高尿酸血癥的防治與治療

高尿酸血癥的防治與治療第一頁，共三十六頁，2022年，8月28日一、HUA的流行病學據(jù)估算，目前我國約有HUA者1.2億，（約占總人口的10%），高發(fā)年齡男性為50-59歲，女性于絕經(jīng)后。80和90年代我國部分地區(qū)HUA的流行病學數(shù)據(jù)顯示，10年期間我國HUA的患病率增加近10倍，并呈逐年升高的趨勢。5%-12%的高尿酸血癥患者會發(fā)展為痛風。方圻等：中華內(nèi)科雜志1999,22：434，杜蕙等：中華風濕病學雜志1998；2（2）首都醫(yī)科大學學報，2005，26（4）：520-524第二頁，共三十六頁，2022年，8月28日高尿酸血癥患病率變化趨勢

（患病率%）方圻等：中華內(nèi)科雜志1999,22：434，杜蕙等：中華風濕病學雜志1998；2（2）＊＊＊第三頁，共三十六頁，2022年，8月28日二、HUA的誘發(fā)因素人群因素：隨年齡增加、男性、肥胖、一級親屬中有HUA史、受教育程度高、靜坐的生活方式和社會地位高的人群易發(fā)生HUA。飲食因素：進食高嘌呤食物如肉類、海鮮、動物內(nèi)臟、濃的肉湯等，飲酒（尤其是啤酒）以及體育鍛煉均可使血尿酸增加。疾病因素：HUA多與高血壓、高血脂、動脈硬化、冠心病、糖尿病伴發(fā)藥物因素：某些藥物長時間應用可導致血尿酸增高，如小劑量阿司匹林，袢利尿劑和噻嗪類利尿劑、鈣離子拮抗劑和β受體阻滯劑等都阻止尿酸排泄。第四頁，共三十六頁，2022年，8月28日與高尿酸相關的疾病美國worksite研究入選7978例輕中度高血壓患者，隨訪6.6年，顯示尿酸升高有很大危害性Hypertension,1999,34:144-150第五頁，共三十六頁，2022年，8月28日三、HUA與代謝性疾病HUA與胰島素抵抗HUA與糖尿病前期HUA與糖尿病HUA與代謝綜合征HUA與肥胖HUA與脂代謝紊亂第六頁，共三十六頁，2022年，8月28日HUA患病率與代謝異常國內(nèi)一項城市2032人的體檢結果顯示：甘油三酯、空腹血糖、體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓的異常與HUA患病率關系：任何一種代謝異常者，HUA現(xiàn)患率10.02%任何二種代謝異常者，HUA現(xiàn)患率22.13%任何三種代謝異常者，HUA現(xiàn)患率30.23%任何三種以上異常者，HUA現(xiàn)患率38.12%ChinaAcademicJournalElectricPublishishingHouse,2009,1,114-115第七頁，共三十六頁，2022年，8月28日HUA與胰島素抵抗

HelenaVuorinen-Markkola等人的臨床研究顯示，血尿酸濃度(182-568μmol/L)與胰島素的敏感性及血漿甘油三酯明顯相關。高尿酸血癥可以作為胰島素抵抗的一個簡單標記物。

(J.Clin.Endocrinal.Metbolism.Jan,1994,25-29)第八頁，共三十六頁，2022年，8月28日老年HUA與糖尿病前期PDM國內(nèi)HUA合并PDM的老年患者與正常血尿酸的老年PDM患者，對照性研究顯示：血尿酸水平與空腹血糖FPG、空腹胰島素FNS、HOMA-IR正相關，血尿酸水平與胰島素敏感指數(shù)ISI呈負相關?！吨袊漆t(yī)學》，2009，1，20-21第九頁，共三十六頁，2022年，8月28日HUA與糖尿病2型糖尿病合并HUA，發(fā)生率約占25%。國內(nèi)外研究顯示：HUA可損傷胰腺細胞功能加重胰島素抵抗狀態(tài)導致糖耐量異常和糖尿病發(fā)病韓國和日本前瞻性臨床研究證實：HUA對糖代謝的影響，入選2951例中年HUA患者隨訪6-7年基線血尿酸水平>398umo/l者遠期糖耐量異常和II型糖尿病的發(fā)病危險比<280umo/l者，增加78%EuorJEpidem2003,18:523-530;臨床內(nèi)科雜志，2005，22：797-799第十頁，共三十六頁，2022年，8月28日HUA與妊娠糖尿病國內(nèi)妊娠糖尿病GDM患者與正常孕婦的對照性研究顯示：GDM患者空腹胰島素FNS、HOMA-IR和血尿酸明顯高于正常妊娠組。GDM患者血尿酸與FNS、HOMA-IR正相關。組別例數(shù)TG（c/mmol.L-1）HDL-C（c/mmol.L-1）FPG（c/mmol.L-1）孕前BMI（kg/m2）FNS(mU/L)HOMA-IR正常尿酸組473.25±0.591.66±0.287.64±0.4623.70±2.4414.16±3.422.04±0.24HUA組213.62±0.271.45±0.318.38±0.4626.42

