公共科目培訓(xùn)

EBM

EvidenceBasedMedicine蘇州市立醫(yī)院趙中臨床循證故事（一）熊利澤院長講的循證醫(yī)學(xué)故事第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院院長、中國研究型醫(yī)院學(xué)會副會長、“長江學(xué)者”計劃特聘教授、世界麻醉醫(yī)師聯(lián)合會常務(wù)理事兼亞澳區(qū)主席熊利澤結(jié)合其自身在國內(nèi)的行醫(yī)經(jīng)歷和海外多個國家的留學(xué)見聞，在2014年6月7日于鄭州舉辦的“2014研究型醫(yī)院高峰論壇”上分享了一個他親身經(jīng)歷的一個有關(guān)應(yīng)用研究成果的故事。臨床循證故事（一）熊利澤院長剛參加工作不久時，麻醉科的老主任告誡他給病人輸血時要盡量選用冷藏存儲時間久的血漿，因為這樣的血漿比較“干凈”，里面的病毒經(jīng)過長時間的冷藏已經(jīng)被殺死或者滅活，輸這樣的血漿能降低病人的死亡率，但后來他出國留學(xué)時經(jīng)過查證證明了冷藏存儲時間久的血漿會增大病人的死亡率。臨床循證故事（一）查證結(jié)果：

1997的一個臨床對照試驗結(jié)果表明，冷凍時間與病人存活率呈負相關(guān);

2010年同樣有實驗室和大量觀察性研究表明，長時間保存的紅細胞，經(jīng)過一系列生物化學(xué)和生物力學(xué)改變，可導(dǎo)致細胞死亡，功能喪失（例如低氧誘導(dǎo)的紅細胞血管舒張釋放功能的喪失），輸注后可引起嚴重的不良后果。

2012年，美國國立衛(wèi)生研究院一項匯總了2010年5月以前發(fā)表的所有隨機對照試驗和觀察性研究結(jié)果的meta-分析，對冷藏血和新鮮血輸注的安全性進行評價，納入409,966個病例，主要為心臟外科手術(shù)及創(chuàng)傷病人，以死亡率為主要結(jié)局指標(biāo)。結(jié)果顯示，保存時間長的冷藏血與死亡率的增高顯著相關(guān)。臨床循證故事（一）進一步查證結(jié)果：

2010年，MCMaster大學(xué)醫(yī)學(xué)部，采用時間以來分層多變Cox回歸模型，評價冷藏血輸注對住院病人死亡率風(fēng)險的影響。納入4933例急重癥心血管病病人，平均輸血量3袋，平均血液冷藏時間17天，結(jié)果顯示，心血管病住院病人的死亡率歲血液冷藏時間逐漸延長而持續(xù)遞增。

2011年，一項對心梗病人所做的回顧性研究結(jié)果表明，急性心梗病人輸注冷藏血后死亡、復(fù)發(fā)、感染、腎\肺損傷、炎癥和血栓發(fā)生頻率比輸注新鮮血組更高。

2014年，為了確定經(jīng)皮冠脈介入（PCI）病人輸血與不良心臟結(jié)局的關(guān)系，杜克大學(xué)臨床研究所和耶魯大學(xué)內(nèi)科合作，完成了一項對全美范圍醫(yī)院PCI（2009年7月--2013年3月在CathPCI注冊）病人進行的隊列研究，結(jié)果表明，全美醫(yī)院接受PCI的病人中，輸血與院內(nèi)不良心臟事件增臟的風(fēng)險相關(guān)。循證（二）臨床現(xiàn)狀：現(xiàn)有的臨床診療措施一半缺乏科學(xué)依據(jù)

循證（二）臨床現(xiàn)狀：美國國立癌癥研究院教授CovellDG告訴我們：醫(yī)生每天面臨多少臨床問題？WegeneratequestionsAbout5timesforeveryin-patientcaseandtwiceforevery3clinicpatients.Thusforeachdayof25patientsseen,wegenerate~15questions.Wegetanswersforlessthanathird(33%)ofthem.每個住院病人平均產(chǎn)生5個問題，每3個門診病人產(chǎn)生2個；假如每天看25個病人，通常產(chǎn)生至少15個臨床問題，只有1/3的問題自己能回答，其余均需要檢索文獻-外部證據(jù)。循證（二）醫(yī)生現(xiàn)狀：

前哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長，著名心臟病專家CharlesSidneyBurwell教授一語驚人：“在十年之內(nèi)，作為醫(yī)學(xué)生你們學(xué)到的一半知識都會被證明是錯誤的；而且麻煩的是沒有老師能夠告訴你們哪一半是錯誤的?！?/p>

-resource：QuoteinPickeringGW.BMJ1956;2:113-6循證（二）醫(yī)生現(xiàn)狀：隨畢業(yè)后時間延長，知識老化加速循證（二）醫(yī)生現(xiàn)狀：臨床醫(yī)生的技能隨畢業(yè)年限遞減錯誤的、不必要的診療每天都在發(fā)生錯誤的診療在美國每年有10萬人死于可避免的醫(yī)療錯誤。每年約100萬人因醫(yī)院的錯誤治療而受到傷害。LucianLeape,HarvardSchoolofPublicHealth.August9,2009醫(yī)生本來是想要拯救他的病人，但結(jié)果反而加速了病人的死亡。MondayMorning.2013-5,May2010醫(yī)療錯誤成為人類第8大死因循證（二）

EBM(Evidence-basedmedicine)

循證醫(yī)學(xué)(EBM)是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域20世紀(jì)80年代萌發(fā),90年代形成的一門新興學(xué)科。由加拿大McMaster大學(xué)的DavidSackett于1990年首先提出

基本概念循證醫(yī)學(xué)（Evidence-basedMedicine，EBM）的經(jīng)典定義：“謹慎、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前能獲得的最佳研究證據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)師的專業(yè)技能和積累的臨床經(jīng)驗，考慮病人的意愿和價值，制定出病人的處理方案”-“Evidence-basedmedicineistheintegrationofbestresearchevidencewithclinicalexpertiseandpatientvalues”-Sackett,D.L.(2000).Evidence-basedmedicine:HowtopracticeandteachEBM(2nded.).Edinburgh;NewYork:ChurchillLivingstone.何為循證醫(yī)學(xué)？（三）PatientConcerns病人意愿EBMClinicalExpertise醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和技能Bestresearchevidence最佳證據(jù)基本概念循證醫(yī)學(xué)的特征

遵循最佳科學(xué)證據(jù)結(jié)合個人經(jīng)驗尊重患者選擇臨床決策循證醫(yī)學(xué)的核心是高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)臨床醫(yī)生的專業(yè)技能與經(jīng)驗是實踐循證醫(yī)學(xué)的必備條件充分考慮患者的期望和選擇是實踐循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵因素循證醫(yī)學(xué)（三）美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)教授LouisR.Caplan教授指出：循證醫(yī)學(xué)之所以被提倡，是由于一些有效的療法長期得不到推廣，一些無效或有害的療法卻廣泛使用，經(jīng)常是高額的醫(yī)療費用買來的卻是沒有證據(jù)證明有效的療法，病人得到的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并不令人滿意。醫(yī)務(wù)人員不能利用這些成果的主要原因是不懂正確的檢索方法和不了解合適的信息通道，而循證醫(yī)學(xué)提供了一種新的方法讓醫(yī)生去實現(xiàn)新的臨床模式和學(xué)習(xí)模式。循證醫(yī)學(xué)（三）對于當(dāng)今中國惡化的醫(yī)患關(guān)系，Summerskill認為，循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展將有助于減少醫(yī)患矛盾，增強相互信任度。因為循證醫(yī)學(xué)要求以患者為中心，基于最佳證據(jù)，讓患者更多地了解有效信息，患者可以參與臨床決策。Summerskill還指出，在促進已有充分證據(jù)支持的有效干預(yù)手段的廣泛應(yīng)用，減少那些沒有證據(jù)支持，無益而有害的治療手段的應(yīng)用以及那些缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療手段如何開展臨床研究等方面仍面臨巨大挑戰(zhàn)。

《Lancet》主編Bill

Summerskill：循證醫(yī)學(xué)有助于減少醫(yī)患矛盾改變醫(yī)生的傳統(tǒng)的期刊閱讀習(xí)慣，循證醫(yī)學(xué)提倡醫(yī)生應(yīng)該把學(xué)習(xí)重點放到臨床上常見的病人特殊問題上來。這就使得EBM成為我們終身學(xué)習(xí)指導(dǎo)和基于問題學(xué)習(xí)的過程。Insteadofroutinelyreviewingthecontentsofdozensofjournalsforinterestingarticles,EBMsuggeststhatyoutargetyourreadingtoissuesrelatedtospecificpatientproblemsasencountered.

