鼻飼并發(fā)癥的處理

鼻飼并發(fā)癥的處理第一頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日學(xué)習(xí)目標(biāo)了解食管的解剖了解鼻飼的適應(yīng)癥了解鼻飼并發(fā)癥的原因掌握鼻飼并發(fā)癥的預(yù)防掌握鼻飼并發(fā)癥的處理第二頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日食管的解剖長(zhǎng)度：成年人男：25.3cm,女：23.6cm

兒童：8---10cm三個(gè)生理狹窄：第一個(gè)狹窄位于食管的起始部，大約相當(dāng)于環(huán)狀軟骨下緣水平。此狹窄至中切牙距離，男性約15.95cm，女性約14.6cm.第二個(gè)狹窄位于左主支氣管后方與之交叉處，約當(dāng)?shù)?---5胸椎高度，至中切牙距離，男性約27.38cm，女性約25.05cm。第三個(gè)狹窄位于食管穿過(guò)膈的食管裂孔處，相當(dāng)于第10胸椎水平，至中切牙距離37.7—40.2cm第三頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日第四頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日第五頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日第六頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日第七頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日概念鼻飼法：是將導(dǎo)管通過(guò)一側(cè)鼻腔插入胃內(nèi)，從管內(nèi)灌注流質(zhì)食物、水、藥物的方法第八頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日適應(yīng)癥意識(shí)發(fā)生障礙不能進(jìn)食的病人，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害引起的昏迷，球麻痹引起的吞咽障礙，慢性消耗性疾病晚期伴有意識(shí)障礙者消化道手術(shù)后的病人及無(wú)法正常經(jīng)口進(jìn)食的病人，如食管良性狹窄第九頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日并發(fā)癥的種類腹瀉胃食管返流、誤吸便秘鼻、咽、食道粘膜損傷和出血胃出血胃潴留呼吸、心跳驟停血糖紊亂水電解質(zhì)紊亂食管狹窄第十頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日腹瀉的原因流質(zhì)內(nèi)含脂肪過(guò)多引起脂性腹瀉灌注速度太快，營(yíng)養(yǎng)液濃度過(guò)大，溫度過(guò)高或過(guò)低，刺激腸蠕動(dòng)增強(qiáng)鼻飼配制過(guò)程中未嚴(yán)格無(wú)菌操作，食物被污染，導(dǎo)致腸鼻飼液過(guò)多引起消化不良性腹瀉道感染對(duì)牛奶、豆?jié){不耐受者，使用部分營(yíng)養(yǎng)液如“能全力”易引起腹瀉第十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日腹瀉的表現(xiàn)

