衛(wèi)生服務(wù)的公平培訓(xùn)資料

衛(wèi)生服務(wù)公平衛(wèi)生服務(wù)的公平培訓(xùn)資料第1頁一、衛(wèi)生服務(wù)公平概念老百姓“看不上病”和“看不起病”并不是一個醫(yī)學(xué)技術(shù)問題，而是一個包括政治經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生服務(wù)公平性問題。WHO所要求公平性主要是指衛(wèi)生服務(wù)可得性和可及性。衛(wèi)生服務(wù)的公平培訓(xùn)資料第2頁什么是衛(wèi)生服務(wù)可得性和可及性？衛(wèi)生服務(wù)可得性，即指分配到一個地域衛(wèi)生資源比重，如每千人口醫(yī)師數(shù)量等；(說明了即是這個地域有好醫(yī)院,好醫(yī)生嗎?)衛(wèi)生服務(wù)可及性，即指衛(wèi)生服務(wù)需求者可期待利用衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施或服務(wù)人口數(shù)百分比；(說明了即是能走進(jìn)這個好醫(yī)院嗎?)

衛(wèi)生服務(wù)的公平培訓(xùn)資料第3頁衛(wèi)生服務(wù)公平性評價指標(biāo)衛(wèi)生服務(wù)覆蓋率普及性支付衛(wèi)生費用多少衛(wèi)生服務(wù)利用程度衛(wèi)生服務(wù)的公平培訓(xùn)資料第4頁

普及性目標(biāo)：所謂普及性不是指為每個人提供全部衛(wèi)生服務(wù)，而是指政府應(yīng)該而且有責(zé)任為衛(wèi)生系統(tǒng)籌資并指導(dǎo)其分配，為全體公民提供低成本高效益基本服務(wù)。衛(wèi)生服務(wù)的公平培訓(xùn)資料第5頁衛(wèi)生服務(wù)公平中心步驟：衛(wèi)生服務(wù)公平實現(xiàn)有政府行為，有資金籌集和分配問題所以衛(wèi)生服務(wù)公平中心步驟就是政治和經(jīng)濟(jì)經(jīng)濟(jì)是基礎(chǔ)，而政治又制約著經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生服務(wù)的公平培訓(xùn)資料第6頁經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度與衛(wèi)生服務(wù)公平性并不一定呈正相關(guān)。比如中國在20世紀(jì)70年代以前，一直是世界上較貧困國家，衛(wèi)生資源匱乏，但因為采取了合作醫(yī)療制度等較為公平分配醫(yī)療資源制度，使人均期望壽命等整體健康水平到達(dá)了世界中等程度水平。衛(wèi)生服務(wù)的公平培訓(xùn)資料第7頁中國政府在結(jié)束與國民黨政權(quán)國內(nèi)戰(zhàn)爭，奪取政權(quán)之后主要目標(biāo)之一就是提升人民健康水平。首要公共衛(wèi)生辦法之一是“愛國衛(wèi)生運(yùn)動”，成千上萬中國人民毀滅蒼蠅，去除垃圾，改進(jìn)衛(wèi)生環(huán)境。還有另外兩個主要衛(wèi)生辦法。一是恢復(fù)振興中醫(yī)，強(qiáng)調(diào)使用中醫(yī)草藥和技術(shù)，二是赤腳醫(yī)生運(yùn)動發(fā)起，180萬醫(yī)療輔助人員接收了初級醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，被派往農(nóng)村，提供基本治療服務(wù)，加強(qiáng)預(yù)防保健工作和公共衛(wèi)生工作衛(wèi)生服務(wù)的公平培訓(xùn)資料第8頁即使，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度與衛(wèi)生服務(wù)公平性并不一定呈正相關(guān)。然而，不等于說沒相關(guān)系。一個國家衛(wèi)生費用投入主要取決于國家收入。普通來說，收入每上升1％，就會帶動略高于1％衛(wèi)生費用增加?？墒?，因為政治經(jīng)濟(jì)等原因所致貧困，國家缺乏滿足其居民最基本衛(wèi)生需求所需財政資源。比較研究表明，越是貧窮落后國家，其能在稅收中可調(diào)動國民生產(chǎn)總值份額就越小，從而限制了其用于衛(wèi)生事業(yè)等公共支出能力。

