上消化道出血病人的護(hù)理

上消化道出血病人的護(hù)理演示文稿當(dāng)前1頁(yè)，總共74頁(yè)。（優(yōu)選）上消化道出血病人的護(hù)理當(dāng)前2頁(yè)，總共74頁(yè)。授課內(nèi)容概念病因（最常見病因）臨床表現(xiàn)診斷思路治療護(hù)理當(dāng)前3頁(yè)，總共74頁(yè)。概念上消化道出血:屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽胰等引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬此范圍。上消化道大出血:一般是指數(shù)小時(shí)內(nèi)的失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%。NEXT當(dāng)前4頁(yè)，總共74頁(yè)。部位與范圍返回授課內(nèi)容當(dāng)前5頁(yè)，總共74頁(yè)。病因（一）食管疾?。ǘ┪浮⑹膊。ㄈ└?、膽道疾病（四）胰腺疾?。ㄎ澹┤硇约膊》祷厥谡n內(nèi)容當(dāng)前6頁(yè)，總共74頁(yè)。食管疾病1、食管曲張靜脈破裂2、食管炎3、食管潰瘍4、食管癌5、賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-weiss綜合征）返回病因當(dāng)前7頁(yè)，總共74頁(yè)。食管靜脈曲張破裂出血當(dāng)前8頁(yè)，總共74頁(yè)。食管靜脈曲張破裂出血當(dāng)前9頁(yè)，總共74頁(yè)。食管潰瘍當(dāng)前10頁(yè)，總共74頁(yè)。食管癌當(dāng)前11頁(yè)，總共74頁(yè)。食管賁門粘膜撕裂傷伴出血

（Mallory-weiss綜合征）當(dāng)前12頁(yè)，總共74頁(yè)。胃、十二指腸疾病1、急性糜爛性胃炎2、消化性潰瘍3、胃癌4、胃動(dòng)脈硬化,Dieulafoy病5、胃血管發(fā)育不良返回病因當(dāng)前13頁(yè)，總共74頁(yè)。急性糜爛性胃炎當(dāng)前14頁(yè)，總共74頁(yè)。胃潰瘍并出血當(dāng)前15頁(yè)，總共74頁(yè)。胃癌當(dāng)前16頁(yè)，總共74頁(yè)。

恒徑動(dòng)脈綜合癥

（Dieulafoy?。┊?dāng)前17頁(yè)，總共74頁(yè)。胃動(dòng)脈出血當(dāng)前18頁(yè)，總共74頁(yè)。胃間質(zhì)瘤出血當(dāng)前19頁(yè)，總共74頁(yè)。胃血管增生不良當(dāng)前20頁(yè)，總共74頁(yè)。十二指腸潰瘍并出血當(dāng)前21頁(yè)，總共74頁(yè)。肝、膽疾病肝臟及膽道疾病引起的出血,大量出血液流入十二指腸,造成嘔血或便血。如:肝癌,肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破裂出血;膽囊,膽道結(jié)石,膽道寄生蟲(蛔蟲),膽囊癌,膽管癌及壺腹癌均可引起出血。（圖示）當(dāng)前22頁(yè)，總共74頁(yè)。膽道出血返回病因當(dāng)前23頁(yè)，總共74頁(yè)。胰腺疾病胰腺疾病：急性胰腺炎合并膿腫破裂出血、胰腺癌返回病因當(dāng)前24頁(yè)，總共74頁(yè)。全身性疾病全身性疾病血管性疾?。哼^敏性紫癜、動(dòng)脈粥樣硬化、血液疾病：白血病、再障、ITP尿毒癥：結(jié)締組織?。篠LE急性感染：應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷：嚴(yán)重感染、休克、手術(shù)、外傷、燒傷、腦血管意外等急性傳染病：流行性出血熱、暴發(fā)性肝炎返回病因當(dāng)前25頁(yè)，總共74頁(yè)。最常見的病因消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎食管胃底靜脈曲張破裂胃癌返回授課內(nèi)容當(dāng)前26頁(yè)，總共74頁(yè)。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象返回授課內(nèi)容當(dāng)前27頁(yè)，總共74頁(yè)。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別當(dāng)前28頁(yè)，總共74頁(yè)。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)；4、老年人死亡率高當(dāng)前29頁(yè)，總共74頁(yè)。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。當(dāng)前30頁(yè)，總共74頁(yè)。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。當(dāng)前31頁(yè)，總共74頁(yè)。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、失血性貧血、正細(xì)胞正色素性2、出血3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常；當(dāng)前32頁(yè)，總共74頁(yè)。診斷思路是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?當(dāng)前33頁(yè)，總共74頁(yè)。診斷一、排除消化道以外的出血因素1、排除來自呼吸道出血:大量咯血時(shí),可吞咽入消化道,而引起嘔血或黑便。2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史詢問和局部檢查3、排除進(jìn)食引起黑便:如動(dòng)物血、炭粉、含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物、綠葉蔬菜等二、早期識(shí)別上消出血，及時(shí)進(jìn)行直腸指診。診斷的確立當(dāng)前34頁(yè)，總共74頁(yè)。與下消化道出血鑒別鑒別要點(diǎn)上消化道出血下消化道出血