ThismakesEBMalife-longself-directedandproblem-basedlearningprocess.循證臨床實踐是醫(yī)生終身學(xué)習(xí)和基于問題的知識更新的最佳方式，能夠幫助臨床醫(yī)生不斷的更新自己的知識。循證醫(yī)學(xué)（三）循證醫(yī)學(xué)實踐的步驟（四）

收集證據(jù)證據(jù)評價提出問題臨床決策循證醫(yī)學(xué)實踐的步驟臨床實踐與效果評價基本步驟基本步驟提出臨床問題?臨床問題診斷/Diagnosis預(yù)后/Prognosis治療/Therapy病因-傷害/Harm這些問題臨床醫(yī)生關(guān)心,患者也關(guān)心關(guān)鍵的一步一病人被狗咬了，上一家醫(yī)院求醫(yī)，護士和病人都想知道是否需要使用抗生素預(yù)防感染。護士檢索了Pubmed庫找到一篇Meta分析，文獻指出：狗咬患者的感染率平均為14%，抗生素使用可把感染的風(fēng)險降至7%。Forevery100peoplewithdogbites,treatmentwithantibioticswillsave7frominfection.Treating14(NNT)peoplewithdogbiteswillprevent1infectionYouexplainthesenumberstothepatientalongwithpossible consequencesandpatientdecidesnottotakeantibiotics. Onafollowupvisityoufindoutthathedidnotgetinfected.

GlasziouP,DelMarC,SalisburyJ.EBPWorkbook,2nd.ed.BMJBooks,2007.收集證據(jù)證據(jù)評價提出問題臨床決策循證醫(yī)學(xué)實踐的步驟臨床實踐與效果評價基本步驟針對所提出的臨床問題開始設(shè)計收集相關(guān)證據(jù)收集證據(jù)的途徑文獻檢索科學(xué)研究基本步驟收集證據(jù)24臨床證據(jù)：針對臨床存在的病因/危害、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后等問題，運用臨床流行病學(xué)研究設(shè)計的原理和方法，對患者實施干預(yù)措施后獲得的結(jié)果。

POEMs證據(jù)Patient-OrientedEvidencethatMatters醫(yī)生在實踐中最常遇到的臨床問題采用終點指標(biāo)(endpoint)如果結(jié)果真實，有可能改變我們的實踐。給出證據(jù)級別和推薦強度

--SlawsonandShaughnessy

DOEs

證據(jù)

醫(yī)療方案應(yīng)基于POEMs證據(jù)Disease-Oriented

Evidence

對了解疾病過程很重要采用即時指標(biāo)(immediate)

其結(jié)果不能代表整個病程的

“終極結(jié)果”，常引起誤導(dǎo)。循證臨床實踐實際上是一種尋求和應(yīng)用最好證據(jù)的醫(yī)療過程開展循證臨床實踐

之必備知識開展循證臨床實踐

之必備知識社區(qū)試驗CommunityTrial橫斷面研究/CrossSectional科學(xué)研究Research隊列研究Cohort病例對照Case-Control相關(guān)性Correlational觀察性O(shè)bservational定性QualitativeStudyInterview實驗性Experimental描述性Descriptive隨機臨床實驗RandomizedClinicalTrial非隨機臨床試驗Non-RandomizedClinicalTrial分析性Analytical病例研究/病例報告CaseStudies/ReportsCambronJA.StudyDesign.Lombard:NationalUniversityofHealthSciences;2008.證據(jù)類型26動物研究、體外研究病例系列/病例報告病例對照研究隊列研究隨機對照試驗系統(tǒng)評價Meta-分析前瞻性、與金標(biāo)準(zhǔn)盲比(tests)開展循證臨床實踐