衛(wèi)生服務(wù)的公平培訓(xùn)資料第9頁軍備與衛(wèi)生投資比較：裝備并訓(xùn)練一個士兵－－相當(dāng)于為100個兒童提供教育費用建造一艘核潛艇－－可建造新住宅500,000棟生產(chǎn)一架噴氣戰(zhàn)斗機(jī)－－可裝備50,000鄉(xiāng)村藥店衛(wèi)生服務(wù)的公平培訓(xùn)資料第10頁二、衛(wèi)生服務(wù)不公平表現(xiàn)（一）世界范圍內(nèi)衛(wèi)生資源分布不平衡現(xiàn)實狀況

1、衛(wèi)生支出不均WHO提議年各國實現(xiàn)衛(wèi)生預(yù)算應(yīng)占國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)5％以上世界銀行推薦基本衛(wèi)生費用最低為每人每年12美元。據(jù)WHO年度匯報顯示，一些落后地域和國家衛(wèi)生預(yù)算只占國內(nèi)生產(chǎn)總值2％以下，如、喀麥隆、尼泊爾、斯里蘭卡、蘇丹、贊比亞等國。（有些國家現(xiàn)都超出5%）與此形成強(qiáng)烈對照是在美國、法國、瑞士和德國等中高收入國家其衛(wèi)生預(yù)算占GDP比重均高于9％，美國更是高達(dá)14％（現(xiàn)17%）中國為2.7%衛(wèi)生服務(wù)的公平培訓(xùn)資料第11頁2、在疾病防治研究上衛(wèi)生資源不平衡為了說明這一問題，能夠按照疾病發(fā)病率及地域分布情況將全部疾病分為三類：I類疾病是富裕和貧困國家發(fā)病率都高疾病，如麻疹、乙型肝炎、乙型流感、糖尿病、心血管疾病和與煙草相關(guān)疾病。Ⅱ類疾病是富裕和貧困國家都發(fā)病，但主要分布在貧困國家疾病，如AIDS和結(jié)核病90％以上病例都在不發(fā)達(dá)國家。Ⅲ類疾病是指絕大部分或完全發(fā)生在發(fā)展中國家疾病，如非洲錐蟲病、盤尾絲蟲病等。衛(wèi)生服務(wù)的公平培訓(xùn)資料第12頁WHO衛(wèi)生研究與發(fā)展委員會匯報曾經(jīng)指出：對窮人疾病(Ⅱ類和Ⅲ類疾病)和富人疾病之間科研上不平衡反應(yīng)在經(jīng)費上情況就是：5％研究和開發(fā)經(jīng)費用于占世界95％人口健康問題。比如1986年在全世界300億美元衛(wèi)生研究和開發(fā)經(jīng)費中，只有16億美元用于研究發(fā)展中國家問題；1992年在全世界用于衛(wèi)生研究560億美元中，只有20億美元用于研究發(fā)展中國家問題。

