內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：肝性腦病

肝性腦?。℉epatoencephalopathy,HE)1HE的定義嚴(yán)重肝功能衰竭大量門(mén)體分流2代謝紊亂中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)意識(shí)，智力、性格等改變？？哪些疾病可以導(dǎo)致HE？嚴(yán)重肝功能衰竭：各種原因造成的嚴(yán)重肝損傷

病毒性甲、乙、丙肝中毒性化學(xué)藥品、農(nóng)藥、酒精等藥物性中、西藥

腫瘤性原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤感染性膽道感染肝膿腫寄生蟲(chóng)脂肪性變?nèi)焉锲诩毙灾靖?/p>

其他自身免疫性大量門(mén)體分流：各種原因造成的門(mén)靜脈高壓（即使肝功能尚可）各種原因的肝硬化(病毒\寄生蟲(chóng)等)門(mén)體分流手術(shù)門(mén)靜脈栓塞肝靜脈栓塞、狹窄

門(mén)體分流性肝性腦病34肝動(dòng)脈肝靜脈→下腔靜脈嚴(yán)重肝功能衰竭大量門(mén)體分流代謝紊亂？？5

90%的HE患者動(dòng)脈血氨升高

降低血氨的措施對(duì)部分HE患者有治療效果嚴(yán)重肝功能衰竭大量門(mén)體分流代謝紊亂？血氨升高？靜脈血氨檢測(cè)的準(zhǔn)確性受到握拳、止血帶的使用以及樣本有沒(méi)有置于冰上等影響嚴(yán)重肝功能衰竭大量門(mén)體分流代謝紊亂？氨的清除減少-HE的發(fā)生基礎(chǔ)？消化道、糞便尿液嚴(yán)重肝功能衰竭大量門(mén)體分流代謝紊亂？氨的產(chǎn)生增多-HE的誘因？（結(jié)腸）嚴(yán)重肝功能衰竭大量門(mén)體分流代謝紊亂？氨的代謝？嚴(yán)重肝功能衰竭大量門(mén)體分流代謝紊亂？血芳香氨基酸升高？嚴(yán)重肝功能衰竭大量門(mén)體分流代謝紊亂？血游離色氨酸升高？嚴(yán)重肝功能衰竭大量門(mén)體分流代謝紊亂？血支鏈氨基酸降低？嚴(yán)重肝功能衰竭大量門(mén)體分流代謝紊亂？血游離GABA升高游離GABA升高？嚴(yán)重肝功能衰竭大量門(mén)體分流代謝紊亂？血錳升高錳→由肝臟分泌至腸道→排出體外肝功障礙或門(mén)體分流→排泄減少？氨中毒——對(duì)腦的直接損害苯二氮卓類(lèi)（BZ）受體上調(diào)血芳香氨基酸升高/支鏈氨基酸下降：假性神經(jīng)遞質(zhì)血游離色氨酸和GABA升高：抑制性神經(jīng)遞質(zhì)增加血錳：與其它代謝紊亂協(xié)同作用14代謝紊亂中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)？15氨中毒-氨對(duì)腦的直接損害血氨：NH3（1%）NH4+NH3：脂溶性，易通過(guò)血腦屏障NH4+：正電荷，不易通過(guò)血腦屏障NH3+谷氨酸=谷氨酰胺消耗ɑ-酮戊二酸，從而干擾三羧酸循環(huán)，使腦細(xì)胞能量供給不足谷氨酰胺為細(xì)胞內(nèi)滲透劑，可引起神經(jīng)細(xì)胞水腫NH3促進(jìn)芳香氨基酸通過(guò)血腦屏障，增加抑制性或假性神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生NH3促進(jìn)BZ受體的上調(diào)——嚴(yán)重肝病患者對(duì)鎮(zhèn)靜藥物極為敏感NH3直接干擾神經(jīng)的電活動(dòng)代謝紊亂中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)？血漿PH16假性神經(jīng)遞質(zhì)化學(xué)結(jié)構(gòu)擬似去甲腎上腺素（興奮性神經(jīng)遞質(zhì)）但無(wú)法傳遞神經(jīng)沖動(dòng)代謝紊亂中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)？17抑制性神經(jīng)遞質(zhì)代謝紊亂中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)？血支鏈氨基酸下降增加異常神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生代謝紊亂中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)？抑制性遞質(zhì)19病理改變：腦水腫代謝紊亂中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)？20HE的臨床表現(xiàn)——癥狀和體征性格改變撲翼樣震顫智力下降肌張力升高行為失常肌陣攣意識(shí)障礙反射亢進(jìn)病理反射病人兩臂平舉，手指分開(kāi)，腕、掌指關(guān)節(jié)甚至肩、肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)不規(guī)則、急速、微小的鳥(niǎo)翼樣屈伸運(yùn)動(dòng)代謝紊亂中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)？21HE的臨床表現(xiàn)—中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能檢查腦電圖正常α波8-13次/秒HE

