急性闌尾炎的診療和鑒別診療

急性闌尾炎診療及判別診療急性闌尾炎的診療和鑒別診療第1頁概述急性闌尾炎是外科常見病，居各種急腹癥首位。它可發(fā)生在任何年紀(jì)，以青少年多見，20－30歲年紀(jì)組為高峰，約占總數(shù)40％。性別方面，普通男性發(fā)病較女性高，男：女＝2：1～3：1。急性闌尾炎的診療和鑒別診療第2頁臨床表現(xiàn)70％－80％急性闌尾炎腹痛表現(xiàn)為早期位置不固定臍周和上腹部陣發(fā)性疼痛，數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛，疼痛呈連續(xù)性加重；不一樣位置及不一樣病理類型闌尾炎腹痛亦有差異。急性闌尾炎的診療和鑒別診療第3頁體格檢驗(yàn)經(jīng)典體征：右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛，當(dāng)闌尾炎加重時(shí)可出現(xiàn)腹肌擔(dān)心、反跳痛和腸鳴音減弱或消失。急性闌尾炎的診療和鑒別診療第4頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)大多數(shù)急性闌尾炎病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比增高。約20%-30%急性闌尾炎缺乏經(jīng)典臨床表現(xiàn)、體征或試驗(yàn)室檢驗(yàn)急性闌尾炎的診療和鑒別診療第5頁解剖成人闌尾是一管狀器官，遠(yuǎn)端為盲管，近端與盲腸交通，普通長(zhǎng)5－10CM，起源于盲腸后內(nèi)側(cè)壁，于回盲瓣下方約3CM。闌尾可位于盲腸后、盲腸下、回腸后、回腸前或盆腔內(nèi)。這種位置差異，能夠影響闌尾炎病人臨床表現(xiàn)。闌尾壁厚度小于1－2MM，闌尾周圍脂肪應(yīng)表現(xiàn)為均勻。急性闌尾炎的診療和鑒別診療第6頁急性闌尾炎的診療和鑒別診療第7頁急性闌尾炎的診療和鑒別診療第8頁病理基礎(chǔ)闌尾組織結(jié)構(gòu)：粘膜層、粘膜下層、環(huán)肌層、縱肌層、漿膜下層和漿膜層。粘膜與粘膜下層含有豐富淋巴組織，這是闌尾感染常延粘膜下層擴(kuò)散原因。闌尾血供：由闌尾動(dòng)脈供給。闌尾動(dòng)脈是一個(gè)無側(cè)支終末動(dòng)脈，當(dāng)血運(yùn)發(fā)生障礙時(shí)，輕易造成闌尾壞死。急性闌尾炎的診療和鑒別診療第9頁病理類型急性單純性闌尾炎急性化膿性闌尾炎壞疽性及穿孔性闌尾炎闌尾周圍膿腫急性闌尾炎的診療和鑒別診療第10頁腹部平片表現(xiàn)闌尾糞石可邦助確診.盲腸及升結(jié)腸擴(kuò)張積氣積液,回盲部周圍小腸積氣液.結(jié)腸旁溝液性密度加寬等可高度提醒診療.右側(cè)腹膜刺激征：右脅高度變短,右腹脂線含糊,脊柱右側(cè)彎,右側(cè)腰大肌含糊急性闌尾炎的診療和鑒別診療第11頁結(jié)腸充氣,回盲部較顯著伴小液平,回腸末端脹氣.肋腹高度一致,脊柱不彎,雙側(cè)腹脂線顯示不佳.應(yīng)深入待排闌尾炎可能,一天后手術(shù)證實(shí)為闌尾炎

急性闌尾炎的診療和鑒別診療第12頁CT表現(xiàn)

直接征象：闌尾增粗（直徑》6mm），壁增厚，結(jié)石，膿腫或腫塊

間接征象：周圍脂肪組織內(nèi)密度增高，條索影，周圍間隙內(nèi)滲液及游離氣體急性闌尾炎的診療和鑒別診療第13頁診療穿孔性闌尾炎特異性征象：膿腫蜂窩織炎腔外氣體糞石增強(qiáng)闌尾壁局部缺損

急性闌尾炎的診療和鑒別診療第14頁

病例急性闌尾炎的診療和鑒別診療第15頁急性闌尾炎的診療和鑒別診療第16頁急性闌尾炎急性闌尾炎的診療和鑒別診療第17頁急性化膿性闌尾炎伴周圍炎急性闌尾炎的診療和鑒別診療第18頁急性化膿性闌尾炎急性闌尾炎的診療和鑒別診療第19頁急性化膿性闌尾炎伴穿孔急性闌尾炎的診療和鑒別診療第20頁單純性闌尾炎急性闌尾炎的診療和鑒別診療第21頁判別診療急性闌尾炎的診療和鑒別診療第22頁1.胃十二指腸潰瘍穿孔

