心律失常專題知識專家講座

內(nèi)容實在太多

全貌、關鍵點盡力而為！

心律失常專題知識專家講座第1頁基本概念定義：心臟沖動頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度和激動次序異常。常見種類：（略）發(fā)生原理：

沖動形成異常，自律性增高、減慢，觸發(fā)活動；沖動傳導異常，折返，阻滯；心律失常專題知識專家講座第2頁診療與病史診療：

心電圖、動態(tài)心電圖、運動心電圖、食管心電圖、電生理檢驗等基礎疾?。?/p>

病史、體檢心室晚電位、心臟超聲心律失常專題知識專家講座第3頁分類遲緩心律失常：竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、房室阻滯等快速心律失常（包含早搏）：竇性心動過速、房性期前收縮、房性心動過速、心房撲動、心房顫動、房室交界區(qū)期前收縮、與房室交界區(qū)相關折返性心動過速、預激綜合征、室性期前收縮、室性心動過速、心室撲動、心室顫動等心律失常專題知識專家講座第4頁遲緩心律失常治療對策心律失常專題知識專家講座第5頁遲緩心律失常處理步驟（一）停用相關藥品

抗心律失常藥品、洋地黃類藥品（二）藥品

阿托品、異丙腎上腺素等（只適合短期使用）（三）起搏器

癥狀性心動過緩長久治療（排除/治療基礎心臟病以及其它系統(tǒng)疾病，如甲狀腺功效減退、阻塞性黃膽、顱內(nèi)疾病等）

心律失常專題知識專家講座第6頁起搏器發(fā)展過程電刺激使尸體心臟復跳18電脈沖發(fā)生器1932年體外起搏1952年食管內(nèi)起搏1957年經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏1958年心房（P波）同時起搏1963年心室（R波）同時起搏1966年房室次序（雙腔生理）起搏1969年房室全能（DDD）起搏1977年頻率適應型（體動、加速度、通氣量）起搏1980年植入式自動復律除顫器（ICD）

1980年心律失常專題知識專家講座第7頁起搏器植入步驟局部麻醉鎖骨下靜脈穿刺，留置導引鋼絲切開皮膚和皮下組織，作皮下囊袋透視下放置電極至對應心腔測試電極起搏閾值、R/P波幅度等連接起搏器，并置入囊袋縫合皮膚心律失常專題知識專家講座第8頁快速心律失常治療對策心律失常專題知識專家講座第9頁快速心律失常治療方法藥品電復律經(jīng)導管射頻消融經(jīng)胸手術植入式自動復律除顫器（ICD）方法越多，良策越少！心律失常專題知識專家講座第10頁抗心律失常藥品分類與作用分類：

I類（快鈉通道阻斷）；II類（β受體阻滯劑）；III類（鉀通道阻斷、復極延長、β阻斷）；IV類（鈣通道拮抗劑）；洋地黃；其它。作用部位：心房?。↖c、III、IV）心室肌（Ia、Ib、Ic、III、IV）竇房結（II、洋地黃）房室結（II、IV、洋地黃）心律失常專題知識專家講座第11頁抗心律失常藥品副作用負性變時、變傳導作用負性變力作用臟器毒性作用

胺碘酮（肺纖維化、甲狀腺功效異常）致心律失常作用（proarrhythmia）

I類抗心律失常藥品（奎尼?。┬穆墒Сｎ}知識專家講座第12頁快速心律失常治療對策

—抗心律失常藥品適應癥心律失常造成與心律失常直接相關臨床癥狀，影響病人生活質(zhì)量（qualityoflife,QOL)和工作能力心律失常存在直接或潛在造成或增加猝死(suddencardiacdeath,SCD)風險心律失常專題知識專家講座第13頁快速心律失常治療對策

—經(jīng)導管射頻消融適應證藥品治療無效或不愿接收長久藥品治療預激綜合癥，房室折返性心動過速房室結雙徑路，房室結折返性心動過速心房撲動（除外真不經(jīng)典心房撲動）特發(fā)性室性心動過速部分：房性心動過速、繼發(fā)性室性心動過速、心房顫動心律失常專題知識專家講座第14頁快速心律失常治療對策

