肺結(jié)核合并肺部感染專家講座

肺結(jié)核合并肺部感染診治肺結(jié)核合并肺部感染專家講座第1頁

肺結(jié)核合并肺部感染（下呼吸道感染）是指肺結(jié)核患者合并除結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分支桿菌以外病原體感染。病原體：細(xì)菌、真菌、非經(jīng)典病原體（支原體、衣原體、軍團菌）、病毒、寄生蟲等。

基本概念肺結(jié)核合并肺部感染專家講座第2頁流行病學(xué)特點缺乏大規(guī)模流行病學(xué)數(shù)據(jù)文件一：3924例肺結(jié)核患者，普通細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為26%，真菌培養(yǎng)陽性率為23%。沈大勇等。肺結(jié)核患者肺部合并其它病原菌感染特征分析。中國衛(wèi)生檢驗雜志，，14（4）：475文件二：2400例住院肺結(jié)核患者，院內(nèi)感染發(fā)生率為13.1%，高于同期住院患者（9.4%）和非肺結(jié)核患者院內(nèi)感染率（4.3%）。其中，呼吸系統(tǒng)感染占64.5%。馮俐等。結(jié)核病醫(yī)院院內(nèi)下呼吸道感染臨床調(diào)查分析。中國防癆雜志，，22（2）：76文件三：2755例住院肺結(jié)核患者，953例致病菌培養(yǎng)陽性（35%）；6570份分離標(biāo)本，1440份致病菌培養(yǎng)陽性（22%）。李紅艷等。肺結(jié)核合并肺部感染病原菌分布及藥敏分析。臨床肺科雜志，2011，16（11）：1717肺結(jié)核合并肺部感染專家講座第3頁

結(jié)核分枝桿菌肺結(jié)核病變變態(tài)反應(yīng)營養(yǎng)不良糖皮質(zhì)激素應(yīng)用呼吸系統(tǒng)機械細(xì)胞和生物化學(xué)

防御機制被破壞防御機制減弱阻擋、攔截、去除對病原菌吞噬、

病原體功效減弱殺傷作用減弱

抗生素應(yīng)用

粘液存積和淤滯菌群紊亂

G-桿菌、真菌繁殖

肺部感染病原體慢性定植

原因和機制肺結(jié)核合并肺部感染專家講座第4頁病原學(xué)特點病原體檢出率低革蘭氏陰性桿菌多見、真菌感染增多非經(jīng)典病原體可能也是肺結(jié)核合并肺部感染主要病原體混合感染多見慣用抗菌藥品敏感性較低