±1.4117.32

±6.742.47

±0.10p值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05ActaAcadMedWeifang,30(5),2008:437-439第十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日HUA與肥胖早在1951年，Gertler等人從統(tǒng)計學的角度明確闡述了HUA與肥胖的相關性。指出：血尿酸升高與bodymass密切相關。EmmersonB等研究證實，血尿酸水平和HUA發(fā)病率隨BMI增加而增加。Framinghan研究顯示：男性體重增加30%，血尿酸增加1.0mg/dl女性體重增加50%，血尿酸增加0.8mg/dlAnnRheumDis,1998,57(9):509-510;JClinEpidemiol,1988,41(3)-237-242第十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日IR引發(fā)高尿酸血癥的機理在IR狀態(tài)下，糖酵解過程的中間產(chǎn)物向5-磷酸核糖及磷酸核糖焦磷酸轉(zhuǎn)移，導致血尿酸生成增加。IR可增加肝臟脂肪合成，導致嘌呤代謝紊亂，血尿酸增高高水平胰島素及胰島素前體物刺激腎小管Na+-H+交換，增加H+排泌的同時，使尿酸重吸收增加。內(nèi)臟脂肪增加使肝臟門脈系統(tǒng)游離脂肪酸增多，通過NADP-NADPH介導的合成系統(tǒng)亢進，導致三酰甘油的合成增加和血尿酸增加。同時，游離脂肪酸在的異位沉積也導致IR。《青島大學醫(yī)學院學報》，2004，40(3);Diabetites,2006,55(11):3536-3638;《中國糖尿病雜志》，16（5）：275-277第十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日HUA與脂代謝紊亂流行病學研究顯示，高脂血癥患者多伴發(fā)HUA：高甘油三酯者82%伴有HUANakamuraH等臨床對照性研究表明：HUA與高甘油三酯血癥正相關，相關性大于與高膽固醇血癥Tinahones等的動物實驗研究顯示：低熱量飲食后，血TG和VLDL水平均下降，伴有腎臟尿酸排泄增加。停用低熱量飲食后，VLDL水平升高。表明：飲食與HUA，高脂血癥（VLDL）密切相關NipponRinshore，1996，54（12）：3289-3292第十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日HUA與脂代謝紊亂Tinahones等的動物實驗研究顯示：低熱量飲食后，血TG和VLDL水平均下降，伴有腎臟尿酸排泄增加。停用低熱量飲食后，VLDL水平升高。表明：HUA與高脂血癥特別是VLDL密切相關，但其機制尚不清楚。AnnRheumDis,1995,54(7):609-610第十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日HUA與腎臟損害前瞻性研究HUA與腎臟病的發(fā)生與發(fā)展相關：Iomita等97590例成年男性隨訪5.4年:血尿酸>8.5mg/dl(510umol/l)腎衰竭風險較尿酸在5.0-6.4mg/dl(298umol/l-381umol/l)

增加8倍。JEpidemiol,2000,10:404-409第十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日AmJKidneyDis,2004,44:642-650第十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日四·高尿酸血癥的預防和治療建議第十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日尿酸的代謝外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約500~1000mg)2/31/3凡是影響血尿酸生成和（或）排泄的因素均可以導致血尿酸水平增加第十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日分泌50%重吸收98~100%6~12%40~44%重吸收少量重吸收少量重吸收堆積后可致腎結石尿酸濾過及重吸收過程尿酸經(jīng)小球濾過后，98%在近端腎小管S1段主動重吸收，50%在S2段分泌，40%-44%在S3段分泌后重吸收。第二十頁，共三十六頁，2022年，8月28日高尿酸血癥的診斷標準