衛(wèi)生服務(wù)的公平培訓(xùn)資料第13頁3、國家內(nèi)部地域衛(wèi)生資源分布不公現(xiàn)象

國家內(nèi)部地域、民族和階層之間一樣存在著衛(wèi)生資源分布不公。比如在不少中等收入國家，社會中廣泛存在著巨大收入不平衡，最貧困居民往往得不到最基本醫(yī)療服務(wù)，其次，許多私人企業(yè)等非國有企事業(yè)單位職員沒有開展醫(yī)療保險。所以，當(dāng)遭遇嚴(yán)重疾病和意外事故時就可能面臨失業(yè)或破產(chǎn)。衛(wèi)生服務(wù)的公平培訓(xùn)資料第14頁4、不一樣性別和年紀(jì)人群所得到衛(wèi)生服務(wù)不均衡比如老年政治經(jīng)濟(jì)學(xué)(PoliticalEconomyofAging)認(rèn)為，人生經(jīng)歷模式、機(jī)遇和結(jié)局除了受階級、種族、性格影響之外，還往往受政治經(jīng)濟(jì)、社會結(jié)構(gòu)、公共政策影響。尤其是老年人，伴隨老年人年紀(jì)增加及技術(shù)和收入改變，其社會權(quán)利、社會交換行為、社會接觸和人際關(guān)系都因之縮減，而且常被政治經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生相關(guān)政策忽略和限制。

衛(wèi)生服務(wù)的公平培訓(xùn)資料第15頁5、在衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域內(nèi)部存在著衛(wèi)生資源配置不合理主要表現(xiàn)在：①在廣義衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)部，人員和投資主要流向醫(yī)院而忽略初級保健。如在美國，醫(yī)院從業(yè)人數(shù)占整個醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)3／4。聯(lián)邦政府對醫(yī)院投資約占政府對衛(wèi)生系統(tǒng)投入58％左右。②小區(qū)醫(yī)院占全國總數(shù)80％，其服務(wù)人口占總數(shù)90％。但政府對于小區(qū)衛(wèi)生投資極欠缺，以至于人員不足，設(shè)備陳舊，致使不少小區(qū)醫(yī)院倒閉或被收購。③衛(wèi)生人力資源城鎮(zhèn)分布不均或地域差異極大。如在中國，占全國人口l／4城鎮(zhèn)人口卻占有全國3／4衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；而占全國3／4農(nóng)村人口僅占有全國l／4衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。④在高新技術(shù)設(shè)備上投資過多，而忽略適宜技術(shù)普及和初級保健投入。

