心內(nèi)科支架置入術(shù)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理專家講座

主要內(nèi)容冠脈造影介入術(shù)概念冠脈造影介入術(shù)方法術(shù)前護(hù)理術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥健康教育心內(nèi)科支架置入術(shù)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理專家講座第1頁冠狀動脈介入性診療與治療方法冠狀動脈造影術(shù)（CAG）：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：心內(nèi)科支架置入術(shù)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理專家講座第2頁冠狀動脈造影術(shù)（CAG）定義：是利用導(dǎo)管對冠狀動脈解剖進(jìn)行放射影像學(xué)檢驗(yàn)一個介入性診療技術(shù)。是當(dāng)前診療冠心病“金標(biāo)準(zhǔn)”。目標(biāo)：檢驗(yàn)全部冠狀動脈(本身冠狀動脈及橋血管)冠狀動脈分布、解剖及功效病理學(xué)（動脈粥樣硬化、血栓、先天畸形及冠脈痙攣)。心內(nèi)科支架置入術(shù)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理專家講座第3頁經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是專心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞冠狀動脈管腔，從而改進(jìn)心肌血流灌注方法。包含經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA），經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)、冠狀動脈內(nèi)旋切術(shù)、旋磨術(shù)和激光成形術(shù)等。心內(nèi)科支架置入術(shù)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理專家講座第4頁適應(yīng)癥不明原因胸痛，無創(chuàng)性檢驗(yàn)不能確診，臨床懷疑冠心病不明原因心律失常，如頑固室性心律失常及傳導(dǎo)阻滯；有時需冠狀動脈造影除外冠心??；不明原因左心功效不全，主要見于擴(kuò)張性心肌病或缺血性心肌病，二者判別往往需要行冠狀動脈造影；高危職業(yè)如飛行員、汽車司機(jī)、警察、運(yùn)動員、消防隊(duì)員心內(nèi)科支架置入術(shù)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理專家講座第5頁相對禁忌證未控制嚴(yán)重室性心律失常；

未控制高血壓；

控制心功效不全未糾正低鉀血癥、洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂；發(fā)燒性疾??；出血性疾?。辉煊皠┻^敏；嚴(yán)重腎功效不全；急性心肌炎。心內(nèi)科支架置入術(shù)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理專家講座第6頁心內(nèi)科支架置入術(shù)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理專家講座第7頁冠脈造影路徑

