重性精神疾病管理治療工作規(guī)范

重性精神疾病

管理治療工作規(guī)范

衛(wèi)生部疾控局重性精神疾病管理治療工作規(guī)范培訓組

2010年4月內(nèi)容

患者個案管理管理部門指導部門

實施部門

管理的要求基礎(chǔ)管理全部的社區(qū)和農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)朝氣構(gòu)均應(yīng)開展患者基礎(chǔ)管理。依據(jù)：《關(guān)于促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的看法》個案管理“中心補助地方重性精神疾病管理治療項目”的地區(qū)有條件的其他地區(qū)3.1.1危重狀況處置詢問和檢查有無出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危急行為有無出現(xiàn)以及急性藥物不良反應(yīng)有無出現(xiàn)嚴峻軀體疾病。若有，對癥處理后馬上轉(zhuǎn)診檢查評估精神癥狀自知力工作和社會功能藥物不良反應(yīng)軀體疾病狀況病情穩(wěn)定患者病情基本穩(wěn)定患者病情不穩(wěn)定患者3.1.2分類干預依據(jù)病情穩(wěn)定患者：指精神癥狀基本消逝，自知力基本復原，社會功能處于一般或良好狀態(tài)，無嚴峻藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定的患者。要求：若無其他異樣，基層醫(yī)療衛(wèi)朝氣構(gòu)接著執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個月時隨訪。3.1.2.1分類干預-病情穩(wěn)定者3.1.2.2分類干預-病情基本穩(wěn)定者精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，處于“病情不穩(wěn)定”和“病情穩(wěn)定”之間干預要求（基層醫(yī)療衛(wèi)朝氣構(gòu)醫(yī)生實施）可在現(xiàn)用藥物基礎(chǔ)上在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整劑量調(diào)整過一次劑量后，可連續(xù)視察4-6周必要時與患者原主管精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)生聯(lián)系若患者癥狀穩(wěn)定或比上次已有好轉(zhuǎn)，可維持目前治療方案，3個月時隨訪轉(zhuǎn)診要求：可在現(xiàn)用藥物基礎(chǔ)上在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整劑量調(diào)整過一次劑量后，可連續(xù)視察4-6周3.1.2分類干預-病情不穩(wěn)定患者病情不穩(wěn)定患者，指精神癥狀明顯，自知力缺乏，社會功能較差，有影響社會或家庭的行為，有嚴峻藥物不良反應(yīng)或軀體疾病的患者。要求：基層醫(yī)療衛(wèi)朝氣構(gòu)進行對癥治療后建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診狀況。3.1.3其他要求隨訪時對患者及其家屬進行健康教化、康復指導、心理支持和幫助。每年應(yīng)至少進行1次軀體健康檢查血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動實力等有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底、心電圖、便潛血、B超等。有條件的地方建議增加隨訪次數(shù)和工作內(nèi)容?；樱簡栴}及解答分類干預的依據(jù)？干預分幾類？3.1.4記錄和報告（基層醫(yī)療衛(wèi)朝氣構(gòu)）應(yīng)依據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》要求，對確診的、在家居住患者建立《居民個人健康檔案》和《重性精神疾病患者個人信息補充表》按規(guī)定分類隨訪干預登記患者，填寫《重性精神疾病患者隨訪表》3.1.4記錄和報告（基層醫(yī)療衛(wèi)朝氣構(gòu)）隨訪中，發(fā)覺患者死亡、外出打工、遷居他處、丟失等緣由，或者連續(xù)3次失訪，基層醫(yī)療衛(wèi)朝氣構(gòu)應(yīng)填寫《重性精神疾病失訪（死亡）患者登記表》（表1-5）,每月定期上報縣級精防機構(gòu)應(yīng)每3個月定期將基礎(chǔ)管理患者的隨訪狀況填報《重性精神疾病社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)基礎(chǔ)管理狀況季度報表》（表1-6），上報縣級精防機構(gòu)。《重性精神疾病患者個人信息補充表》