δ波或三相波4-7次/秒昏迷者可出現(xiàn)高波幅δ波<4次/秒

特異性不強(qiáng)對(duì)早期HE不敏感22HE的臨床表現(xiàn)—中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能檢查誘發(fā)電位視覺(jué)——閃光視覺(jué)皮層聽(tīng)覺(jué)——短聲聽(tīng)覺(jué)皮層軀體——電方波頂葉皮層敏感，可用于早期HE診斷23HE的臨床表現(xiàn)—中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能檢查心理智能測(cè)試數(shù)字連接試驗(yàn)（NCT-A）數(shù)字符號(hào)試驗(yàn)（NST）

敏感，可用于早期HE診斷兩者均陽(yáng)性即可診斷輕微型肝性腦病受年齡、文化程度影響異常值：年齡<35歲，用時(shí)>34.3s;35-44歲，>45.7s;45-54歲，>52.8s;55-64歲，>61.9s計(jì)算90s內(nèi)的總得分。異常值：年齡<35歲，得分<40.5分；35-44歲，<35.0分；45-54歲，<28.5分；55-64歲，<26.0分。HE的臨床表現(xiàn)—中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能檢查指令內(nèi)容反應(yīng)情況積分睜眼（Eyeopening）自動(dòng)睜眼呼叫睜眼刺痛激睜眼不能睜眼4321語(yǔ)言回答（Verbalresponse）回答切題答非所問(wèn)用詞錯(cuò)亂只能發(fā)音不能發(fā)音53421運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（Mortorresponse）按指示運(yùn)動(dòng)對(duì)疼痛能定位對(duì)疼痛能逃避刺激后雙上肢屈曲刺激后四肢強(qiáng)直對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)6543213級(jí)以上肝性腦病使用Glasgow昏迷評(píng)分積分越低，意識(shí)障礙越重，昏迷越深。9～7分為淺昏迷，6～5分為中昏迷，4～3分為深昏迷。

25HE的臨床表現(xiàn)—中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能檢查影像學(xué)檢查CT，MR：可發(fā)現(xiàn)腦水腫或腦萎縮磁共振波譜成像（MRS）：測(cè)定活體內(nèi)某一特定組織區(qū)域化學(xué)成分的唯一的無(wú)損傷技術(shù)，是磁共振成像和磁共振波譜技術(shù)完美結(jié)合的產(chǎn)物。`

26HE的臨床表現(xiàn)—中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能檢查臨界視覺(jué)閃爍頻率：對(duì)于一個(gè)亮的和一個(gè)暗的時(shí)相組成的一個(gè)周期的斷續(xù)光，當(dāng)頻率低時(shí)，觀察者看到的是一系列的閃光：當(dāng)頻率增加時(shí)，變?yōu)榇珠W、細(xì)閃；直到閃光增加到某一頻率，人眼看到的不再是閃光，而是一種固定或連續(xù)的光。這個(gè)頻率就叫做臨界閃爍頻率，是人眼對(duì)光刺激時(shí)間分辨能力的指標(biāo)。HE可造成視網(wǎng)膜膠質(zhì)細(xì)胞腫脹，從而導(dǎo)致臨界閃爍頻率的變化。敏感，可用于早期HE診斷27輕微型HE（0級(jí)）：無(wú)臨床癥狀和體征，心理智力測(cè)驗(yàn)和/或電生理檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)異常有臨床癥狀、體征的HE：

