醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃

醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃週次日期題目週次日期題目12/25Overview(醫(yī)療品質(zhì))104/29醫(yī)療資訊安全系統(tǒng)技術(shù)探討:以SunSolarisOperatingSystem為例敦?fù)P技術(shù)總監(jiān)鄭瑞博士23/4醫(yī)療資訊系統(tǒng)趨勢(shì):組織架構(gòu)及經(jīng)營(yíng)策略115/6醫(yī)療資訊身份識(shí)別(SAML)33/11病歷與醫(yī)囑125/13安全金鑰管理(XKMS)43/18HCA與醫(yī)療資訊安全問(wèn)題135/20醫(yī)療資訊存取控制(XACML)53/25醫(yī)療資訊交換標(biāo)準(zhǔn)145/27醫(yī)院醫(yī)療資訊安全系統(tǒng)(臺(tái)北聯(lián)合)64/1醫(yī)療用語(yǔ)與詞彙標(biāo)準(zhǔn)與應(yīng)用(包含主要詞彙庫(kù)如Loinc，SNOMED，ICD，...)156/3醫(yī)院醫(yī)療資訊安全系統(tǒng)(三總CIO黃援傑主任)74/8IHE醫(yī)療資料流程及醫(yī)療資訊系統(tǒng)架構(gòu)166/10醫(yī)院醫(yī)療資訊安全系統(tǒng)(北醫(yī))84/15醫(yī)療資訊揭露及隱私保障技術(shù)中研院資訊所王大為博士176/17醫(yī)院醫(yī)療資訊安全系統(tǒng)(耕莘醫(yī)院)94/22醫(yī)院醫(yī)療資訊安全系統(tǒng)(長(zhǎng)庚醫(yī)院)186/24專題報(bào)告及期末考醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第1頁(yè)醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第2頁(yè)『HCA與醫(yī)療資訊安全問(wèn)題』概論病歷主要性病歷資訊安全問(wèn)題與解決方案隱私權(quán)與醫(yī)療資通安全政策規(guī)範(fàn)普通金鑰管理機(jī)置與HCA數(shù)位簽章技術(shù)於醫(yī)療產(chǎn)業(yè)之應(yīng)用與探討IBM’sValueChain醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第3頁(yè)病歷主要性病歷是病人整體醫(yī)療歷史，是病人病情記載唯一文字資料，也是醫(yī)師為病人服務(wù)証據(jù)。能夠作為學(xué)習(xí)、研究及教學(xué)之參考，更是法律佐證主要文件！申請(qǐng)保險(xiǎn)給付主要依據(jù)！醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第4頁(yè)電子病歷主要應(yīng)用提供照護(hù)病人主要資訊衛(wèi)生主管機(jī)關(guān)做為疾病防治及公共衛(wèi)生決策主要參考資料保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核付醫(yī)療費(fèi)用主要醫(yī)據(jù)醫(yī)療品質(zhì)審查主要工具醫(yī)護(hù)人員教育主要教材司法裁判及醫(yī)事鑑定主要證據(jù)醫(yī)院管理主要參考資料醫(yī)藥科學(xué)研究主要資料醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第5頁(yè)病歷書(shū)寫目標(biāo)病歷書(shū)寫為是清楚、完整地記載病程、病情，方便醫(yī)師間、護(hù)理人員間、和其它醫(yī)療相關(guān)人員間，相互溝通（交班、會(huì)診、其它?。?/p>

。醫(yī)療品質(zhì)好壞表現(xiàn)在病歷書(shū)寫內(nèi)容(評(píng)鑑！)。病歷是醫(yī)療給付依據(jù)(健保審查！)。病歷是預(yù)防醫(yī)療糾紛紀(jì)錄文件（legaldocument?。Ｒ葬嵴{(diào)查及研究。醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第6頁(yè)A.溝通：交班、會(huì)診、其它用處應(yīng)該有WeeklySummary或WeekendSummary,

方便值班醫(yī)師、或會(huì)診醫(yī)師很快瞭解病情。TPRsheet應(yīng)該充分利用記載，方便會(huì)診醫(yī)師對(duì)病程能夠一目了然。病史都要完整、詳細(xì)、精確。體表外觀變化、X-ray變化要繪圖或攝影。醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第7頁(yè)B.醫(yī)療品質(zhì)：醫(yī)院評(píng)鑑！『』：『住院、門診、急診病歷應(yīng)詳實(shí)記載病況變化及治療方式說(shuō)明等，以供事後檢討?！辉谛轮漆t(yī)院評(píng)鑑中，第『』列為十四項(xiàng)『必須項(xiàng)目』之一?！罕仨氻?xiàng)目』中如有一項(xiàng)不及格，就是醫(yī)院評(píng)鑑醫(yī)療部門不及格！[以後評(píng)鑑有足夠時(shí)間仔細(xì)看多項(xiàng)紀(jì)錄內(nèi)容！]醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第8頁(yè)B(續(xù)).評(píng)鑑：病歷記錄應(yīng)完整詳實(shí)

以POMR方式（clinicalpath除外）記載（必須項(xiàng)目）病人主訴、病史（含家庭、職業(yè)、等等）及理學(xué)檢查適當(dāng)。普通檢驗(yàn)適當(dāng)，使病人可得到快速、安全、正確及整體病情評(píng)估及診斷。病程記錄品質(zhì)，含TPR表上特殊檢查及治療之記錄完整。主治醫(yī)師需親自診療評(píng)估病情，視病情及治療情形檢視病況變化、診斷之變化，及對(duì)於治療反應(yīng)之處置。住院記錄：Hx,PE,impression,managementplan.各項(xiàng)檢討會(huì)要點(diǎn)之紀(jì)錄。醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第9頁(yè)B(再續(xù)).評(píng)鑑時(shí)還會(huì)注意什麼？

（不一定都能夠病歷記載）住院病人應(yīng)由適當(dāng)主治醫(yī)師負(fù)責(zé)照護(hù)，並讓病人知悉其負(fù)責(zé)醫(yī)師（必須項(xiàng)目）。照會(huì)適切會(huì)診醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師等醫(yī)事相關(guān)?？浦魅螒?yīng)對(duì)醫(yī)師之診療狀況加以掌握，並就其問(wèn)題重點(diǎn)加以改進(jìn)與指導(dǎo)。主治醫(yī)師、住院醫(yī)師應(yīng)每日迴診並有紀(jì)錄、複簽。醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第10頁(yè)B(再再續(xù)).評(píng)鑑時(shí)還會(huì)注意什麼？對(duì)病人申訴或要求能予反應(yīng)、充分說(shuō)明、並記錄之。同意書(shū)、檢查結(jié)果、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)紀(jì)錄等必要紀(jì)錄應(yīng)納入病歷。製作完整且適當(dāng)之住院診療計(jì)畫(huà)，包含：住院目標(biāo)、病名、治療以後經(jīng)過(guò)、檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃、護(hù)理計(jì)劃、復(fù)健計(jì)劃、說(shuō)明時(shí)日、說(shuō)明時(shí)會(huì)同人之姓名等。醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第11頁(yè)C.健保審查：怎樣防止費(fèi)用被剔退說(shuō)明病人為什麼需要繼續(xù)住院（必須描寫病況；“improved”vs“improving”）。藥物費(fèi)用剔退約佔(zhàn)三分之一以上。其中絕大部分是抗生素！醫(yī)師必須解釋數(shù)據(jù)變化，說(shuō)明為什麼用此抗生素、為什麼改藥。（利用健保局規(guī)定重癥項(xiàng)目）解釋數(shù)據(jù)(data)異常變化(當(dāng)前病歷最常見(jiàn)、最大缺點(diǎn))。醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第12頁(yè)C（續(xù)）.怎樣防止費(fèi)用被審查剔退說(shuō)明病人為什麼要做此項(xiàng)特殊檢查。醫(yī)師要天天寫病歷，不寫就無(wú)當(dāng)天診療費(fèi)。詳細(xì)描寫病況或傷勢(shì)、繪圖攝影。當(dāng)前抗生素費(fèi)用剔除原因，大部已是因病歷書(shū)寫不夠詳細(xì)，看不出為什麼用藥、用此藥？為什麼改藥？而不是因?yàn)榈谝痪€用上管制性抗生素。不太瞭解藥物療效，就要設(shè)法學(xué)習(xí)。醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第13頁(yè)C(再續(xù)).怎樣防止抗生素費(fèi)用被健保剔退？呈現(xiàn)感染確實(shí)存在，必須經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥。WBC異常增加。（有感染也不一定會(huì)增加）N:L??CRP異常增加。有發(fā)燒。（有感染也不一定會(huì)發(fā)燒）有其它癥狀：比如咳嗽、濃痰、呼吸急促、等等有徵候：rales,redness,tenderness,swelling,etc其它：CXR、U/A、CSF、aspirates、培養(yǎng)等檢驗(yàn)結(jié)果怎樣？攝影、繪畫(huà)??！每一、兩天詳細(xì)描寫徵候、癥狀、數(shù)值升降，改進(jìn)惡化。用抗生素者，最少每五到七天記載需要繼續(xù)用藥理由。換用抗生素者，一定要寫換藥理由。醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第14頁(yè)D.預(yù)防醫(yī)療糾紛紀(jì)錄文件醫(yī)療品質(zhì)好壞只能從病歷記載看出。主治醫(yī)師應(yīng)該親自簽名以示負(fù)責(zé)。要天天寫：週末、休假也要寫。寫完不能塗改。一定要當(dāng)天馬上寫—隔日寫算是偽造文書(shū)。（有糾紛、法院馬上扣押病歷?。?shū)寫要清楚可讀。看不懂字體，法院不接收。詳細(xì)描寫病況或傷勢(shì)、繪圖攝影。下醫(yī)囑、特殊檢查、給藥日期及時(shí)間點(diǎn)都要清楚。醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第15頁(yè)E.以後調(diào)查及研究住院期間相關(guān)主要病史不問(wèn)清楚、沒(méi)做該做檢查，這份病歷將來(lái)無(wú)法用來(lái)『調(diào)查』或『研究』。Pastmedicalhx,familyhx,socialhx,都要完整、詳細(xì)、精確，不清楚就寫『不清楚』，不能寫『沒(méi)有』或『沒(méi)有幫助(non-contributory)』。體表變化、CXR、其它X-ray變化要繪圖或攝影。醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第16頁(yè)住院病歷審查常見(jiàn)缺失

