妊娠糖尿病醫(yī)學(xué)課件

產(chǎn)科講座系列三妊娠糖尿病臨沂市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科鐘玉蘭一、分類妊娠糖尿病妊娠期糖尿病糖尿病合并妊娠二、妊娠對(duì)糖尿病的影響早孕期中晚期產(chǎn)后產(chǎn)程中臟器胰島素用量應(yīng)減少胰島素用量減少胰島素用量不斷增加疼痛可引起血糖波動(dòng)較大，應(yīng)減少胰島素用量妊娠能使疾病惡化〔爭(zhēng)論較多〕能否繼續(xù)妊娠〔爭(zhēng)論也較多〕三、妊娠合并糖尿病對(duì)孕婦的影響鐘醫(yī)生，請(qǐng)問妊娠合并糖尿病對(duì)我有什么影響？小劉，妊娠合并糖尿病對(duì)孕婦的影響有9個(gè)方面。1、自然流產(chǎn)2、妊娠高血壓疾病3、感染4、羊水過多5、巨大兒6、手術(shù)產(chǎn)及產(chǎn)傷7、酮癥酸中毒8、早產(chǎn)9、胎兒宮內(nèi)發(fā)育緩慢自然流產(chǎn)血糖過高胎兒受累，死胎、流產(chǎn)、胎兒畸形發(fā)生率高，導(dǎo)致流產(chǎn)可達(dá)15%~30%1、發(fā)病率13%~36%，畸形有關(guān)，原因不詳羊水過多4、感染泌尿系統(tǒng)感染發(fā)病率7%~18.2%3、為正常妊娠的3~5倍；合并腎血管病變時(shí)，發(fā)生率50%以上妊娠高血壓疫病2、5、巨大兒常見顯性糖尿病無血管病變者，如妊娠糖尿病合并腎臟和視網(wǎng)膜病變者很少見?！?〕除血糖外，其他物質(zhì)如氨基酸、脂肪可刺激胰島細(xì)胞，引起胰島分泌升高，促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)?！?〕目前血糖正常界限偏高。〔3〕血糖檢驗(yàn)次數(shù)少，未能發(fā)現(xiàn)孕婦高血糖。原因6手術(shù)產(chǎn)及產(chǎn)傷酮癥酸中毒七7（1）高血糖胰島分泌受影響，脂肪分解導(dǎo)致酮體產(chǎn)生。（2）早孕惡心嘔吐，進(jìn)食少，而胰島用量未減少，饑餓性酮體增多。原因（1）早孕時(shí)易引起胎兒畸形。（2）中孕時(shí)缺氧、酸中毒、水電平衡失調(diào)而致死胎或神經(jīng)系統(tǒng)損害。（3）早期表現(xiàn)為四肢乏力、疲乏，極度口渴，多飲多尿，伴有食欲不振，呼吸深大，如神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，則表現(xiàn)為倦怠、嗜睡、頭痛、全身痛、昏迷?；?yàn)：酮體+，血糖升高。影響表現(xiàn)早產(chǎn)原因有二，一是羊水過多；二是醫(yī)源性，如妊娠高血壓疾病、胎兒窘迫，其它并發(fā)癥8、發(fā)生率5%~25%伴腎病時(shí)發(fā)生率21%，其他情況很少見胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩9、胎兒畸形發(fā)病率4%~12%，為正常妊娠的7~10倍。可見心血管系統(tǒng)、CNS、消化系統(tǒng)、肺發(fā)育不全、內(nèi)臟異位。妊娠9周〔受精7周〕胎兒畸形就已形成。早孕時(shí)的測(cè)定如升高與胎兒畸形關(guān)系密切。發(fā)生在妊娠早期，此時(shí)器官已發(fā)育完成，故不增加胎兒畸形發(fā)育。四、妊娠糖尿病對(duì)胎兒的影響六、妊娠糖尿病對(duì)新生兒的影響1.