上消化道出血PBL教學(xué)

教學(xué)目標(biāo)

掌握上消化道出血的病因

1

掌握上消化道出血的臨床表現(xiàn)2

掌握上消化道出血的鑒別診斷3

掌握上消化道出血的治療41當(dāng)前1頁(yè)，總共38頁(yè)。

病例介紹患者男性，30歲。因上腹部痛1周，解黑便1天入院。2當(dāng)前2頁(yè)，總共38頁(yè)。

提出問(wèn)題1、作為接診醫(yī)師，還需進(jìn)一步采集那些病史。2、體格檢查方面需重點(diǎn)關(guān)注的陽(yáng)性及陰性體征。3當(dāng)前3頁(yè)，總共38頁(yè)。病例介紹1、現(xiàn)病史：1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部饑餓樣疼痛不適，間歇性發(fā)作，每于上午10時(shí)、下午4時(shí)左右出現(xiàn)，進(jìn)食后可緩解。伴反酸、噯氣、無(wú)嘔吐。未行治療。昨天開(kāi)始解黑色柏油樣便3次，量約800ml。伴頭暈、體軟。無(wú)暈厥。2、既往史：無(wú)特殊3、體格檢查：T：36.6℃、P：106次/分、R：20次/分、BP：90/70mmHg神志清楚，皮膚蒼白，無(wú)黃染、紫紺、無(wú)肝掌、蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。心肺無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。腹平軟，無(wú)腹壁靜脈曲張，上腹劍突下壓痛（+），肝脾肋下未觸及。4當(dāng)前4頁(yè)，總共38頁(yè)。

提出問(wèn)題1、目前初步診斷是什么疾??？2、如何識(shí)別為消化道出血？3、還需完善那些理化檢查？5當(dāng)前5頁(yè)，總共38頁(yè)。初步診斷1、消化性潰瘍并出血2、失血性貧血6當(dāng)前6頁(yè)，總共38頁(yè)。是否為消化道出血的識(shí)別1、與鼻出血、拔牙或扁桃體切除而咽下血液所導(dǎo)致。2、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄所致的咯血。3、口服動(dòng)物血液、骨炭、鉍劑和某些中藥所致。7當(dāng)前7頁(yè)，總共38頁(yè)。需完善的理化檢查1、血常規(guī)2、血生化3、血型4、血凝全套5、胃鏡6、心電圖7、B超8、胸部X線8當(dāng)前8頁(yè)，總共38頁(yè)。

血常規(guī)9當(dāng)前9頁(yè)，總共38頁(yè)。

血生化10當(dāng)前10頁(yè)，總共38頁(yè)。

大便常規(guī)+潛血11當(dāng)前11頁(yè)，總共38頁(yè)。

心電圖12當(dāng)前12頁(yè)，總共38頁(yè)。

胸片13當(dāng)前13頁(yè)，總共38頁(yè)。

腹部CT14當(dāng)前14頁(yè)，總共38頁(yè)。

胃鏡圖片15當(dāng)前15頁(yè)，總共38頁(yè)。

提出問(wèn)題1、該患者的血液檢查有何異常發(fā)現(xiàn)?原因是什么？2、胃鏡檢查的結(jié)果是什么？3、為什么要完善心電圖、B超、胸片的檢查？16當(dāng)前16頁(yè)，總共38頁(yè)。

理化檢查結(jié)果1、血常規(guī)報(bào)告：重度貧血2、血生化報(bào)告：腸源性氮質(zhì)血癥3、血型報(bào)告：A型、RH陽(yáng)性4、血凝全套報(bào)告：正常5、胃鏡報(bào)告：十二指腸潰瘍6、心電圖報(bào)告：正常心電圖7、B超報(bào)告：肝膽胰脾未見(jiàn)異常8、胸部X線報(bào)告：心肺膈未見(jiàn)異常17當(dāng)前17頁(yè)，總共38頁(yè)。

病例介紹1、患者入院24小時(shí)后，突發(fā)全身出冷汗、頭暈、面色蒼白、上腹部疼痛、嘔吐咖啡樣液800ml。體檢：體溫：36.6℃、脈搏：120次/每分、呼吸：24次/每分、血壓：80/50mmHg。18當(dāng)前18頁(yè)，總共38頁(yè)。提出問(wèn)題1、該患者目前的病情變化考慮什么問(wèn)題？2、如何判斷患者有活動(dòng)性出血？3、如何估計(jì)患者的出血量？4、如何定義為上消化道大出血？5、如何判斷患者的出血部位？19當(dāng)前19頁(yè)，總共38頁(yè)。病情變化考慮什么問(wèn)題？1、患者出現(xiàn)活動(dòng)性大出血。20當(dāng)前20頁(yè)，總共38頁(yè)。

上消化道活動(dòng)性出血的判斷1、持續(xù)嘔血或便血2、積極補(bǔ)液輸血后生命體征不穩(wěn)定3、血紅蛋白繼續(xù)下降4、腸鳴音亢進(jìn)21當(dāng)前21頁(yè)，總共38頁(yè)。

估計(jì)患者的出血量1、消化道失血量：糞便潛血陽(yáng)性------微量；黑便----50ml以上；柏油便----200ml以上；嘔血----250ml以上。2、全身情況：出血頭暈、口渴、心慌等周圍循環(huán)衰竭癥狀，出血量﹥1000—1500ml。3、24小時(shí)后血紅蛋白下降1g大約失血400ml。4、除外腎衰竭并未用利尿劑時(shí)，若雪BUN:Cr﹥36:1,則高度懷疑為上消化道出血22當(dāng)前22頁(yè)，總共38頁(yè)。