填表說明對于重性精神疾病患者，在建立居民健康檔案時，除填寫個人基本信息表外，還應(yīng)填寫此表。在隨訪中發(fā)覺個人信息有所變更時，要剛好修訂。監(jiān)護人姓名：法律規(guī)定的、目前行使監(jiān)護職責的人。監(jiān)護人住址及監(jiān)護人電話：填寫患者監(jiān)護人目前的居住地址及可以隨時聯(lián)系的電話。初次發(fā)病時間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時間。既往主要癥狀：依據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時的狀況，填寫患者曾出現(xiàn)過的主要癥狀。既往治療狀況：依據(jù)患者接受的門診和住院治療狀況填寫。若未住過精神?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院精神科，填寫“0”，住過院的填寫次數(shù)?！吨匦跃窦膊』颊唠S訪服務(wù)記錄表》

填表說明1.目前癥狀：從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的狀況2.自知力：是患者對其自身精神狀態(tài)的相識實力自知力完全：患者精神癥狀消逝，真正相識到自己有病，能透徹相識到哪些是病態(tài)表現(xiàn)，并認為須要治療自知力不全：患者承認有病，但缺乏正確相識和分析自己病態(tài)表現(xiàn)的實力自知力缺失：患者否認自己有病患病對家庭社會的影響：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的狀況。若未發(fā)生過，填寫“0”；若發(fā)生過，填寫相應(yīng)的次數(shù)。輕度滋事：是指公安機關(guān)出警但僅作一般教化等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財產(chǎn)損害的，屬于此類。肇事：是指患者的行為觸犯了我國《治安管理懲罰法》但未觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導致被害人輕、重傷的。肇禍：是指患者的行為觸犯了《刑法》，屬于犯罪行為的。試驗室檢查：記錄最近一次（3個月內(nèi)）的試驗室檢查結(jié)果，包括在上級醫(yī)院或其他醫(yī)院的檢查。服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，服藥頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未運用此藥。藥物不良反應(yīng)：假如患者服用的藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，應(yīng)具體描述哪種藥物，以及何種不良反應(yīng)。此次隨訪分類：依據(jù)從上次隨訪到此次隨訪期間患者的總體狀況進行選擇。是否轉(zhuǎn)診：依據(jù)患者此次隨訪的狀況，確定是否要轉(zhuǎn)診，若給出患者轉(zhuǎn)診建議，填寫轉(zhuǎn)診醫(yī)院的具體名稱。用藥狀況：依據(jù)患者的總體狀況，填寫患者即將服用的抗精神病藥物名稱，并寫明用法?？祻痛胧阂罁?jù)患者此次隨訪的狀況，給出應(yīng)實行的康復措施，可以多選。下次隨訪日期：依據(jù)患者的狀況確定下次隨訪時間，并告知患者和家屬?！吨匦跃窦膊∈гL（死亡）患者登記表》

填表說明填報單位：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報表時間：每月報報送單位：縣級精防機構(gòu)失訪緣由選項：①死亡②外出打工 ③遷居他處④丟失⑤連續(xù)3次失訪⑥其他（請說明）①軀體疾?。ㄟx適合項目，其他請具體說明）：腦出血、腦結(jié)核瘤、腦囊蟲病、肝膿腫、肺動脈栓塞、急性肝壞死、中毒性菌痢、癲癇、尿毒癥、腦血管瘤、胰島細胞瘤、大葉性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性腦病、腎性腦病、冠心病及心梗、腫瘤、其他。②自殺（選適合項目，其他請具體說明）：自縊、服毒（精神藥物、農(nóng)藥、滅鼠藥、其他）、投河、撞車、跳樓、觸電、自焚、自刎、割腕、臥軌、其他。③他殺（選適合項目，其他請具體說明）：中毒（精神藥物.、農(nóng)藥、滅鼠藥、其他）、墜河、撞車、墜樓、觸電、縱火、刀刺、其他。④意外（選適合項目，其他請具體說明）：中毒（精神藥物、農(nóng)藥、滅鼠藥、其他）墜河、撞車、墜樓、觸電、縱火、刀刺、跌倒、其他。⑤并發(fā)癥粒細胞缺乏癥、中毒性肝炎、剝脫性皮炎、中毒性休克、水電解質(zhì)紊亂、其他。⑥其他（請說明）死亡緣由選項《重性精神疾病社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)基礎(chǔ)管理狀況季度報表》填報單位：精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)填報時間：每季度報送時間：每年4月、7月、10月和次年1月15日以前報送單位：當?shù)乜h級精防機構(gòu)互動：問題及解答我們都是什么表？填報間隔是多少？誰來填，往哪報？這些大家全知道？