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三、影響衛(wèi)生服務(wù)公平原因及其政府作用

衛(wèi)生服務(wù)覆蓋率主要受三個方面原因影響：一是衛(wèi)生服務(wù)可得性；二是衛(wèi)生服務(wù)可及性；三是衛(wèi)生政策導(dǎo)向或健康保障體系選擇性。不一樣籌資方式、分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險及其覆蓋率是有差異，即有不一樣衛(wèi)生保健提供體系衛(wèi)生服務(wù)的公平培訓(xùn)資料第17頁（一）衛(wèi)生保健提供體系衛(wèi)生保健提供體系不一樣類型1、按服務(wù)收費及政府作用：向提供者支付方式是有限設(shè)施全部權(quán)是私人為主，兼有公共公共可及性無確保私人服務(wù)占主導(dǎo)地位主要存在于發(fā)展中國家，如南非衛(wèi)生服務(wù)的公平培訓(xùn)資料第18頁2、社會化醫(yī)療及政府作用：向提供者支付方式是直接設(shè)施全部權(quán)是私人和公共公共可及性有確保私人服務(wù)有限衛(wèi)生服務(wù)的公平培訓(xùn)資料第19頁社會化醫(yī)療體系以國家負(fù)擔(dān)消費者服務(wù)形式提供衛(wèi)生保健衛(wèi)生保健提供體系也就是說，衛(wèi)生保健是購置，只不過買方是政府這意味著消費者在利用衛(wèi)生服務(wù)時無需或僅支付極少費用主要國家：加拿大、英國、瑞典和意大利衛(wèi)生服務(wù)的公平培訓(xùn)資料第20頁社會化醫(yī)療體系共同點：在資本主義經(jīng)濟(jì)中直接控制衛(wèi)生服務(wù)組織并為其提供經(jīng)費直接向衛(wèi)生服務(wù)提供者購置衛(wèi)生服務(wù)擁有大多數(shù)衛(wèi)生設(shè)施（加拿大例外）確保全部國民享受平等權(quán)利允許向那些愿意自己支付費用病人提供一些私人衛(wèi)生服務(wù)衛(wèi)生服務(wù)的公平培訓(xùn)資料第21頁3、分散化國家衛(wèi)生服務(wù)及政府作用向提供者支付方式是間接設(shè)施全部權(quán)是私人和公共公共可及性有確保私人服務(wù)占是有限衛(wèi)生服務(wù)的公平培訓(xùn)資料第22頁分散化國家衛(wèi)生計劃與社會化醫(yī)療體系不一樣點在于政府對衛(wèi)生保健提供實施較為間接管理和控制。政府主要作用是對體系進(jìn)行規(guī)范，而不是經(jīng)營政府經(jīng)常作為第三方在衛(wèi)生保健供方和買方之間發(fā)揮中介和協(xié)調(diào)作用主要代表國家：日本、德國、荷蘭和法國衛(wèi)生服務(wù)的公平培訓(xùn)資料第23頁分散化國家衛(wèi)生計劃詳細(xì)特征：在資本主義經(jīng)濟(jì)中間接控制衛(wèi)生服務(wù)組織和籌資對衛(wèi)生服務(wù)提供者收入進(jìn)行調(diào)控?fù)碛胁糠中l(wèi)生服務(wù)設(shè)施確保全人群平等可及性允許為愿意自己支付費用病人提供一些私人衛(wèi)生保健衛(wèi)生服務(wù)的公平培訓(xùn)資料第24頁詳細(xì)例證：日本病人需支付30%衛(wèi)生服務(wù)費用，其余70%衛(wèi)生服務(wù)費用則由國家健康保險計劃支付當(dāng)病人每個月醫(yī)療費用超出60,000日元時，國家健康保險將給額外賠償?shù)褪杖氩∪嗣總€月醫(yī)療費用超出33,600日元，就能夠得到額外賠償年紀(jì)超出70歲日本人，其醫(yī)療費用全部由國家保險支付因為收費標(biāo)準(zhǔn)是由政府定，所以醫(yī)生掛號費和檢驗費相當(dāng)?shù)腿毡踞t(yī)院傾向于降低成本，因為政府拒付高額醫(yī)療費用衛(wèi)生服務(wù)的公平培訓(xùn)資料第25頁4、社會主義醫(yī)療及政府作用：向提供者支付方式是直接設(shè)施全部權(quán)是公共公共可及性有確保私人服務(wù)不存在國家：總體上醫(yī)改前中國衛(wèi)生服務(wù)的公平培訓(xùn)資料第26頁在社會主義醫(yī)療體系中，衛(wèi)生保健是由國家提供公共衛(wèi)生服務(wù)國家對衛(wèi)生保健進(jìn)行籌資、控制和組織，向居民提供無償衛(wèi)生保健在衛(wèi)生保健提供者和患者之間不存在第三方或保險企業(yè)國家擁有全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向全部衛(wèi)生保健提供者支付工資即沒有私人健康保險企業(yè)也沒有私人開業(yè)醫(yī)生衛(wèi)生服務(wù)的公平培訓(xùn)資料第27頁詳細(xì)特征：(1)直接控制社會主義(共產(chǎn)主義)經(jīng)濟(jì)下衛(wèi)生服務(wù)籌資和組織；(2)直接向服務(wù)提供者支付費用；(3)擁有全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)；(4)確保平等可及性；(5)禁止私人服務(wù)。

衛(wèi)生服務(wù)的公平培訓(xùn)資料第28頁（二）國家財政收入（經(jīng)濟(jì)）一個國家衛(wèi)生費用投入主要取決于國家收入和投入百分比