新生兒紅細(xì)胞增多癥3.新生兒RDS5.低鈣低鎂血癥腎靜脈栓塞癥2.新生兒高膽紅素癥4.新生兒低血糖6.新生兒心臟病五、遠(yuǎn)期并發(fā)癥再次懷孕，有33%~58%的發(fā)生率1將來患糖尿病機(jī)會(huì)增加，50%的發(fā)生率2子代肥胖癥機(jī)會(huì)增加，糖尿病發(fā)生率增加3有研究母乳喂養(yǎng)可推遲兒童糖尿病的發(fā)生4妊娠糖尿病篩查篩查的高危因素有：1.家族史；2.反復(fù)孕期尿糖+；

3.年齡>30歲；4.肥胖、反復(fù)念珠菌陰道炎；5.巨大兒分娩史；6.無原因的自然流產(chǎn)史、死胎史；7.胎兒畸形史；8.足月分娩新生兒RDS病史；9.本次妊娠胎兒偏大或伴羊水過多癥。七、妊娠糖尿病實(shí)驗(yàn)檢查篩查時(shí)間一般是24~28周，因胎盤分泌的抗胰島激素此時(shí)快速升高，32~34周到達(dá)頂峰。篩查方法標(biāo)準(zhǔn)目前不統(tǒng)。篩查一般篩查方法：空腹服用葡萄糖50g（200ml水一次口服），1小時(shí)查血糖≥7.8mmol/l為異常，再查OGTT，敏感性90%，漏診10%。1小時(shí)后血糖≥11.1mmol/l，再看空腹血糖，如果正常則查OGTT，如果異常,不必再查OGTT即可確診?？崭寡钦Ｖ狄挥[表空腹1小時(shí)2小時(shí)3小時(shí)5.1mmo1/l10.1mmol/l8.5mmol/l6.6mmol/l如果四項(xiàng)中兩項(xiàng)異常或兩次以上空腹血糖≥可診斷GDM。空腹血糖正常值≤。耐量實(shí)驗(yàn)糖糖篩查異常：二者有其一必做。(1)1小時(shí)后血糖≤10.0mmol/l;(2)1小時(shí)后血糖≥10.0mmol/l,但空腹血糖正常。方法：1.實(shí)驗(yàn)前3天正常飲食每日碳水化合物150~200g。2.禁食8~14小時(shí)。葡萄糖+水400ml，5分鐘口服。4.自開始口服糖水后1、2、3小時(shí)靜脈抽血檢查。注意：β受體興奮劑如舒喘靈影響可造成DGTT〔+〕。耐量實(shí)驗(yàn)糖八、妊娠合并糖尿病分期ABCDFRHTA級(jí)經(jīng)控制飲食后A1空腹血糖<5.3mmol/l，餐后2小時(shí)血糖<6.3mmol/l。A2空腹血糖≥5.3mmol/l，餐后2小時(shí)血糖<6.3mmol/l。B級(jí)：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程<10年。C級(jí)：發(fā)病年齡10～19歲，或病程達(dá)10～19年。D級(jí)：10歲前發(fā)病，或病程20年，或合并單純性視網(wǎng)膜病。F級(jí)：糖尿病性。腎病。R級(jí)：眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血。H級(jí)：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。T級(jí)：有腎移植史。九、妊娠合并糖尿病治療飲食控制療法Ⅰ型僅需要飲食控制即可維持血糖在正常范圍。目的是保證孕婦和胎兒所需營(yíng)養(yǎng)；維持正常血糖水平；預(yù)防酮癥；保持正常的體重增加。胰島素治療法飲食不能控制的糖尿病，胰島素是主要的治療藥物。胰島素可以分為胰島素、低精蛋白胰島素、精蛋白鋅胰島素。糖尿病合并妊娠酮癥的治療