本

項(xiàng)

目審

查

要

點(diǎn)件數(shù)比率%跟上月相比出院診斷不可用縮寫，主診斷放前面，應(yīng)與出院病歷摘要診斷一致，防止單一診斷20.59-0.21出院病歷摘要Hospitalcourse詳實(shí)記錄住院中主要檢驗(yàn)、檢查、procedure、治療及反應(yīng)50.88-0.72診斷不可用縮寫，檢查記錄標(biāo)頭應(yīng)刪除，Admissionnote若有修改應(yīng)同時(shí)訂正20.59-1.01問(wèn)題導(dǎo)向表註明問(wèn)題「起」「迄」年月日，詳載病情變化，住院中出現(xiàn)新問(wèn)題應(yīng)記錄9327.43-11.27TPRsheetTPR折線圖之上方詳載主要檢驗(yàn)、檢查、procedure、照會(huì)、輸血等7321.53-5.37TPR下方空格詳載特殊用藥如抗生素/抗癲癇藥/類固醇使用天數(shù)(含劑量)3911.50-6.4醫(yī)囑單ClerkorInternorder有R或VS核簽，無(wú)重疊列印(應(yīng)重印)，醫(yī)囑與時(shí)間明確5315.63+4.63開(kāi)立order應(yīng)於Progressnote說(shuō)明Indication或理由113.24-1.66AdmissionNote主訴以片語(yǔ)簡(jiǎn)單扼要記錄此次就醫(yī)最主要一至二個(gè)symptom/sign及其“duration”30.88-0.32Presentillness依癥狀出現(xiàn)時(shí)序完整記錄，含外院/ER檢查結(jié)果、治療及反應(yīng)，避縮寫41.18+0.38Pasthistory-詳載過(guò)敏史(不可寫NKA或Nil)、住院史、開(kāi)刀史、慢性病史144.13-3.57Personalhistory-出生史、新生兒篩檢、生長(zhǎng)評(píng)估(體重及身高百分位，<三歲應(yīng)量頭圍)164.72-10.786歲以下應(yīng)”詳載”發(fā)育里程碑及疫苗接種記錄(不要用＋－表示)144.13-0.77應(yīng)有Occupation(none,studentetc.)、Travelhistory、Currentmedication257.37-2.83Familyhistory-詢問(wèn)是否有遺傳性或重大疾病或者與病童此次住院相類似癥狀20.59-3.41應(yīng)有ReviewofSystem，不要用＋－表示，寫no或negative，若positive另有描述102.95+1.35理學(xué)檢查記錄不要用＋－表示，寫no或negative，若positive時(shí)另有詳細(xì)描述51.47+0.27入院病人一定要有完整Vitalsign紀(jì)錄含TPR&“BP”，最少要有“簡(jiǎn)單Neuro-Exam”277.96-7.54防止理學(xué)檢查與診斷不一致(如Herpangina卻無(wú)oralulcer紀(jì)錄)41.18-4.12紀(jì)錄檢驗(yàn)及檢查結(jié)果，CXR及其它image應(yīng)繪圖，並說(shuō)明判讀結(jié)果3510.32+3.42Impression-應(yīng)寫疾病全名不可用縮寫，最好二個(gè)以上，最主要診斷排前面92.65-1.35Plan-分(1)Diagnostic、(2)Therapeutic、(3)Patienteducation。投予藥物要註明藥名、劑量、給藥途徑及頻率。175.01-5.99ProgressNote每日記錄含假日及出院日(病況不穩(wěn)病人應(yīng)屢次)，並有前後連貫性之病情記錄113.24+2.44內(nèi)容不可一再Copy&Paste天天都一樣，新病情、檢驗(yàn)、檢查之結(jié)果均每日更新144.13-7.67詳載主治醫(yī)師comments內(nèi)容，包含診治、迴診教學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理法律、全人醫(yī)療236.78-14.82Assessment由最可能之診斷寫起，不能只寫病名，應(yīng)依每日病情詳述評(píng)估分析133.83-11.27轉(zhuǎn)入/轉(zhuǎn)出病人要有Acceptance/TransferNote；住院超過(guò)一星期應(yīng)有WeeklySummary61.77-3.53詳載開(kāi)立新醫(yī)囑之理由，照會(huì)及檢驗(yàn)、檢查之Indication有記錄133.83-3.07CXR及image有繪圖表示並判讀，Procedure(如onendo、CVP、lumbarpuncture)應(yīng)有ProcedureNote339.73+1.63藥物或處置(如輸血)之使用/改用/停用原因有完整呈現(xiàn)，病情及治療有記錄通知家屬102.95-1.45其他有「住、出院診療計(jì)劃書(shū)」，病人及醫(yī)師簽章完整(R及VS)，計(jì)劃內(nèi)容詳實(shí)3710.91+4.01醫(yī)師簽章完整(R及VS)，VScomments有簽章，若修改有簽章並寫上西元日期164.72+1.52病歷經(jīng)總醫(yī)師或主治醫(yī)師指正後，有重新將病歷修改(包含電子檔)144.13-8.47防止拼字錯(cuò)誤、重疊列印、列印含糊不清；CheckList欄位填寫完整並自我查核8926.25+2.25醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第17頁(yè)本

項(xiàng)