3.1患者基礎(chǔ)管理3.2患者個案管理

3.3社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則定義：對已經(jīng)明確診斷的患者，依據(jù)患者的社會、經(jīng)濟狀況和心理社會功能特點與需求，通過評估患者的功能損害或者面臨的主要問題，有針對性地為患者制定階段性治療方案，以及生活職業(yè)實力康復措施（又稱“個案管理支配”ISP）并實施，以使患者的疾病得到持續(xù)治療、生活實力和勞動實力得到復原，實現(xiàn)幫助患者重返社會生活的目的。對象：只對本《工作規(guī)范》“3.1患者基礎(chǔ)管理”中的“病情基本穩(wěn)定患者”開展個案管理。3.2患者個案管理3.2.1實施ISP的人員團隊效應(yīng)：成組成隊，分工合作主力成員：精防醫(yī)師、精防護士專業(yè)協(xié)助：社會工作者、心理衛(wèi)生人員本地發(fā)展：可吸取社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室經(jīng)過相關(guān)培訓并通過考試的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生、注冊護士參與。外圍聯(lián)合：經(jīng)當?shù)亟值擂k事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府同意，可吸取民政干事、民警、助殘員、村、居民委會人員社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)構(gòu)與人員社區(qū)服務(wù)中心公衛(wèi)醫(yī)生全科醫(yī)生護士社區(qū)服務(wù)站責任醫(yī)生社區(qū)服務(wù)站全科醫(yī)生責任醫(yī)生護士士鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道村、居委會個案管理的團隊全科醫(yī)生CDC醫(yī)生社會工作者/殘聯(lián)/民政社區(qū)工作者職業(yè)培訓師/工療站家屬警察病人俱樂部家屬/看護人家屬聯(lián)誼會護士心理學工作者精神科醫(yī)生精神病人個案管理可能形成的服務(wù)結(jié)構(gòu)縣區(qū)以上機構(gòu)精神科醫(yī)生其他部門職業(yè)培訓師民警民政干事、助殘員社區(qū)服務(wù)中心心理學工作者護士全科醫(yī)生公衛(wèi)醫(yī)生社區(qū)服務(wù)站村居干部責任醫(yī)生患者家屬村居民互動：問題及解答個案管理的目的是什么？個案管理的隊員可以有那些人？3.2.2個案管理支配的制定精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導，個案管理組負責和患者共同制定用藥方案由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師制定。ISP分醫(yī)療和康復支配兩部分醫(yī)療支配：包括病史、危急性、服藥依從性和藥物不良反應(yīng)，治療方案等康復支配：包括患者個人日常生活、家務(wù)勞動、家庭關(guān)系、社會人際交往、社區(qū)適應(yīng)、職業(yè)與學習狀況、康復依從性與主動性檢查評估，提出康復措施等。3.2.3個案管理支配的實施ISP首先從醫(yī)療支配起先制定與實施有條件的地方，逐步增加康復支配個案管理員負責指導、督促和幫助患者與家屬執(zhí)行互動：問題及解答誰主導制定ISP？你覺得患者能通過ISP回來社會嗎？3.2.3.1六級危急性評估0級：無符合以下1-5級中的任何行為。1級：口頭威逼，喊叫，但沒有打砸行為。2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸告制止。3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物。不能接受勸告而停止。4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸告而停止。5級：持管制性危急武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無論在家里還是公共場合。對象：新進入個案管理的患者時間：每次隨訪時時或有須要時頻度調(diào)整：危害行為（危急性評估在1級和2級）或嚴峻藥物不良反應(yīng)等須要緊急處置時，應(yīng)剛好請精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師會診，同時向個案管理組長報告，增加隨訪頻度，至少1次/周。住院評定：發(fā)覺患者危急性評估在3級以上，應(yīng)剛好請精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師會診，同時向個案管理組長報告，實時緊急住院治療。3.2.3.1評估對象及頻度3.2.3.2管理分級患者的個案管理共分四級一級管理（危急性評估為1-5級）二級管理（危急性評估為0級）三級管理（危急性評估為0級）四級管理（危急性評估為0級）一級管理（符合下列其中之一）

