麻醉復(fù)蘇與重癥監(jiān)測(cè)治療

麻醉復(fù)蘇與重癥監(jiān)測(cè)治療第一頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日麻醉概念：利用麻醉藥使中樞神經(jīng)系統(tǒng)或某一部位受到抑制，消除手術(shù)所致的疼痛，稱之為麻醉發(fā)展史：公元200年，華佗“麻佛散”

1846年Morton演示乙醚麻醉，現(xiàn)代麻醉學(xué)第二頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日麻醉方法①全身麻醉中樞神經(jīng)系統(tǒng)，意識(shí)消失，不感疼痛②局部麻醉外周神經(jīng)，軀體某部位無(wú)痛③椎管內(nèi)阻滯廣義上的局部麻，將藥物注入椎管內(nèi)，包括腰麻、硬膜外阻滯和骶管阻滯④復(fù)合麻醉不同藥物和或方法⑤基礎(chǔ)麻醉麻醉前類睡眠狀態(tài)第三頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日麻醉技術(shù)應(yīng)用領(lǐng)域臨床麻醉急救復(fù)蘇重癥監(jiān)測(cè)治療疼痛治療還有控制性降壓，降溫等，在安全情況下為手術(shù)操作創(chuàng)造方便條件。麻醉醫(yī)師必須以多學(xué)科理論和技能為基礎(chǔ)第四頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日一、麻醉前準(zhǔn)備與麻醉前用藥（一）麻醉前準(zhǔn)備重要性：增強(qiáng)病人對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受力，避免或減少圍手術(shù)期的并發(fā)癥。病人精神和體格準(zhǔn)備：做好思想工作，穩(wěn)定病人情緒。麻醉前訪視病情評(píng)估（ASA病情分級(jí)）。糾正或改善病理生理狀態(tài)。胃腸道：防止返流，嘔吐或誤吸。成人擇期術(shù)前禁食12小時(shí)，禁飲4小時(shí)。飽胃急癥病人胃排空問題應(yīng)重視。麻醉設(shè)備、用具及藥品準(zhǔn)備第五頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日（二）麻醉前用藥（Premedication）目的：①消除緊張恐懼心理；②提高痛閾；③抑制呼吸道腺體分泌；④消除不良反射。常用藥物：①安定鎮(zhèn)靜藥安定（diazepam）5～10mg,im②巴比妥催眠藥魯米那（luminal）0.1g,im③鎮(zhèn)痛藥度冷?。╬ethidine）50～100mg,im④抗膽堿藥阿托品0.5mg,im

第六頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日二、全身麻醉及肌肉松弛劑（一）全身麻醉概念：麻醉藥物經(jīng)呼吸道或注射方式進(jìn)入體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，表現(xiàn)為神志消失，全身痛覺消失，反射抑制和一定程度的肌肉松馳。分類：（1）吸入全身麻醉（2）靜脈全身麻醉（3）靜脈復(fù)合全身麻醉（復(fù)合麻醉）第七頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日（二）吸入麻醉藥MAC＝minimumalveolarconcentration最低肺泡有效濃度，表示吸入麻醉藥的強(qiáng)度。MAC定義：在一個(gè)大氣壓下與純氧同時(shí)吸入某種麻醉藥時(shí)，使50%病人在切皮時(shí)不發(fā)生搖頭，四肢運(yùn)動(dòng)等反應(yīng)的最低肺泡濃度。第八頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日影響肺泡藥物濃度的因素：（1）肺泡通氣量；（2）吸入藥物濃度；（3）心排出量（CO）；（4）血/氣分配系數(shù)第九頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日（三）常用吸入麻醉藥（1）氧化亞氮（笑氣，N2O）

A、麻醉性能較弱，常與其他全麻藥復(fù)合應(yīng)用

B、輕度抑制呼吸，無(wú)呼吸道刺激作用，對(duì)外周血管阻力無(wú)明顯影響

C、不能單純吸入，F(xiàn)1O2

（吸入氧濃度）必須高于0.3，以免低氧血癥

D、體內(nèi)封閉腔內(nèi)壓升高，腸梗阻等病人禁用第十頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日（2）恩氧烷（安氟醚，enflurane）

