中心靜脈穿刺(全)

深靜脈置管術(shù)

當(dāng)前1頁，總共93頁。●概述概念經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈，插入各種導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測(cè)定各種生理學(xué)參數(shù)，同時(shí)也可為各種治療提供直接便利路途。――仍是重癥病房、大手術(shù)和救治危重病員不可缺少的手段。當(dāng)前2頁，總共93頁。

歷史1733年StephenHales玻璃管插入母馬IJV測(cè)壓1905年Bleichroder首先用于人體1929年Forssman對(duì)急救給藥意義1952年Awbaniac首次報(bào)告SCV1962年Wilson介紹監(jiān)測(cè)CVP1966年HermosuraColleagues首先報(bào)告IJV當(dāng)前3頁，總共93頁。

適應(yīng)證治療a.外周靜脈穿刺困難b.長(zhǎng)期輸液治療c.大量、快速擴(kuò)容通道d.胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）f.血液透析、血漿置換術(shù)當(dāng)前4頁，總共93頁。監(jiān)測(cè)

a.危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測(cè)bSwan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)c心導(dǎo)管檢查明確診斷當(dāng)前5頁，總共93頁。急救a.放置起搏器電極b急救用藥當(dāng)前6頁，總共93頁。●禁忌證廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作，燥動(dòng)不安病人當(dāng)前7頁，總共93頁。*頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)*鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)*股靜脈穿刺置管術(shù)當(dāng)前8頁，總共93頁。

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)當(dāng)前9頁，總共93頁。

●解剖特征頸內(nèi)靜脈:起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動(dòng)脈鞘，全程由SCM覆蓋

上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動(dòng)脈后方

中段位于SCM前緣下面，頸總動(dòng)脈后外側(cè)

下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)，頸總動(dòng)脈前外方

在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV匯合成無名靜脈當(dāng)前10頁，總共93頁。當(dāng)前11頁，總共93頁。當(dāng)前12頁，總共93頁。當(dāng)前13頁，總共93頁。當(dāng)前14頁，總共93頁。當(dāng)前15頁，總共93頁。選擇RIJV穿刺優(yōu)于LIJV

a.RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線b.右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)c.右側(cè)無胸導(dǎo)管當(dāng)前16頁，總共93頁。穿刺法當(dāng)前17頁，總共93頁。

1=Boulanger（1976）2=Brindman和Costley（1973）3=Mostert等（1970）4=Ciretta和Gatel（1972）5=Jernigan等（1970）6=Paily等（1970）7=Vaughan和Weygandt（1973）8=Rao等（1977）9=English等（1969）10=Prince等（1976）11=Hall等（1977）當(dāng)前18頁，總共93頁。前路法定位：a.SCM前緣向內(nèi)推開頸總動(dòng)脈，SCM中點(diǎn)（即喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平）b.頸動(dòng)脈三角處觸及頸總動(dòng)脈，旁開0.5~1.0cm。進(jìn)針：針干與皮膚冠狀面呈30°~45°，針尖指向同側(cè)乳頭,SCM中段后面進(jìn)入IJV當(dāng)前19頁，總共93頁。中路法：定位：a.SCM三角的頂端作為穿刺點(diǎn)約距鎖骨上緣2~3橫指b.頸總動(dòng)脈前外側(cè)進(jìn)針：針干與皮膚冠狀面呈30°角，緊靠SCM鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針，直指同側(cè)乳頭。當(dāng)前20頁，總共93頁。鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣切跡作為骨性標(biāo)志，IJV正好經(jīng)此而下行與SCV匯合。穿刺時(shí)左拇指按壓此切跡。在其上方1-1.5cm進(jìn)針。針干與中線平行，與皮膚呈30°-45°，朝尾端前進(jìn)2-3cm即可成功；若不成，針尖略偏外。當(dāng)前21頁，總共93頁。當(dāng)前22頁，總共93頁。后路法：定位：SCM外側(cè)緣中、下1／3交點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)（鎖骨上緣2~3橫指）進(jìn)針：針干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窩。當(dāng)前23頁，總共93頁。當(dāng)前24頁，總共93頁?！癫僮鞣椒ㄎ锲窚?zhǔn)備a.靜脈穿刺包：手套、消毒用品、注射器、生理鹽水、局麻藥b.深靜脈套管當(dāng)前25頁，總共93頁。體位a.去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)b.肩背部墊一薄枕，取頭低位10°~15°C.穿刺側(cè)大腿外展、外旋30~45°消毒、鋪巾