（危急性評估為1-5級）

半年內(nèi)出現(xiàn)過口頭威逼，喊叫，但沒有打砸行為半年內(nèi)出現(xiàn)過自殺行為或明顯自殺企圖者半年內(nèi)有影響社會或家庭的行為者（指沖動、傷人、毀物行為或傾向、或違犯《中華人民共和國治安管理懲罰法》的其它行為）半年內(nèi)有明顯幻覺、妄想、行為紊亂者二級管理（符合下列其中之一）

（危急性評估為0級）經(jīng)治療后，精神病性癥狀基本得到限制，時間持續(xù)半年以上、兩年以內(nèi)，基本能依據(jù)醫(yī)囑維持治療；曾有輕度自傷行為或企圖、或有輕度沖動行為但對社會、家庭影響微小，但目前無實施的可能性者；病情基本穩(wěn)定，時間持續(xù)半年以上、三年以內(nèi)，雖不能或基本不能依據(jù)醫(yī)囑維持治療，但無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會或家庭的行為者；治療或者個人生活料理須要別人幫助者。三級管理（符合下列其中之一）

（危急性評估為0級）病情穩(wěn)定或基本穩(wěn)定時間在兩年以上、五年以內(nèi)，依據(jù)醫(yī)囑維持治療者；病情穩(wěn)定或基本穩(wěn)定時間在三年以上、五年以內(nèi)，雖不能或基本不能依據(jù)醫(yī)囑維持治療者，但無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會或家庭的行為者。四級管理

（危急性評估為0級）病情穩(wěn)定或基本穩(wěn)定時間在五年以上，同時無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會或家庭的行為者。3.2.3.3分級干預與報告?zhèn)€案管理員依據(jù)“患者基礎(chǔ)管理”中分類干預的隨訪時間要求開展患者隨訪，填寫《患者個案管理記錄手冊》（附件2）基層醫(yī)療衛(wèi)朝氣構(gòu)應(yīng)每3個月定期將個案管理患者的隨訪狀況填寫《重性精神疾病社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)個案管理狀況季度報表》（表1-7），上報縣級精防機構(gòu)?；樱簡栴}及解答患者危急性評估分幾級？患者管理分幾級？一級管理 執(zhí)行“危重狀況緊急處理”和“病情不穩(wěn)定患者”的隨訪時間要求二、三級管理 執(zhí)行“病情基本穩(wěn)定患者”的隨訪時間要求四級管理 執(zhí)行“病情穩(wěn)定患者”的隨訪時間要求3.2.3.3分級干預與報告：

隨訪時間要求執(zhí)行患者基礎(chǔ)管理的隨訪內(nèi)容和要求。評估患者危急性和各項心理社會功能，提出個案管理支配更改建議。提出管理等級更改建議。如發(fā)覺患者病情變更或者有發(fā)生危急性行為的可能，隨時向組長報告，必要時向精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師報告。3.2.3.3分級干預與報告：

隨訪內(nèi)容要求患者病情不穩(wěn)定，要剛好找尋可能緣由，予以相應(yīng)處理，包括提高治療依從性措施、調(diào)整藥物劑量、種類或者用藥途徑等等。發(fā)覺患者和家屬存在疾病的不良心理反應(yīng)，要供應(yīng)心理支持以及家庭教化。發(fā)覺患者功能缺陷，供應(yīng)具體的康復指導和訓練，介紹到康復機構(gòu)接受系統(tǒng)康復訓練。對于已經(jīng)復原工作學習者，供應(yīng)連續(xù)性支持，處理壓力和治療相關(guān)問題。與家屬建立良好關(guān)系，主動爭取家屬參與個案管理。3.2.3.3分級干預與報告：