A、麻醉性能較強(qiáng)，成人MAC為1.7%

B、有心肌抑制作用，血壓可降低，呼吸抑制作用強(qiáng)，無(wú)呼吸道刺激作用

C、顱內(nèi)壓升高，腦血流量增加。癲癇病人禁用（EEG癲癇發(fā)作波形）

D、降低眼內(nèi)壓，宜作眼科手術(shù)第十一頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日（3）異氧烷（異氟醚，isoflurane）

A、麻醉性能強(qiáng)，MAC為1.15%

B、對(duì)心肌抑制作用輕，明顯降低外周血管阻力，冠脈擴(kuò)張作用。呼吸輕度抑制，對(duì)呼吸道有刺激。

C、對(duì)肝腎功能無(wú)明顯影響。

D、可用于控制性降壓。第十二頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日七氟烷（七氟醚，sevoflurame）地氟烷（地氟醚，desflurane）氟烷（hatothane）自學(xué)第十三頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日（四）靜脈麻醉藥（1）硫噴妥鈉（thiopentalsodium）

A、超短效巴比妥類，作用時(shí)間15-20分鐘。再分布特點(diǎn)。抑制網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)。

B、依據(jù)劑量，鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥。常用麻醉劑量：3-5mg/kg,iv。

C、心肌抑制，血管擴(kuò)張，呼吸抑制，易致喉及支氣管痙攣。

D、pH10～11，呈強(qiáng)堿性，漏至血管外可引起皮下組織壞死。第十四頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日（2）氯胺酮（ketamine）

A、選擇性抑制大腦聯(lián)絡(luò)徑路和丘腦一新皮質(zhì)系統(tǒng)。鎮(zhèn)痛作用顯著。

B、靜脈注射1-2mg/kg，作用時(shí)間15-20分鐘。肌注5分鐘起效，15分鐘作用最強(qiáng)。

C、興奮交感神經(jīng)，BP↗，HR↗。有一定的心肌抑制和呼吸抑制作用（與劑量相關(guān)）

D、顱內(nèi)壓，眼內(nèi)壓等升高，可有幻覺、惡夢(mèng)及精神癥狀。

E、鎮(zhèn)靜作用輕微，常與鎮(zhèn)靜藥物伍用。第十五頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日（3）普魯泊福（異丙酚，丙泊酚，propofol)A、鎮(zhèn)靜、催眠、輕度鎮(zhèn)痛。靜注1.5-2mg/kg，維持時(shí)間3-10分鐘。

B、抑制心血管系統(tǒng)，BP↘，HR↘，CO↘，明顯呼吸抑制作用。顱內(nèi)壓↘。

C、對(duì)肝腎功能影響小。停藥后很快蘇醒。適于門診手術(shù)及小手術(shù)的麻醉。第十六頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日（4）依托咪酯（乙咪酯，etomidate）

A、短效催眠藥，無(wú)鎮(zhèn)痛作用。起效快，，i.v，作用時(shí)間2-5分鐘。

B、降低顱內(nèi)壓及代謝率，對(duì)缺氧性腦損害有一定保護(hù)作用。

C、對(duì)循環(huán)及呼吸系統(tǒng)影響輕微，對(duì)肝腎功能無(wú)明顯影響。

D、適用于心功能儲(chǔ)備差及年老體弱病人。

E、對(duì)靜脈有刺激性。術(shù)后易發(fā)生惡心嘔吐。第十七頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日（五）肌肉松弛藥分類：去極化肌松藥（如琥珀膽堿）非去極化肌松藥（如筒箭毒堿）第十八頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日（1）去極化肌松藥琥珀膽堿（司可林，scoline）

A、作用時(shí)間短，1-5分鐘（1-2mg/kg，氣管內(nèi)插管）

B、副作用：顱內(nèi)壓，眼內(nèi)壓，胃內(nèi)壓升高，肌纖維成束收縮，術(shù)后肌肉痛。血清鉀過(guò)性升高

C、連續(xù)靜滴可引起脫敏感阻滯

D、肌松作用不能被膽堿酯酶抑制劑拮抗第十九頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日（2）非去極化肌松藥