局麻定位a.1％procaineor1%lidocaine3~4mlb.試穿，探明位置、方位和深度當(dāng)前26頁，總共93頁。穿刺置管

a.穿刺路徑，保持負(fù)壓b.進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，壓力不高c.置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無阻力，深淺合適，不能用力外拔d.外套管，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，擴(kuò)管有度e.置導(dǎo)管當(dāng)前27頁，總共93頁。固定a.粘貼，縫線b.皮下潛行當(dāng)前28頁，總共93頁?！褡⒁馐马?xiàng)

進(jìn)針深度

a.一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.進(jìn)針方向與角度不合適，靜脈張力過低，被推扁后貫穿c.有回血，外套管推進(jìn)有困難，頂于對(duì)側(cè)壁當(dāng)前29頁，總共93頁。

掌握多種進(jìn)路a.避免一種進(jìn)路反復(fù)多次穿刺b.注意病人體位和局部解剖標(biāo)志

置管長(zhǎng)度a.男13~15cm，女12~14cm，小兒5~8cmb.過深，心律失常、影響監(jiān)測(cè)結(jié)果c.回血不暢當(dāng)前30頁，總共93頁。

避免空氣進(jìn)入a.體位不合適，CVP低，深吸氣b.重視每一個(gè)操作環(huán)節(jié)，手指堵住針尾當(dāng)前31頁，總共93頁?！癫l(fā)癥1.誤穿動(dòng)脈：常見于頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈，4.5~23%原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)，吡鄰關(guān)系不清當(dāng)前32頁，總共93頁。

處理：

a.立即拔針，指壓5~10min，否則可發(fā)生血腫b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹(jǐn)慎當(dāng)前33頁，總共93頁。2．氣胸：常見的并發(fā)癥，大多發(fā)生經(jīng)鎖骨下

或鎖骨下凹切跡穿刺病人，0.5~5%原因：

a.操作技術(shù)不熟練；b.病人不配合，煩燥不安c.胸廓畸形，胸膜有粘連當(dāng)前34頁，總共93頁。

表現(xiàn)：

a.一般發(fā)生局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸透確診。處理：

胸膜腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療當(dāng)前35頁，總共93頁。3．氣栓：少見，但可致命

原因：a.穿刺置管過程中，只要按操作常規(guī)，發(fā)生的可能極少b.導(dǎo)管接頭脫開，占?xì)馑òl(fā)生率的71~93%（100ml空氣即可致命；5cmH2O14G/1.83mm,1sec）

當(dāng)前36頁，總共93頁。

表現(xiàn)：a.突發(fā)呼吸困難b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧

診斷：a.應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)別b.心尖部可聞及水輪樣雜音c.超聲波檢查有助于診斷當(dāng)前37頁，總共93頁。處理：a.左側(cè)頭低位，通過導(dǎo)管抽吸空氣b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣c.急診行體外循環(huán)當(dāng)前38頁，總共93頁。4．心包填塞：不常見，國(guó)外34例中死亡率

為70％，好發(fā)于右房44％，右室36％

原因：a.置管過深b.導(dǎo)管質(zhì)地較硬，不光滑，鈍園c.心臟原有病理性改變當(dāng)前39頁，總共93頁。

表現(xiàn)：a.突發(fā)紫紺，頸靜脈怒張，惡心，胸骨后疼痛，呼吸困難b.低血壓、脈壓變窄、奇脈、心音低遠(yuǎn)

急救：a.立即中止經(jīng)深靜脈導(dǎo)管注輸b.將CVC輸注器的高度降之低于病人心臟水平c.若經(jīng)導(dǎo)管吸出的液體很少，病情又未得到改善，考慮行心包穿刺減壓當(dāng)前40頁，總共93頁。預(yù)防：a.選用質(zhì)軟，硬度適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管b.置管不宜過深(12~14cm)，管端位于上腔靜脈或右房入口處為宜c.防止導(dǎo)管移動(dòng)，固定確切d.注意觀察導(dǎo)管回血情況，當(dāng)測(cè)壓水平面不隨呼吸波動(dòng)或顯著異常，或發(fā)生房早、室早等心律失常時(shí)，應(yīng)警惕導(dǎo)管移位。當(dāng)前41頁，總共93頁。

5．感染：由于引起感染因素較多，因此其發(fā)生率差別較大0.01~27.3%。最近Paffesman統(tǒng)計(jì)美國(guó)176000例醫(yī)源性感染，其中50000例與靜脈置管有關(guān)，此感染發(fā)生率2％~10%。