大便次數(shù)增多，部分病人排水樣便，伴或不伴有腹痛，腸鳴音亢進(jìn)第十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日腹瀉的預(yù)防管飼液配制過(guò)程中嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，妥善保存1．鼻飼液配制過(guò)程中應(yīng)防止污染，每日配制當(dāng)日量，于4℃冰箱內(nèi)保存2．食物及容器應(yīng)每日煮沸滅菌后使用第十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日腹瀉的預(yù)防管飼液溫度適宜，注意管飼液的濃度、容量與滴速1、鼻飼液溫度以37～42℃最為適宜2、滴速一開(kāi)始40一80ml/h，3～5日后增加到100～125ml/h，直至病人能耐受的營(yíng)養(yǎng)需要量3、濃度由低到高，容量由少到多，必要時(shí)遵醫(yī)囑加入抗痙攣和收斂的藥物以控制腹瀉第十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日腹瀉的預(yù)防認(rèn)真詢問(wèn)飲食史認(rèn)真詢問(wèn)飲食史，對(duì)飲用牛奶或豆?jié){等易致腹瀉、原來(lái)胃腸功能差或從未飲過(guò)牛奶患者要慎用含牛奶、豆?jié){的鼻飼液。第十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日腹瀉的處理對(duì)癥治療：1、菌群失調(diào)患者，可口服乳酸菌制劑2、有腸道真菌感染者，給予抗真菌藥物3、嚴(yán)重腹瀉無(wú)法控制時(shí)可暫停喂食防止肛周皮膚潰爛保持肛周皮膚清潔干操，可用溫水輕拭后涂氧化鋅或鞣酸軟膏，防止皮膚潰爛。第十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日胃食管返流、誤吸的原因年老、體弱或有意識(shí)障礙的病人反應(yīng)差，噴門括約肌松弛胃腸功能減弱，鼻飼速度過(guò)快，胃內(nèi)容物潴留過(guò)多，腹壓增高吞咽功能障礙使分泌物及食物誤吸入氣管和肺內(nèi)，引起嗆咳及吸入性肺炎第十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日胃食管返流、誤吸的表現(xiàn)患者出現(xiàn)嗆咳、氣喘、心動(dòng)過(guò)速、呼吸困難、咳出或經(jīng)氣管吸出鼻飼液吸入性肺炎體溫增高、咳嗽、肺部可聞及濕性啰音和水泡音第十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日胃食管返流、誤吸的預(yù)防胃管適宜，勻速滴注：選用管徑適宜的胃管，堅(jiān)持勻速限速滴注?；杳哉吖茱暻胺?，以免胃因受機(jī)械性刺激引起返流第十九頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日胃食管返流、誤吸的預(yù)防喂養(yǎng)時(shí)輔以胃腸動(dòng)力藥、檢查胃潴留量，抬高床頭1．喂養(yǎng)時(shí)輔以胃腸動(dòng)力藥(嗎丁啉、西沙必利、滅吐靈)可解決胃癱、返流等問(wèn)題，一般在喂養(yǎng)前半小時(shí)由鼻飼管內(nèi)注入2．在鼻飼前先回抽胃液或胃內(nèi)容部，檢查胃潴留量3．鼻飼過(guò)程中保持頭高位(30～40°)或抬高床頭20～30°，能有效防止返流，注意勿使胃管脫出第二十頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日胃食管返流、誤吸的處理1.停止操作，即可通知醫(yī)生。2．調(diào)整體位：頭低側(cè)臥位。3．保持呼吸道通暢：及時(shí)清理咽喉及氣管內(nèi)分泌物.4．遵醫(yī)囑給于對(duì)癥的處理。

第二十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日便秘的原因臥床胃蠕動(dòng)減弱鼻飼液中含粗纖維較少，致使大便在場(chǎng)內(nèi)滯留過(guò)久，水分被過(guò)多吸收造成大便干結(jié)、堅(jiān)硬第二十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日便秘的表現(xiàn)大便次數(shù)減少，排便秘結(jié)，腹脹第二十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日便秘的預(yù)防合理飲食：調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液配方，適當(dāng)增加富含纖維素的蔬菜和水果的攝入，食物中可適量加入蜂蜜和香油。第二十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日便秘的處理應(yīng)用通便藥物、灌腸人工取便：常用于老年人第二十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日鼻、咽、食道粘膜損傷和出血的原因反復(fù)插管或因病人煩躁不安自行拔出胃管長(zhǎng)期留置胃管對(duì)粘膜的刺激引起口、鼻粘膜糜爛及食道炎第二十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日鼻、咽、食道粘膜損傷和出血的表現(xiàn)咽部不適，疼痛，吞咽障礙，鼻腔流出血性液，部分患者有感染癥狀如發(fā)熱第二十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日鼻、咽、食道粘膜損傷和出血的預(yù)防采用合適的胃管及置管方法1.對(duì)長(zhǎng)期留置胃管者，應(yīng)選用硅膠喂養(yǎng)管。2.對(duì)需手術(shù)的病人，可在麻醉鎮(zhèn)靜后插管。但是度冷丁、氟哌啶等對(duì)呼吸中樞有輕度抑制作用，需有麻醉師的配合及備有麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀的情況下方可進(jìn)行。第二十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日鼻、咽、食道粘膜損傷和出血的預(yù)防3.對(duì)延髓麻痹昏迷的病人，可采用側(cè)位拉舌置管法，即病人取側(cè)臥位，常規(guī)插管12～14cm，助手用舌鉗將舌體拉出，術(shù)者即可順利插管。4.采用導(dǎo)絲輔助置管法第二十九頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日鼻、咽、食道粘膜損傷和出血的預(yù)防置管動(dòng)作輕柔1．向病人做好解釋說(shuō)明，以取得充分合作。2．置管動(dòng)作輕柔。石蠟油滴鼻:

