實驗診斷學課件：腎臟疾病的實驗診斷

腎臟疾病的實驗診斷

LABORATORYDIAGNOSTICSOF

KIDNEY

DISEASE

腎臟是排泄代謝產(chǎn)物及調(diào)節(jié)水、電解質、酸堿平衡的器官，維持機體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。與此同時，腎臟也是一個內(nèi)分泌器官。腎臟結構和功能的復習尿液外觀和理學參數(shù)化學分析有形成分分析主要內(nèi)容

腎臟為腹膜后器官；位于脊柱兩側，血供豐富；大?。?0-12cm×5-6cm×3-4cm；

平均重量約140g；

右腎較左腎略低；女性略小于男性。腎臟大體腎臟體表投影

后正中線兩側2.5cm和7.5-8.5cm處各作兩條垂線，通過T11和L3棘突各作一水平線，兩腎即位于此縱、橫標志線所組成的兩個四邊形內(nèi)。腎臟表面膜腎筋膜纖維膜脂肪囊纖維膜（內(nèi)）脂肪囊（中）作用：固定和保護腎臟腎筋膜（外）腎門：腎臟內(nèi)側中部凹陷處

有腎盂、血管、神經(jīng)和淋巴管從這里出入腎臟。腎臟冠狀面

皮質（外層）—約厚1.0cm—腎小球（細小紅色點狀顆粒）（中層）—約厚2.5cm—腎小管（細小條紋）髓質（內(nèi)層）—空腔：腎小盞＋腎大盞＋腎盂

腎單位包括腎小體和腎小管，是腎尿液形成的結構和功能單位。分為：淺表腎單位：腎小體于皮質淺部，較小，腎小管短，在生成尿液中發(fā)揮主要作用。髓旁腎單位：腎小體于皮質深部，較大，腎大管長，在濃縮尿液中發(fā)揮主要作用。

人每側腎臟約有100萬-200萬個腎單位，每個腎單位由腎小球和腎小管組成，集合管不包括在腎單位內(nèi)。腎單位

腎單位腎小體腎小管腎小球腎小囊近端小管細段遠端小管曲部直部曲部直部髓襻腎單位結構及功能濾過功能重吸收：2/3水電解質小分子蛋白葡萄糖氨基酸排泌：蛋白、尿酶逆流倍增：尿液濃縮重吸收：少量水、鈉調(diào)節(jié)體液和酸堿平衡集合管遠端腎單位（2）腎小囊

是腎小管起始膨大凹陷形成的雙層杯狀囊。壁層由單層扁平上皮構成，臟層由足細胞(初級突起、次級突起、裂孔、裂孔膜)構成。兩層之間形成腎小囊腔。（1）腎小球

入球小A(粗短)血管系膜：由球內(nèi)系膜細胞和系膜基質組成；前者合成基膜和基質，并有吞噬功能，維持基膜的通透性出球小A（細長）毛細血管袢入球小動脈出球小動脈血管球腎小囊壁層近曲小管血管極尿極腎小體主要內(nèi)容主要內(nèi)容腎臟的復習尿液外觀和理學參數(shù)化學分析有形成分分析主要內(nèi)容尿液外觀和理學參數(shù)-尿量少尿（oliguria）尿量＜400ml/24小時或＜17ml/小時無尿(anuria)

尿量＜100ml/24小時尿液外觀和理學參數(shù)-尿量腎前性：有效循環(huán)血容量減少腎性：腎實質的病變腎后性：尿路梗阻尿液外觀和理學參數(shù)-尿量多尿（polyuria）

尿量＞3000ml/24小時

暫時性多尿飲水

病理性多尿糖尿病—高比重尿尿崩癥—低比重尿精神性—常伴尿頻

尿液外觀和理學參數(shù)-外觀尿液是淡黃色，清晰透明的Urinemayalsobeclear,cloudy,bloodyorflocculent

形成因素：

尿色素、尿膽素、尿膽原、尿卟啉

影響因素：

食物、藥物、尿量尿液外觀和理學參數(shù)-外觀血尿（hematuria）

肉眼血尿—每升尿含血量＞1ml

鏡下血尿—每高倍視野＞3個/Hp尿液外觀和理學參數(shù)-外觀血紅蛋白尿（hematoglobinuria）可轉運氧的含血紅素的色素蛋白，濃茶色、紅葡萄酒色、醬油色。尿加入過氧化物和氧化性顯色劑——潛血陽性。臨床意義：溶血性貧血血型不合輸血大面積燒傷陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿尿液外觀和理學參數(shù)-外觀肌紅蛋白尿(myohemoglobinuria)肌紅蛋白從受傷的肌肉組織釋放，分子量為17000