—手術適應證瓣膜置換術同時進行房顫迷宮術先天性心臟病手術同時進行旁道阻斷術（如Ebstein畸形合并右側旁道）心律失常專題知識專家講座第15頁快速心律失常治療對策

—ICD適應證惡性或致命性室性心律失常有猝死病史快速室性心動過速伴有暈厥史Brugada綜合征等心律失常專題知識專家講座第16頁室性心律失常治療對策心律失常專題知識專家講座第17頁室性心律失常危險度分層（1）

Lown分級依據(jù)室性早搏（室性心動過速）頻度（頻發(fā)、偶發(fā)）及復雜程度（多形、多源、RonT等），對室性心律失常進行危險度分層、預后判斷和治療指導。室性早搏是心室顫動前兆；室性早搏越多越復雜，后果越嚴重；室性早搏得到有效控制，預后就會改進。心律失常專題知識專家講座第18頁CAST與致心律失常作用心律失常抑制試驗（CAST）1989年，美國I類抗心律失常藥品心肌梗死后室性早搏和非連續(xù)性室速顯著增加病人猝死和死亡率評定藥品獲益與風險比率心律失常專題知識專家講座第19頁室性心律失常危險度分層（2）偶發(fā)、頻發(fā)、“復雜”室性早搏和無癥狀非連續(xù)性室速，普通隨年紀增加而增多，隨心臟病嚴重程度加重而增多。這些病例多沒有獨立預后意義，但可能是心臟病早期表現(xiàn)；有癥狀連續(xù)性室速，通常為嚴重心臟病標識，而并非是早先存在“復雜性”室性心律失常后果；室顫，多為與先前存在室性心律失常無關電意外事件，但可由一次連續(xù)性室速惡化而來。心律失常專題知識專家講座第20頁室性心律失常危險度分層（3）良性室性心律失常主要指是無器質(zhì)性心臟病室性早搏或非連續(xù)性室速。有預后意義室性心律失常主要是指器質(zhì)性心臟病患者室性早搏或非連續(xù)性室速。惡性或致命性室性心律失常主要是指有血流動力學改變連續(xù)性室速和室顫，病人多有明確器質(zhì)性心臟?。ㄈ绻谛牟?、心肌病、心力衰竭等）。心律失常專題知識專家講座第21頁室性心律失常治療對策（1）良性室性心律失常這類病人多無心律失常直接相關癥狀，無須使用抗心律失常藥品，更不應行射頻導管消融，而應充分向病人說明預后良好，解除其心理擔心。如確有與心律失常直接相關癥狀，也應在對病人做解釋工作基礎上首選β阻滯劑，也可專心律平、慢心律、莫雷西嗪等，但不宜使用有臟器毒性或不良反應藥品，如奎尼丁、索它洛爾和胺碘酮。治療后果評價以癥狀減輕或消失為判斷標準，不宜重復作動態(tài)心電圖。心律失常專題知識專家講座第22頁室性心律失常治療對策（2）有預后意義室性心律失常

主動治療基礎心臟病防止使用I類抗心律失常藥品急性左心衰竭病人，應盡快控制心力衰竭，注意查找和糾正低鉀、低鎂、洋地黃中毒等原因；慢性充血性心力衰竭病人，提倡先使用血管擔心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑、洋地黃類和β阻滯劑；心律失常專題知識專家講座第23頁室性心律失常治療對策（2）有預后意義室性心律失常急性心肌梗死病人，a）早期預防性使用利多卡因可增加總死亡率；