當(dāng)前42頁，總共93頁。原因：a.無菌操作技術(shù)b.病人全身狀況，機(jī)體抵抗力c.導(dǎo)管留置時(shí)間及無菌護(hù)理d.局部組織損傷、血腫、感染灶e.輸液種類：高營(yíng)養(yǎng)液當(dāng)前43頁，總共93頁。

表現(xiàn)：a.出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)，發(fā)熱b.局部壓痛和炎癥反應(yīng)c.白細(xì)胞數(shù)增高，血培養(yǎng)確診處理：確診后即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并作細(xì)菌培養(yǎng)，以利于治療當(dāng)前44頁，總共93頁。6．神經(jīng)和淋巴管損傷原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針太偏外側(cè),損傷臂叢神經(jīng)表現(xiàn)：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動(dòng)處理：退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或重選穿刺部位淋巴管損傷：IJV與SCV匯合處有胸導(dǎo)管匯入，損傷致乳糜胸當(dāng)前45頁，總共93頁?！窀攀龈拍罱?jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈，插入各種導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測(cè)定各種生理學(xué)參數(shù)，同時(shí)也可為各種治療提供直接便利路途。――仍是重癥病房、大手術(shù)和救治危重病員不可缺少的手段。當(dāng)前46頁，總共93頁。

歷史1733年StephenHales玻璃管插入母馬IJV測(cè)壓1905年Bleichroder首先用于人體1929年Forssman對(duì)急救給藥意義1952年Awbaniac首次報(bào)告SCV1962年Wilson介紹監(jiān)測(cè)CVP1966年HermosuraColleagues首先報(bào)告IJV當(dāng)前47頁，總共93頁。

適應(yīng)證治療a.外周靜脈穿刺困難b.長(zhǎng)期輸液治療c.大量、快速擴(kuò)容通道d.胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）f.血液透析、血漿置換術(shù)當(dāng)前48頁，總共93頁。監(jiān)測(cè)

a.危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測(cè)bSwan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)c心導(dǎo)管檢查明確診斷當(dāng)前49頁，總共93頁。急救a.放置起搏器電極b急救用藥當(dāng)前50頁，總共93頁?！窠勺C廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作，燥動(dòng)不安病人當(dāng)前51頁，總共93頁。*頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)*鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)*股靜脈穿刺置管術(shù)當(dāng)前52頁，總共93頁。

預(yù)防：a.嚴(yán)格無菌操作，每隔24h更換全套輸液裝置，放置細(xì)菌過濾器，濾孔0.45umb.導(dǎo)管留置時(shí)間不宜過長(zhǎng)，2~4W154dayc.穿刺點(diǎn)每日用碘酒，酒精涂敷局部，更換敷料d.保持局部周圍干凈，尤其股靜脈置管者e.增強(qiáng)全身機(jī)體抵抗力當(dāng)前53頁，總共93頁。鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)當(dāng)前54頁，總共93頁。1）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸動(dòng)脈手術(shù)；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長(zhǎng)期留管或用于大靜脈營(yíng)養(yǎng)。當(dāng)前55頁，總共93頁。鎖骨下靜脈的解剖△腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨外側(cè)緣，成人長(zhǎng)度大約3~4cm△前方為鎖骨內(nèi)側(cè)緣、下方為第一肋骨上表面、后方為前斜角肌△鎖骨下靜脈越過第一肋表面略呈弓形；然后向內(nèi)下跨越前斜角肌頸內(nèi)靜脈△鎖骨下靜脈正位時(shí)最高點(diǎn)在鎖骨中點(diǎn)偏內(nèi)，側(cè)位時(shí)位于鎖骨下動(dòng)脈的前下方其間有前斜角肌分隔，成人厚達(dá)0.5~1.0cm。當(dāng)前56頁，總共93頁。當(dāng)前57頁，總共93頁。鎖骨下靜脈穿刺方法鎖骨下徑路鎖骨上徑路當(dāng)前58頁，總共93頁。穿刺方法一、鎖骨下徑路△體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低足高15°肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)△穿刺點(diǎn)定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm△皮膚消毒：按胸部手術(shù)要求消毒皮膚上至發(fā)際，下及全胸與上臂，鋪洞巾即可當(dāng)前59頁，總共93頁。當(dāng)前60頁，總共93頁。△穿刺：先用0.5%利多卡因作穿刺點(diǎn)局麻右手持連結(jié)注射器之穿刺針，保持針尖向內(nèi)偏向頭端直指鎖骨胸骨端的后上緣前進(jìn)。針干與平面呈25~30°，進(jìn)針3~5cm。要求：1.盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位2.貼近鎖骨后緣原因：胸膜壁層可超過第一肋2.5cm當(dāng)前61頁，總共93頁。二、鎖骨上徑路△體位：肩部墊小枕、頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)、挺露鎖骨上窩△穿刺點(diǎn)定位胸鎖乳頭肌鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上約1.0cm△消毒鋪巾當(dāng)前62頁，總共93頁。當(dāng)前63頁，總共93頁。當(dāng)前64頁，總共93頁?！鞔┐蹋横樃膳c鎖骨或矢狀切面呈45°角