維庫(kù)溴銨（萬(wàn)可羅寧，vecuronium）

A、肌松作用強(qiáng)。起效時(shí)間2-3分鐘，作用時(shí)間25-30分鐘，常用靜注劑量，術(shù)中維持劑量為靜脈注量的1/3-1/4。

B、無(wú)組胺釋放及抗迷走神經(jīng)作用

C、30%經(jīng)腎原形排出，余經(jīng)膽道排泄。嚴(yán)重肝腎功能障礙者時(shí)效延長(zhǎng)。

D、易被膽堿酯酶抑制劑拮抗。第二十頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日阿曲庫(kù)銨（卡肌寧，atracurium）A、肌松作用時(shí)間短，約15-20分鐘，用于氣管內(nèi)插管。術(shù)中維持B、Hofmann降解，血漿酯酶水解C、輕度組胺釋放作用D、對(duì)肝腎功能影響較小E、可被膽堿酯酶抑制劑拮抗。第二十一頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日三、氣管內(nèi)插管術(shù)途經(jīng)：經(jīng)口腔，經(jīng)鼻腔（1）經(jīng)口腔明視插管（2）經(jīng)口腔盲探插管（3）經(jīng)鼻腔明視插管（4）經(jīng)鼻腔盲探插管第二十二頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日四、全身麻醉深度的判斷1、經(jīng)典乙醚麻醉分期分為Ⅲ期,第Ⅲ期（手術(shù)麻醉期）又分為四級(jí)。（自學(xué)）2、現(xiàn)代復(fù)合麻醉時(shí)全麻深度的判斷主要根據(jù)意識(shí)、痛覺、反射、運(yùn)動(dòng)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（如心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定）等綜合判斷。第二十三頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日五、全麻并發(fā)癥及其處理（一）反流與誤吸1、胃排空時(shí)間與返流、誤吸的關(guān)系2、全麻咽喉部反射減弱或消失，易誤吸3、誤吸胃內(nèi)容物的嚴(yán)重性，呼吸道梗阻，化學(xué)性肺炎4、預(yù)防：嚴(yán)格禁食禁飲，促進(jìn)胃排空（胃管），H2受體阻滯劑如西米替丁、雷尼替丁，抑制胃酸分泌。飽胃病人全麻清醒氣管內(nèi)插管。第二十四頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日（二）呼吸道梗阻

1、上呼吸道梗阻（聲門以上）

A、常為機(jī)械性，如舌后墜，口內(nèi)分泌物過(guò)多異物，喉頭水腫等。

B、舌后墜，托下頜，喉水腫嚴(yán)重者需緊急氣管切開，喉痙攣，輕者加壓給氧，重者環(huán)甲膜穿刺，氣管內(nèi)插管。第二十五頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日2、下呼吸道梗阻（聲門以下）A、多為機(jī)械性，如氣管導(dǎo)管扭折，分泌物或嘔吐物阻塞氣管或支氣管。B、輕者聽診羅音，重者嚴(yán)重呼吸困難，氣道阻力高，缺氧發(fā)紺，危及生命。C、對(duì)癥處理，氨茶堿和激素可緩解支氣管痙攣。第二十六頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日（三）通氣量不足A、主要表現(xiàn)為潮氣量減少，CO2

蓄積，兼有低氧血癥。

B、中樞性呼吸抑制：顱腦損傷，麻醉藥物（包括麻醉性鎮(zhèn)痛藥），鎮(zhèn)靜藥物等。

C、周圍性呼吸抑制：肌松藥，電解質(zhì)紊亂，神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙性疾病如重癥肌無(wú)力。