b）對于造成血流動力學不穩(wěn)定頻發(fā)室早或非連續(xù)性室速，可暫時靜脈應用利多卡因；c）溶栓和直接PTCA使梗死相關血管開通時出現(xiàn)室性早搏和加速性室性自主心律大多為一過性，普通無須使用抗心律失常藥品；陳舊性心肌梗死病人，主要使用阿司匹林、β阻滯劑、“他汀類”降脂藥，有左心功效不全者使用血管擔心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，對左室射血分數(shù)顯著降低，或嚴重心力衰竭頻發(fā)非連續(xù)性室速病人能夠使用胺碘酮。心律失常專題知識專家講座第24頁室性心律失常治療對策（3）惡性室性心律失常一級預防：主要尋找和確定預測惡性心律失常臨床指標（二十四小時動態(tài)心電圖監(jiān)測、心室晚電位、心率變異性、QT離散度和壓力反射敏感性以及左室射血分數(shù)等）?？剐穆墒СＫ幤吩谝患夘A防中地位不明確。二級預防：主要針對發(fā)生于無急性冠心病事件時室顫，或血流動力學不穩(wěn)定室速/室顫生存者。大量臨床試驗表明，治療惡性室性心律失常病人首選ICD，抗心律失常藥品療效總來說不可靠。心律失常專題知識專家講座第25頁室性心律失常治療對策（3）惡性室性心律失常I類抗心律失常藥品，不改進病人預后，且顯著增加器質(zhì)性心臟病室性心律失常病人死亡風險。II類抗心律失常藥品，即β阻滯劑，為降低心肌梗死后和慢性心力衰竭病人猝死和總死亡率唯一抗心律失常藥品，為惡性室性心律失常一級預防首選藥品。用于先天性長QT間期綜合征病人尖端扭轉(zhuǎn)性室速或室顫，或與起搏聯(lián)合使用。IV類抗心律失常藥品，維拉帕米可用于終止QT間期正常，由配對間期短室性早搏起始多形性室速，也用于左室特發(fā)性室速或起源于右室流出道室速。心律失常專題知識專家講座第26頁室性心律失常治療對策（3）惡性室性心律失常III類抗心律失常藥品，胺碘酮可降低心肌梗死后和慢性心力衰竭病人猝死風險，但對全部原因死亡降低不顯著，臨床試驗結果表明，胺碘酮是β阻滯劑之外唯一能夠降低心肌梗死后（不論是否有室性早搏或左心功效不全）和慢性心力衰竭病人猝死風險抗心律失常藥品。胺碘酮和索他洛爾可作為無條件接收ICD惡性室性心律失常二級預防藥品，或與ICD聯(lián)合使用。普通多考慮以胺碘酮為根本，索他洛爾為輔助選藥標準。對心功效差老年病人首選胺碘酮，心功效好年輕病人可用索他洛爾。心律失常專題知識專家講座第27頁室性心律失常治療對策（3）惡性室性心律失常室性心動過速復律特發(fā)性室速：異搏定、心律平、利多卡因、胺碘酮等；急性心肌梗死伴室速：利多卡因、胺碘酮；急性左心衰伴室速：胺碘酮、電復律；室速伴血流動力學不穩(wěn)定或藥品無效：電復律。心律失常專題知識專家講座第28頁快速心律失常治療對策（4）小結無基礎心臟疾??；有基礎心臟疾病血流動力學穩(wěn)定；血流動力學不穩(wěn)定藥品治療；非藥品治療能夠根治；不能根治心律失常專題知識專家講座第29頁室上性心動過速終止刺激迷走神經(jīng)藥品

異搏定（首選，尤其老年人、合并高血壓）

ATP西地蘭（合并心功效不全）心律平電復律（合并血流動力學不穩(wěn)定）心律失常專題知識專家講座第30頁房性心動過速處理病因治療

基礎心臟病、電解質(zhì)紊亂減慢心室率

β受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑（非常二氫吡啶類）、洋地黃復律心律平、胺碘酮（冠心病、心衰）