肱動脈路徑：少用，股動脈路徑：慣用橈動脈路徑：最慣用尺動脈路徑：極少用心內(nèi)科支架置入術(shù)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理專家講座第8頁股動脈：股動脈粗大，易于穿刺，多年來一直是經(jīng)皮冠狀動脈介入診治傳統(tǒng)入徑。普通為右股動脈，部分患者右側(cè)有血管畸形或上血管封堵器后短期（90天）內(nèi)重復(fù)造影可選左側(cè)血管較粗、穿刺易成功、操作方便，缺點(diǎn)是血管壓力大、血腫等并發(fā)癥發(fā)生率高。且術(shù)后需加壓包扎，下肢制動24h。心內(nèi)科支架置入術(shù)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理專家講座第9頁橈動脈：最近開展方法，最大優(yōu)點(diǎn)是降低患者臥床時間，降低血管并發(fā)癥。缺點(diǎn)：1.橈動脈穿刺有時不易成功。橈動脈即使位置表淺，但直徑比股動脈小，輕易在受激時發(fā)生痙攣，使穿刺變得困難。2.導(dǎo)管置入不易。3.血管成形操作不易心內(nèi)科支架置入術(shù)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理專家講座第10頁心內(nèi)科支架置入術(shù)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理專家講座第11頁經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA概念：經(jīng)皮穿刺周圍動脈將帶有球囊導(dǎo)管送人冠狀動脈狹窄部位，擴(kuò)張球囊使狹窄管腔擴(kuò)大，血流通暢，改進(jìn)其對心肌血液供給一個非外科手術(shù)方法。心內(nèi)科支架置入術(shù)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理專家講座第12頁操作方法：經(jīng)過穿刺股動脈或橈動脈等方法將導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊沿動脈送至冠狀動脈對應(yīng)狹窄部位，進(jìn)行擴(kuò)張數(shù)秒鐘～數(shù)分鐘，消除冠脈狹窄。伴隨術(shù)者經(jīng)驗(yàn)積累、球囊性能日漸精良，PTCA成功率也不停增加。即便如此，普通球囊擴(kuò)張機(jī)理是因?yàn)榍蚰腋邏簲U(kuò)張?jiān)斐裳軆?nèi)膜、中膜不規(guī)則撕裂，故PTCA仍有其本身限制性：球囊擴(kuò)張并不能總是使血管病變處充分?jǐn)U張、血管內(nèi)徑充分增大，血管彈性回縮，擴(kuò)張?zhí)幯鼙谒毫选A層和急性閉塞等。心內(nèi)科支架置入術(shù)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理專家講座第13頁冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)PTCA在臨床應(yīng)用主要問題是術(shù)后再狹窄發(fā)生率較高，為了克服其不足，1987年Sigwart首先將冠脈支架植入術(shù)應(yīng)用于臨床，在PTCA并發(fā)夾層，急性閉塞或?yàn)l臨閉塞時置入支架，可保持血管通暢，增加了PTCA安全性。概念：將以不銹鋼或合金材料刻制或繞制成管狀而其管壁呈網(wǎng)狀帶有間隙支架，置入冠狀動脈內(nèi)已經(jīng)或未經(jīng)PTCA擴(kuò)張狹窄節(jié)段支撐血管壁，維持血流通暢，以填補(bǔ)PTCA不足。心內(nèi)科支架置入術(shù)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理專家講座第14頁二.冠狀動脈介入治療術(shù)前護(hù)理（Ⅰ）1、向患者講明手術(shù)過程、危險(xiǎn)性、可能并發(fā)癥及處理辦法。2、擬行股動脈穿刺者，觸診雙下肢足背動脈搏動，了解患者下肢血液循環(huán)及術(shù)后對比足背動脈搏動；擬行橈動脈穿刺者，術(shù)前行Allen試驗(yàn)以了解患者血液循環(huán)。3、指導(dǎo)患者訓(xùn)練床上大小便，術(shù)前進(jìn)食少許易消化飲食；準(zhǔn)備兩袋食用鹽（代替沙袋）。4、備皮：會陰部及雙上肢腕關(guān)節(jié)上10cm。心內(nèi)科支架置入術(shù)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理專家講座第15頁5、藥品準(zhǔn)備：術(shù)前三天口服氯吡格雷，首次口300mg，以后天天一次，一次75mg；阿司匹林100~300mg/d，急診手術(shù)者一次頓服氯吡格雷及阿司匹林各300mg。6、特殊準(zhǔn)備：對于術(shù)中急性閉塞風(fēng)險(xiǎn)較高心功效較差和高危左主干等患者，要事先聯(lián)絡(luò)號心外科做好急診搭橋準(zhǔn)備；對于術(shù)前腎功效異常（尤其是肌酐去除率<30mL/min),術(shù)前6~12h及術(shù)后12h連續(xù)靜脈輸入生理鹽水1~1.5mL/(kg.h）水化治療。心內(nèi)科支架置入術(shù)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理專家講座第16頁心內(nèi)科支架置入術(shù)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理專家講座第17頁心內(nèi)科支架置入術(shù)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理專家講座第18頁P(yáng)TCA開通血管后，需要支架支撐，以防止血管塌陷

心內(nèi)科支架置入術(shù)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理專家講座第19頁心內(nèi)科支架置入術(shù)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理專家講座第20頁正常冠狀動脈心內(nèi)科支架置入術(shù)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理專家講座第21頁局部狹窄冠心病心內(nèi)科支架置入術(shù)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理專家講座第22頁心內(nèi)科支架置入術(shù)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理專家講座第23頁心內(nèi)科支架置入術(shù)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理專家講座第24頁心內(nèi)科支架置入術(shù)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理專家講座第25頁心內(nèi)科支架置入術(shù)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理專家講座第26頁