對(duì)需長(zhǎng)期鼻飼者，應(yīng)每日用石蠟油滴鼻兩次，防止鼻粘膜干燥糜爛。第三十頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日鼻、咽、食道粘膜損傷和出血的預(yù)防口腔護(hù)理:1每日兩次口腔護(hù)理2根據(jù)病情，可選用生理鹽水、復(fù)方硼酸溶液(抑菌，除臭)、1-4%SB溶液（用于真菌感染）、0.1%醋酸溶液（用于銅綠假單包菌感染）、0.02%呋喃西林溶液（廣譜抗菌）第三十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日鼻、咽、食道粘膜損傷和出血的預(yù)防定期更換胃管:

需長(zhǎng)期留置胃管者，應(yīng)每周更換胃管一次，晚上拔出，翌晨再由另一鼻孔插入第三十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日鼻、咽、食道粘膜損傷和出血的處理鼻腔粘膜損傷致出血量較多時(shí)，可用冰鹽水和去甲腎上腺素浸濕的紗條填塞止血第三十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日鼻、咽、食道粘膜損傷和出血的處理咽部粘膜損傷可霧化吸入地塞米松、慶大霉素等，每日2次，每次20分鐘以減輕黏膜充血水腫食道黏膜損傷出血可給予制酸、保護(hù)黏膜藥物，如H2受體阻滯劑雷尼替丁、質(zhì)子泵抑制劑洛賽克等第三十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日胃出血的原因重型顱腦損傷的患者因腦干、植物神經(jīng)功能障礙、胃腸血管痙攣、粘膜壞死、發(fā)生神經(jīng)源性潰瘍致消化道出血注入食物前抽吸過(guò)于用力，使胃黏膜局部充血，微血管破裂所致患者躁動(dòng)不安，體位不斷變化，胃管的反復(fù)刺激引起胃黏膜損失第三十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日胃出血的表現(xiàn)輕者：胃管內(nèi)可抽出少量鮮血較多者：呈陳舊性咖啡色血液嚴(yán)重者：血壓下降、脈搏細(xì)速、休克第三十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日胃出血的預(yù)防預(yù)防性使用制酸藥，鼻飼時(shí)間合理1重型顱腦損傷患者可預(yù)防性使用制酸藥物2鼻飼時(shí)間間隔不宜過(guò)長(zhǎng)管飼注食前抽吸力量適當(dāng)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑

牢固固定鼻胃管，躁動(dòng)不安的病人可遵醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑第三十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日胃出血的預(yù)防胃出血停止后鼻飼指征

病人出血停止48h后，若無(wú)腹脹、腸麻痹，能聞及腸鳴音，胃空腹潴留液＜100m1時(shí)，方可開(kāi)始喂養(yǎng)，初量宜少，每次＜15ml，每4～6h一次。第三十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日胃出血的處理胃出血時(shí)可用冰鹽水洗胃，甚或凝血酶200U胃管內(nèi)注入，3次/天暫停鼻飼，做胃液潛血試驗(yàn)，遵醫(yī)囑應(yīng)用洛塞克40mg靜脈滴注，2次/天第三十九頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日胃潴留的原因一次喂食的量過(guò)多或間隔時(shí)間過(guò)短：因患者胃腸粘膜出現(xiàn)缺血缺氧，影響胃腸道正常消化，胃腸蠕動(dòng)減慢，胃腸排空障礙，營(yíng)養(yǎng)液潴留于胃內(nèi)。（重型顱腦損傷患者多發(fā)）第四十頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日胃潴留的表現(xiàn)腹脹，鼻飼輸注前抽吸胃液胃潴留量?150ML，嚴(yán)重者引起胃食管反流第四十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日胃潴留的預(yù)防管飼量、時(shí)間合理1．每次管飼量不超過(guò)200m12．每次管飼間隔時(shí)間不少于2小時(shí)高枕臥位或半臥位

每次管飼后，可協(xié)助病人取高枕臥位或半坐臥位，以防止潴留的胃內(nèi)容物返流入食管。第四十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日胃潴留的預(yù)防鼓勵(lì)活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)

若病人病情允許，可鼓勵(lì)其多在床上及床邊活動(dòng)，以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，并可依靠重力作用使鼻飼液順腸腔運(yùn)行，預(yù)防和減輕胃潴留。第四十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日胃潴留的處理增加翻身次數(shù)有胃潴留的重病患者，遵醫(yī)囑給予胃復(fù)安60mg每6小時(shí)一次，加速胃排空第四十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日呼吸、心跳驟停的原因