臨床意義：擠壓綜合征缺血性肌壞死先天性肌細胞磷酸化酶缺乏馬拉松尿液外觀和理學參數(shù)-外觀血尿的鑒別診斷

紅色尿非血尿血尿真性血尿假性血尿非腎小球源血尿腎小球源血尿腎小球源血尿的鑒別要點：全程；無血絲、血塊；無尿痛；紅細胞管型可確定診斷；蛋白尿、水腫等；顯微鏡。尿液外觀和理學參數(shù)-外觀膿尿(pyuria)及菌尿(bacteriuria)

尿液混濁，鏡檢WBC>5/HP，培養(yǎng)有細菌臨床意義：泌尿系感染感染性前列腺炎精囊炎尿液外觀和理學參數(shù)-外觀乳糜尿（chyluria)

尿液中混有淋巴液表現(xiàn)為稀牛奶樣，乳白色，多為間歇性。臨床意義：絲蟲病腹腔淋巴管結核泌尿系統(tǒng)淋巴管破裂尿液外觀和理學參數(shù)-外觀脂肪尿（lipiduria）

脂肪小滴出現(xiàn)在尿中。乳糜微粒和脂肪小滴可溶于有機溶劑如乙醚。臨床意義：脂肪組織擠壓損傷骨折腎病綜合癥尿液外觀和理學參數(shù)-外觀白色混濁尿的鑒別診斷

膿尿及菌尿離心后上清液變澄清，沉渣鏡檢可見白細胞和細菌乳糜尿

離心后上清液不澄清，蘇丹染色可見脂肪滴

尿液外觀和理學參數(shù)-外觀膽紅素尿（bilirubinuria）正常無膽紅素，尿膽原陰性至弱陽性。尿膽紅素來自血中結合膽紅素，結合膽紅素在腸道代謝成膽素原，膽素原被重吸收后形成尿膽原從尿中排出。尿液外觀和理學參數(shù)-外觀膽紅素尿（bilirubinuria）

不同類型黃疸的尿常規(guī)參考值溶血性黃疸肝細胞性黃疸阻塞性黃疸外觀淡黃深黃深黃深黃尿膽原1：20或陰性強陽性陽性陰性尿膽素陰性陽性陽性陰性膽紅素陰性陰性陽性陽性尿液外觀和理學參數(shù)-比重尿比重（specificgravity）正常1.015-1.025，大于1.025提示濃縮功能正常。臨床意義：尿比重升高：AGN、心衰、失水尿比重降低：腎衰間質腎炎、飲水、尿崩癥腎臟的復習尿液外觀和理學參數(shù)化學分析有形成分分析主要內(nèi)容酸堿度蛋白質葡萄糖酮體亞硝酸鹽膽紅素尿膽原白細胞酯酶化學分析-酸堿度酸堿度（urineacidity）正常PH約6.0－6.5。臨床意義：酸性尿見于肉食者、酸中毒、高熱、脫水、痛風以及服用維生素C等酸性藥物堿性尿見于素食者、堿中毒、尿潴留、UTI、使用利尿劑及SB等藥物、尿留置過久

化學分析-蛋白尿蛋白尿（proteinuria）

正常人定性陰性，定量0－80mg/24小時。

正常情況下因為腎小球濾過膜的電荷、機械屏障，只有分子量小于70000的帶白蛋白濾過原尿，大部在近端腎小管重吸收。

尿蛋白定性試驗陽性或定量大于120mg/24h稱蛋白尿。由濾過膜三層結構上的孔構成對分子大小進行選擇機械屏障2.電學屏障由濾過膜上覆蓋的帶負電物質構成對分子電荷進行選擇腎小球濾過膜的通透性化學分析-蛋白尿化學分析-蛋白尿尿蛋白增加的機制