右冠狀動脈治療前治療后心內(nèi)科支架置入術(shù)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理專家講座第27頁術(shù)后評定（1）術(shù)中情況麻醉方式、術(shù)中病人情況、各器官功效等（2）術(shù)后病情①心臟監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)護(hù)②穿刺點(diǎn)及穿刺側(cè)肢體循環(huán)情況③病人臥位是否舒適④心理狀態(tài)與認(rèn)知程度心內(nèi)科支架置入術(shù)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理專家講座第28頁冠狀動脈介入術(shù)后基本護(hù)理（Ⅰ）1、介入手術(shù)患者回到病房后要進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，要嚴(yán)密觀察患者心率、心律及心電圖改變，如有異常及時處理。2、監(jiān)測血壓:術(shù)后要進(jìn)行四次血壓監(jiān)測，即返回即刻、術(shù)后30分鐘、術(shù)后60分鐘、術(shù)后120分鐘血壓。如有異常需要親密監(jiān)測血壓改變。3、對于需要拔除鞘管者，術(shù)后6h方可拔除，拔管時最易出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，所以拔管前要建立靜脈通路，生理鹽水快速靜點(diǎn)，準(zhǔn)備好阿托品備用，拔管完成按壓15min后馬上彈力繃帶包扎，鹽袋加壓。心內(nèi)科支架置入術(shù)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理專家講座第29頁4、對于臥床期間排尿困難者，應(yīng)及時導(dǎo)尿，以免引發(fā)心率和血壓波動。5、植入支架者，術(shù)后雙聯(lián)抗血小板藥品最少12個月（阿司匹林100~325mg，每次1次；氯吡格雷75mg，每日1次),之后阿司匹林長久服用，定時檢測血小板數(shù)目、凝聚功效及有沒有消化道出血等情況。心內(nèi)科支架置入術(shù)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理專家講座第30頁6、術(shù)后應(yīng)勉勵患者多飲水：行冠脈造影及PTCA術(shù)后，患者應(yīng)盡快排出造影劑，因?yàn)樵煊皠┦墙?jīng)過腎臟排出，所以術(shù)后患者應(yīng)該適當(dāng)多飲水，普通要求達(dá)3000ml以上，術(shù)后4小時內(nèi)應(yīng)排尿800ml。7、術(shù)后飲食：患者返回病房后先飲水，再進(jìn)食少許流食。假如患者食欲欠佳，能夠喝一些平時喜歡不產(chǎn)氣飲料，不要強(qiáng)迫進(jìn)食油膩、不易消化食物。假如手術(shù)時間短，患者術(shù)后食欲好，能夠依據(jù)病人喜好選擇食物。但注意禁食牛奶，豆制品及產(chǎn)氣飲料，預(yù)防出現(xiàn)腹脹心內(nèi)科支架置入術(shù)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理專家講座第31頁穿刺部位不一樣護(hù)理辦法（Ⅰ）橈動脈穿刺者：術(shù)后使用加壓閥止血，觀察術(shù)側(cè)肢體皮膚顏色、溫度、傷口敷料有沒有滲血及穿刺周圍有沒有血腫，腕關(guān)節(jié)制動24小時，4~6小時后可給予氣囊放氣1~2mL，12h后如未出血，可去除氣囊（及時去除氣囊很有必要，臨床觀察發(fā)覺氣囊壓迫時間超出12h，水皰發(fā)生率顯著增高）；假如去除氣囊后發(fā)覺水皰，應(yīng)局部消毒后，用無菌注射器將液體抽出，不可弄破水皰表皮，以免增加感染概率。心內(nèi)科支架置入術(shù)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理專家講座第32頁股動脈穿刺者：術(shù)后使用鹽袋加壓止血6h，觀察穿刺部位有沒有滲血，血腫及雙下肢皮膚溫度、顏色、雙足背動脈搏動（注意觀察結(jié)果是要和術(shù)前、對側(cè)肢體比較），12h后可指導(dǎo)患者向?qū)?cè)翻身，24h可拆除繃帶下床活動。按摩腓腸肌以促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù)防血栓形成。心內(nèi)科支架置入術(shù)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理專家講座第33頁術(shù)后病人不適及預(yù)防辦法（Ⅰ）1、腹脹：于術(shù)中受涼，臥床后胃腸蠕動減慢引發(fā)。預(yù)防辦法是：術(shù)前合理飲食，多吃含纖維素多、易消化食物，少吃產(chǎn)氣多食物，如蛋白質(zhì)、甜食等。術(shù)前訓(xùn)練患者在床上練習(xí)排便，一旦患者有輕度腹脹，可按摩或熱敷腹部以緩解癥狀，注意預(yù)防燙傷。2、腰酸背痛：此并發(fā)癥術(shù)后發(fā)生率很高，一是因?yàn)榕P床時間長引發(fā)；二是因?yàn)榛颊吣昙o(jì)大；多數(shù)是合并骨質(zhì)增生和腰椎病變引發(fā)，預(yù)防辦法是：能夠在腰部墊一些柔軟、舒適棉織品，定時做腰部按摩，嚴(yán)重者可使用止痛劑、鎮(zhèn)靜劑等，活動后癥狀可逐步消除；為了防止此并發(fā)癥發(fā)生，告訴患者術(shù)后床上適當(dāng)臥位變動，普通不會發(fā)生出血和血腫，能夠讓患者放心，消除擔(dān)心情緒，以降低不良反應(yīng)發(fā)生。心內(nèi)科支架置入術(shù)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理專家講座第34頁3、排尿困難：因?yàn)樾g(shù)后要求患者絕對臥床，部分病人會出現(xiàn)排尿、排便困難，尿潴留。尤其年輕者，術(shù)后發(fā)生率較高，主要是因?yàn)椴涣?xí)慣床上排尿原因。排尿困難預(yù)防辦法是：術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便，術(shù)后如出現(xiàn)排尿困難可采取熱敷，按摩膀胱并適當(dāng)加壓、聽流水聲或用溫水沖洗會陰部等方法誘導(dǎo)排尿，嚴(yán)重者可行導(dǎo)尿術(shù)。行導(dǎo)尿術(shù)可增加感染機(jī)會，又增加患者痛苦，所以術(shù)前訓(xùn)練非常必要。