衛(wèi)生服務(wù)提供體系或稱保障體系受經(jīng)濟(jì)制約不發(fā)達(dá)國家社會化醫(yī)療體系如同無水之源有特色社會主義國家社會主義醫(yī)療體系結(jié)合國情，將有所變革衛(wèi)生服務(wù)的公平培訓(xùn)資料第29頁詳細(xì)例證：肯尼亞肯尼亞位于東非，面積大約相當(dāng)于法國出生率為全世界第一（達(dá)33‰）人口約4,000萬人經(jīng)濟(jì)屬相對貧困第三世界國家獨立前是英國殖民地，衛(wèi)生服務(wù)體系幾乎毫不走樣地照搬英國國家衛(wèi)生保健體系建立于殖民統(tǒng)治下20世紀(jì)50年代早期，西方式衛(wèi)生保健主要由國家提供衛(wèi)生服務(wù)的公平培訓(xùn)資料第30頁因為財政收入有限，資金撥款有所側(cè)重預(yù)算撥款40%用在內(nèi)羅畢肯尼亞國家醫(yī)院只有2%撥款劃到了農(nóng)村診所肯尼亞城市衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平均每年取得80-85%政府總衛(wèi)生預(yù)算。幾乎全部醫(yī)院都建在市中心。受教育程度最高、最富有肯尼亞居民住在內(nèi)羅畢和蒙巴薩市，享受和利用著高質(zhì)量公共衛(wèi)生服務(wù)衛(wèi)生服務(wù)的公平培訓(xùn)資料第31頁85%肯尼亞居民住在農(nóng)村，那里藥房和醫(yī)院既少又非常簡陋，也缺乏受過訓(xùn)練醫(yī)務(wù)人員肯尼亞每兩萬人口中有一名醫(yī)生，但農(nóng)村醫(yī)生百分比還不到肯尼亞醫(yī)生10%農(nóng)村衛(wèi)生另一個問題是農(nóng)民必須走很遠(yuǎn)，才能抵達(dá)診所，盡管公共醫(yī)療費用是無償，但算上交通費和花費時間，決定著是否去就診因為醫(yī)療費用是無償，衛(wèi)生服務(wù)按地域劃分，有些地域根本無法得到專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生保健衛(wèi)生服務(wù)的公平培訓(xùn)資料第32頁詳細(xì)例證：中國今天，中國已經(jīng)廣泛地建立了衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)，在農(nóng)村和城市地域一樣，居民能夠在診所取得預(yù)防保健服務(wù)、計劃生育辦法以及搶救服務(wù)，一旦發(fā)生嚴(yán)重病傷，患者就會被轉(zhuǎn)送到區(qū)一級或省一級醫(yī)院。很多工廠有自己診所和醫(yī)院，國有企業(yè)工人和部分集體企業(yè)工人就診費用由保險支付，保險基金起源于產(chǎn)品銷售收入國家雇員醫(yī)療保健基金大部分起源于國家經(jīng)濟(jì)收入，醫(yī)療保健在體系改革前對個人基本是無償，除了他們住院時要繳納一小部分費用，或者付一部分廉價易得藥品費用。

