiàn)為蛋白尿、水腫和高血壓。晚期還可出現(xiàn)視網膜病變。是1型的主要酮癥酸D.腎病E.非酮癥性性高滲性神經病變周圍神經病變最常見，如襪套狀或手套狀，后期因累及運動神經，可出現(xiàn)肌力減弱、肌眼部病變性視網膜病變是微血管病變的重要表現(xiàn)足神經末梢改變、下肢動脈供血不足及細菌等多種因素可使發(fā)生足部疼尿糖測定尿糖陽性可為判斷提供重要線索血糖測定空腹及餐后2h血糖升高是診斷的主要依據(jù)。餐后2小時血糖＞11.1mmol／L（或）空腹血糖＞7.Ommol／L即可診斷為口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）適用于有可疑而空腹或餐后血糖未達到診斷標準者。試驗于清晨進行，禁食至少10小時。試驗日晨空腹取血后成人口服葡萄糖水（75g葡萄糖粉溶于250ml水中），5、、和180糖化血紅蛋白測定糖化血紅蛋白測定可反映近2～3個月內血糖總的水平。也為糖尿C肽測定有助于了解胰島β細胞儲備功能。血糖測定空腹及餐后2h血糖升高是診斷的主要依據(jù)口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）適用于有可疑而空腹或餐后血糖未達到診斷標準者糖化血紅蛋白測定反映近2～3個月內血糖總的水平C肽測定有助于了解胰島β①4.4～6.1mmol／L4.4～8.Ommol／L；②血糖化血紅蛋白＜6.5%；③血脂：總膽固醇＜4.5mmol／L；甘油三酯＜1.5mmol／L；④血壓：＜130／80mmHg；BMI（kg／m2）：飲食治療是所有的基本治療方法，更是2型的重要治療措施。飲食治療的原則限制每日攝入的總熱量根據(jù)的身高、體重，計算標準體重（標準體重（kg）＝[身高50%～60%10%～20%、脂20%～25%比例安排三大營養(yǎng)的熱卡。例：患者控制飲食的目的及血壓，防治心血管并發(fā)癥。主要適用于輕、中度2型肥胖的以及病情穩(wěn)定的1型病運動量是否合適取決于在運動后10分鐘內，心率數(shù)恢復至安靜狀態(tài)時的心率；運動強度決定標。計算方法：靶心率＝170－。運動時間為30～40分鐘，堅持每日進行?；请孱愔饕饔脵C制是刺激胰島素分泌，適用于有一定胰島功能2雙胍類可促進肌肉等外周組織攝取葡萄糖，加速無氧糖酵解和抑制葡萄糖異生。適用于癥狀輕、體形肥胖的2型，與磺脲類合用可增加作用。常用藥物為二甲雙胍（降糖片）。α-葡萄糖苷酶抑制劑通過抑制小腸α-葡萄糖苷酶來延遲各種多糖在腸道的吸收，可降低餐后高適應證①1型；②酮癥酸、高滲性等急性并發(fā)癥；③合并重癥感染、消耗性疾病、腎病、視網膜病變腦血管意外、心肌梗死等；④需外科手術的圍術期；⑤經飲食及口服降糖藥治療無效的2型。用法和用量胰島素的應用應在一般治療和飲食治療的基礎上進行。對2型一般選用中4～8U，根據(jù)血糖和尿糖結果進行調整，直至達到滿意控制。1型如上述治療仍無效時，可采用強化胰島素治療，每日分別于早、午、晚餐前注射胰靜輸液靜脈輸液是搶救酮癥酸首要的、極其關鍵的措施。常采用理鹽水溶液21000200ml，13.9mmol／L（250mg／dl）時改輸葡萄糖液，并加入速效胰島素（按每時3～4g1U），小劑量持續(xù)靜脈滴注速效胰島素2治療誘因和并發(fā)癥包括休克、嚴重、心功能衰竭和腦水腫飲食護理嚴格按飲食進餐。①三餐熱量分配：一般早、中、晚餐的熱量分配依次為2／5，2／51／3，1／3，1／3。②食物的選擇：提倡食用粗制米、面和適量雜糧。每日攝取的蛋白質應增加纖維含量，40g。③每周定期測量體重。例：飲食原則不包括運動治療的護理①