心內(nèi)科支架置入術(shù)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理專家講座第35頁4、血管迷走反射：主要發(fā)生機(jī)制是各種刺激原因作用于皮層中樞和下丘腦，經(jīng)過使膽堿能自主神經(jīng)張力突然增加，引發(fā)內(nèi)臟及肌肉小血管強(qiáng)烈反射擴(kuò)張，造成血壓急劇下降，心率快速減慢，病人出現(xiàn)面色蒼白、惡心、嘔吐、出冷汗、頭暈，嚴(yán)重時心跳停頓。應(yīng)馬上去枕平臥、氧氣吸入，遵醫(yī)囑馬上注射阿托品1mg、多巴胺5mg，短時間內(nèi)大量快速補(bǔ)液，維持有效循環(huán)血量，多巴胺100-200mg加入5%葡萄糖250ml內(nèi)靜滴30-40滴/分鐘，觀察病人血壓、心率改變，病情有沒有改進(jìn)。心內(nèi)科支架置入術(shù)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理專家講座第36頁5、栓塞:拴子可起源于導(dǎo)管或?qū)Ыz表面血栓，或因操作不妥致粥樣硬化斑塊脫落等。所以，術(shù)后應(yīng)觀察雙下肢足背動脈搏動情況，皮膚顏色、溫度、感覺改變，下床活動后肢體有沒有疼痛或跛行等，發(fā)覺異常及時通知醫(yī)生。心內(nèi)科支架置入術(shù)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理專家講座第37頁6、部分患者穿刺處形成血腫：普通不需要特殊處理，術(shù)后2周左右即可吸收，還有部分患者腹股溝區(qū)有小硬性包塊，按壓時疼痛，普通不影響活動，包塊多在六個月左右完全消散，應(yīng)向患者做好解釋，消除其擔(dān)心、焦慮心理。7、失眠：因?yàn)榛颊呔駬?dān)心，臥床時間長，身體感到不舒適，可能會造成睡眠障礙，從而引發(fā)心率增快、血壓升高。可對患者進(jìn)行心理護(hù)理，解除心理上擔(dān)心和恐懼，保持環(huán)境平靜，，必要時應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。

心內(nèi)科支架置入術(shù)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理專家講座第38頁8、造影劑反應(yīng)：極少數(shù)病人注射對比劑后出現(xiàn)皮疹或寒戰(zhàn)，經(jīng)使用地塞米松后可緩解。9、心肌梗死：因?yàn)椴∽兲幯ㄐ纬稍斐杉毙蚤]塞所致。故術(shù)后要經(jīng)常了解病人有沒有胸悶胸疼癥狀，并注意有沒有心肌缺血心電圖表現(xiàn)。心內(nèi)科支架置入術(shù)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理專家講座第39頁出院指導(dǎo)1、一定要遵醫(yī)囑按時服藥，堅(jiān)持應(yīng)用抗凝藥、降脂藥，如阿司匹林、波利維、立普妥等藥品。

2、堅(jiān)持定時門診隨防，有條件者最好六個月后再次進(jìn)行冠狀動脈造影術(shù)檢驗(yàn)，方便及早發(fā)覺血管有沒有再狹窄情況，從而及時給予治療。

3、患者要做好心理調(diào)整，做到正視疾病，認(rèn)真對待，主動配合醫(yī)師治療。心內(nèi)科支架置入術(shù)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理專家講座第40頁4、養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，控制引發(fā)冠心病