肺結(jié)核合并肺部感染專家講座第5頁高危原因高齡（66%）結(jié)核病病史長長久、各種抗生素和/或糖皮質(zhì)激素用藥史影像學(xué)顯示病變范圍大（82%），病變重（74%）合并癥：糖尿?。?7%）、營養(yǎng)不良（68%）等臨床特點肺結(jié)核合并肺部感染專家講座第6頁臨床特點臨床表現(xiàn)癥狀：發(fā)燒、咳嗽、黃痰、咯血等。體征：干、濕羅音等。輔助檢驗：胸部影像：新浸潤影、實變影、空洞內(nèi)出現(xiàn)液平等血常規(guī)：可能出現(xiàn)WBC和/或中性粒細(xì)胞增高病原學(xué)檢驗：部分患者可查出病原體及其相關(guān)抗體、成份等。其它：CRP增高等。肺結(jié)核合并肺部感染專家講座第7頁診療關(guān)鍵點存在易感或高危原因（年紀(jì)、病變、用藥史、合并癥）。部分患者可有造成免疫力下降誘因。出現(xiàn)肺部感染癥狀、體征、胸部影像學(xué)表現(xiàn)及血常規(guī)異常等，無法用肺結(jié)核解釋。血液和分泌物查見病原體或其抗體、成份等。診療與判別診療肺結(jié)核合并肺部感染專家講座第8頁判別診療肺結(jié)核加重癥狀、影像學(xué)特點、病原體檢驗、血像特點抗炎后復(fù)查肺癌影像學(xué)特點、血腫瘤標(biāo)識物、癌細(xì)胞檢測等動態(tài)觀察、介入檢驗診療與判別診療肺結(jié)核合并肺部感染專家講座第9頁抗感染治療治療前準(zhǔn)備查找病原體藥品敏感試驗血常規(guī)、肝腎功效、尿常規(guī)了解既往用藥史、既往史等過敏試驗治療肺結(jié)核合并肺部感染專家講座第10頁治療抗菌藥品分類青霉素類抗生素頭孢菌素類抗生素碳青霉烯類抗生素β內(nèi)酰胺類、β內(nèi)酰胺酶抑制劑氨基糖苷類抗生素大環(huán)內(nèi)酯類抗生素林可霉素和克林霉素萬古霉素和去甲萬古霉素甲硝唑和替硝唑抗真菌藥肺結(jié)核合并肺部感染專家講座第11頁治療明確病原菌并取得藥敏試驗患者依據(jù)藥敏試驗結(jié)果選取抗生素依據(jù)既往用藥史、過敏史、血常規(guī)、肝腎功效等選擇抗生素缺乏或還未得到病原學(xué)依據(jù)患者據(jù)病史（臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點、血常規(guī)等）推測可能致病菌，參考既往用藥史、過敏史、肝腎功效等選取適當(dāng)抗生素經(jīng)驗性治療針對性治療抗菌藥品選擇肺結(jié)核合并肺部感染專家講座第12頁治療經(jīng)驗性治療常見病原體抗生素CAP肺炎支原體、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌不住院：青霉素類、頭孢類（一、二代）、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類住院：呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類;HAP銅綠假單胞菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯菌等，真菌（白色念珠菌）β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類,必要時還可同時聯(lián)用氨基糖苷類或聯(lián)合喹諾酮類;環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類。氟康唑等。TB&P銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、白色念珠菌頭孢類（三、四代）、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，必要時聯(lián)合氨基糖苷類胺。萬古霉素。氟康唑等。肺結(jié)核合并肺部感染專家講座第13頁治療

針對性治療G+球菌肺炎鏈球菌---頭孢類、氟喹諾酮類藥品。金黃色葡萄球菌----萬古霉素或去甲萬古霉素。G-桿菌銅綠假單孢菌----亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、環(huán)丙沙星。肺炎克雷伯桿菌----亞胺培南、四代頭孢菌素等。陰溝腸桿菌----亞胺培南、阿米卡星、環(huán)丙沙星。大腸埃希菌----碳青霉烯類、頭霉素類、阿米卡星、β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑和氟喹諾酮類。肺結(jié)核合并肺部感染專家講座第14頁治療厭氧菌--克林霉素、甲硝唑等非經(jīng)典病原體肺炎支原體、衣原體---大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類。軍團菌----大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類。真菌白色念珠菌等----氟康唑曲霉菌、毛霉菌等----伊曲康唑、伏立康唑等。肺結(jié)核合并肺部感染專家講座第15頁療程普通情況：宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時。特殊感染流感嗜血桿菌----10~14天腸桿菌科細(xì)菌、不動桿菌、真菌----14~21天銅綠假單孢菌、金黃色葡萄球菌----14~28天軍團菌、支原體和衣原體----10~21天厭氧菌---->14天治療肺結(jié)核合并肺部感染專家講座第16頁治療抗結(jié)核治療已確診活動性肺結(jié)核患者，繼續(xù)規(guī)范抗結(jié)核治療。未確診活動性肺結(jié)核患者，抗感染治療后影像學(xué)復(fù)查，酌情抗結(jié)核治療。對癥治療確保呼吸道通暢：止咳、化痰、平喘等，必要時機械通氣。改進(jìn)氧合：吸氧，必要時機械通氣。其它：營養(yǎng)支持治療、糾正酸堿平衡紊亂和電解質(zhì)紊亂等。肺結(jié)核合并肺部感染專家講座第17頁抗菌藥品聯(lián)合應(yīng)用指征病原菌還未查明嚴(yán)重感染，包含免疫缺點者嚴(yán)重感染。單一抗菌藥品不能控制需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。單一抗菌藥品不能有效控制感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。需長程治療，但病原菌易對一些抗菌藥品產(chǎn)生耐藥性感染，如結(jié)核病、深部真菌病。注意事項聯(lián)適用藥時應(yīng)將毒性大抗菌藥品劑量降低聯(lián)適用藥時宜選取含有協(xié)同或相加抗菌作用藥品聯(lián)合通常采取2種藥品聯(lián)合，3種及3種以上藥品聯(lián)合僅適適用于個別情況，