患者既往有心臟病、高血壓等病史，合并慢支的老年患者，當(dāng)胃管進(jìn)入咽部即產(chǎn)生劇烈的咳嗽反射，重者可致呼吸困難，進(jìn)而誘發(fā)嚴(yán)重的心律失常。插管時(shí)惡心嘔吐較劇，腹內(nèi)壓升高，內(nèi)臟血管收縮，回心血量增加，導(dǎo)致心臟負(fù)荷過(guò)重。處于高應(yīng)急狀態(tài)的患者對(duì)插管這一刺激反應(yīng)增強(qiáng)，機(jī)體不能承受，導(dǎo)致功能進(jìn)一步衰竭，使病情惡化。第四十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日呼吸、心跳驟停的表現(xiàn)插管困難、突發(fā)惡心嘔吐、抽搐、雙目上視、意識(shí)喪失、面青、血氧、血壓下降第四十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日呼吸、心跳驟停的預(yù)防

操作前合理準(zhǔn)備用物1、對(duì)生命垂危，生命體征極不穩(wěn)定的病人，應(yīng)避免插胃管，防止意外發(fā)生。2、插管前可將胃管浸泡在70℃以上的開(kāi)水中20秒，使胃管溫度保持在35～37℃，減少胃管的化學(xué)刺激和冷刺激第四十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日呼吸、心跳驟停的預(yù)防插管時(shí)減少不良刺激，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征1．必要時(shí)在插胃管前，給予咽喉部黏膜實(shí)施表面麻醉，以減少刺激和不良反應(yīng)2．插管操作輕穩(wěn)，快捷、熟練，盡量一次成功，避免反復(fù)操作的刺激3．操作過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的生命體征，如發(fā)現(xiàn)異常，立即停止操作，并采取相應(yīng)的搶救措施第四十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日呼吸、心跳驟停的預(yù)防對(duì)特殊病人的預(yù)防措施1．對(duì)有心臟病史的病人插胃管須謹(jǐn)慎小心2．對(duì)合并有慢性支氣管炎的老年病人，插管前10分鐘可遵醫(yī)囑選用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑或阿托品肌肉注射，并床旁備好氧氣，必要時(shí)給予氧氣吸入。第四十九頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日呼吸、心跳驟停的處理即可實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)第五十頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日血糖紊亂的原因大量鼻飼高糖溶液引起血糖增高低血糖癥多發(fā)生于長(zhǎng)期鼻飼飲食忽然停止（因患者已適應(yīng)吸收大量高濃度糖，忽然停止給糖，又未以其他形式加以補(bǔ)充）第五十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日血糖紊亂的表現(xiàn)高血糖癥的表現(xiàn)低血糖癥的表現(xiàn)第五十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日血糖紊亂的預(yù)防管飼液糖量配制合理1．鼻飼配方盡量不加糖或由營(yíng)養(yǎng)師配制2．對(duì)高糖血癥病人可補(bǔ)給胰島素或改用低糖飲食，也可注入降糖藥3．加強(qiáng)血糖水平的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)第五十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日血糖紊亂的預(yù)防預(yù)防低血糖緩慢停用要素飲食，同時(shí)補(bǔ)充其他含糖補(bǔ)液或飲食第五十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日血糖紊亂的處理一旦發(fā)生低血糖癥，立即靜脈注射高滲葡萄糖若發(fā)生高血糖反應(yīng)，可給于低糖飲食或遵醫(yī)囑使用降糖藥（胰島素等）。加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。第五十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日水、電解質(zhì)紊亂的原因患者由饑餓狀態(tài)轉(zhuǎn)入高糖狀態(tài)或由于滲透性腹瀉引起低滲性脫水。尿液排除多，鹽攝入不足，鼻飼液的營(yíng)養(yǎng)不均衡。第五十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日水、電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)低滲性脫水：早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭（體位性低血壓，后期尿量減少，尿比重低，血清鈉<135mmol/L,脫水癥明顯。低血鉀：1.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制和神經(jīng)—肌肉興奮性降低癥狀（早期煩躁，嚴(yán)重者神志淡漠、嗜睡、軟弱無(wú)力，腱反射減弱或消失和軟癱。2.循環(huán)系統(tǒng)：心動(dòng)過(guò)速，心悸、心律不齊、血壓下降