在冠狀面針干呈水平或略前偏15°朝向胸鎖關(guān)節(jié)進(jìn)針1.5~2.0cm當(dāng)前65頁，總共93頁。

股靜脈穿刺置管術(shù)當(dāng)前66頁，總共93頁。解剖特點(diǎn)

股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動(dòng)脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動(dòng)脈搏動(dòng)容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。當(dāng)前67頁，總共93頁。當(dāng)前68頁，總共93頁。當(dāng)前69頁，總共93頁。當(dāng)前70頁，總共93頁。當(dāng)前71頁，總共93頁。當(dāng)前72頁，總共93頁。當(dāng)前73頁，總共93頁。當(dāng)前74頁，總共93頁。當(dāng)前75頁，總共93頁。當(dāng)前76頁，總共93頁。當(dāng)前77頁，總共93頁。當(dāng)前78頁，總共93頁。當(dāng)前79頁，總共93頁。當(dāng)前80頁，總共93頁。

表6PAWP與LVEDP差異的各種情況PAWP＞LVEDPPAWP＜LVEDP1.正壓通氣1.主動(dòng)脈瓣返流2.PEEP2.左心室順應(yīng)性降低3.胸內(nèi)壓↑3.肺動(dòng)脈分支減少4.PAC不在肺III區(qū)（全肺切除術(shù)、肺栓塞）5.慢性阻塞性肺疾患6.心動(dòng)過速7.肺血管阻力↑8.二尖瓣阻塞（狹窄）9.肺靜脈受壓（腫瘤）10.二尖瓣返流11.心內(nèi)左向右分流當(dāng)前81頁，總共93頁。PCWP>LVEDP

Positive-pressureventilationPEEPIncreasedintrathoracicpressureNon-WestLungZoneIIIPACplacementChronicobstructivepulmonarydiseaseIncreasedpulmonaryvascularresistanceLeftatrialmyxomaMitralvalvedisease(stenosis,regurgitation)

當(dāng)前82頁，總共93頁。PCWP<LVEDPNoncompliantLV(ischemia,hypertrophiedLV)Aorticregurgitation(prematureclosureofthemitralvalve)LVEDP>25mmHg

當(dāng)前83頁，總共93頁。當(dāng)前84頁，總共93頁。當(dāng)前85頁，總共93頁。并發(fā)癥（1）中心靜脈穿刺引起的并發(fā)癥誤入動(dòng)脈血腫神經(jīng)損害氣胸氣栓當(dāng)前86頁，總共93頁。并發(fā)癥（2）插管過程中引起的并發(fā)癥一般心律失常嚴(yán)重心律失常（室速、室顫）右束支傳導(dǎo)阻滯完全性傳導(dǎo)阻滯（主要指原有RBBB）當(dāng)前87頁，總共93頁。并發(fā)癥（3）導(dǎo)管留置過程中肺動(dòng)脈破裂、肺出血?dú)饽移屏迅腥狙ㄐ纬珊退ㄈ貉ㄐ造o脈炎，靜脈栓塞，心內(nèi)膜血栓形成，瓣膜贅生物等肺梗死當(dāng)前88頁，總共93頁。并發(fā)癥（4）導(dǎo)管扭曲、打結(jié)、折斷心臟機(jī)械性損傷當(dāng)前89頁，總共93頁。Table7PRACTICEGUIDELINESFORPULMONARYCATHETERUSE(ASATASKFORCEONPULMONARYARTERYCATHETERIZATION)OpinionsPAcathetermonitoringcanreducetheincidenceofperioperativecomplications,primarilybyprovidingimmediateaccesstocriticalhemodynamicdataHavingimmediateaccesstoPAcatheterdataallowsimportantpreemptivemeasuresforthatsubsetofpatientswhoencounterhemodynamicdisturbancesthatrequireimmediateandprecisedecisionsaboutfluidmanagementanddrugtreatment.ExperienceandunderstandingarethemajordeterminantsofPAcathetereffectivenessPAcatheterizationisinappropriatea