-分級(jí)癥狀撲翼樣震顫神經(jīng)系體征腦電圖1級(jí)

輕度認(rèn)知障礙記憶、語(yǔ)言、思維欣快或抑郁注意時(shí)間縮短加法計(jì)算能力降低-或+-多正常2級(jí)

倦怠或淡漠輕度定向異常（時(shí)間和空間定向）輕微人格改變行為錯(cuò)亂，語(yǔ)言不清減法計(jì)算能力異常++異常3級(jí)嗜睡到半昏迷，對(duì)語(yǔ)言刺激有反應(yīng)意識(shí)模糊明顯的定向障礙+或-+異常4級(jí)昏迷（對(duì)語(yǔ)言和強(qiáng)刺激無(wú)反應(yīng)）+異常HE的臨床分型29HE發(fā)生的誘因30HE發(fā)生的誘因自發(fā)性腹膜炎，肺部感染，泌尿道感染31HE發(fā)生的誘因攝入過(guò)多蛋白質(zhì)腸道產(chǎn)氨增加便秘

腸內(nèi)容物在腸腔內(nèi)停留時(shí)間延長(zhǎng)氨的產(chǎn)生及吸收增加32HE的診斷和鑒別診斷輕微型HE：病史:有嚴(yán)重肝病或/和廣泛門(mén)體分流形成的基礎(chǔ)輔助檢查:心理智能測(cè)試、誘發(fā)電位、頭部影像學(xué)檢查及臨界視覺(jué)閃爍頻率異常1至4級(jí)HE：病史:有嚴(yán)重肝病或/和廣泛門(mén)體分流形成的基礎(chǔ)神經(jīng)、精神癥狀和體征HE的誘因血氨升高：腦電圖異常（2至4級(jí)）鑒別：以神經(jīng)、精神癥狀為主要表現(xiàn)的任何疾病精神分裂腦血管意外肺性腦病鎮(zhèn)靜藥過(guò)量低血糖糖尿病酮癥酸中毒酒精性腦病或酒精戒斷……HE的診斷和評(píng)估流程34HE的治療減少氨的產(chǎn)生、吸收及進(jìn)入CNS，促進(jìn)氨排泄腸道內(nèi)積極預(yù)防/治療消化道出血積極維護(hù)/恢復(fù)腎臟功能，防止/減輕氮質(zhì)血癥或尿毒癥：補(bǔ)充血容量，

合理利尿，放腹水時(shí)輸注足量白蛋白，避免腎毒性藥物減少腸道內(nèi)容物積滯:乳果糖、乳梨醇或25%硫酸鎂導(dǎo)瀉，每日2-3次軟便生理鹽水、弱酸性（稀醋酸）液或33.3%的乳果糖灌腸酸化腸道：弱酸性液灌腸，乳果糖、乳梨醇口服或保留灌腸抑制腸道產(chǎn)氨的細(xì)菌：口服不吸收的抗菌素

利福昔明：FDA批準(zhǔn)用于治療HE乳果糖、乳梨醇口服或保留灌腸（益生元）益生菌HE的治療減少氨的產(chǎn)生、吸收及進(jìn)入CNS，促進(jìn)氨排泄乳果糖（乳梨醇）治療HE的一線藥物FDA批準(zhǔn)用于HE的長(zhǎng)期治療可預(yù)防HE的發(fā)生適用于糖尿病和乳糖不耐受高滲性，緩瀉劑小腸不吸收，在結(jié)腸分解為乳酸和乙酸（或乙酸和丙酸），降低腸道PH益生元，促進(jìn)不含尿素酶的乳酸桿菌等生長(zhǎng)，不利于產(chǎn)尿素酶腸菌的生長(zhǎng)HE的治療減少氨的產(chǎn)生、吸收及進(jìn)入CNS，促進(jìn)氨排泄腸道內(nèi)適量限制蛋白飲食（不宜長(zhǎng)期、過(guò)度限制）1、2級(jí)肝性腦病從0.5g/kg/d,逐漸增加至1-1.5g/kg/d3、4級(jí)肝性腦病0.5-1.2g/kg/d適當(dāng)補(bǔ)充植物蛋白和支鏈氨基酸HE的治療減少氨的產(chǎn)生、吸收及進(jìn)入，促進(jìn)氨排泄組織內(nèi)