腎小球濾過屏障

腎小管的重吸收表現(xiàn)不同生理性體位性病理性蛋白尿的分類暫時性（一過性）直立性持續(xù)性臨床表現(xiàn)：化學分析-蛋白尿生理性蛋白尿泌尿系統(tǒng)無器質性病變一過性的蛋白尿常見原因：發(fā)熱、寒冷、高溫、劇烈運動、緊張等應激狀態(tài)常為輕度蛋白尿尿蛋白定量一般<0.5g/24hr，很少超過1g/24hr原因去除后尿蛋白能迅速消失化學分析-蛋白尿體位性蛋白尿又稱“姿勢性蛋白尿”，是一種僅發(fā)生于直立位時（靜立或行走、運動）的蛋白尿，而臥床后尿蛋白消失的臨床狀態(tài)?；瘜W分析-蛋白尿

體位性蛋白尿臨床特點本癥主要見于學齡兒童，尤以青春期為著。臨床為“無癥狀性”，通常無水腫、高血壓、腎功能異常等癥狀。臨床多數(shù)的體位性蛋白尿的兒童，其直立試驗陽性呈現(xiàn)“暫時性”狀態(tài)；a.脊柱前凸位和運動可以加重蛋白尿程度。b.在持續(xù)臥位半小時以上后留尿檢測，其蛋白尿可陰轉。c.24小時尿蛋白定量通常500mg左右，極少>1g/d；d.白天尿蛋白定量明顯超出夜尿蛋白定量（>3~4倍）體位性蛋白尿的成分以白蛋白為主，呈現(xiàn)選擇性

化學分析-蛋白尿

a.胡桃夾現(xiàn)象見于1972年由Schepper等最早提出b.胡桃夾現(xiàn)象實質：

左腎靜脈壓迫(leftrenalveinentrapment)

→左腎靜脈擴張

→左腎靜脈高壓→腎小球毛細血管通透性增加c.胡桃夾現(xiàn)象可見于正常兒童中(5.8%～7.5%)d.是體位性蛋白尿最常見的原因

胡桃夾現(xiàn)象與體位性蛋白尿化學分析-蛋白尿病理性蛋白尿的分類腎小球性蛋白尿腎小管性蛋白尿混合性蛋白尿溢出性蛋白尿血紅蛋白、肌紅蛋白尿、B-J蛋白尿組織性蛋白尿淋巴性蛋白尿：腎盂和輸尿管部位的淋巴管破裂假性蛋白尿：由于尿液中混有大量血、膿、粘液等成分化學分析-蛋白尿來源不同小球性小管性組織性溢出性蛋白尿的分類（來源）化學分析-蛋白尿腎小球性蛋白尿腎小球濾過膜損傷（電荷屏障或孔徑屏障異常）尿蛋白以白蛋白等中、高分子蛋白為主尿蛋白定量>2g/24hr常見于各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病可分為選擇性蛋白尿和非選擇性蛋白尿，尿中排出的都是像白蛋白一樣的中分子物質（40000-90000）就稱之為選擇性蛋白尿。而同時存在中高分子蛋白質的，是非選擇性蛋白尿?；瘜W分析-蛋白尿近端腎小管病變，尿蛋白重吸收功能受損尿蛋白以小分子蛋白為主，白蛋白小于25%。尿蛋白定量<1g/24hr常見于各種間質性腎炎、腎小管酸中毒、重金屬中毒、藥物及腎移植術后腎小管性蛋白尿化學分析-蛋白尿腎小球和腎小管均發(fā)生病變（DM、SLE）各種分子量的尿蛋白均可出現(xiàn)混合性蛋白尿化學分析-蛋白尿腎組織破壞或腎小管分泌的蛋白所致多為輕度蛋白尿較少見組織性蛋白尿化學分析-蛋白尿血漿中小分子量蛋白質（血紅蛋白、肌紅蛋白、輕鏈）異常增多多為小分子蛋白尿尿蛋白定量一般不多

溢出性蛋白尿化學分析-蛋白尿化學分析-葡萄糖葡萄糖（glucose）

正常陰性。需要同時檢測血糖臨床意義：血糖過高性糖尿

糖尿病、庫欣綜合征血糖正常性糖尿

腎小管重吸收閾值下降暫時性糖尿大量含糖食、婦女妊娠

期、藥物性糖尿非葡萄糖性糖尿

哺乳期化學分析-酮體酮體（ketonebody）正常陰性。臨床意義：糖尿病酮癥

糖尿病非糖尿病酮癥高熱、嘔吐、長期饑餓、肝硬化、嗜鉻細胞瘤等腎臟的復習尿液外觀和理學參數(shù)化學分析有形成分分析主要內(nèi)容細胞管型結晶RBCWBC上皮細胞有形成分分析-細胞腎小管上皮細胞移行上皮細胞復層鱗狀上皮細胞有形成分分析-細胞紅細胞