目審

查

要

點(diǎn)件數(shù)比率%跟上月相比出院診斷不可用縮寫，主診斷放前面，應(yīng)與出院病歷摘要診斷一致，防止單一診斷20.59-0.21出院病歷摘要Hospitalcourse詳實(shí)記錄住院中主要檢驗(yàn)、檢查、procedure、治療及反應(yīng)50.88-0.72診斷不可用縮寫，檢查記錄標(biāo)頭應(yīng)刪除，Admissionnote若有修改應(yīng)同時(shí)訂正20.59-1.01問(wèn)題導(dǎo)向表註明問(wèn)題「起」「迄」年月日，詳載病情變化，住院中出現(xiàn)新問(wèn)題應(yīng)記錄9327.43-11.27TPRsheetTPR折線圖之上方詳載主要檢驗(yàn)、檢查、procedure、照會(huì)、輸血等7321.53-5.37TPR下方空格詳載特殊用藥如抗生素/抗癲癇藥/類固醇使用天數(shù)(含劑量)3911.50-6.4醫(yī)囑單ClerkorInternorder有R或VS核簽，無(wú)重疊列印(應(yīng)重印)，醫(yī)囑與時(shí)間明確5315.63+4.63開(kāi)立order應(yīng)於Progressnote說(shuō)明Indication或理由113.24-1.66AdmissionNote主訴以片語(yǔ)簡(jiǎn)單扼要記錄此次就醫(yī)最主要一至二個(gè)symptom/sign及其“duration”30.88-0.32Presentillness依癥狀出現(xiàn)時(shí)序完整記錄，含外院/ER檢查結(jié)果、治療及反應(yīng)，避縮寫41.18+0.38Pasthistory-詳載過(guò)敏史(不可寫NKA或Nil)、住院史、開(kāi)刀史、慢性病史144.13-3.57Personalhistory-出生史、新生兒篩檢、生長(zhǎng)評(píng)估(體重及身高百分位，<三歲應(yīng)量頭圍)164.72-10.786歲以下應(yīng)”詳載”發(fā)育里程碑及疫苗接種記錄(不要用＋－表示)144.13-0.77應(yīng)有Occupation(none,studentetc.)、Travelhistory、Currentmedication257.37-2.83Familyhistory-詢問(wèn)是否有遺傳性或重大疾病或者與病童此次住院相類似癥狀20.59-3.41應(yīng)有ReviewofSystem，不要用＋－表示，寫no或negative，若positive另有描述102.95+1.35理學(xué)檢查記錄不要用＋－表示，寫no或negative，若positive時(shí)另有詳細(xì)描述51.47+0.27入院病人一定要有完整Vitalsign紀(jì)錄含TPR&“BP”，最少要有“簡(jiǎn)單Neuro-Exam”277.96-7.54防止理學(xué)檢查與診斷不一致(如Herpangina卻無(wú)oralulcer紀(jì)錄)41.18-4.12紀(jì)錄檢驗(yàn)及檢查結(jié)果，CXR及其它image應(yīng)繪圖，並說(shuō)明判讀結(jié)果3510.32+3.42Impression-應(yīng)寫疾病全名不可用縮寫，最好二個(gè)以上，最主要診斷排前面92.65-1.35Plan-分(1)Diagnostic、(2)Therapeutic、(3)Patienteducation。投予藥物要註明藥名、劑量、給藥途徑及頻率。175.01-5.99ProgressNote每日記錄含假日及出院日(病況不穩(wěn)病人應(yīng)屢次)，並有前後連貫性之病情記錄113.24+2.44內(nèi)容不可一再Copy&Paste天天都一樣，新病情、檢驗(yàn)、檢查之結(jié)果均每日更新144.13-7.67詳載主治醫(yī)師comments內(nèi)容，包含診治、迴診教學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理法律、全人醫(yī)療236.78-14.82Assessment由最可能之診斷寫起，不能只寫病名，應(yīng)依每日病情詳述評(píng)估分析133.83-11.27轉(zhuǎn)入/轉(zhuǎn)出病人要有Acceptance/TransferNote；住院超過(guò)一星期應(yīng)有WeeklySummary61.77-3.53詳載開(kāi)立新醫(yī)囑之理由，照會(huì)及檢驗(yàn)、檢查之Indication有記錄133.83-3.07CXR及image有繪圖表示並判讀，Procedure(如onendo、CVP、lumbarpuncture)應(yīng)有ProcedureNote339.73+1.63藥物或處置(如輸血)之使用/改用/停用原因有完整呈現(xiàn)，病情及治療有記錄通知家屬102.95-1.45其他有「住、出院診療計(jì)劃書(shū)」，病人及醫(yī)師簽章完整(R及VS)，計(jì)劃內(nèi)容詳實(shí)3710.91+4.01醫(yī)師簽章完整(R及VS)，VScomments有簽章，若修改有簽章並寫上西元日期164.72+1.52病歷經(jīng)總醫(yī)師或主治醫(yī)師指正後，有重新將病歷修改(包含電子檔)144.13-8.47防止拼字錯(cuò)誤、重疊列印、列印含糊不清；CheckList欄位填寫完整並自我查核8926.25+2.25醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第18頁(yè)醫(yī)學(xué)生PrimaryCare注意事項(xiàng)(1/3)全部order一定要找負(fù)責(zé)學(xué)長(zhǎng)看過(guò)countersign後才能夠丟出去執(zhí)行全部note當(dāng)天一定要找負(fù)責(zé)學(xué)長(zhǎng)看過(guò)countersign後才算完成，才能夠下班假如完成時(shí)已經(jīng)是下班時(shí)間，找值班醫(yī)師countersign找不到負(fù)責(zé)學(xué)長(zhǎng)就call他，call不到就再call一次，還是call不到就找病房CR找不到病房CR就找任何一位住院醫(yī)師幫忙一天流程一天流程

早上晨會(huì)前翻一遍chart，先看order頁(yè)，再看TPRsheet，再看護(hù)理紀(jì)錄

有被急抽血要把data抄到lab單

病人需要先處理（可能要下加護(hù)病房？有新癥狀？原有癥狀變差？昨天有給新治療需要觀察反應(yīng)？）就先找負(fù)責(zé)學(xué)長(zhǎng)幫忙處理病人穩(wěn)定就先參加晨會(huì)

VS查房務(wù)必用紙筆記下order，不清楚當(dāng)場(chǎng)問(wèn)清楚，回護(hù)理站第一時(shí)間完成（打電話，寫照會(huì)單，寫order，key電腦；U/A,stoolOB,glucoseAC一定要有）

中午抄CBC+D/C；下午抄BCS及其它；全部labdata一定要出現(xiàn)在greensheet上（VS才看到）cultureresult要印出來(lái)貼在三號(hào)紙上抗生素及主要藥物使用天數(shù)和主要檢查（image檢查或culture）時(shí)間要呈現(xiàn)在TPRsheet上四點(diǎn)半前完成交班接新病人要跟值班住院醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師報(bào)告大約病史告訴值班住院醫(yī)師有什麼VS交待事還來(lái)不及完成，包含在等data，要開(kāi)order預(yù)測(cè)晚上會(huì)發(fā)生事並交代怎樣處理週五要特別跟週六週日值班學(xué)長(zhǎng)好好交班）醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第19頁(yè)醫(yī)學(xué)生PrimaryCare注意事項(xiàng)(2/3)接newpatient順序：病人到病房前用病歷號(hào)查labdata（馬上抄到lab單)，最近門診用藥，前一次病摘；病人到病房後請(qǐng)負(fù)責(zé)學(xué)長(zhǎng)陪同先去看一眼（需要急處理先處理）並自我介紹；病歷到了以後看最後一次門診病歷或急診病歷；callVS順便問(wèn)一下為什麼住院要做什麼；仔細(xì)看病人；最短時(shí)間內(nèi)請(qǐng)負(fù)責(zé)學(xué)長(zhǎng)幫忙開(kāi)order並完成order（打電話，寫照會(huì)單，key電腦）；四點(diǎn)半前打好初步admissionnote並請(qǐng)負(fù)責(zé)學(xué)長(zhǎng)看過(guò)countersign；晚上或第二天重新修改重印一份放進(jìn)病歷（原本依然留著）病人出院前一天下班前完成出院order（寫order，key出院藥，開(kāi)診斷書(shū)，預(yù)約門診）病人出院後三天內(nèi)完成出院病摘多跟VS討論診斷及治療計(jì)畫(huà)，才不會(huì)被病人或家屬問(wèn)倒；真被問(wèn)了不會(huì)問(wèn)題不要亂講，只要回答會(huì)幫忙問(wèn)VS就好，之後要趕快去找到答案，再回答假如直接被問(wèn)是不是學(xué)生要老實(shí)說(shuō)，並強(qiáng)調(diào)是團(tuán)隊(duì)一員天天最少看兩次病人有醫(yī)療糾紛可能病人第一時(shí)間跟病房CR報(bào)告成績(jī)絕對(duì)忠實(shí)反應(yīng)表現(xiàn)；不能勝任primarycare者一律通知內(nèi)科主任室處理醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第20頁(yè)醫(yī)學(xué)生PrimaryCare注意事項(xiàng)(3/3)怎樣滿足病人及家屬快速處理complaint(包含reassurance，symptomatictreatment，跟學(xué)長(zhǎng)姊或VS講)天天看兩次病人(或以上)一定要提早通知家屬狀況不好：為什麼，我們已經(jīng)做了什麼，還會(huì)做什麼，假如還是不行會(huì)怎麼樣；假如家屬有不能接收蛛絲馬跡一定要快速通知VS；假如VS有不能接收蛛絲馬跡一定要快速通知CR天天要有進(jìn)度，特別是來(lái)work-up病人病人及家屬再盧說(shuō)話也不能有不好情緒拒絕出院病人或家屬最好由主治醫(yī)師出面處理，不行話跟CR反應(yīng)同情(即使是表面上)怎樣滿足VS