治療中應(yīng)注意問題肺結(jié)核合并肺部感染專家講座第18頁治療中注意問題治療中監(jiān)測療效評估臨床癥狀、體征病原學(xué)：涂片、培養(yǎng)影像學(xué)血常規(guī)不良反應(yīng)監(jiān)測臨床癥狀、體征血常規(guī)尿常規(guī)肝、腎功能肺結(jié)核合并肺部感染專家講座第19頁初始治療后（48~72小時）評價和處理有效：體溫下降、呼吸道癥狀改進(jìn)等。可維持原治療或執(zhí)行序貫治療。無效：癥狀無改進(jìn)或一度改進(jìn)復(fù)又惡化。藥品未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥--重復(fù)病原學(xué)檢驗，調(diào)整抗菌藥品。特殊病原體感染—深入檢驗病原體，調(diào)整改療方案。出現(xiàn)并發(fā)癥—確診原因，對應(yīng)處理。非感染性疾病—核實診療。治療中應(yīng)注意問題肺結(jié)核合并肺部感染專家講座第20頁抗結(jié)核藥品和抗菌藥品間相互作用拮抗抗菌藥品作用利福平、異煙肼降低氟康唑、伊曲康唑等抗真菌藥血藥濃度作用疊加引發(fā)不良反應(yīng)青霉素類、萬古霉素類抗生素加重腎毒性頭孢類抗生素加重肝毒性、骨髓抑制等大環(huán)內(nèi)酯類增加肝毒性氟喹諾酮類增加骨髓抑制、肝腎毒性等治療中應(yīng)注意問題肺結(jié)核合并肺部感染專家講座第21頁對策慎重、合理選擇藥品定時監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功效等腎功效異常者據(jù)肌苷去除率等調(diào)整藥品劑量肝功效異常者防止應(yīng)用可能加重肝損藥品骨髓抑制患者防止應(yīng)用對應(yīng)藥品及時處理不良反應(yīng)治療中應(yīng)注意問題肺結(jié)核合并肺部感染專家講座第22頁抗菌藥品在特殊情況下應(yīng)用老年患者藥動學(xué)特點

口服藥品吸收差?？咕氐鞍捉Y(jié)合率降低，游離藥品濃度升高。藥品在肝臟去除率降低。藥品血漿半衰期延長，去除和排泄降低。應(yīng)用

盡早、準(zhǔn)確、合理選擇抗菌素。用藥時間相對延長。不主張常規(guī)聯(lián)適用藥。盡可能防止使用氨基糖苷類、萬古霉素等藥品。減量用藥（2/3~1/2)。治療中應(yīng)注意問題肺結(jié)核合并肺部感染專家講座第23頁肝功效異?；颊咚巹訉W(xué)特點肝功效異常時，肝臟本身代謝和去除能力降低，藥品與蛋白質(zhì)親和力降低，使游離藥品濃度增高。應(yīng)用按原劑量應(yīng)用：氨基糖苷類、萬古霉素、喹諾酮類。嚴(yán)重肝病時減量：哌拉西林、紅霉素、甲硝唑。慎用：克林霉素。防止應(yīng)用：兩性霉素B等。治療中應(yīng)注意問題肺結(jié)核合并肺部感染專家講座第24頁治療中應(yīng)注意問題腎功效異?；?/p>