衛(wèi)生服務(wù)的公平培訓(xùn)資料第33頁農(nóng)村地域在80年代出現(xiàn)了不一樣情況，當(dāng)初中國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)由集體經(jīng)濟(jì)過渡到家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制經(jīng)濟(jì)，造成了集體辦衛(wèi)生保健體系解體沒有了集體經(jīng)濟(jì)支持，農(nóng)村診所辦不下去了，赤腳醫(yī)生離開了衛(wèi)生保健工作或者改為個體行醫(yī)農(nóng)村地域疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)移到農(nóng)民個人或家庭頭上，他們必須自費利用衛(wèi)生保健。那些負(fù)擔(dān)不起醫(yī)療服務(wù)人就不去看病，所以政府正在努力尋求一個公平和有效方式向農(nóng)村居民提供衛(wèi)生服務(wù)（提供每年每人90多元醫(yī)療費）即使在理論上社會主義醫(yī)療體系應(yīng)該向全人群提供統(tǒng)一無償衛(wèi)生保健，中國卻是一個例外，它社會健康保險只覆蓋了12億人口中1.55億人口衛(wèi)生服務(wù)的公平培訓(xùn)資料第34頁不停增加醫(yī)療成本和因為大量增加老年人口所帶來醫(yī)療需求增加，迫使中國實施了意在降低國家衛(wèi)生保健支出改革。當(dāng)前舉措包含增加個人和國有企業(yè)支付衛(wèi)生服務(wù)費用百分比，其中一個辦法是讓個人接收門診和住院服務(wù)時有一定共付百分比。衛(wèi)生服務(wù)的公平培訓(xùn)資料第35頁因為經(jīng)濟(jì)發(fā)展處于社會主義初級階段，原本衛(wèi)生保健體系包括面廣卻是享受最基本低質(zhì)量現(xiàn)在在部分地域衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量有所提升，卻是個人支出有所提升，假如你要享受高質(zhì)量衛(wèi)生服務(wù)，你必須自己支付更多醫(yī)療費用，甚至有醫(yī)保人也要自費。一部分人群只能享受基本衛(wèi)生服務(wù)衛(wèi)生服務(wù)的公平培訓(xùn)資料第36頁（三）國家相關(guān)財政政策和效率（管家）WHO“宏觀經(jīng)濟(jì)與衛(wèi)生委員會”工作經(jīng)驗一再證實，衛(wèi)生服務(wù)不公平問題與國家相關(guān)財政政策和效率有極大關(guān)系。財政投入百分比；管理和經(jīng)營效率；衛(wèi)生服務(wù)的公平培訓(xùn)資料第37頁1、WHO提出了以下基本策略提議：①增加調(diào)動普通稅收用于衛(wèi)生工作百分比，提議到年增加1％；②增加捐助者對疾病流行等公共產(chǎn)品和改進(jìn)貧困人口基本衛(wèi)生服務(wù)資金支持；③將當(dāng)前醫(yī)療中私人現(xiàn)金支付改為預(yù)付方式以及推行公共資金支持小區(qū)集資計劃；④減輕國家高債務(wù)，將節(jié)約錢用于衛(wèi)生部門；⑤努力處理衛(wèi)生服務(wù)中低效率問題；⑥將公共經(jīng)費從無效支出和補(bǔ)助轉(zhuǎn)移到以貧困人口為重點社會部門來。

衛(wèi)生服務(wù)的公平培訓(xùn)資料第38頁2、政府職能管理、衛(wèi)生服務(wù)人員、衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)硬件和軟件除了財政原因之外，衛(wèi)生服務(wù)人員、衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)硬件和軟件建設(shè)等也是影響衛(wèi)生服務(wù)覆蓋率結(jié)構(gòu)性制約原因。實際上，在世界上最貧困地域大多數(shù)人不能取得基本衛(wèi)生保健主要原因是因為管理不善所造成疏通資金和物質(zhì)渠道太窄、或堵塞、或漏洞百出、或者達(dá)不到需要它們地方，或不在衛(wèi)生部門支配控制之下。深入說明了政治經(jīng)濟(jì)原因?qū)μ嵘l(wèi)生服務(wù)覆蓋率以及服務(wù)水平影響。