VS交代order一定要快速被執(zhí)行出院病摘三天內(nèi)完成隨時(shí)keepCR/VSinformed主動(dòng)(即使是表面上)怎樣滿足CR病人出院一定要讓CR知道；不在一天內(nèi)出太多病人；盡量不在下午，晚上或假日出病人病人能夠下ICU，不過(guò)絕對(duì)不要CPR全部meeting先準(zhǔn)時(shí)就坐再出來(lái)忙認(rèn)真(即使是表面上)醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第21頁(yè)住院病歷記錄主要內(nèi)容OrdersT.P.R.SheetAdmissionNote(入院記錄)ProgressNoteConsultationNoteInvasiveProcedureRecordOperationNote麻醉記錄InformedConsent(同意書(shū))給藥記錄護(hù)理記錄DischargeSummaryX光及其它醫(yī)學(xué)影像報(bào)告醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第22頁(yè)AdmissionOrders住院醫(yī)囑單DiagnosisPerforated(穿孔;有排孔)peptic(胃液素)ulcer(潰瘍)withsepsis(腐敗作用)UncontrolledDMOldCVAwithrighthemiplegia(半身麻痺)HypertensionAllergyShrimps(urticaria);penicillin(positiveskintest或urticaria(蕁麻疹)或probableanaphylactic(過(guò)敏性)shock)ConditionCriticalorguarded或其它應(yīng)該讓護(hù)理人員瞭解疾病程度DietActivityMedications最好用學(xué)名，並註明劑量，儘量不要寫幾顆或幾瓶IVfluids『誰(shuí)下、何時(shí)寫』要能夠看出來(lái)醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第23頁(yè)DischargeOrders醫(yī)囑寫法DischargethisafternoonDischargetomorrowmorningDischargeagainstmedicaladvice(簡(jiǎn)寫為dischargeAMA，最好不要寫AAD)不宜寫maybedischarge(MBD)！出院指示出院處方必須寫藥學(xué)名、劑量、服用方法、供應(yīng)天數(shù)。後續(xù)安排OPDF/Uin3days;ReferredbacktoDr.Lin’sclinic醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第24頁(yè)TPRsheet能夠記載日期、TPR、血壓、身高、體重、I/O、BM，drainage排水之量；主要治療藥物、抗生素及其劑量；會(huì)影響TPR藥物：退燒藥、類固醇、NSAID、抗生素、輸血、放射線治療、化療；主要檢查或處理：手術(shù)、切片檢查、插管拔管、鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)、外送檢驗(yàn)、其它可能常會(huì)問(wèn)到、提到，和病況進(jìn)展有關(guān)事項(xiàng)；主要檢查結(jié)果、需要經(jīng)常追蹤數(shù)據(jù)：WBC、CRP、培養(yǎng)結(jié)果、等等；突發(fā)事件：跌倒、昏迷、seizure、等等；（目標(biāo)就是要使醫(yī)護(hù)人員或其它人員，對(duì)住院後病程，只看TPRsheet就能夠一目瞭然。）醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第25頁(yè)住院病歷記錄主要內(nèi)容OrdersT.P.R.SheetAdmissionNoteProgressNoteConsultationNoteInvasiveProcedureRecordOperationNote麻醉記錄InformedConsent(同意書(shū))給藥記錄護(hù)理記錄DischargeSummaryX光及其它醫(yī)學(xué)影像報(bào)告醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第26頁(yè)AdmissionNoteChiefComplaintsPresentIllnessPastHistoryPersonal,socialandoccupationalhistoryFamilyHistoryReviewofSystemsPhysicalExaminationImageandLaboratoryImpressionPlanofmanagementandtreatment醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第27頁(yè)(入院記錄)醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第28頁(yè)AdmissionNoteChiefComplaints用病人自己話來(lái)描述發(fā)病時(shí)間不要只寫出日期、月份或星期Abdominal(腹部)painsincelastSunday.(不好)精簡(jiǎn)，適當(dāng)形容詞Progressiveabdominaldistention(膨脹)4daysbefore(或priorto)admission.Intermittent(間歇)abdominalpainfor4hours.Suddenonsetofsharpepigastric(上腹部)painfor2hours.Tarrystool(黑便)overthepasttwodays.不能只寫foroperation,forchemotherapy(化學(xué)療法)…，要加上為什麼要做上述治療！e.g.Coloncancerdiagnosed2weeksago.醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第29頁(yè)AdmissionNotePresentIllness記錄原則：按癥狀出現(xiàn)先後順序記錄時(shí)間最好少用日期不要只寫LMD或localhospital慢性病必需記錄使用藥物名稱和劑量、病人服藥情形和反應(yīng)。醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第30頁(yè)Writing“PresentIllness”1.開(kāi)場(chǎng)白-選擇基本資料中之關(guān)鍵詞，融合過(guò)去相關(guān)病史及主訴作為開(kāi)場(chǎng)白，如此可將病例全貌摘要地呈現(xiàn)出來(lái)，有助於列舉出各個(gè)問(wèn)題，並開(kāi)啟解決問(wèn)題步驟。

例：This65year-oldman,whoisaconstructionworkerwithahistoryofappendectomy,wasadmittedfromourERbecauseofintermittentabdominalpainfor2days.SKH醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第31頁(yè)2.接著，有系統(tǒng)地記載有助於診斷及治療資料(包含癥狀、過(guò)去檢查、治療與治療反應(yīng)等)來(lái)推敲問(wèn)題。一些與主訴相關(guān)negativesymptoms或history也應(yīng)寫出，對(duì)鑑別診斷相當(dāng)主要。3.住院理由或適應(yīng)癥也應(yīng)在最後簡(jiǎn)要地陳述。SKHWriting“PresentIllness”醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第32頁(yè)AdmissionNotePresentIllness【例】The50y/omalepatientisacaseofhypertension,DMandoldCVAfor10yearswithregularmedications.不要稱病人為maleorfemale–manorwoman,boyorgirl.防止稱病人為“acase”–Thepatienthashadhypertension…“regularmedications”–takingmedicineasordered醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第33頁(yè)P(yáng)resentillness寫法

不完整電報(bào)式子句Highfeverupto39°C,suddenonset,dailyspikefor4days;rigor(+)initially;slightdizziness(+);poorappetite(+);severemalaise(+)。VisitedDr.Chen’sclinic(Address:…,Tel#:…)dailyfor3days,IVinjectiondailyandtwokindsoft.i.d.tablets;noimprovement。[查問(wèn)癥狀初發(fā)時(shí)正在做什麼，能夠刺激病人回憶](méi)。Muscleache(+),generalized,severe;mod.bitemporalheadache(+).Drycough,dyspnea,sincethismorning;rapidlyprogressive.CametoER。Neededoxygenrightaway。Nourinaryorrespiratorysymptoms.Loosestoolx2;nausea(+)醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第34頁(yè)AdmissionNotePastHistory普通以發(fā)生時(shí)間先後決定記載次序。手術(shù)史:手術(shù)之時(shí)間、當(dāng)時(shí)診斷、有無(wú)器官切除、有無(wú)輸血、住院多久、追蹤多久。藥物史需特別著重過(guò)去對(duì)藥品過(guò)敏反應(yīng)，包含多久以前發(fā)生，藥物名稱、發(fā)生時(shí)癥狀及其處理辦法。醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第35頁(yè)AdmissionNote

Personal,socialandoccupationalhistory生產(chǎn)史、發(fā)展史、教育程度、職業(yè)現(xiàn)況(職業(yè)與職稱)、婚姻狀況癖好、習(xí)慣、飲食睡眠情況有無(wú)抽煙(量及期間)、喝酒(量及種類)、咖啡、檳榔、藥物月經(jīng)、懷孕、生育史醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第36頁(yè)AdmissionNote

FamilyHistory遺傳或接觸性疾?。哼^(guò)敏、癌癥、感染性疾病、精神疾病、糖尿病、高血壓、心臟病、腎臟病、癲癇、痛風(fēng)、中風(fēng)…等包含最少三代族譜繪畫(huà)醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第37頁(yè)Historytaking要詳細(xì)精確！醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第38頁(yè)AdmissionNote

ReviewofSystem是為了怕遺遺漏一些訊息，應(yīng)再回顧檢查各器官系統(tǒng)問(wèn)題、癥狀及疾病。有問(wèn)題者還要詳細(xì)問(wèn)，並放入PastHistory或PresentIllness中。醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第39頁(yè)AdmissionNote

PhysicalExamination寫出異常敘述，而不是用診斷名稱。如：結(jié)膜是蒼白，可能是貧血，但不要就寫anemic，寫pale就好！鞏膜是黃，不要寫jaundice，要寫icteric。長(zhǎng)度及大小最好使用公分來(lái)記，防止用egg-sized,palm-sized等！以圖表示更加好，但要精確！醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第40頁(yè)AdmissionNote