正常血尿酸濃度男性150-350umol／L女性100-300umol／L高尿酸血癥

男性血尿酸濃度>420umol／L(7.0mg/dl)女性血尿酸濃度>357umol／L(6.0mg/dl)。

這個濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風組織學改變。第二十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日

改善生活方式積極治療與血尿酸升高相關的心血管和代謝性危險因素避免長期應用使血尿酸升高的藥物應用降低血尿酸的藥物治療原則第二十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日飲食控制飲食控制：低嘌呤飲食（避免動物內(nèi)臟，海鮮?。┛刂频鞍踪|(zhì)入量（<1.0g/kg?d）多吃新蔬菜，水果（少食豆類）避免酒精飲料，包括啤酒和葡萄酒多飲水：最好每天維持1.5-2升以上液體攝入，保證每日尿量達2000-2500ml,增加尿酸排泄。第二十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日堿化尿液碳酸氫鈉口服，tid將尿pH維持在6.2--6.9范圍最為適宜。堿化尿液有利于尿酸鹽晶體溶解和從尿液排出。第二十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日危險因素控制積極治療與血尿酸升高相關的心血管和代謝性危險因素積極降壓降脂治療糾正糖脂代謝紊亂，改善胰島素抵抗及時控制高尿酸，保護腎功能第二十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日增加尿酸排泄的藥物

包括苯溴馬隆（立加利仙）、丙磺舒、磺吡酮等。代表藥物為苯溴馬隆（立加利仙）。丙磺舒、磺吡酮只能用于腎功能正常的HUA患者，且對肝臟損害較多見（已很少用）苯溴馬?。⒓永桑┛捎糜谥委熡休p中度腎功能不全的高血尿酸血癥患者第二十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日第二十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日增加尿酸排泄的藥物苯溴馬隆（立加利仙）成人每次口服50mg(1片)，每日一次，早餐后服用一般服用6-8天多數(shù)患者的血尿酸值達到360umol／L左右堅持服藥可使血尿酸水平長期維持于穩(wěn)定狀態(tài)該藥與降壓藥、降糖藥和降脂藥之間無藥物相互作用。不干擾體內(nèi)核酸代謝和蛋白質(zhì)合成，長期服用對血細胞沒有影響。第二十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日苯溴馬?。⒓永桑┻m應癥各種原因引起高尿酸血癥患者（占85-90%原發(fā)性痛風和高尿酸血癥患者）痛風緩解期和慢性痛風輕中度腎功能不全的高尿酸血癥患者（腎小球濾過率GFR>20ml/min或Ccr>25ml/min）第二十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日苯溴馬隆（立加利仙）用法與用量常用劑量:50mg,qd應當指出，高尿酸血癥的治療沒有療程。國外（包括2008年歐洲抗風濕病聯(lián)盟和2008年10月第72屆美國風濕病學年會ACR）均主張降尿酸治療是連續(xù)、長期的,甚至需終生接受治療，使血尿酸維持在穩(wěn)定狀態(tài)！國內(nèi)一些專家意見：一般為50mg,qd,連服3個月血尿酸穩(wěn)定后(5-6mg/dl)維持25mg,qd，維持3個月以上第三十頁，共三十六頁，2022年，8月28日立加利仙安全性研究UA升高與腎功密切相關：UA大量急性沉積腎臟組織內(nèi)，致急性或慢性腎功能不全UA每升高60umol/(1mg/dl)腎臟風險增加71%，腎臟惡化風險增加14%，UA>540umol(9mg/L)新發(fā)腎病風險增加3倍尿酸引起腎病病因：

1.急性尿酸性腎病：尿酸性腎結石，大量尿酸結晶堆積腎集合管，腎盂，輸尿管常致急性腎功衰竭

2.尿酸性腎結石：鏡下尿酸結晶沉積腎乳頭，集合管，小結石隨尿排出，致腎結石，腎絞痛血尿，感染

3.慢性尿酸性腎?。悍Q痛風性腎病，潛在腎功損害Cr下降第三十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日華西醫(yī)大苯溴馬隆對腎功影響研究：6403例UA高者，苯溴馬隆治療前后腎功變化比較對照組治療組治前治后2月治前治后2月

BUN12.219.312.914.7Cr313+-78480+-97309+-75337+-77UA626+-28638+-24622+-26296+-22對照組