個案管理留意事項危急性行為與處置（參考）危險性評估0ⅠⅡⅢⅣⅤ行為無口頭能勸阻不能勸阻持續(xù)行為持管制性危險武器處置一般處置緊急處置緊急處置緊急處置緊急處置緊急處置報告——組長組長組長＋民警組長＋民警組長＋民警隨訪按分級標準Ⅱ-ⅣⅠⅠ每周一次轉(zhuǎn)診/住院住院住院住院護送家屬家屬家屬家屬＋民警家屬＋民警民警（強制性）隨訪人員個案管理員邀民警參與民警介入3.2.3.4會商與專業(yè)指導個案管理組成員的工作每3個月會商“病情基本穩(wěn)定者”的狀況會商內(nèi)容包括：依據(jù)評估結(jié)果，修訂個案管理支配。調(diào)整患者管理類別解決診療工作中其它問題。如遇特殊狀況，個案管理組要隨時會診探討，必要時邀請精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師參與。精神科醫(yī)師的工作檢查社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理的疑難患者精神狀況和軀體狀況，制定或更改治療用藥方案。指導個案管理組制定或更改個案管理支配。幫助解決基層人員在工作中遇到的疑難問題，指導個案管理支配實施。3.2.3.4會商與專業(yè)指導互動：問題及解答各級干預的隨訪間隔時間？會商與專業(yè)指導中精神科醫(yī)師的工作是什么？3.3社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則一、藥物治療依據(jù)《臨床診療指南－精神病學分冊》《精神疾病診療指南》《中國精神疾病防治指南》二、藥物治療留意事項處方：由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具知情同意書：治療前由患者或其監(jiān)護人簽署不良反應(yīng)說明：精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者精防醫(yī)師需向患者及家屬說明藥物性質(zhì)和作用、可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對策依從性：爭取患者和家屬的主動協(xié)作，提高依從性，遵醫(yī)囑按時按量用藥。3.3社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則平安早期適量全程有效個體化3.3社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則3.3.1.平安性（1）全面考慮患者癥狀特點、年齡、軀體狀況、藥物的耐受性、有無合并癥。（2）考慮藥物作用的特點。用藥前必需做好常規(guī)體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及血常規(guī)、血生化（包含肝腎功能）和心電圖檢查；治療過程中定期（每季度）對上述項目復查。（3）解除用藥禁忌證；留意藥物之間配伍禁忌。（4）剛好識別和處理藥物不良反應(yīng)。（5）必要時請上級醫(yī)療單位做血藥濃度檢測。3.3社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則3.3.2剛好性

一旦確定診斷，盡早治療，爭取最佳療效。3.3.3有效性依據(jù)疾病表現(xiàn)，選擇正確藥物種類和個體化有效治療劑量。3.3.4經(jīng)濟性選擇患者經(jīng)濟條件許可完成全程治療的藥物3.3社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則3.3.5個體化

用藥種類和劑型，考慮到患者的軀體特點、個人意愿、長期治療的依從性、既往的療效；

用藥劑量，應(yīng)以達到最佳療效和能耐受為目標。

3.3.6單一性

除非有必要，抗精神病藥之間、抗抑郁藥之間最好不聯(lián)用；

急性期治療有效的藥物則在維持期接著運用。

3.3社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則3.3.7系統(tǒng)性

在足夠劑量、足長療程（急性治療期、鞏固治療期和維持治療期）后評價療效；

有換藥指征者合理換藥。

3.3.8長期性

堅持完成急性治療期、鞏固治療期和維持治療期全程治療

要特殊留意功能復原。

3.3社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則互動：問題及解答藥物治療的4項留意事項？藥物治療的原則8性？3.4效果評估3.4.1個體效果評估患者治療有效性、遵醫(yī)囑狀況；患者心理功能、社會功能損害減輕狀況；患者參與社會生活程度、實力改善或發(fā)展狀況；患者客觀境況和自我感受改善狀況等方面。3.4.2群體效果評估（1）患者管理率患者管理率＝全部登記在冊的確診患者數(shù)/轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)×患病率×100%注：依據(jù)浙江省、河北省調(diào)查15歲及以上人群中重性精神疾病患病率為1%。在缺乏精神疾病流行病學調(diào)查的地區(qū)，建議運用此患病率。（2）患者規(guī)