心律失常專題知識專家講座第31頁心房撲動處理復律

藥品：心律平、胺碘酮（冠心病、心衰）電復律（血流動力學不穩(wěn)定）：最安全減慢心室率

洋地黃、鈣通道拮抗劑（非二氫吡啶類）、β受體阻滯劑心律失常專題知識專家講座第32頁慣用方法特點美托洛爾——改進預后心律平——“萬能藥”胺碘酮——不影響心功效電復律——最安全有效心律失常專題知識專家講座第33頁心房顫動治療對策心律失常專題知識專家講座第34頁房顫病因衰老現(xiàn)象：高齡后天疾?。猴L心病、高心病、冠心病、心臟術后綜合征、心房侵潤性疾病、酒精性心臟病、心包炎、心肌炎、心房腫瘤、心臟外傷先天疾?。悍块g隔缺損、Ebstein’畸形、原發(fā)性右房擴張癥其它原因：甲亢、糖尿病、電解質(zhì)紊亂房顫對策心律失常專題知識專家講座第35頁房顫發(fā)病機制確切機制不明多子波折返（multiplewaveletsreentry）機制：≥4~6個子波→房顫維持（心房面積/子波波長）1、心房肌有效不應期（EPR）縮短→子波波長（傳導速度×EPR）縮短2、心房肌不應期頻率適應性降低3、心房擴大

房顫心房肌電重構（electricremodeling）：

房顫→Ito和ICa-L降低→動作電位時程縮短→EPR縮短→（begets）房顫：陣發(fā)性→連續(xù)性→永久性

房顫對策心律失常專題知識專家講座第36頁房顫分類（一）按發(fā)生機制：原發(fā)性房顫—單個房早觸發(fā)（多為陣發(fā)性）繼發(fā)性房顫—繼發(fā)于其它房性心律失常按自主神經(jīng)影響：迷走型房顫—好發(fā)于迷走神經(jīng)興奮時腎上腺素型房顫—好發(fā)于交感神經(jīng)興奮時按基礎心臟病：

特發(fā)性（孤立性）房顫—未發(fā)覺基礎心臟病病理性房顫—證實有基礎心臟?。ò昴げ『头前昴げ。┓款潓Σ咝穆墒Сｎ}知識專家講座第37頁房顫分類（二）按臨床發(fā)作特點（3P分類）：陣發(fā)性（paroxysmal）：＜2~7天，?？勺孕修D(zhuǎn)復連續(xù)性（

persistent）：≥2~7天，需藥品或電轉(zhuǎn)復永久性（

permanent）：無法恢復竇性心律房顫對策心律失常專題知識專家講座第38頁房顫治療必要性房顫引發(fā)：1、癥狀（疲勞、心悸、氣短、焦慮等）2、心功效下降（約30%）→運動耐量下降、心衰3、心動過速性心肌病4、惡性心律失常5、心肌供血不足6、血栓栓塞（5倍于正常人，占缺血性腦卒中19%）

生活質(zhì)量↓死亡率↑房顫對策心律失常專題知識專家講座第39頁房顫治療關鍵點治療病因和祛除誘因

酒精、藥品老年人房顫—甲亢高血壓—常見原因；控制血壓→預防發(fā)作轉(zhuǎn)復和維持竇律控制心室率預防血栓栓塞房顫對策心律失常專題知識專家講座第40頁臨床處理對策（一）陣發(fā)性房顫發(fā)作期：控制心室率/復律？發(fā)作頻率、連續(xù)時間、癥狀非發(fā)作期：藥品預防復發(fā)？發(fā)作頻度、連續(xù)時間、癥狀、藥品副作用、竇房結功效。連續(xù)性房顫復律+AAD；不復律：控制心室率+抗凝？永久性房顫控制心室率+抗凝房顫對策心律失常專題知識專家講座第41頁臨床處理對策（二）1、獲取信息：癥狀、體征（血流動力學）、心功效（運動耐量）；