穿孔溢液可沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹部，很似急性闌尾炎疼痛。病人既往有消化性潰瘍病史，檢驗(yàn)時(shí)除右下腹壓痛外，上腹仍具疼痛和壓痛，腹壁板狀強(qiáng)直和腸鳴音消失等腹膜刺激癥狀較顯著。CT：膈下游離氣體，闌尾未見異常。急性闌尾炎的診療和鑒別診療第23頁ID：8064683，男，70歲，突發(fā)中上腹部疼痛5小時(shí)，連續(xù)性銳痛，后快速擴(kuò)散至全腹，PE：腹肌擔(dān)心，板狀腹，全腹壓痛及反跳痛顯著。手術(shù)：回腸距離回盲部30cm處見大小約1X1cm穿孔。急性闌尾炎的診療和鑒別診療第24頁2.婦產(chǎn)科疾病

在育齡期婦女中應(yīng)尤其注意。

宮外孕破裂:臨床普通有陰道出血、停經(jīng)史、腹痛；HCG(+),較正常孕周值低。陰道后穹窿穿刺出不凝血。CT經(jīng)典表現(xiàn)：完整孕囊，附件區(qū)不規(guī)則，并顯著強(qiáng)化。急性闌尾炎的診療和鑒別診療第25頁女，34，id：6606769，停經(jīng)39天，下腹痛伴肛門墜脹20+小時(shí)。尿HCG陽性。陰道后穹窿穿刺穿出不凝血。急性闌尾炎的診療和鑒別診療第26頁

卵巢濾泡或黃體囊腫破裂臨床表現(xiàn)與宮外孕相同，但病情較輕，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)有顯著腹痛和腹部腫塊，HCG(-),CT表現(xiàn)為囊性密度影，囊壁輕度強(qiáng)化，囊液不強(qiáng)化急性闌尾炎的診療和鑒別診療第27頁id：8700488，女，20歲，連續(xù)性下腹痛1+天，HCG(-),手術(shù)+病檢：右卵巢黃體囊腫伴出血。急性闌尾炎的診療和鑒別診療第28頁急性輸卵管炎和急性盆腔炎，常有膿性白帶和盆腔對(duì)稱性壓痛，陰道后穹窿穿刺可獲膿液，涂片檢驗(yàn)可見革蘭氏陰性雙球菌。

右側(cè)輸卵管囊腫，雙側(cè)輸卵管積膿，慢性盆腔炎，盆腔粘連急性闌尾炎的診療和鑒別診療第29頁3.輸尿管結(jié)石主要癥狀為突發(fā)協(xié)腹部絞痛并向會(huì)陰部放射，可伴血尿繼發(fā)感染時(shí)白細(xì)胞可增高，但會(huì)出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，急性闌尾炎的診療和鑒別診療第30頁急性闌尾炎的診療和鑒別診療第31頁急性闌尾炎的診療和鑒別診療第32頁4.結(jié)腸腫瘤：普通病史較長(zhǎng)，臨床有腹部腫塊、便血、腹瀉或頑固性便秘，也能夠有膿血便與黏液樣便。CT表現(xiàn)為腸腔內(nèi)不規(guī)則軟組織腫塊影，顯著強(qiáng)化，周圍脂肪間隙存在。急性闌尾炎的診療和鑒別診療第33頁（回盲部）潰瘍型中分化管狀腺癌，浸潤(rùn)漿膜外急性闌尾炎的診療和鑒別診療第34頁（回盲部）彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，浸潤(rùn)漿膜外急性闌尾炎的診療和鑒別診療第35頁5.急性腸系膜淋巴結(jié)炎

兒童急性闌尾炎常需與之判別，病兒多有上呼吸道感染史，腹部壓痛部位偏內(nèi)側(cè)，范圍不太固定，并可隨體位變更。

急性闌尾炎的診療和鑒別診療第36頁6.其他

右側(cè)肺炎、胸膜炎急性胃腸炎膽道系統(tǒng)感染性疾病回盲部結(jié)核和慢性炎性腸病，美克耳（Meckel）憩室炎等急性闌尾炎的診療和鑒別診療第37頁圖1：升結(jié)腸及回腸末段腸壁顯著增厚、分層（白箭），升結(jié)腸腸壁強(qiáng)化呈“雙暈征”圖2回腸末段腸壁增厚，腸壁強(qiáng)化分為3層（白箭），近段腸管內(nèi)積液圖3多段回腸腸壁增厚、強(qiáng)化（白箭）圖4回腸末段腸壁增厚，以系膜側(cè)腸壁增厚顯著（白箭）圖5回腸末段及盲腸腸壁增厚（白箭），病變呈跳躍性圖6回腸腸壁增厚，系膜血管顯著增多，呈“梳狀”（白箭），系膜區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)（白箭頭）急性闌尾炎的診療和鑒別診療第38頁女，42歲，惡心嘔吐腹脹月余伴消瘦；系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致缺血性腸炎：腸壁環(huán)形均勻性增厚急性闌尾炎的診療和鑒別診療第39頁腸壁增厚，結(jié)腸袋襞顯影不良，以及結(jié)腸周圍脂肪束條狀改變急性闌尾炎的診療和鑒別診療第40頁慢性潰瘍性結(jié)腸炎：左圖，增厚直腸壁表現(xiàn)為脂肪暈征，可見顯著直腸周圍脂肪；右圖，內(nèi)環(huán)為粘膜層，外環(huán)為固有肌層，中間層為水腫粘膜下層急性闌尾炎的診療和鑒別診療第41頁id：8224161，女，20歲，腹痛、大便帶血2月。升結(jié)腸、橫結(jié)腸肝曲