Impression診斷應(yīng)儘量完整，少用簡(jiǎn)寫，除了病名外最好加上程度。Cirrhosis,alcoholic,ChildclassC;Spleenlaceration,GradeI,hemodynamicstable;OldCVA,withrighthemiplegia小心用R/O，不要沒(méi)有其它診斷就直接寫ruleoutXXX.Fever,suspectedofUTI,R/Odrugfever.假如診斷暫時(shí)無(wú)法確定，能夠?qū)慺ever或chestpain,causetobedeterminedImpression之後宜有DifferentialDiagnosis.醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第41頁(yè)AdmissionNote

Plan依處置之優(yōu)先順序順列，列出預(yù)計(jì)檢查與治療計(jì)劃，包含照會(huì)、用藥等。不要只寫：Togiveivfluids.TogiveantibioticsTogiveantihypertensives藥名最好用學(xué)名、寫明劑量、給藥途徑及頻率。醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第42頁(yè)住院病歷記錄主要內(nèi)容OrdersT.P.R.SheetAdmissionNoteProgressNoteConsultationNoteInvasiveProcedureRecordOperationNote麻醉記錄InformedConsent(同意書(shū))給藥記錄護(hù)理記錄DischargeSummaryX光及其它醫(yī)學(xué)影像報(bào)告醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第43頁(yè)P(yáng)rogressNote寫法普通以Problem-OrientedMedicalRecord(POMR)方式來(lái)書(shū)寫，最常採(cǎi)用Subjective-Objective-Assessment-Plan(S.O.A.P.)

模式，針對(duì)每一個(gè)activeproblem逐項(xiàng)(或擇要)寫出SOAP，特別注意病情變化、評(píng)估及處理方式。 應(yīng)天天書(shū)寫，內(nèi)容不能一成不變，切忌張貼同樣字句??！無(wú)用數(shù)據(jù)無(wú)須天天打（貼）！主治醫(yī)師應(yīng)counter-sign(複簽)，並加以修改或評(píng)語(yǔ)與追加。不論何種方式，其內(nèi)容：一定要記載已接收治療、病情進(jìn)展及對(duì)醫(yī)療效果評(píng)估。醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第44頁(yè)醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第45頁(yè)SOAP記錄方式S(subjective):symptoms(chiefcomplaints)O(objective):signs(physicalexam)&labresultsA(assessment):impression/diagnosisandpatientordiseaseconditionP(plan):approachestodiagnosis(labtests)approachestotherapy(medications,procedures,operation,etc.)approachestohealthcareeducationSKH醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第46頁(yè)醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第47頁(yè)P(yáng)roblem-orientedProgressnote之內(nèi)容按照住院時(shí)列舉之Impression，逐項(xiàng)討論。給了什麼治療？有沒(méi)有好轉(zhuǎn)（數(shù)據(jù)）？為什麼？以後怎樣處理？先寫有關(guān)此診斷之癥狀，如肺炎則描寫咳嗽、痰、胸痛、肌肉痛、頭痛、等等。再記載有關(guān)此診斷之檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，說(shuō)明和前一次是否較高、較低、或差不多。提醒今天是用什麼治療第幾天。不寫第幾天，就常會(huì)使用過(guò)久。說(shuō)明此問(wèn)題在你判斷，今天是否比昨天、前天、或住院時(shí)，較好、較壞、或差不多。分析你認(rèn)為是為什麼？最後說(shuō)明為了解決當(dāng)前問(wèn)題，或潛在問(wèn)題，要再作何檢查或治療。醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第48頁(yè)例：#1 Chestpain S:___________ O:___________ A:___________ P:___________

#2 UpperGIbleeding S.O.A.P.

#3 Arrhythmia S.O.A.P.SKH醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第49頁(yè)Assessment錯(cuò)誤寫法

只重複寫出住院時(shí)之impression而沒(méi)有評(píng)估Sepsis,R/OpneumoniaDMtype2CervicalCA,S/PtotalhysterectomyDiarrhea醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第50頁(yè)Assessment/Plan寫法(例一)

給了什麼治療？有沒(méi)有好轉(zhuǎn)？為什麼？以後怎樣處理？(隨期間而會(huì)逐漸改進(jìn)治療，如抗生素、手術(shù)後、及其它大部分處理，應(yīng)該寫今天是第幾天治療)Sepsis,R/Opneumonia:3rddayofcefuroxime1.5gm.q8h.Clearlyimproving.TocontinuethesameRx.for6-7days.DMtype2:Sugarlevelisundercontrolwith…..HistoryofcervicalCAS/Ptotalhysterectomy

:CheckedbyGyn.Nosignsofrecurrence.Diarrheahasstopped3daysafteradmission.Stoolculture(-),causeunknown;relatedtothepneumonia?醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第51頁(yè)Assessment/Plan寫法(例二)

給了什麼治療？有沒(méi)有好轉(zhuǎn)？為什麼？以後怎樣處理？Highfever:Received5daysofempiricclarithromycin500mg,bid.Doesnotseemtobeimproving.Maybeviralinfection.WillD/Ctheantibioticandobserve.Tocheckthereportofinfluenza,parainfluenzavirusantibodies.Renalfunctionisworsening,willcheckforHantavirusandLeptospiraantibodies.Nojaundice.Vomitedtwiceyesterday.2hoursafterlunch.Nodiarrhea.Nomeningealsigns.Causenotclear.Tocontinueobservation.醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第52頁(yè)WeeklySummaryWeekendsummary幫助值班醫(yī)師瞭解病情。內(nèi)容應(yīng)該含：病人何時(shí)住院住院主要問(wèn)題是什麼過(guò)去一週做了什麼處置病情及治療反應(yīng)怎樣下週計(jì)畫(huà)是什麼不是將住院記錄COPY過(guò)來(lái)！醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第53頁(yè)住院病歷記錄主要內(nèi)容OrdersT.P.R.SheetAdmissionNoteProgressNoteConsultationNoteInvasiveProcedureRecordOperationNote麻醉記錄InformedConsent(同意書(shū))給藥記錄護(hù)理記錄DischargeSummaryX光及其它醫(yī)學(xué)影像報(bào)告醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第54頁(yè)ConsultationNote有照會(huì)時(shí)除了寫會(huì)診單外，應(yīng)該在病程記錄中寫照會(huì)那一科醫(yī)師，並把照會(huì)醫(yī)師回覆意見(jiàn)簡(jiǎn)要寫在病歷裡。寫會(huì)診單時(shí)應(yīng)多寫有關(guān)病人病史及檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，以下客套話可免寫：Wesincerelyrequest…Yournationallyreputabelexpertise,醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第55頁(yè)InvasiveProcedureRecord全部侵入性檢查和處置都應(yīng)以紅筆記錄，包含：各種內(nèi)視鏡檢查、血管攝影、組織切片、各種體液抽取、導(dǎo)管放置、氣管插管…等記錄內(nèi)容：執(zhí)行時(shí)間、地點(diǎn)執(zhí)行原因、方法、麻醉方式檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)、處置方法、有無(wú)併發(fā)癥執(zhí)行者及協(xié)助者姓名醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第56頁(yè)住院病歷記錄主要內(nèi)容OrdersT.P.R.SheetAdmissionNoteProgressNoteConsultationNoteInvasiveProcedureRecordOperationNote麻醉記錄InformedConsent(同意書(shū))給藥記錄護(hù)理記錄DischargeSummaryX光及其它醫(yī)學(xué)影像報(bào)告醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第57頁(yè)DischargeSummary應(yīng)注意事項(xiàng)(1)1.出院診斷 Primary(主要診斷)–引發(fā)病人此次住院主要病況

Secondary(次要診斷)–原已存在或者後來(lái)才發(fā)展病況，且影響醫(yī)療/住院天數(shù)者。

*與此次住院醫(yī)療無(wú)關(guān)疾病不應(yīng)包含在內(nèi)