積極預(yù)防和控制感染：

尤其合并大量腹水或食道胃底靜脈曲張破裂出血者腎臟內(nèi)：積極糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂血腦屏障：

補(bǔ)鉀、精氨酸糾正堿中毒38HE的治療增加氨的代謝轉(zhuǎn)化

L-鳥(niǎo)氨酸-L-門(mén)冬氨酸（OA）促進(jìn)氨合成尿素及谷氨酰胺精氨酸鳥(niǎo)氨酸循環(huán)的中間代謝產(chǎn)物

促進(jìn)尿素的合成酸性，糾正堿中毒39HE的治療增加氨的代謝轉(zhuǎn)化

人工肝暫時(shí)部分替代肝臟的解毒、代謝等功能

清除氨、炎癥反應(yīng)因子、內(nèi)毒素和膽紅素

肝移植慎用損肝藥物，避免肝功能進(jìn)一步惡化適當(dāng)?shù)淖o(hù)肝藥物40HE的治療調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的作用針對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)受體：氟馬西尼：BZ受體拮抗劑療效不確切，不推薦常規(guī)使用針對(duì)假性或抑制性神經(jīng)遞質(zhì)：補(bǔ)充支鏈氨基酸（亮，異亮，纈氨酸）（療效尚不確切）：競(jìng)爭(zhēng)性抑制芳香氨基酸（酪，苯丙，色氨酸）進(jìn)入腦減少假性和抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生飲食中以植物蛋白為主慎用鎮(zhèn)靜藥

HE出現(xiàn)煩躁、抽搐時(shí)禁用鴉片、苯巴比妥及BZ類(lèi)，可試用抗組胺藥控制補(bǔ)液量（尿量+1000ml)防止稀釋性低鈉血癥HE的治療A型肝性腦病

針對(duì)腦水腫

監(jiān)測(cè)顱壓

降低顱壓

42HE的預(yù)后肝功能較好，門(mén)體分流術(shù)后進(jìn)食高蛋白引起的門(mén)體分流性腦病——預(yù)后最好肝功能差者——預(yù)后不良爆發(fā)性肝衰竭——預(yù)后最差43HE病例分析趙××，男性，56歲。

主訴食欲不振5年，嘔咖啡樣物1天，意識(shí)錯(cuò)亂5小時(shí)。

現(xiàn)病史近5年來(lái)常有食欲不振、厭油食。1天前患者嘔咖啡樣物2次，呈噴射狀，含有血凝塊，總量約800ml，未排黑便。5小時(shí)前煩躁不安，衣冠不整，亂扔?xùn)|西，隨地便溺。1小時(shí)前患者處于熟睡狀態(tài)，可以喚醒，但不能正確回答問(wèn)題。

既往史15年前患有乙型肝炎，經(jīng)治療后痊愈。6年前復(fù)查肝功和肝炎病毒標(biāo)志，除表面抗原、核心抗體及e抗體陽(yáng)性外，其余結(jié)果均正常。5年前行腹部超聲檢查提示肝硬化。2年前行胃鏡檢查提示食道靜脈曲張。無(wú)長(zhǎng)期大量飲酒史。

體格檢查T(mén)37.0℃，P90次/分，R18次/分，Bp100/60mmHg。嗜睡狀態(tài)，壓眶反射存在。面色灰暗黝黑，鞏