ECG、Holter、UCG、血鉀；房顫史：病程、發(fā)作頻度、連續(xù)時間、用藥（抗凝）；病史：基礎心臟病史、高血壓、糖尿病、腦卒中史；2、分類（3P）3、對策：a）住院？（癥狀重、需抗凝、高危）

b）轉(zhuǎn)復？預防復發(fā)？

c）維持心室率？

d）抗凝？

e）非藥品伎倆？房顫對策心律失常專題知識專家講座第42頁房顫轉(zhuǎn)復（復律）必要性：1、改進癥狀、糾正血流動力學紊亂；2、防止永久性房顫。適應證：（a）病程＜1年；（b）祛除病因后仍有房顫；（c）瓣膜手術后6周仍有房顫；（d）不能控制心室率過快（＞120bpm）；（e）伴有顯性旁道房顫；（f）伴有栓塞表現(xiàn)。房顫對策心律失常專題知識專家講座第43頁房顫轉(zhuǎn)復禁忌證相對禁忌證：（a）無癥狀、心室率控制良好；（b）病程≥1年；（c）房顫連續(xù)≥48小時[須食道超聲排除血栓或華法林抗凝：轉(zhuǎn)復前3周+轉(zhuǎn)復后4周]；（d）巨大左房；（e）伴有高度AVB；（f）SSS（快-慢綜合征）。禁忌證：心房附壁血栓、低血鉀、洋地黃中毒、心衰。房顫對策心律失常專題知識專家講座第44頁房顫藥品轉(zhuǎn)復藥品轉(zhuǎn)復率特點、使用方法.奎尼丁(Ia)80%/24小時副作用大、淘汰普魯卡因酰胺(Ia)65%/1小時伴WPW、缺貨i.v.普羅帕酮(Ic)90%/1小時首選、1.5-2mg/Kgp.o.普羅帕酮(Ic）70%/8小時方便、450-600mgi.v.氟卡尼（Ic）90%/1小時缺貨p.o.氟卡尼（Ic）70%/8小時缺貨i.v.胺碘酮（III）80%/24小時伴血流動力學受損

5mg/Kg.注：洋地黃、β阻滯劑和鈣拮抗劑對房顫轉(zhuǎn)復無效。房顫對策心律失常專題知識專家講座第45頁房顫電轉(zhuǎn)復體外電轉(zhuǎn)復：轉(zhuǎn)復率：65.9-90%；能量選擇：50-100J（Brounwald）

200-360J（胡大一）使用洋地黃患者：①停48小時；②IaAAD；③低能量（25、50J）。體內(nèi)電轉(zhuǎn)復：低能量經(jīng)靜脈心房除顫（TADF）

能量：1-6J；

轉(zhuǎn)復率：80-90%？

房顫對策心律失常專題知識專家講座第46頁轉(zhuǎn)復后藥品維持竇律

—復發(fā)率陣發(fā)性房顫：不用藥—近100%復發(fā)；用藥—超出90%復發(fā)；藥品無效或副作用—50%；連續(xù)性房顫：不用藥復發(fā)率—1月8-61%；6月44-84%；用藥后復發(fā)率—1月10-40%；6月17-87%；高復發(fā)率臨床原因：1、房顫病程長（＞1-3年）；2、高齡（＞60-75歲）；3、左房增大（＞55毫米）；4、瓣膜?。ǘ獍瓴∽儯７款潓Σ咝穆墒Сｎ}知識專家講座第47頁轉(zhuǎn)復后藥品維持竇律

——陣發(fā)性房顫用藥氟卡尼（300mg/天）：首次復發(fā)時間延長（15vs3天）；發(fā)作間期延長（27vs6天）；普羅帕酮（600mg/天）：有效；莫雷西嗪（450mg/天）：有效；索他洛爾：有效；1年復發(fā)率63%（陣發(fā)性和連續(xù)性房顫混合資料）胺碘酮:有效；1年復發(fā)率70%（陣發(fā)性和連續(xù)性房顫混合資料）迷走型：奎尼丁、氟卡尼有效；洋地黃、β阻滯劑誘發(fā)；腎上腺素型：β阻滯劑有效；Ia、IcAAD無效。房顫對策心律失常專題知識專家講座第48頁轉(zhuǎn)復后藥品維持竇律