例:主要診斷： 1)acutecongestiveheartfailure 2)acutemyocarditis(心肌炎) 次要診斷： 1)aspirationpneumonia 2)ventriculartachycardiaSKH醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第58頁(yè)DischargeSummary應(yīng)注意事項(xiàng)(2)2.Briefhistory：不要重覆冗長(zhǎng)住院記錄中所寫presentillness，應(yīng)簡(jiǎn)單地描述病人住院之理由及相關(guān)現(xiàn)在病史。3.Hospitalcourse：應(yīng)扼要地依時(shí)程描述(不要用列表方式)病人住院期間所作過(guò)主要檢查與治療經(jīng)過(guò)。4.檢驗(yàn)結(jié)果(Labresults)：不應(yīng)列出全部血液及生化報(bào)告，應(yīng)將他們消化後，寫出與病況有關(guān)positive與pertinentnegativefindings。SKH醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第59頁(yè)DischargeSummary應(yīng)注意事項(xiàng)(3)5.Dischargemedications：應(yīng)以獨(dú)立heading列出全部出院用藥，藥物名稱須用genericname；要寫出劑量(100mg，不寫onetablet)與使用方法。6.Follow-upplan(追蹤計(jì)劃)。7.Instructionstothepatient(給病人指示)：這點(diǎn)在國(guó)內(nèi)做得最不夠，常被忽略。衛(wèi)生署病歷書(shū)寫範(fàn)例也沒(méi)特別強(qiáng)調(diào)，只是列舉“出院後之建議及用藥”(Recommendationsandmedications)。8.應(yīng)寫出referringphysician或primarycarephysician名字，並且寄一份出院摘要影印本給他們。SKH醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第60頁(yè)醫(yī)學(xué)名詞(1/4)allergy過(guò)敏性AntibioticsAlbumin,globumin(A/G)白蛋白/(globulin球蛋白)abdominalpain腹痛Abdomendistension腹部膨脹asthma氣喘arrythmia心律不整Bradycardia心跳緩慢bleeding出血BUN/Cr血尿素氮/肌酸甘29.bilirbin(bilirubin膽紅素)bil.(bilateral)左右兩側(cè)chillnessculture(blood,urine,stool,wound)培養(yǎng)(血液尿液,糞便,傷口)chronic,acute慢性,急性complainconscious意識(shí)Condition情況、狀況clot血塊32.Bloodsugar血糖coffeeground咖啡色液體(引流物)cough咳嗽cyanosischestcare胸腔護(hù)理chloride氯化物Comascale昏迷指標(biāo)chestX-ray胸腔X光醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第61頁(yè)醫(yī)學(xué)名詞(2/4)diarrhea腹瀉edema,swelling水腫,腫脹fever發(fā)燒fracture骨折fingerstick手指插入(吸指癖)glycerinballenema甘油球灌腸GOT/GET胺基轉(zhuǎn)移酶(GOT/GPT)hemoglobin血紅素History病史Hemoturialiver/renalfunction肝臟/腎臟功效lung肺murmur雜音mass質(zhì)、塊NP,newpatient新病人negative陰性nausea噁心NGirrigation鼻胃管引流術(shù)neurosis精神官能癥potassium鉀positive陽(yáng)性Puilsize醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第62頁(yè)醫(yī)學(xué)名詞(3/4)sodium鈉R/O,ruleout疑似steroid類固醇tumor,cancer腫瘤,癌癥Tarrystool黑便sputum痰液Tachycardia心勃頻數(shù)Reamovefoley移除尿管suicide自殺V/Svitalsignsstable生命徵象whitecount白(血球)計(jì)數(shù)ulcer潰瘍vomited嘔吐wheezingwoundpain,discharge,infection傷口疼痛,分泌物,感染醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第63頁(yè)『HCA與醫(yī)療資訊安全問(wèn)題』概論病歷主要性病歷資訊安全問(wèn)題與解決方案隱私權(quán)與醫(yī)療資通安全政策規(guī)範(fàn)普通金鑰管理機(jī)置與HCA數(shù)位簽章技術(shù)於醫(yī)療產(chǎn)業(yè)之應(yīng)用與探討IBM’sValueChain醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第64頁(yè)交易登入網(wǎng)路下單確認(rèn)交易內(nèi)容完成簽章及核驗(yàn)客戶下單驗(yàn)簽流程示意圖資安實(shí)例:證券交易網(wǎng)路下單醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第65頁(yè)醫(yī)療資訊安全問(wèn)題-1資訊定義資訊是一種資產(chǎn)，就像其它主要營(yíng)運(yùn)資產(chǎn)一樣有價(jià)值，所以需要持續(xù)給予妥善保護(hù)。(CNS17799)資訊類型資訊能夠列印成書(shū)面表示、以電子方式儲(chǔ)存、以郵寄或電子郵件傳送，也能夠影片或口頭方式說(shuō)明。不論資訊之形式為何，以何種方式與他人共享或儲(chǔ)存，都應(yīng)以適當(dāng)方式加以保護(hù)。(CNS17799)醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第66頁(yè)醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第67頁(yè)安全需求資料保密性（Confidentiality）預(yù)防他人窺探資料內(nèi)容。資料完整性（Integrity）預(yù)防他人竄改資料內(nèi)容。身分鑑別（Authentication）確認(rèn)資料來(lái)源。不可否認(rèn)性（Non-repudiation）資料發(fā)送方無(wú)法否認(rèn)曾經(jīng)發(fā)送資料。

可用性（Availability）正當(dāng)使用者有權(quán)存取他們需要資料。存取控制（Accesscontrol）將未授權(quán)使用者拒之門外。通常合併使用存取控制可搭配身分鑑別共同使用。不可否認(rèn)性可與身分鑑別共同使用。醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第68頁(yè)醫(yī)療資訊安全問(wèn)題-2資訊安全之特徵機(jī)密性(confidentiality)：確保只有經(jīng)授權(quán)人才能存取資訊。完整性(integrity)：保護(hù)資訊與處理方法正確性與完整性?？捎眯?availability)：確保經(jīng)授權(quán)使用者在需要時(shí)能夠取得資訊及使用相關(guān)資產(chǎn)。C.I.A三者間可依不一樣之組織需求，而有不一樣之權(quán)重。醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第69頁(yè)醫(yī)療資訊安全問(wèn)題-3資訊安全主要性全球e化趨勢(shì)，網(wǎng)路地球村形成對(duì)資訊技術(shù)依賴加深威脅來(lái)源增加：駭客工具、技術(shù)取得輕易「資訊安全」成為各種網(wǎng)路交易前提，惟有在安全無(wú)虞狀況下，各種網(wǎng)路應(yīng)用才得以發(fā)展醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第70頁(yè)醫(yī)療院所系統(tǒng)推廣架構(gòu)(1/2)醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第71頁(yè)醫(yī)療院所系統(tǒng)推廣架構(gòu)(2/2)醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第72頁(yè)病歷之安全性為防範(fàn)病歷被不當(dāng)窺視，在本網(wǎng)站調(diào)閱他人病歷時(shí)，必須符合以下全部條件：須有當(dāng)事人授權(quán)同意須確實(shí)含有醫(yī)師身分，以HCA（衛(wèi)生署醫(yī)療憑證中心）所發(fā)有效之醫(yī)師卡驗(yàn)證。須為本網(wǎng)站所允許查閱電腦IP。提供監(jiān)控機(jī)制，讓您可查詢到您病歷被調(diào)閱狀況。醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第73頁(yè)電子病歷交換

病歷以Web-Based方式交換以瀏覽器查詢電子病歷透過(guò)網(wǎng)際網(wǎng)路進(jìn)行病歷交換共享遵行醫(yī)療資訊標(biāo)準(zhǔn)：HL7、CDA、DICOM以SSL提供交換資料安全性病歷完成後無(wú)法更改模擬紙本病歷，將每一份病歷資料視為一份病歷文件更改病歷時(shí)，取消之舊病歷仍可查詢得到將電子簽章上傳到電子病歷索引中心存證，達(dá)到不可否認(rèn)性不影響現(xiàn)有醫(yī)院資訊系統(tǒng)效率獨(dú)立於醫(yī)院資訊系統(tǒng)外之電子病歷資料庫(kù)醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第74頁(yè)電子病歷分段加密醫(yī)療資訊安全意義暫存病歷私密性病友對(duì)個(gè)人病歷資料自主性以角色為基礎(chǔ)病歷資料權(quán)限控管兩份Session-Key執(zhí)行加解密動(dòng)作醫(yī)師–對(duì)方醫(yī)院SessionKey(KDS)病人–對(duì)方醫(yī)院SessionKey(KPS)病人Profile醫(yī)師Profile醫(yī)療機(jī)構(gòu)Profile病人病歷資料KPS加密KDS加密醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第75頁(yè)醫(yī)療資訊安全問(wèn)題-4醫(yī)療資訊安全發(fā)生實(shí)例84年11月市長(zhǎng)選舉時(shí)臺(tái)中市胡市長(zhǎng)事件86年11月疾病管制局外洩肺結(jié)核病患名單…(more)醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第76頁(yè)InformationSecurityPurposesConfidentialitytheabilitytorestrictthereleaseofinformationtothoseauthorizedtohaveitIntegritytheassurancethathealthinformationhasnotbeenalteredmaliciouslyorinadvertentlyAvailabilityaccesstoinformationinfaceofunexpectedeventssuchassystemfailure醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第77頁(yè)SecurityGoalsandRequirementsThereisnosuchthingasabsolutesecurityTherearerisksandcountermeasurestoaddresstheserisksNothingcaneverbeproventobe100%secureButwecanmakethecostofbreakingintoasystemmoreexpensivethanthevalueoftheinformationitcontainsSecurityrequirementsvarywithdifferentapplicationsThere'snouniversalchecklistTherearecommonrequirements,buttheymaynotallapplySecuritymustbebasedonstrong,openstandards