既往史多曾有潰瘍病多有下腹部疼痛肝,膽疾患病史塊及排便異?；蛴袊I血史。病史或便血史。

出血先兆上腹部悶脹,疼中、下腹不適或痛或絞痛,惡心下墜,欲排大便

出血方式嘔血伴柏油樣便便血,無嘔血

便血特點(diǎn)柏油樣便,稠或暗紅或鮮紅,稀成形,無血塊.多不成形,大量出血時(shí)可有血塊當(dāng)前35頁(yè)，總共74頁(yè)。失血量估計(jì)當(dāng)前36頁(yè)，總共74頁(yè)。失血量估計(jì)當(dāng)前37頁(yè)，總共74頁(yè)。出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便；2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善；3、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高；4、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高；提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止當(dāng)前38頁(yè)，總共74頁(yè)。出血的病因診斷1、病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查2、胃鏡:確診手段，推薦急診胃鏡檢查(24-48hr)3、X線鋇餐：一般在出血停止1周后進(jìn)行4、其他:選擇性動(dòng)脈造影、放射性核素顯像、5、剖腹探查當(dāng)前39頁(yè)，總共74頁(yè)。黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生嘔血----肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃病出血；反復(fù)規(guī)律性腹痛、黑便或嘔血----消化性潰瘍并出血；劇烈惡心嘔吐后嘔出鮮血----食管賁門撕裂癥出血的病因診斷當(dāng)前40頁(yè)，總共74頁(yè)。出血的病因診斷厭食、貧血、惡病質(zhì)者發(fā)生嘔血或嘔出咖啡樣物----胃癌寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸或膽道病史----膽道出血返回授課內(nèi)容當(dāng)前41頁(yè)，總共74頁(yè)。治療