——連續(xù)性房顫用藥藥品用量6個月復發(fā)率

奎尼丁25-60%氟卡尼150mg51%普羅帕酮900mg

45%450-900mg70%普萘洛爾60mg87%索他洛爾160-320mg51%320-950mg63%胺碘酮mg/周17%

莫雷西嗪450mg？房顫對策心律失常專題知識專家講座第49頁藥品控制房顫心室率心室率減慢獲益：增強左室功效；抑制心動過速性心肌??；降低血栓栓塞機會。影響心室率原因：隱匿性傳導；交感、副交感張力；前向旁路傳導；基礎心臟病和心功效。控制心室率目標：休息時：＜90bpm；中度活動：110bpm

最快心室率：男（227-年紀）bpm；

女（206-0.6×年紀）bpm；心室率評價方法：Holter；運動試驗房顫對策心律失常專題知識專家講座第50頁藥品控制心室率

—洋地黃機制：擬似迷走神經(jīng)作用、交感神經(jīng)抑制→延長房室結有效不應期→延緩房室傳導→減慢心室率；縮短心房有效不應期→增快心房率→增加隱匿性傳導→減慢心室率特點：1、正性肌力作用，適合用于心衰病人；2、對休息時心室率控制很好、但對活動后心室率不滿意；較適合用于活動較少老年人；3、對重癥、交感興奮病人療效差；

房顫對策心律失常專題知識專家講座第51頁藥品控制心室率

—β阻滯劑機制：延長房室結有效不應期、減慢傳導。特點：1、口服用藥（倍他樂克25-50mgBid，康可5-10mgQd）減慢休息時心室率；減慢運動后心室率，提升運動耐量；對峰值心率降低太多，可限制運動耐量；

2、靜脈用藥（美托洛爾5mg）快速減慢心室率，負性肌力作用顯著，宜用短效制劑（艾司洛爾2.5-300μg/Kg/min）；

3、適合用于冠心病病人；4、適合用于慢性心衰病人（重癥除外）；

房顫對策心律失常專題知識專家講座第52頁藥品控制心室率

—鈣拮抗劑機制：1、p.o.或i.v.維拉帕米（1c）、地爾硫卓（1b）

延長房室結有效不應期、減慢傳導；2、二氫吡啶類（1a）無此作用；特點：1、負性肌力作用；血管擴張作用；2、對休息時心室率和運動后心室率有效；3、對峰值心率降低過多，可限制運動耐量；4、適合用于COPD、肺心病病人；5、適合用于高血壓合并房顫；6、i.v.合心爽（5-20mg+維持量），安全、快速、有效房顫對策心律失常專題知識專家講座第53頁控制室率非藥品方法

—姑息性導管消融房室結消融+永久起搏（goldentherapy）外科消融：早期，手術室；導管消融：直流電65%III°AVB；射頻95%III°AVB；

提升（基礎LVEF＜45%）病人LVEF；

提升生活質(zhì)量、運動耐量；起搏器選擇：通?！猇VIR；

陣發(fā)性—模式轉(zhuǎn)換（AMS）功效DDDR；房室結改良

Koch氏三角基底部；長久效果不確定（31%和73%得到滿意控制）；房顫對策心律失常專題知識專家講座第54頁房顫血栓栓塞預防抗凝治療理由：1、房顫病人血栓栓塞5倍于正常人；占缺血性腦卒中19%；2、非風濕性房顫和風濕性房顫每年腦卒中發(fā)生率相同；3、陣發(fā)性房顫也有危險；4、正規(guī)抗凝治療：血栓栓塞發(fā)生率降低；*高危人群抗凝結果：

華法林組降低37-86%，阿司匹林組降低16-42%；*薈萃分析每治療1000人華法林：降低缺血性腦卒中31次，大出血3次（顱內(nèi)2次）；

抗凝治療現(xiàn)實狀況：1、國內(nèi)認識不足，大多用小劑