淺黃色圓碟兩面凹陷。來源、PH、滲透壓影響正常人0-偶見/Hp

鏡下血尿＞3個/Hp

腎小球源性：多形型紅細胞＞80%

非腎小球源性：正常紅細胞＞

80%有形成分分析-細胞白細胞

主要是中性粒細胞圓形無色胞漿清晰

鏡下膿尿＞5/Hp

泌尿系統(tǒng)感染（閃光細胞-炎癥過程中發(fā)生脂肪變性的中性粒細胞，腎盂腎炎的診斷指標）臨床意義：有形成分分析-細胞上皮細胞-腎小管上皮細胞（腎細胞）

圓形或多邊形核大園核膜可見

正常尿中少見

來自腎小管立方上皮或移行上皮細胞

臨床意義：一旦增多，即提示腎小管病變有形成分分析-細胞上皮細胞-移行上皮細胞

部位不同形狀差別較大

來自腎盂輸尿管膀胱臨床意義：腎盂、輸尿管、尿道炎癥

大圓上皮細胞-膀胱尾型上皮細胞-腎盂小圓上皮細胞-輸尿管、膀胱有形成分分析-細胞上皮細胞-復層鱗狀上皮細胞（扁平上皮）

大而扁平不規(guī)則邊緣卷折

核小圓形或橢圓形

來自尿道、陰道表層臨床意義：大量出現(xiàn)見于尿道炎有形成分分析-管型尿管型(urine

cast)

以尿蛋白為基質，在腎小管和集合管腔中形成的圓管狀體。尿沉渣中最有臨床意義的成分。

有形成分分析-管型透明管型(hyalinecast)

由T-H蛋白白蛋白氯化鈉構成

兩端鈍圓規(guī)則圓柱形無色半透明

正常人0－1/LP，其余管型都屬于病理狀態(tài)。臨床意義：增多見于發(fā)熱、劇烈運動、麻醉、腎病綜合征、腎炎、腎毒性藥物引起的腎實質病變。

顆粒管型(granularcast)顆粒總量超過1/3表面積的管型

腎實質病變崩解的細胞碎片或血漿蛋白及其他凝聚于T-H蛋白上而形成的。粗而短，淡黃褐色或棕色。有形成分分析-管型細顆粒管型：上皮細胞碎片

少量見于應激運動

大量見于腎炎粗顆粒管型：白細胞碎片

慢性腎炎、腎病綜合癥

藥物中毒引起的腎小管損傷等。臨床意義：有形成分分析-管型細胞管型(cellularcast)細胞成分超過管型表面積1/3。臨床意義：紅細胞管型急性腎小球腎炎白細胞管型上尿路感染標志物、

急性間質性腎炎

上皮細胞管型：急性腎小管壞死、腎移植后排異反應等。有形成分分析-管型蠟樣管型（waxycast）腎小管長期停留的管型變性，或淀粉樣變性上皮細胞溶解后形成。折光性強質地厚的淺灰或淺黃臘狀有切跡或扭曲。臨床意義：嚴重腎小管壞死、慢性腎功能衰竭、腎小球腎炎晚期有形成分分析-管型脂肪管型(fattycast)

外觀同透明管型

含有折光性強卵圓性脂肪小球臨床意義：腎病綜合征慢性腎炎急性發(fā)作中毒性腎病有形成分分析-管型腎衰管型(castofrenalfailure)

凝聚蛋白及壞死脫落的上皮細胞碎片而成，直徑為一般管型的2-6倍，又稱寬管型。

臨床意義：慢性腎功能衰竭少尿期，提示預后不良。有形成分分析-管型細菌管型(bacteriacast)

含大量細菌、真菌及WBC。

臨床意義：感染性腎疾病。有形成分分析-管型簡述鏡檢出現(xiàn)管型的臨床意義？透明管型：見于劇烈運動、發(fā)熱、麻醉、心功能不全。紅細胞管型：提示腎實質內(nèi)有出血，急性腎小球腎炎。白細胞管型：提示腎實質有細菌感染性病變。腎小管上皮細胞管型：常見于腎小管病變。顆粒管型：見于腎實質性病變。腎功能不全管型：見于慢性腎小球腎炎晚期尿毒癥時，常表示預后不良。脂肪管型：見于慢性腎小球腎炎，尤多見于腎病綜合癥。蠟樣管型：提示腎小管有嚴重病變，預后差?？梢娪诼阅I小球腎炎晚期、腎功能衰竭及ATN時。細菌管型：見于感染性腎疾病。有形成分分析-管型有形成分分析-尿晶體堿性尿液中的結晶磷酸鹽晶體