D、對(duì)癥處理，輔助呼吸乃至控制呼吸。第二十七頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日（四）低氧血癥A、定義：吸純氧時(shí)SpO2<90%,PaO2<60mmHg即為低氧血癥。B、臨床表現(xiàn)：呼吸急促，發(fā)紺，躁動(dòng)，心動(dòng)過(guò)速，血壓升高等。C、麻醉機(jī)故障，氧供不足，肺不張，肺內(nèi)誤吸，肺水腫等。D、治療：吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管及機(jī)械通氣。第二十八頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日（五）低血壓和高血壓1、血容量；2、血管壓力；3、心臟功能；4、麻醉深度；5、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。第二十九頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日局部麻醉一、概念與方法（一）概念：用局部麻醉藥暫時(shí)阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使其產(chǎn)生麻醉作用（二）局麻分為表面麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉、區(qū)域阻滯和神經(jīng)阻滯四類。神經(jīng)阻滯又分為臂叢神經(jīng)阻滯、頸叢神經(jīng)阻滯、肋間神經(jīng)阻滯、指神經(jīng)阻滯。第三十頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日二、常用局麻醉藥劑量及濃度（一）普魯卡因（奴佛卡因，novacaine）

A、弱效作用時(shí)間短，維持時(shí)間45-60分鐘

B、粘膜穿透力差，不宜用于表麻。適于局部浸潤(rùn)麻醉，常用濃度0.5%，肋間神經(jīng)等神經(jīng)阻滯濃度為1-2%。

C、用前需做普魯卡因試敏。

D、成人一次限量為1g第三十一頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日（二）丁卡因（潘托卡因pontocaine）

A、強(qiáng)效時(shí)間長(zhǎng)，作用時(shí)間2-3小時(shí)。

B、脂溶性高，粘膜穿透力強(qiáng)，適用于表面麻醉，濃度為1-2%。

C、起效慢毒性大，一般不作局部浸潤(rùn)麻醉。神經(jīng)阻滯濃度為0.15%-0.3%。

D、成人一次限量：表面麻醉40mg，神經(jīng)阻滯80mg。第三十二頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日（三）利多卡因（賽羅卡因xylocaine）

A、效能與作用時(shí)間屬中等。起效快，作用維持1-2小時(shí)。

B、組織彌散性能及粘膜穿透性都好。

C、最適用于神經(jīng)阻滯，常用濃度1-2%。

D、成人一次限量，表面麻醉100mg，局部浸潤(rùn)和神經(jīng)阻滯400mg。第三十三頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日（四）布比卡因（bupivacaine）

A、強(qiáng)效與長(zhǎng)效局麻藥，作用時(shí)間可達(dá)5-6小時(shí)。

B、與血漿蛋白結(jié)合率達(dá)96%，不易透過(guò)胎盤，適于產(chǎn)科麻醉。

C、神經(jīng)阻滯濃度為0.25%-0.5%，分娩鎮(zhèn)痛濃度0.125%。

D、成人一次限量為150mg。第三十四頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日三、局麻藥的不良反應(yīng)（一）毒性反應(yīng)

A、原因：劑量過(guò)大，誤注入血管，作用部位血供豐富或未加腎上腺素，病人體質(zhì)較差，耐受力降低。

B、表現(xiàn)以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)癥狀為主。早期興奮，晚期抑制。

C、預(yù)防：一次用藥量小于限量，注藥前回抽，藥液中加入少量腎上腺素等。

D、治療：停止用藥，吸入氧氣，地西泮或硫噴妥鈉。嚴(yán)重者用肌松藥（琥珀膽堿）但需氣管內(nèi)插管及人工呼吸。對(duì)癥治療如升壓藥等。第三十五頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日（二）過(guò)敏反應(yīng)A、十分罕見B、酯類＞酰胺類C、蕁麻疹，咽喉水腫，支氣管痙攣，低血壓，血管神經(jīng)性水腫。D、治療：腎上腺素（0.2-0.5mg,iv），糖皮質(zhì)激素，抗組胺藥物。第三十六頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日椎管內(nèi)麻醉1、包括蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）和硬膜外阻滯2、脊柱四個(gè)生理彎曲：仰臥時(shí)，頸前（C3