之必備知識證據(jù)分級2023/3/9同質(zhì)RCT的系統(tǒng)評價/Meta分析不完全同質(zhì)RCT的系統(tǒng)評價/Meta分析單個RCT可信區(qū)間窄單個RCT可信區(qū)間寬全或無RCT同質(zhì)隊列研究的系統(tǒng)評價/Meta分析不完全同質(zhì)隊列研究的系統(tǒng)評價/Meta分析單個隊列研究或低質(zhì)量RCT（隨訪<80%）單個隊列研究或低質(zhì)量RCT（隨訪<80%）可信區(qū)間寬結(jié)局研究同質(zhì)病例對照研究的系統(tǒng)評價/Meta分析不完全同質(zhì)病例對照研究的系統(tǒng)評價/Meta分析單個病例對照研究病例系列（低質(zhì)量隊列研究和病例對照研究）未經(jīng)嚴格評價的專家意見、實驗室研究、理論研究證據(jù)分級開展循證臨床實踐

之必備知識開展循證臨床實踐

之必備知識證據(jù)推薦加拿大MacMaster大學(xué)教授Hynes告訴我們：在初級衛(wèi)生保健專業(yè)，醫(yī)生要保持自己專業(yè)領(lǐng)域的知識更新，將需要在一年365天中每天閱讀17篇同行評議文章（Peer-ViewsArticles）-即SCI論文；不到15％的發(fā)表文章是有用的；臨床試驗質(zhì)量總是參差不齊。我們將對獲得的大量文獻進行評價才能應(yīng)用于臨床實踐。臨床醫(yī)生必須大量閱讀最新文獻才能保持自己的知識更新。EBM宣言文章指出：

Guyatt博士：未來的臨床醫(yī)生，其決策不應(yīng)僅依靠教科書、權(quán)威專家或資深上級醫(yī)生的意見，而應(yīng)有效整合當(dāng)前最佳研究證據(jù)；

Guyatt博士強調(diào)了循證醫(yī)學(xué)是一種新的規(guī)范，明確提出臨床決策應(yīng)該基于RCT和Meta分析的結(jié)論；住院醫(yī)師在培訓(xùn)期間的目標(biāo)之一，是訓(xùn)練其高效檢索文獻、評價文獻和正確應(yīng)用證據(jù)進行臨床決策的能力。Vickers1998循證醫(yī)學(xué)實踐的核心技能是高效的文獻檢索悉尼大學(xué)教授DoigGS等指出（2003）：高效的文獻檢索和證據(jù)規(guī)則的應(yīng)用是循證醫(yī)學(xué)實踐的兩個核心技術(shù)?！β档呐R床醫(yī)生應(yīng)該認識到系統(tǒng)綜述和循證臨床指南等是他們非常有用的證據(jù)資源。通過簡短的文獻檢索培訓(xùn)，臨床醫(yī)生可能在10分鐘內(nèi)完成床旁證據(jù)檢索，并且獲得他們臨床問題的47%的答案。Vickers1998常用生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫

-Pubmed/Medline-ISIWebofKnowledge（SCI/SCIE）-EMBASE-GoogleScholarVickers1998被NLMLSTRC（美國國立醫(yī)學(xué)圖書館文獻選擇技術(shù)評價委員會）收錄的期刊

Scopeandcoverage學(xué)科覆蓋范圍qualityofcontent文獻內(nèi)容的質(zhì)量qualityofeditorialwork編輯工作質(zhì)量productionquality產(chǎn)品質(zhì)量audience讀者群全球只有約15-20%的推薦生物醫(yī)學(xué)雜志能被Medline收錄-ChristineWickman,MarieMonikKIB

Pubmed/Medline-

全球最重要的生物醫(yī)學(xué)信息資源及主要特點收集證據(jù)證據(jù)評價提出問題臨床決策循證醫(yī)學(xué)實踐的步驟臨床實踐與效果評價基本步驟Vickers1998循證證據(jù)評價的三大原則三大原則Vickers1998不同臨床問題對應(yīng)不同類型證據(jù)循證證據(jù)評價的三大原則臨床問題類型TypeofQuestion建議最好的研究類型SuggestedbesttypeofStudyTherapy治療RCT>cohort>casecontrol>caseseriesDiagnosis診斷Prospective,blindcomparisontoagoldstandardEtiology/Harm病因/傷害RCT>cohort>casecontrol>caseseriesPrognosis預(yù)后Cohortstudy>casecontrol>caseseriesPrevention預(yù)防RCT>cohortstudy>casecontrol>caseseriesClinicalExam