如何定義為上消化道大出血1、指3小時(shí)內(nèi)需輸血1500ml才能糾正患者循環(huán)衰竭的情況。23當(dāng)前23頁(yè)，總共38頁(yè)。

如何判斷患者的出血部位1、消化道出血常以指屈氏韌帶為界分為上消化道和下消化道，上消化道出血包括食管、胃、十二指腸、膽道和胰腺的出血。2、上消化道出血的顏色與出血量和出血速度有關(guān)。少量、緩慢出血可表現(xiàn)為嘔吐咖啡樣液或解黑便。大量、快速出血可表現(xiàn)為解血便、嘔吐鮮血。3、上消化道出血的顏色與出血位置有關(guān)。越靠近食道，嘔血的可能越大。血的顏色越紅。4、根據(jù)便血的顏色也可判斷出血部位。24當(dāng)前24頁(yè)，總共38頁(yè)。

病例介紹1、患者胃鏡病理報(bào)告：十二指腸球部潰瘍25當(dāng)前25頁(yè)，總共38頁(yè)。

提出問(wèn)題1、上消化道出血常見(jiàn)病因有哪些？26當(dāng)前26頁(yè)，總共38頁(yè)。

上消化道出血常見(jiàn)病因1、胃癌2、食道胃底靜脈曲張3、消化性潰瘍4、賁門(mén)撕裂癥5、血管發(fā)育異常6、急性胃粘膜損傷7、門(mén)脈高壓性胃病27當(dāng)前27頁(yè)，總共38頁(yè)。

可疑胃癌胃鏡圖片28當(dāng)前28頁(yè)，總共38頁(yè)。

食道靜脈曲張胃鏡圖片29當(dāng)前29頁(yè)，總共38頁(yè)。胃潰瘍胃鏡圖片30當(dāng)前30頁(yè)，總共38頁(yè)。

肝癌腹部CT31當(dāng)前31頁(yè)，總共38頁(yè)。

提出問(wèn)題1、該患者的治療原則是什么？2、上消化道大出血的診治流程？3、輸血的指征是什么?4、內(nèi)鏡下治療的措施有哪些？5、急診外科手術(shù)治療的指征？32當(dāng)前32頁(yè)，總共38頁(yè)。

上消化道大出血治療原則

1、一般急救措施：建立可靠的靜脈通路，積極擴(kuò)容，補(bǔ)充血容量，必要時(shí)輸血。

2、食管靜脈曲張破裂出血的治療

(1)藥物治療：垂體后葉素、生長(zhǎng)抑素。

(2)急診內(nèi)鏡下止血（硬化劑、套扎、組織膠）。

(3)外科手術(shù)。

(4)TIPSS。

(5)三腔二囊管壓迫止血。

(6)治療并發(fā)癥：肝性腦病、腹水、感染。33當(dāng)前33頁(yè)，總共38頁(yè)。

上消化道大出血治療原則3、非食管靜脈曲張破裂出血的治療(1)藥物治療：H2受體拮抗劑、PPI、糾正凝血機(jī)制障礙、輸血。。

(2)急診內(nèi)鏡下止血（局部噴灑、藥物注射高頻電凝、微波、止血夾）。

(3)血管栓塞或急診外科手術(shù)。

34當(dāng)前34頁(yè)，總共38頁(yè)。

上消化道大出血的診治流程1、強(qiáng)調(diào)24小時(shí)內(nèi)行急診胃鏡檢查。不緊可用于診斷，同時(shí)可內(nèi)鏡下治療。2、若內(nèi)鏡下未見(jiàn)引起出血的病變，則應(yīng)考慮下消化道出血可能。但血管畸形包括Dieulafoy病有漏診可能。3、靜脈曲張破裂出血和非靜脈曲張破裂出血流程有不同。35當(dāng)前35頁(yè)，總共38頁(yè)。

輸血的指征是什么?1、輸血指征：①血紅蛋白<60g/L，或＞60g/L，但有頭暈、活動(dòng)后胸悶、氣促等缺氧表現(xiàn)。②收縮壓低于12kPa(90mmHg)③脈搏120次/rmn以上。對(duì)老年患者要適當(dāng)放寬，有高血壓者要根據(jù)基礎(chǔ)血壓靈活掌握，并應(yīng)密切觀察血壓、脈搏、心率、末梢循環(huán)的情況及尿量等，直到休克得到糾正。36當(dāng)前36頁(yè)，總共38頁(yè)。

內(nèi)鏡下治療的措施1、局部噴灑止血藥物：方法簡(jiǎn)單易行，藥物有去甲腎上腺素、凝血酶、10%～20%孟氏液、纖維蛋白粘合劑噴灑治療等，可收到一定效果。2、藥物注射療法：對(duì)黏膜出血及小血管出血均有效，注射藥物可用無(wú)水酒精、1:10000腎上腺素高滲鹽水混合液。亦可用腎上腺素聯(lián)合1%乙氧硬化醇注射和腎上腺素聯(lián)合酒精注射治療。3、高頻電凝止血：現(xiàn)有單極、雙極、多極電凝等數(shù)種，電凝止血主要適用于內(nèi)鏡檢查中能看到裸露血管的出血性潰瘍，不適合胃癌及糜爛滲血。

37當(dāng)前37頁(yè)，總共38頁(yè)。

內(nèi)鏡下治療的措施4、