toensureinteroperabilitybetweenplatformsWeneedastandardthatsayshowthesesecuritystandardscanbeusedforWebservices醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第78頁(yè)安全保證需求一、資料保密性(Confidentiality)：確保資料不遭第三者偷窺取，以保障資料隱私權(quán)益；可透過(guò)資料加密技術(shù)來(lái)完成。二、資料完整性(Integrity)：確保資料未遭有心人士竄改，以保障資料之完整性及正確性；可藉由電子簽章及資料加密技術(shù)加以保護(hù)。三、來(lái)源辨識(shí)性(Authentication)：確認(rèn)交易雙方身分，預(yù)防身分被偽造及冒用；可經(jīng)由電子簽章及公鑰基礎(chǔ)架構(gòu)給予防範(fàn)。四、不可否認(rèn)性(Non-repudiation)：防止交易雙方事後否認(rèn)有收發(fā)資料行為事實(shí)；可透過(guò)電子簽章及公鑰基礎(chǔ)架構(gòu)來(lái)達(dá)成醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第79頁(yè)資訊安全管理機(jī)制3.資訊資產(chǎn)

9.營(yíng)運(yùn)持續(xù)管理(BCP)10.遵照(compliance)2.

組織8.系統(tǒng)開(kāi)發(fā)與維護(hù)5.實(shí)體與環(huán)境安全

4.人員

6.通訊與操作7.存取控制1.資訊安全政策目標(biāo):

保密Confidential,完整Integrity,可用Availability醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第80頁(yè)『HCA與醫(yī)療資訊安全問(wèn)題』概論病歷主要性病歷資訊安全問(wèn)題與解決方案隱私權(quán)與醫(yī)療資通安全政策規(guī)範(fàn)普通金鑰管理機(jī)置與HCA數(shù)位簽章技術(shù)於醫(yī)療產(chǎn)業(yè)之應(yīng)用與探討IBM’sValueChain醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第81頁(yè)醫(yī)療資訊安全與隱私保護(hù)-1

全球電子化時(shí)代來(lái)臨，衝擊著健康產(chǎn)業(yè)整體結(jié)構(gòu)與系統(tǒng)，當(dāng)生命議題面對(duì)即時(shí)性、互動(dòng)性電子化時(shí)代得以提昇品質(zhì)並降低成本同時(shí)，怎樣建立安全網(wǎng)路交易環(huán)境以確保生命資料在網(wǎng)路傳輸過(guò)程不遭受偽造、竄改，同時(shí)保障個(gè)人生命隱私權(quán)利等問(wèn)題，除了技術(shù)面之因應(yīng)考量外，相關(guān)法令規(guī)範(fàn)、作業(yè)流程等內(nèi)容皆須嚴(yán)謹(jǐn)制訂、評(píng)估與探討。美國(guó)在1974年國(guó)會(huì)推出隱私權(quán)法後，陸續(xù)於1986年推動(dòng)電子通訊隱私權(quán)法、1987年電腦安全法、1991年通訊消費(fèi)者保護(hù)法，直到1996年8月由柯林頓總統(tǒng)任內(nèi)通過(guò)主要醫(yī)療保險(xiǎn)法案-健康保險(xiǎn)可攜性及責(zé)任性法案（HealthInsurancePortabilityandAccountabilityAct-HIPAA），電子化對(duì)於健康產(chǎn)業(yè)影響才真正備受矚目。醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第82頁(yè)醫(yī)療資訊安全與隱私保護(hù)-2

由研究來(lái)推動(dòng)電子化醫(yī)療資訊應(yīng)使用方法制環(huán)境之建構(gòu)，以確實(shí)保障醫(yī)療資訊安全及私密性，並透過(guò)適時(shí)宣導(dǎo)，期能降低民眾對(duì)於醫(yī)療資訊電子化疑慮。激發(fā)其關(guān)心與瞭解未來(lái)健康產(chǎn)業(yè)可能動(dòng)向與因應(yīng)之道。從社會(huì)面、法律面、管理面、技術(shù)面、標(biāo)準(zhǔn)面與實(shí)務(wù)面等探討醫(yī)療資訊安全與隱私保護(hù)等相關(guān)議題內(nèi)容將純粹以醫(yī)療實(shí)務(wù)和社會(huì)演化趨勢(shì)等不一樣觀點(diǎn)進(jìn)行深度探討，並構(gòu)築醫(yī)療資訊安全與隱私之規(guī)範(fàn)，以提供醫(yī)療院所和普通大眾對(duì)於醫(yī)療資訊發(fā)展之省思。醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第83頁(yè)「醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移和歸責(zé)性（HIPAA）」為規(guī)範(fàn)資訊之安全性與機(jī)密性，以達(dá)到個(gè)人醫(yī)療隱私需求，美國(guó)聯(lián)邦政府於1996年通過(guò)HIPPA醫(yī)療安全條例，主要是針對(duì)個(gè)人醫(yī)療資料安全、隱私以及資料交換定出醫(yī)療資訊管理標(biāo)準(zhǔn)，明定關(guān)於醫(yī)療保健行業(yè)所必需具備資訊安全內(nèi)容，目標(biāo)在於確保醫(yī)師診斷與處方籤開(kāi)例等醫(yī)療行為到全部醫(yī)療測(cè)試紀(jì)錄等等全部醫(yī)療資料完整性與安全性之外，而達(dá)到全方位病人看護(hù)醫(yī)療品質(zhì)提昇。HIPPA醫(yī)療安全條例涵蓋在美國(guó)境內(nèi)全部與健康醫(yī)療行業(yè)相關(guān)每一個(gè)領(lǐng)域，從醫(yī)師個(gè)人辦公室、醫(yī)院、醫(yī)療系統(tǒng)、醫(yī)療支援服務(wù)等。所以，全部從事與醫(yī)療健康有關(guān)人員皆受此一條例規(guī)範(fàn)。其所影響範(fàn)圍相當(dāng)廣泛，包含相關(guān)健康計(jì)畫(huà)、雇主、公立健康醫(yī)療單位、醫(yī)院、人壽保險(xiǎn)、情報(bào)交換所、帳務(wù)處理企業(yè)、資訊系統(tǒng)供應(yīng)商、服務(wù)組織以及大學(xué)等等。醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第84頁(yè)HIPAA架構(gòu)HealthInsurancePortabilityandAccountabilityAct(HIPAA)--1996TITLEIHealthCareAccess,PortabilityandRenewabilityTITLEIIPreventingHealthCareFraudandAbuseTITLEIIITaxRelatedHealthPlanProvisionsTITLEIVApplicationandEnforcementofGroupHealthPlanRequirementsTITLEVRevenueOff-Sets確保醫(yī)療保險(xiǎn)之可進(jìn)性、益使用性及延續(xù)性預(yù)防醫(yī)療照護(hù)浮報(bào)與濫用醫(yī)療保險(xiǎn)稅率減免強(qiáng)制團(tuán)體納入醫(yī)療計(jì)畫(huà)法規(guī)收入補(bǔ)償法規(guī)管理單一化AdministrativeSimplificationPrivacy隱私權(quán)Security資訊安全EDI電子資料交換TransactionCodeSetsIdentifiers醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第85頁(yè)醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第86頁(yè)電子病歷隱私與安全電腦技術(shù)、工具及作業(yè)平臺(tái)成本操作方便隱私資料安全大眾期待法規(guī)制度醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第87頁(yè)醫(yī)療資通安全政策規(guī)範(fàn):