經(jīng)常從尿中檢出有形成結石的可能碳酸鈣晶體

常與磷酸鹽結晶同時出現(xiàn)尿酸鹽晶體無特殊臨床意義。有形成分分析-晶體酸性尿液中的結晶尿酸結晶

黃色或暗棕色菱形三菱性玫瑰花瓣狀

正常人可偶見

新鮮尿出現(xiàn)注意結石排除痛風草酸鈣結晶

強折光性的方形八面體正常人可出現(xiàn)新鮮尿出現(xiàn)提示結石的可能有形成分分析-晶體酸性尿液中的結晶亮氨酸與酪氨酸結晶：可見于有大量組織壞死的疾病，如急性肝壞死、急性磷中毒患者尿中；在糖尿病性昏迷、白血病或傷寒等患者尿液中也可能出現(xiàn)。膽固醇結晶：可出現(xiàn)于乳糜尿、膿尿、淀粉樣變性膽紅素結晶：見于各種黃疸患者。磺胺結晶謝謝鄭州大學第一附屬醫(yī)院鄭州大學腎臟病研究所腎臟內(nèi)三科

王瑞強

糞便常規(guī)檢驗

鄭州大學第一附屬醫(yī)院鄭州大學腎臟病研究所腎臟內(nèi)三科

王瑞強糞便外觀和理學參數(shù)化學分析有形成分分析主要內(nèi)容消化系統(tǒng)有無炎癥、寄生蟲感染等。消化狀況。用糞便隱血檢查作為消化道惡性腫瘤診斷篩選試驗。檢查糞便中有無致病菌。目的正常成人每日一次，量約100-300g

腸道上部疾病便少量多腸道下部疾病便多量少

糞便外觀和理學參數(shù)-量正常成人黃色柱狀

稀糊狀或水樣便：腸蠕動亢進或分泌增多

感染性或非感染性腹瀉

米泔樣便：呈白色淘米水樣

霍亂、副霍亂病人

糞便外觀和理學參數(shù)-顏色性狀小腸炎癥--粘液均勻地混于糞便之中大腸病變--粘液多附于糞表面

單純粘液便無色透明

粘液膿性便則黃白色不透明

糞便外觀和理學參數(shù)-顏色性狀粘液便下段腸道炎癥---痢疾、潰瘍性結腸炎、結腸阿米巴痢疾---以血為主，呈暗紅色果醬樣細菌性痢疾--以粘液及膿為主痔瘡---滴落于排便之后肛裂---附著于秘結糞便的表面

糞便外觀和理學參數(shù)-顏色性狀膿血便鮮血便

見于痔瘡、肛裂、直腸息肉、癌柏油樣便呈黑或暗褐色，質軟有光

澤，如柏油。上消化道出血白陶土樣便

膽汁缺乏，致糞膽素減少

阻塞性黃疸細條狀便排細條狀或扁平狀糞便，

有直腸狹窄。

直腸癌

乳凝塊

蛋花湯樣

小兒消化不良

糞便外觀和理學參數(shù)-顏色性狀惡臭

慢性腸炎、胰腺疾病

直腸癌潰爛繼發(fā)感染

血腥臭

阿米巴腸炎，酸臭味脂肪酸分解或糖類發(fā)酵

糞便外觀和理學參數(shù)-氣味糞便外觀和理學參數(shù)化學分析有形成分分析主要內(nèi)容化學分析-隱血試驗隱血試驗（fecaloccultbloodtest，F(xiàn)OBT）FOBT指消化道出血少、肉眼與顯微鏡均不能證明的出血（每日出血量少于5ml），并且糞便涂片顯微檢查未能檢出紅細胞、而需用其他間接方法才能證實的出血。免疫法特異性強、靈敏度高：單克隆抗體法僅特異性地針對人血紅蛋白，其他動物肉類、含過氧化物酶的新鮮蔬菜、鐵劑、維生素C（還原劑）、藥物（Fe2+）等對此試驗無干擾作用；化學法在檢測其他動物血和肌紅蛋白、含過氧化物酶的新鮮蔬菜也呈陽性1.見于消化道出血、藥物