患者安全概述

第二章患者安全（30分）河北省衛(wèi)生廳衛(wèi)生監(jiān)督局李曉軍張建華患者安全概述第1頁(yè)2.1確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。（11分）

患者安全概述第2頁(yè)2.1.1對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。

查閱相關(guān)資料，隨機(jī)抽查評(píng)審前1年最少兩個(gè)科室歸檔病歷5份。

未制訂患者身份標(biāo)識(shí)制度，不得分；病歷信息不準(zhǔn)確，每份病歷扣0.6分。-3患者安全概述第3頁(yè)詳細(xì)項(xiàng)目包含：1、對(duì)門診就診和住院患者身份標(biāo)識(shí)有制度要求，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施2、對(duì)就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識(shí)管理，如使用醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)或身份證號(hào)碼等3、病歷信息準(zhǔn)確患者安全概述第4頁(yè)2.1.2在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，最少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年紀(jì)、病歷號(hào)、床號(hào)等查對(duì)患者身份（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別唯一依據(jù)）。

查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查或模擬兩種以上診療行為（如醫(yī)囑開(kāi)具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等）。

無(wú)查對(duì)制度，或未使用兩項(xiàng)項(xiàng)目查對(duì)患者身份，不得分。-4患者安全概述第5頁(yè)詳細(xì)項(xiàng)目包含：1、有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)制度、方法和查對(duì)程序。查對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳說(shuō)患者姓名。2、最少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年紀(jì)、出生年月、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別唯一依據(jù)）?；颊甙踩攀龅?頁(yè)3、有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須連續(xù)地推行查對(duì)制度，識(shí)別“患者身份”。如有開(kāi)具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范，醫(yī)護(hù)人員對(duì)含糊不清、有疑問(wèn)醫(yī)囑，有明確澄清后方可執(zhí)行流程。4、各科室對(duì)本科執(zhí)行查對(duì)制度有監(jiān)管和統(tǒng)計(jì)。5、職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢驗(yàn)、總結(jié)、反饋，有檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)、總結(jié)匯報(bào)及改進(jìn)辦法。6、相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并推行對(duì)應(yīng)職責(zé)?；颊甙踩攀龅?頁(yè)2.1.3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒科（室）之間流程）患者識(shí)別辦法，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

查閱相關(guān)資料，并抽查兩組轉(zhuǎn)科交接登記制度落實(shí)情況。

無(wú)轉(zhuǎn)科交接登記制度，無(wú)交接程序和身份識(shí)別辦法，或無(wú)交接統(tǒng)計(jì)，不得分；統(tǒng)計(jì)不完整，每項(xiàng)扣1分。-3患者安全概述第8頁(yè)詳細(xì)項(xiàng)目包含：1、有轉(zhuǎn)科交接登記制度、交接程序和身份識(shí)別辦法；2、對(duì)重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無(wú)名、兒童、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者身份識(shí)別和交接流程有明確制度要求；3、對(duì)無(wú)法進(jìn)行患者身份確認(rèn)無(wú)名患者，有身份標(biāo)識(shí)方法和查對(duì)流程；患者安全概述第9頁(yè)4、對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等原因無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳說(shuō)自己姓名患者，由患者陪同人員陳說(shuō)患者姓名5、患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間轉(zhuǎn)接6、有規(guī)章制度和程序，規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須連續(xù)地推行“患者轉(zhuǎn)接時(shí)身份識(shí)別與交接登記制度”患者安全概述第10頁(yè)7、各科室對(duì)本科制度執(zhí)行力有監(jiān)管和統(tǒng)計(jì)；8、職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢驗(yàn)、總結(jié)、反饋，有檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)、總結(jié)匯報(bào)及改進(jìn)辦法；患者安全概述第11頁(yè)2.1.4使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)。

抽查2名患者（ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙患者等）。

未使用“腕帶”，每人扣1分。-1患者安全概述第12頁(yè)詳細(xì)項(xiàng)目包含：1、對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)患者和科室有明確制度要求；2、最少在重癥醫(yī)學(xué)病房（ICU、CCU等）、新生兒科室、手術(shù)室、急診搶救室和留觀患者以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙患者，使用“腕帶”識(shí)別患者身份；3、職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢驗(yàn)、總結(jié)、反饋，有檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)、總結(jié)匯報(bào)及改進(jìn)辦法；患者安全概述第13頁(yè)4、正確使用“腕帶”識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)，連續(xù)改進(jìn)有成效?；颊甙踩攀龅?4頁(yè)2.2確立手術(shù)安全核查制度，預(yù)防手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。（6分）患者安全概述第15頁(yè)2.2.1建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定制度與工作流程。