），胸后（T5

），腰前（L3

）和骶后（S4

）。3、成人脊髓下端一般終止于L1椎體下緣或L2

上緣，兒童終止位置稍低。4、脊神經(jīng)共31對(duì)：頸神經(jīng)8對(duì)，胸神經(jīng)12對(duì)，腰神經(jīng)5對(duì)，骶神經(jīng)5對(duì)，尾神經(jīng)1對(duì)。第三十七頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日一、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯A、藥液比重：重比重、等比重、輕比重（與腦脊液比）。多用重比重。B、平面：＜T10

低平面，T10

～T4中平面，＞T4高平面（少用）。C、成人選擇L3-4

間隙。D、直入法穿刺層次為：皮膚、皮下組織，棘上韌帶，棘間韌帶，黃韌帶、硬脊膜、硬脊膜外腔，蛛網(wǎng)膜，蛛網(wǎng)膜下腔。E、成功標(biāo)志：有腦脊液流出。第三十八頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日F、常用丁卡因或普魯卡因重比重液G、麻醉平面調(diào)節(jié)（藥液、體位、注藥速度）H、并發(fā)癥：血壓下降，呼吸抑制，惡心嘔吐，腰麻后頭痛，尿潴留。I、主要用于下腹部、盆腔、下肢和肛門會(huì)陰部手術(shù)。禁忌證：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患、休克、穿刺部位感染等。第三十九頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日二、硬膜外阻滯A、硬膜外腔置管給藥（連續(xù)法）B、根據(jù)手術(shù)部選擇穿刺點(diǎn)，現(xiàn)多用于中下腹，下肢手術(shù)。分直入法和側(cè)入法兩種C、判斷穿刺成功的方法：阻力消失法，毛細(xì)管負(fù)壓法D、常用藥物：利多卡因、丁卡因和布比卡因。近來(lái)有的用羅派卡因。試探劑量，分次給藥（追加）。E、決定麻醉平面因素：穿刺點(diǎn)，局麻藥容積，導(dǎo)管方向，注藥方式，體位。第四十頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日F、并發(fā)癥：全脊椎麻醉（誤入蛛網(wǎng)膜下腔），局麻藥毒性反應(yīng)，血壓下降，呼吸抑制，惡心嘔吐。G、術(shù)后：神經(jīng)損傷，硬膜外血腫，膿腫。H、適應(yīng)證較腰麻廣，禁忌證同腰麻。骶管阻滯自學(xué)。第四十一頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日重癥監(jiān)測(cè)治療重癥監(jiān)測(cè)治療室（intensivecareunit，ICU）是集有關(guān)專業(yè)的知識(shí)與技術(shù)，對(duì)重癥病人進(jìn)行病理變化和生理功能監(jiān)測(cè)與治療的專門單位。特點(diǎn)為危重病例集中，監(jiān)測(cè)細(xì)致，治療積極，針對(duì)性強(qiáng)，有利于降低重癥病人的死亡率。ICU是現(xiàn)代醫(yī)院的重要組成與標(biāo)志。第四十二頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日重癥監(jiān)測(cè)治療A、基本監(jiān)測(cè)治療設(shè)備：呼吸機(jī)，多功能監(jiān)測(cè)儀，ETCO2、CO測(cè)定儀、血?dú)夥治鰞x、氧治療用具，除顫器，輸液泵和多種急救用藥用具。B、醫(yī)師與護(hù)士專業(yè)水平高，應(yīng)變能力強(qiáng)。C、重癥病人評(píng)估的兩種方法：治療評(píng)分系統(tǒng)（therapeuticinterventionscoringsystem,TISS）和APACHEⅡ（acutephysiologyandchronichealthevaluation）評(píng)分系統(tǒng)。第四十三頁(yè)，共四十八頁(yè)，2022年，8月28日D、呼吸功能的監(jiān)測(cè)：VT、RR、PaO2

、SaO2

、VC等。E、氧治療：Venturi面罩，鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。F、機(jī)械通氣，控制通氣（CMV），間歇指全通氣（IMV），壓力支持通氣（PSV