以病人隱私權(quán)與「電腦處理個(gè)人資料保護(hù)法」為例醫(yī)療資通安全目標(biāo)AICCRM客戶關(guān)係管理系統(tǒng)妳害怕嗎?病人隱私權(quán)問(wèn)題?醫(yī)療醫(yī)療資訊交換安全四項(xiàng)基本需求個(gè)人資料及隱私權(quán)保護(hù)機(jī)制建議醫(yī)學(xué)之父希波克拉底斯宣言醫(yī)療資通安全政策規(guī)範(fàn)醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第88頁(yè)醫(yī)療資通安全目標(biāo)全球電子化時(shí)代來(lái)臨，衝擊著健康產(chǎn)業(yè)整體結(jié)構(gòu)與系統(tǒng)，當(dāng)生命議題面對(duì)即時(shí)性、互動(dòng)性電子化時(shí)代得以提昇品質(zhì)並降低成本同時(shí)，怎樣建立安全網(wǎng)路交易環(huán)境以確保生命資料在網(wǎng)路傳輸過(guò)程不遭受偽造、竄改，同時(shí)保障個(gè)人生命隱私權(quán)利等問(wèn)題及資通安全解決方案，如確保醫(yī)療健康資訊在傳輸過(guò)程中之完整性、機(jī)密性、不可否認(rèn)性，降低民眾對(duì)於醫(yī)療資訊電子化後，對(duì)病患隱私保障疑慮，是醫(yī)療系統(tǒng)安全刻不容緩議題。美國(guó)在1974年國(guó)會(huì)推出隱私權(quán)法後，陸續(xù)制訂電子通訊隱私權(quán)法、電腦安全法、通訊消費(fèi)者保護(hù)法，直到1996年通過(guò)主要醫(yī)療保險(xiǎn)法案-健康保險(xiǎn)可攜性及責(zé)任性法案（Health

Insurance

Portability

and

Accountability

Act

-HIPAA），可見(jiàn)醫(yī)療系統(tǒng)安全對(duì)於健康照護(hù)產(chǎn)業(yè)主要影響。醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第89頁(yè)醫(yī)療資通安全政策規(guī)範(fàn):

以病人隱私權(quán)與「電腦處理個(gè)人資料保護(hù)法」為例醫(yī)療資通安全目標(biāo)AICCRM客戶關(guān)係管理系統(tǒng)妳害怕嗎?病人隱私權(quán)問(wèn)題?醫(yī)療醫(yī)療資訊交換安全四項(xiàng)基本需求個(gè)人資料及隱私權(quán)保護(hù)機(jī)制建議醫(yī)學(xué)之父希波克拉底斯宣言醫(yī)療資通安全政策規(guī)範(fàn)醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第90頁(yè)AICCRM客戶關(guān)係管理系統(tǒng)客服:「東東披薩店您好!請(qǐng)問(wèn)有什麼需要我為您服務(wù)?」顧客:「妳好,我想要………」客服:「先生,請(qǐng)把您AIC會(huì)員卡號(hào)碼告訴我.」顧客:「喔!請(qǐng)等等,12345678.」客服:「陳先生您好,您是住在泉州街一號(hào)二樓,您家電話是23939889,您企業(yè)電話是23113731,您行動(dòng)電話是0939956956.請(qǐng)問(wèn)您現(xiàn)在是用哪一個(gè)電話呢?」顧客:「我家,為什麼妳知道我全部電話號(hào)碼?」客服:「陳先生,因?yàn)槲覀冇羞B線到『AICCRM系統(tǒng)』.」顧客:「我想要一個(gè)海鮮披薩……」客服:「陳先生,海鮮披薩不適合您.顧客:「為什麼?」客服:「根據(jù)您醫(yī)療紀(jì)錄,您有高血壓和膽固醇偏高.」顧客:「那……妳們有什麼能夠推薦?」客服:「您能夠試試我們低脂健康披薩.」顧客:「妳怎麼知道我會(huì)喜歡吃這種?」客服:「喔!您上星期一在中央圖書(shū)館借了一本《低脂健康食譜》.」顧客:「哎呀!好……我要一個(gè)家庭號(hào)特大披薩,要多少錢?」

客服:「嗯,這個(gè)足夠您一家十口吃,六百九十九元.」顧客:「能夠刷卡嗎?」客服:「陳先生,對(duì)不起,請(qǐng)您付現(xiàn),因?yàn)槟庞每ㄒ呀?jīng)刷爆了,您現(xiàn)在還欠銀行十萬(wàn)四千八百零七元,而且還不包含房貸利息.」

顧客:「喔!那我先去附近提款機(jī)領(lǐng)錢.」

客服:「陳先生,根據(jù)您記錄,您已經(jīng)超過(guò)今日提款機(jī)提款限額.」

顧客:「算了!妳們直接把送披薩來(lái)吧,我這裡有現(xiàn)金.妳們多久會(huì)送到?」

客服:「大約三十分鐘,假如您不想等,能夠自己騎車來(lái).」

顧客:「什麼?!」

客服:「根據(jù)『AICCRM系統(tǒng)』記錄,您有一輛摩托車,車號(hào)是GY-7878.」

顧客:「……＃@$%^&$%^&※!」

客服:「陳先生,請(qǐng)您說(shuō)話小心一點(diǎn).您在八十九年四月一日用髒話欺侮警察,被判了十日役.」

顧客:「………………」

客服:「請(qǐng)問(wèn)還需要什麼嗎?」

顧客:「沒(méi)有了,是不是有送三罐可樂(lè)?」

客服:「是!不過(guò)根據(jù)『AICCRM系統(tǒng)』記錄,您有糖尿病…………」醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第91頁(yè)醫(yī)療資訊揭露及隱私保障技術(shù)隱私權(quán)概述隱私之法律規(guī)範(fàn)隱私保護(hù)技術(shù)醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第92頁(yè)隱私權(quán)概述隱私權(quán)定義:個(gè)人與公害平衡點(diǎn)隱私權(quán)定義應(yīng)有保障不可揭露無(wú)限上綱HIVAIDS(MagicJohnson)維護(hù)公共利益SARS臺(tái)灣抗生素醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第93頁(yè)隱私之法律規(guī)範(fàn)個(gè)人隱私權(quán)法律電腦處理個(gè)人資料保護(hù)法在充分通知下行使之同意權(quán)(InformedConsent)隱私個(gè)人資料由個(gè)人控制專賣單位確保隱私

「醫(yī)療資訊安全與隱私保護(hù)綱領(lǐng)」草案醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第94頁(yè)醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第95頁(yè)隱私保護(hù)技術(shù)公開(kāi)資料庫(kù)去識(shí)別化僅限資料中心使用(健保資料)資料庫(kù)連結(jié)生醫(yī)資訊共享機(jī)制醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第96頁(yè)醫(yī)療資通安全政策規(guī)範(fàn):

以病人隱私權(quán)與「電腦處理個(gè)人資料保護(hù)法」為例醫(yī)療資通安全目標(biāo)AICCRM客戶關(guān)係管理系統(tǒng)妳害怕嗎?病人隱私權(quán)問(wèn)題?醫(yī)療醫(yī)療資訊交換安全四項(xiàng)基本需求個(gè)人資料及隱私權(quán)保護(hù)機(jī)制建議醫(yī)學(xué)之父希波克拉底斯宣言醫(yī)療資通安全政策規(guī)範(fàn)醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第97頁(yè)病人隱私權(quán)問(wèn)題?

你去看病醫(yī)生就能夠在電腦上看到你之前看病得資料是嗎?是全部得資料都看到嗎?還是只有一部份呢?假如都看到那有陽(yáng)委問(wèn)題人萬(wàn)一之前看過(guò)泌尿科現(xiàn)在感冒了去看內(nèi)科醫(yī)生明明就不關(guān)這個(gè)醫(yī)生事他卻都看到了對(duì)個(gè)人隱私不會(huì)照成侵害嗎?「醫(yī)師獲得病患之相關(guān)資訊愈少，醫(yī)師所擔(dān)負(fù)之風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)降低。病患如因不註記相關(guān)紀(jì)錄產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，責(zé)任之負(fù)擔(dān)輕易向病人傾斜?！?/p>

ParsonsandParsons在︿醫(yī)療照顧倫理學(xué)﹀一書(shū)探討醫(yī)病關(guān)係「最理想地，是醫(yī)生能以醫(yī)療人員所重視品質(zhì)，如專業(yè)知識(shí)、科學(xué)技術(shù)、效率、客觀性與能力，再配合人性品質(zhì)如溫馨、瞭解與熱情。能夠有能力由病人立場(chǎng)去瞭解病是非常主要。醫(yī)病關(guān)係應(yīng)該是一個(gè)人對(duì)另一個(gè)人關(guān)係?！?/p>

醫(yī)學(xué)資訊安全課程規(guī)劃第98頁(yè)病人隱私權(quán)問(wèn)題?隱私權(quán)是人權(quán)基本權(quán)力，在很多醫(yī)療場(chǎng)所都會(huì)在電梯內(nèi)或其它開(kāi)放空間上貼上「保護(hù)隱私，請(qǐng)勿談?wù)摬∪瞬∏椤箻?biāo)語(yǔ)而依中華民國(guó)醫(yī)師公會(huì)「醫(yī)師倫理規(guī)範(fàn)」第11條規(guī)定，醫(yī)師應(yīng)尊重病人隱私權(quán)，除法律另有規(guī)定外，醫(yī)師不會(huì)無(wú)