查閱相關(guān)資料，抽查5份三步安全核查統(tǒng)計(jì)，并現(xiàn)場(chǎng)考查。

未制訂手術(shù)安全、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定制度與工作流程，或未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；統(tǒng)計(jì)不完整，每份扣1分。-3患者安全概述第16頁(yè)詳細(xì)項(xiàng)目包含：1、有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定制度與工作流程等相關(guān)管理制度，統(tǒng)一執(zhí)行程序2、擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢驗(yàn)、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定以及推行知情同意手續(xù)后，方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑3、實(shí)施“三步安全核查”，并正確統(tǒng)計(jì)患者安全概述第17頁(yè)（1）第一步:麻醉實(shí)施前，三方按《手術(shù)安全核查表》依次查對(duì)患者身份（姓名、性別、年紀(jì)、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢驗(yàn)、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥品皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容；患者安全概述第18頁(yè)（2）第二步:手術(shù)開(kāi)始前，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年紀(jì)）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師匯報(bào)；（3）第三步:患者離開(kāi)手術(shù)室前，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年紀(jì)）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢驗(yàn)皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容；患者安全概述第19頁(yè)4、手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫(xiě)5、手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫(xiě)完整，不得空項(xiàng)6、各科室對(duì)本科制度執(zhí)行力有監(jiān)管和統(tǒng)計(jì)7、職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢驗(yàn)、總結(jié)、反饋，有檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)、總結(jié)匯報(bào)及改進(jìn)辦法患者安全概述第20頁(yè)2.2.2建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與可執(zhí)行工作流程，對(duì)包括有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一標(biāo)識(shí)制度，制度中對(duì)標(biāo)識(shí)方法、標(biāo)識(shí)顏色、標(biāo)識(shí)實(shí)施者及患者參加有統(tǒng)一明確要求。

查閱相關(guān)資料，訪談2名不一樣科室手術(shù)醫(yī)生?；颊甙踩攀龅?1頁(yè)

未制訂相關(guān)制度與工作流程，或無(wú)規(guī)范、統(tǒng)一標(biāo)識(shí)或無(wú)要求，不得分；醫(yī)生不了解相關(guān)制度和流程，每人扣0.5分。-3患者安全概述第22頁(yè)詳細(xì)項(xiàng)目包含：1、有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與可執(zhí)行工作流程，制度中對(duì)標(biāo)識(shí)方法、標(biāo)識(shí)顏色、標(biāo)識(shí)實(shí)施者及患者參加有統(tǒng)一明確要求2、對(duì)包括有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一標(biāo)識(shí)患者安全概述第23頁(yè)3、患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已經(jīng)標(biāo)識(shí)好手術(shù)部位4、手術(shù)醫(yī)師熟知相關(guān)制度并嚴(yán)格執(zhí)行5、各科室對(duì)本科制度執(zhí)行力有監(jiān)管和統(tǒng)計(jì)6、職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢驗(yàn)、總結(jié)、反饋，有檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)、總結(jié)匯報(bào)及改進(jìn)辦法患者安全概述第24頁(yè)2.3建立臨床“危急值”匯報(bào)制度，妥善處理醫(yī)療安全

（不良）事件。（8分）患者安全概述第25頁(yè)2.3.1依據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵照上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。

查閱相關(guān)資料，并訪談醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員各1人。患者安全概述第26頁(yè)