衛(wèi)生服務(wù)的公平培訓(xùn)資料第39頁經(jīng)濟(jì)原因中財政收入是國家衛(wèi)生服務(wù)提供系統(tǒng)物力源泉假定在經(jīng)濟(jì)原因已確定情況下，政府職能管理也很主要，在衛(wèi)生服務(wù)提供系統(tǒng)中，不能搞無政府主義WHO“宏觀經(jīng)濟(jì)與衛(wèi)生委員會”認(rèn)為，政府是公共衛(wèi)生義不容辭管家衛(wèi)生服務(wù)的公平培訓(xùn)資料第40頁3、政府在衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)該發(fā)揮以下幾個方面作用：①與衛(wèi)生服務(wù)研究機(jī)構(gòu)合作，以當(dāng)?shù)丶膊×餍星闆r為基礎(chǔ)，論證并確定基本衛(wèi)生干預(yù)措施。②負(fù)責(zé)籌措足夠公共資金用于提供一整套基本衛(wèi)生干預(yù)。③既是衛(wèi)生服務(wù)提供者，又充當(dāng)了對非政府衛(wèi)生提供者承包人。④衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督者和保障者。衛(wèi)生服務(wù)的公平培訓(xùn)資料第41頁4、詳細(xì)作用：（1）、政府在規(guī)范衛(wèi)生服務(wù)市場起主要作用政府對準(zhǔn)許開業(yè)和提供醫(yī)療服務(wù)者實施嚴(yán)格限制，實施執(zhí)照發(fā)放，禁止醫(yī)院做廣告和宣傳價格

限定藥價虛高限定過分診療官僚腐敗將造成規(guī)范作用下降甚至失靈衛(wèi)生服務(wù)的公平培訓(xùn)資料第42頁（2）、醫(yī)療服務(wù)外部性對醫(yī)療服務(wù)市場影響當(dāng)個人或服務(wù)提供者行為對其它人可能產(chǎn)生有利或不利次級影響時，就產(chǎn)生了外部效益或外部成本。比如降低空氣污染、潔凈水提供、參加醫(yī)療保險、免疫接種和醫(yī)學(xué)研究都含有巨大外部效益，而環(huán)境污染、疾病傳輸?shù)榷急囟ㄔ黾铀藶榇烁冻鲱~外成本。衛(wèi)生保健中還存在著某種“消費外部性”，比如一個人接收預(yù)防接種效用并不簡單取決于他自己購置商品和服務(wù)質(zhì)量，也取決于其它人購置一定商品和服務(wù)數(shù)量，如他人也一樣接收免疫接種，才能形成一個免疫人群隔離帶。參加醫(yī)療保險亦有一樣道理。衛(wèi)生服務(wù)的公平培訓(xùn)資料第43頁3、實物補(bǔ)助再分配為政府在衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域政治經(jīng)濟(jì)策略普通認(rèn)為，醫(yī)療保健中政府實物補(bǔ)助類型有兩種：①需求補(bǔ)助，②供給補(bǔ)助，衛(wèi)生服務(wù)的公平培訓(xùn)資料第44頁①需求補(bǔ)助，如美國實施老年醫(yī)療保險計劃和窮人醫(yī)療救助計劃等，1989年美國這項開支約為2150億美元。全民健康保險也是一個直接需求補(bǔ)助。②供給補(bǔ)助，如對衛(wèi)生人員教育、醫(yī)院建設(shè)補(bǔ)助、醫(yī)院免稅待遇等。不論這種補(bǔ)助是直接或間接，主要受益者理應(yīng)都是那些低收入和健康情況不佳人。其補(bǔ)助目標(biāo)是想經(jīng)過政府政治伎倆來調(diào)整衛(wèi)生服務(wù)中社會關(guān)系和進(jìn)行醫(yī)療保健利益再分配，填補(bǔ)醫(yī)療保健市場缺點和失靈。衛(wèi)生服務(wù)的公平培訓(xùn)資料第45頁四、美國醫(yī)改（一）美國醫(yī)療現(xiàn)實狀況：美國醫(yī)療體制是世界上最貴一個，美國衛(wèi)生總費用占其GDP比重為17%，每年醫(yī)療花費已經(jīng)高達(dá)2萬億美元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于世界其它國家。美國也是發(fā)達(dá)國家中唯一一個沒有實現(xiàn)全民醫(yī)療保障國家。美國當(dāng)前還有5000萬人口沒有醫(yī)療保險(主要是65歲以下既不符合窮人醫(yī)療報銷標(biāo)準(zhǔn)，也沒有雇主提供商業(yè)醫(yī)療保險人)滿意程度較低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，和與高昂花費不相當(dāng)醫(yī)療績效，衛(wèi)生服務(wù)的公平培訓(xùn)資料第46頁（二）高成本、低效率經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)美國昂貴醫(yī)療費用使得有商業(yè)保險或者享受老年醫(yī)療保險和窮人醫(yī)療保險患者也負(fù)擔(dān)不起，因為即使有保險，個人也還要支付一定百分比。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)早已證實，有了保險之后，會推高醫(yī)療費用。伴隨醫(yī)療費用上升，保險企業(yè)要么增加保費，要么削減保險覆蓋內(nèi)容，增加自費項目，總之，會使患者負(fù)擔(dān)更重。美國媒體稱之為醫(yī)療費用螺旋式上升。衛(wèi)生服務(wù)的公平培訓(xùn)資料第47頁醫(yī)療是當(dāng)前美國政府財政支出中最大項目，高于教育和國防支出，老年醫(yī)療保險和窮人醫(yī)療保險已經(jīng)成為美國財政最大包袱，歷屆政府都為此頭疼。美國醫(yī)療保險主要是雇主依法為雇員支付，而這也成為美國企業(yè)沉重負(fù)擔(dān)，并被認(rèn)為是損害美國企業(yè)競爭力元兇之一。衛(wèi)生服務(wù)的公平培訓(xùn)資料第48頁（三）美國醫(yī)改要改什么？