孕中期以后，每周熱量增加3％～8％，其中碳水化合物占40％～50％，蛋白質(zhì)20％～30％，脂肪30％～40％?？刂撇秃?小時(shí)血糖值在8mmol/l以下。每日補(bǔ)充鈣劑1～1.2g，葉酸5mg，鐵劑15mg。早餐占全天熱量的10%，以淀粉為主；中晚餐各占全天30%；上午、下午、睡覺前加餐各占10%。飲食控制療法抗胰島素激素升高，用量大胰島素治療多同內(nèi)科協(xié)商處理胰島素用量應(yīng)小早孕期32~33w胎盤功能逐漸退化，胰島素用量也減少控制標(biāo)準(zhǔn)空腹：飯1h：飯后2h：夜間：三餐前：實(shí)際臨床掌握較高。孕晚期消耗大，進(jìn)食少，易低血糖，故少量靜脈輸液，4g糖+1單位胰島素如剖宮產(chǎn)，術(shù)前一晚及術(shù)前停用或用1/2~1/3的量產(chǎn)時(shí)胰島素用量減少至孕前1/3~1/2,產(chǎn)后1~2周可恢復(fù)正常（指GDM）。產(chǎn)褥期糖尿病合并妊娠酮癥的處理原那么1.補(bǔ)液：NS或；5.不能用蘇打，胰島素劑量要小，因易引起饑餓性酮體。3.糾正電解質(zhì)紊亂；.2.水劑量胰島素ivdm；4.持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)；十、妊娠期監(jiān)護(hù)〔一〕孕期監(jiān)護(hù)1.腎功能監(jiān)護(hù)；2.眼底檢查；4.宮高、腹圍：B超，及時(shí)發(fā)現(xiàn)羊水過多、巨大兒；3.血壓：必要時(shí)口服小劑量的阿司匹林預(yù)防妊娠高血壓；5.妊娠期血糖的檢測(cè)〔主要內(nèi)科處理〕?！捕程罕O(jiān)護(hù)1.B超檢查2.胎兒超聲心電圖檢查早期發(fā)現(xiàn)先心病3.甲胎盤測(cè)定糖尿病是胎兒神經(jīng)管畸形第二位(1)E3:30w每周一次；30~34w每周四次；36w每周一次(2)HPL及E2測(cè)定(3)胎心監(jiān)護(hù)：32w每周一次；36w每周兩次，如NST可疑可做DCT(4)臍動(dòng)脈血流測(cè)定(5)羊水腹腔穿刺：發(fā)泡實(shí)驗(yàn)4.胎盤功能檢查〔三〕分娩時(shí)機(jī)與方式2.控制不良或并發(fā)妊娠高血壓疾病，羊水穿刺了解肺成熟度，在胎兒肺成熟同時(shí)終止妊娠；1.控制良好，等待接近足月妊娠分娩；3.如胎盤功能不全，應(yīng)及時(shí)終止妊娠；4.GDM不是剖宮產(chǎn)指癥。國(guó)內(nèi)GDM剖宮產(chǎn)率41%；國(guó)外GDM剖宮產(chǎn)率50~81%；顯性糖尿病高達(dá)66.7%。孩子的出生給新媽咪帶來了無限的幸福和快樂，孩子健康，世界也開始微笑……〔一〕新生兒出生后應(yīng)取臍帶血檢測(cè)血糖、胰島素及C肽?！捕碂o論體重大小都按早產(chǎn)兒處理。注意保暖、吸氧、提早喂糖水、早開奶?！踩承律鷥好涑?0分鐘開始定時(shí)滴服25％葡萄糖液?！菜摹匙⒁獾脱恰⒌脱}、高膽紅素血癥及RDS發(fā)生?！参濉扯鄶?shù)新生兒在生后6小時(shí)內(nèi)血糖恢復(fù)正常。〔六〕足月新生兒血糖＜診斷為新生兒低血糖?！财摺辰邮芤葝u素治療的母親，可哺乳。十一、新生兒處理十二、妊娠前咨詢顯性糖尿病應(yīng)檢查BP、EKG、眼底、腎功、糖尿病分級(jí)；一二母體有糖尿病合并血管病變應(yīng)屬于PFRH級(jí)，不主張繼續(xù)妊娠或動(dòng)員流產(chǎn)，也有人認(rèn)為孕期血糖控制正常者，圍產(chǎn)兒預(yù)