臨床檢查Prospective,blindcomparisontogoldstandardCost成本效益分析Economicanalysis原則一Vickers1998循證證據(jù)評價的三大原則證據(jù)級別從高到低的優(yōu)先應(yīng)用原則證據(jù)的類型、研究的設(shè)計、方案實施的嚴謹性和生物統(tǒng)計學(xué)的應(yīng)用可靠性原則二Vickers1998循證證據(jù)評價的三大原則（三）采用當(dāng)前最佳臨床證據(jù)的原則

當(dāng)針對某個臨床問題沒有高級別的證據(jù)時，就要選用最新的級別稍微低一點的證據(jù)；如果這些SR、Meta分析、RCT等都沒有，那么專家觀點和教科書也可以作為證據(jù)用于臨床決策參考。原則三Vickers1998注意事項：◆證據(jù)醫(yī)學(xué)并不是完全否認專家意見?！暨^去人們過多迷信個別專家的所謂“經(jīng)驗”而忽略了知識的更新，認為他們的經(jīng)驗是金科玉律?！艏偃邕@些專家的經(jīng)驗來源于缺乏嚴謹科學(xué)方法保證的臨床研究或者來自動物試驗、實驗室研究以及過時的教科書或者是主觀臆斷的經(jīng)驗，輕信這類權(quán)威專家意見就容易導(dǎo)致臨床決策的嚴重錯誤?！舻绻墙⒃谧C據(jù)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的經(jīng)驗就值得推崇。特別關(guān)注循證證據(jù)評價的三大原則證據(jù)分級

根據(jù)證據(jù)的質(zhì)量和可靠程度分為5個等級A級：全部隨機對照試驗的協(xié)調(diào)評價B級：單個大樣本的隨機對照試驗C級：非隨機的對照研究D級：無對照的系列病例觀察E級：專家意見基本步驟證據(jù)評價Vickers1998目前國際通常采用的EBM證據(jù)分類收集證據(jù)證據(jù)評價提出問題臨床決策循證醫(yī)學(xué)實踐的步驟臨床實踐與效果評價基本步驟基本步驟臨床決策

臨床決策是針對一個患者所制定的一系列診治方案。

將獲取的最佳證據(jù)結(jié)合醫(yī)院的具體情況、以往的經(jīng)驗、社會的接受能力、病人的自身情況等提出的新方案。

通過決策分析技術(shù)與傳統(tǒng)方案比較,確定其優(yōu)越性后開始應(yīng)用于臨床實踐。

最佳證據(jù)個人經(jīng)驗醫(yī)院情況病人意愿社會意識收集證據(jù)證據(jù)評價提出問題臨床決策循證醫(yī)學(xué)實踐的步驟臨床實踐與效果評價基本步驟基本步驟臨床實踐與效果評價

當(dāng)臨床決策確定以后，開始具體實施決策的內(nèi)容,這就是臨床實踐的過程。

要求臨床醫(yī)生邊實踐,邊總結(jié)經(jīng)驗與教訓(xùn),為進一步研究提供證據(jù)。

臨床實踐的過程是臨床決策實施的過程,患者接受診治的過程,也是醫(yī)生研究提高的過程。評價46臨床場景：在某教學(xué)醫(yī)院工作的1名住院醫(yī)生遇到1例43歲的男性病人,因癲癇大發(fā)作就診。過去從無類似發(fā)作,近期沒有頭傷史。飲酒每周1-2次,發(fā)病當(dāng)天沒有飲酒。腦CT正常。腦電圖僅為非特異性改變。病人很想知道他癲癇復(fù)發(fā)的危險性有多大。傳統(tǒng)的處理方法:根據(jù)上級醫(yī)生的意見,這位住院醫(yī)生告訴病人,復(fù)發(fā)的危險存在(但不知道多大),不要開車,繼續(xù)服藥,門診隨訪。病人對復(fù)發(fā)的可能性仍然不清楚。循證舉例（一）47

循證實踐的方法:(1)提出問題:這位住院醫(yī)生對自己提出問題是：是否知道首發(fā)癲癇的