（政府運(yùn)行醫(yī)療保險項目標(biāo)方式）1、嚴(yán)格管制商業(yè)保險企業(yè)行為不允許保險企業(yè)“撇奶油”——指保險企業(yè)總是傾向于把保險賣給健康、年輕和高收入人群，而給年老體弱和低收入人群設(shè)置苛刻條件。奧巴馬醫(yī)改方案要對這種情況下刀，要求保險企業(yè)必須接收全部申請者，而且不能依據(jù)申請者疾病史和疾病情況收取更高保費；保險方案還提出，要預(yù)防保險企業(yè)縮小報銷項目，保險企業(yè)必須提供聯(lián)邦政府所確定“最低受益包”。

衛(wèi)生服務(wù)的公平培訓(xùn)資料第49頁2、補(bǔ)助窮人買保險聯(lián)邦政府提供補(bǔ)助以幫助收入并不高人購置保險；而對于低收入者，應(yīng)該有窮人醫(yī)療保險適合人群。衛(wèi)生服務(wù)的公平培訓(xùn)資料第50頁3、壓縮老人醫(yī)療保險巨額費用負(fù)擔(dān)奧巴馬提出應(yīng)該改革支付方式，以按價值付費方式代替?zhèn)鹘y(tǒng)按服務(wù)項目和服務(wù)數(shù)量付費方式。4、醫(yī)療保險項目覆蓋當(dāng)前全部沒有保險人群衛(wèi)生服務(wù)的公平培訓(xùn)資料第51頁（四）醫(yī)改爭論焦點：集中在兩個：一是這個龐大醫(yī)改計劃要花多少錢；（預(yù)計1萬億美元）二是建立一個政府運(yùn)行醫(yī)療保險項目以覆蓋當(dāng)前全部沒有保險人群，會不會改變美國“自由市場”價值觀。衛(wèi)生服務(wù)的公平培訓(xùn)資料第52頁一個最發(fā)達(dá)國家花費了最貴醫(yī)療費用卻是唯一一個沒有實現(xiàn)全民醫(yī)療保障發(fā)達(dá)國家。美國即使是被認(rèn)為世界上最自由開放國家，不過美國也是一個價值取向非常明確國度。出于特定政治和文化原因，美國對“社會主義”有著神經(jīng)質(zhì)普通恐懼。衛(wèi)生服務(wù)的公平培訓(xùn)資