當(dāng)前42頁(yè)，總共74頁(yè)。治療一、一般治療二、病情觀察三、補(bǔ)充血容量四、止血（一）藥物止血（二）器械止血：三腔二囊管、TIPS、內(nèi)鏡下止血當(dāng)前43頁(yè)，總共74頁(yè)。一般治療1、臥床休息、體位、頭偏向一側(cè)、保持呼吸道通暢2、監(jiān)測(cè)血壓、脈搏3、測(cè)血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能等當(dāng)前44頁(yè)，總共74頁(yè)。病情觀察1、嘔血與黑糞情況2、神志變化、脈搏、血壓和呼吸情況3、肢體是否溫暖、皮膚與甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、每小時(shí)尿量4、定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮5、必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定，老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護(hù)當(dāng)前45頁(yè)，總共74頁(yè)。補(bǔ)充血容量1、積極補(bǔ)充血容量立即配血、大號(hào)針靜脈輸液，或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液、測(cè)量中心靜脈壓2、輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量。3、應(yīng)盡早輸血，以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90－100g/l。當(dāng)前46頁(yè)，總共74頁(yè)。補(bǔ)充血容量4、肝硬化病人宜輸鮮血，避免誘發(fā)肝性腦?。?、補(bǔ)液量根據(jù)失血量決定6、注意避免因輸血輸液過多而引起肺水腫；老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量當(dāng)前47頁(yè)，總共74頁(yè)。1、改變體位出現(xiàn)暈厥,血壓下降＞15~20mmHg,心率上升＞10次/分；2、收縮壓＜90mmHg(或較基礎(chǔ)下降25%)3、Hb＜70g/L或Hct＜25%緊急輸血指征:當(dāng)前48頁(yè)，總共74頁(yè)。止血藥物一、常規(guī)止血藥1、孟氏夜：為一堿性硫酸亞鐵Fe4(OH)2[(SO4)5]，常用5％溶液作為收斂止血藥局部應(yīng)用，能迅速形成血痂。多內(nèi)鏡下注射，不能口服。2、去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以4～8mg加入生理鹽水100ml中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。當(dāng)前49頁(yè)，總共74頁(yè)。止血藥物3、凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過程，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。4、止血敏：降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；5、止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；6、維生素K1：為肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物質(zhì)當(dāng)前50頁(yè)，總共74頁(yè)。止血藥物二、抑酸藥1、H2受體拮抗劑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替?。ǜ呤孢_(dá)）2、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑當(dāng)前51頁(yè)，總共74頁(yè)。pH對(duì)止血過程的影響止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血pH7.0止血反應(yīng)正常pH6.8以下 止血反應(yīng)異常pH6.0以下 血小板解聚凝血時(shí)間延長(zhǎng)pH5.4以下 血小板不能聚集及凝血pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解當(dāng)前52頁(yè)，總共74頁(yè)。止血藥物三、降門脈壓藥1、血管收縮藥-垂體后葉素、加壓素2、血管擴(kuò)張藥-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生長(zhǎng)抑素-善寧（人工合成八肽）、施它寧（天然十四肽）4、心得安（心率減慢25％）當(dāng)前53頁(yè)，總共74頁(yè)。器械治療三腔二囊管TIPS內(nèi)鏡下治療經(jīng)內(nèi)鏡藥物噴灑電凝微波激光止血內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎和硬化劑、組織黏合劑注入當(dāng)前54頁(yè)，總共74頁(yè)。氣囊壓迫止血三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)缺點(diǎn):痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施當(dāng)前55頁(yè)，總共74頁(yè)。三腔二囊管的應(yīng)用當(dāng)前56頁(yè)，總共74頁(yè)。三腔二囊管的應(yīng)用當(dāng)前57頁(yè)，總共74頁(yè)。三腔二囊管的應(yīng)用當(dāng)前58頁(yè)，總共74頁(yè)。內(nèi)鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時(shí)機(jī):大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定當(dāng)前59頁(yè)，總共74頁(yè)。套扎治療當(dāng)前60頁(yè)，總共74頁(yè)。

套扎治療當(dāng)前61頁(yè)，總共74頁(yè)。硬化治療當(dāng)前62頁(yè)，總共74頁(yè)。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS）

食管靜脈曲張TIPS治療，其價(jià)值如同外科分流術(shù)。除了能有效地降低門靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個(gè)體化等優(yōu)點(diǎn)，因此現(xiàn)在有人提出了“急診TIPS”的概念。適用于準(zhǔn)備肝移植的患者