無(wú)制度與工作流程，或無(wú)醫(yī)院“危急值”項(xiàng)目表，不得分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，不知曉項(xiàng)目及內(nèi)容，每人扣1分；掌握不全方面，每人扣0.5分。-3患者安全概述第27頁(yè)詳細(xì)項(xiàng)目包含：1、有臨床危急值匯報(bào)制度及工作流程、處置規(guī)范等，2、依據(jù)各自情況，醫(yī)技部門（含臨床試驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢驗(yàn)與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等）有“危急值”項(xiàng)目表3、相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、流程和相關(guān)項(xiàng)目?jī)?nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”并嚴(yán)格執(zhí)行患者安全概述第28頁(yè)4、職能部門定時(shí)（每年最少一次）對(duì)“危急值”匯報(bào)制度有效性進(jìn)行評(píng)定，有檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)、總結(jié)匯報(bào)及改進(jìn)辦法患者安全概述第29頁(yè)2.3.2嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”匯報(bào)制度與工作流程，接獲“危急值”匯報(bào)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)統(tǒng)計(jì)患者識(shí)別信息、“危急值”內(nèi)容和匯報(bào)者信息，復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師匯報(bào)，并做好統(tǒng)計(jì)，醫(yī)師接獲“危急值”匯報(bào)后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并統(tǒng)計(jì)。

抽查5項(xiàng)“危急值”處理統(tǒng)計(jì)，并現(xiàn)場(chǎng)追蹤考查。

“危急值”處理統(tǒng)計(jì)不符合要求，每項(xiàng)扣0.5分。-3患者安全概述第30頁(yè)詳細(xì)項(xiàng)目包含：1、接獲非書(shū)面危急值匯報(bào)者，應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地統(tǒng)計(jì)患者識(shí)別信息、檢驗(yàn)或檢驗(yàn)結(jié)果即危急值內(nèi)容，以及匯報(bào)者信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師匯報(bào)，并做好統(tǒng)計(jì)2、醫(yī)師接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處置，病歷中有統(tǒng)計(jì)患者安全概述第31頁(yè)3、職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢驗(yàn)、總結(jié)、反饋，有檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)、總結(jié)匯報(bào)及改進(jìn)辦法4、信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提醒危急值，檢驗(yàn)及檢驗(yàn)科室能經(jīng)過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值匯報(bào)，并有醒目標(biāo)提醒；有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功效，保障危急值匯報(bào)、處置及時(shí)、有效。（最好）患者安全概述第32頁(yè)2.3.3建立主動(dòng)匯報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件制度和工作流程。

查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談2名醫(yī)師。

無(wú)制度和工作流程，不得分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全方面，每人扣0.5分。-2患者安全概述第33頁(yè)詳細(xì)項(xiàng)目包含：1、有醫(yī)療安全（不良）事件匯報(bào)制度和工作流程，各種路徑便于醫(yī)務(wù)人員及時(shí)匯報(bào)2、有對(duì)員工進(jìn)行不良事件匯報(bào)制度教育和培訓(xùn)3、有指定部門統(tǒng)一搜集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范辦法患者安全概述第34頁(yè)4、有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件5、建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)匯報(bào)激勵(lì)機(jī)制，對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)施非處罰制度患者安全概述第35頁(yè)2.4防范與降低患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。（5分）

患者安全概述第36頁(yè)2.4.1制訂患者跌倒、墜床等意外事件匯報(bào)制度、處理預(yù)案和工作流程。

查閱相關(guān)資料。

無(wú)匯報(bào)制度、處理預(yù)案及工作流程，不得分。-3患者安全概述第37頁(yè)詳細(xì)項(xiàng)目包含：1、制訂患者跌倒、墜床等意外事件匯報(bào)制度、處理預(yù)案和工作流程2、醫(yī)務(wù)人員知曉患者跌倒、墜床等意外事件匯報(bào)制度、處理預(yù)案和工作流程3、有防范患者跌倒、墜床相關(guān)制度，并表達(dá)多部門協(xié)作4、對(duì)住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定及依據(jù)病情、用藥改變?cè)僭u(píng)定，并在病歷中統(tǒng)計(jì)患者安全概述第38頁(yè)5、主動(dòng)通知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范辦法并有統(tǒng)計(jì)6、醫(yī)院環(huán)境有防治跌倒安全辦法，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑7、對(duì)特殊患者如兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等患者，主動(dòng)通知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取適當(dāng)辦法預(yù)防跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識(shí)、語(yǔ)言提醒、攙扶或請(qǐng)人幫助、床擋等患者安全概述第39頁(yè)2.4.2制訂壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定與匯報(bào)制度，有壓瘡