介入治療當(dāng)前63頁(yè)，總共74頁(yè)。

經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTO）是指經(jīng)皮經(jīng)肝插入導(dǎo)管，沿肝內(nèi)門靜脈右支、門靜脈干到達(dá)胃冠狀靜脈，然后應(yīng)用栓塞劑將胃冠狀靜脈栓塞。

介入治療當(dāng)前64頁(yè)，總共74頁(yè)。外科治療外科手術(shù)適應(yīng)癥:內(nèi)科治療無效應(yīng)盡量避免返回授課內(nèi)容當(dāng)前65頁(yè)，總共74頁(yè)。1．體液不足與上消化道出血有關(guān)2．活動(dòng)無耐力與失血性周圍循環(huán)衰竭、貧血有關(guān)3．有受傷的危險(xiǎn)：創(chuàng)傷、窒息、誤吸與食管胃底粘膜長(zhǎng)時(shí)間受壓、囊管阻塞氣道、血液反流氣管有關(guān)護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題當(dāng)前66頁(yè)，總共74頁(yè)。1．一般護(hù)理休息與體位；飲食的護(hù)理(1)休息和活動(dòng)少量出血者應(yīng)臥床休息。大出血者絕對(duì)臥床休息，協(xié)助病人取舒適體位并定時(shí)變換體位。病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動(dòng)量。輕癥病人可少量活動(dòng)，如上廁所大小便。但應(yīng)注意有活動(dòng)性出血時(shí)，常在排便時(shí)或便后起立時(shí)暈厥。故應(yīng)囑病人坐起、站起時(shí)動(dòng)作緩慢；出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時(shí)立即臥床休息并告知護(hù)士；必要時(shí)由護(hù)士陪同入廁或暫時(shí)改為在床上排泄。護(hù)理措施當(dāng)前67頁(yè)，總共74頁(yè)。護(hù)理措施(2)飲食護(hù)理急性大出血者應(yīng)禁食。禁食期間應(yīng)保持熱量補(bǔ)充，維持水、電解質(zhì)平衡，積極預(yù)防和糾正體液不足。少量出血,無嘔吐者，可進(jìn)溫涼、清淡流質(zhì)。出血停止后漸改為營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，限制鈉和蛋白質(zhì)攝入，避免誘發(fā)肝性腦病和加重腹水。進(jìn)食時(shí)避免粗糙、堅(jiān)硬、刺激性食物，且應(yīng)細(xì)嚼慢咽，防止損傷曲張靜脈而再次出血。當(dāng)前68頁(yè)，總共74頁(yè)。2．觀察病情，及時(shí)配合搶救處理（l）評(píng)估出血量：觀察嘔血、黑便的顏色、次數(shù)、量、性狀，估計(jì)出血量，準(zhǔn)確記錄24h出入量。大便隱血試驗(yàn)陽性，提示出血量＞5～10ml/d；出現(xiàn)黑便表明出血量在50～70ml以上；胃內(nèi)積血量達(dá)250～300ml時(shí)可引起嘔血；一次出血量在400ml以下時(shí)，一般不引起全身癥狀；當(dāng)失血量＞1000ml，臨床即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嚴(yán)重者引起失血性休克。護(hù)理措施當(dāng)前69頁(yè)，總共74頁(yè)。護(hù)理措施（2）急性周圍循環(huán)衰竭的搶救：動(dòng)態(tài)觀察生命體征、神志變化、面色，當(dāng)病人出現(xiàn)頭昏、無力、心悸、心動(dòng)過速、血壓下降時(shí)提示出血量大，有休克征象，應(yīng)立即配合搶救處理。絕對(duì)臥床休息，取平臥雙下肢抬高體位，保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予氧氣吸入。迅速建立靜脈通道，按醫(yī)囑補(bǔ)充血容量。加強(qiáng)巡視，防止輸液、輸血過多、過快而引起急性肺水腫或再次出血。老年病人應(yīng)在中心靜脈壓監(jiān)測(cè)下調(diào)節(jié)輸液速