前庭性偏頭痛的診斷和鑒別戚曉昆

前庭性偏頭痛的診斷和鑒別戚曉昆第1頁(yè)/共62頁(yè)內(nèi)容概念臨床癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)治療鑒別診斷臨床研究第2頁(yè)/共62頁(yè)偏頭痛(migraine)

臨床表現(xiàn)女性占2/3以上；反復(fù)發(fā)作的一側(cè)或兩側(cè)搏動(dòng)性頭痛；10歲前、20歲前、40歲前發(fā)病率分別為25%、55%、90%；大多數(shù)患者有偏頭痛家族史；發(fā)作前前驅(qū)癥狀(嘔吐、畏光、畏聲、抑郁、倦怠)，10%有視覺(jué)或其他先兆；發(fā)作頻度不等,偶有持續(xù)性發(fā)作病例；第3頁(yè)/共62頁(yè)前庭性偏頭痛的歷史淵源19世紀(jì)的神經(jīng)病學(xué)家即發(fā)現(xiàn)偏頭痛與眩暈之間的關(guān)聯(lián)；流行病學(xué)調(diào)查：25%～26%的偏頭痛患者出現(xiàn)眩暈；長(zhǎng)期被認(rèn)為是偏頭痛和頭暈兩個(gè)診斷；易被誤診為“頸椎病”、“椎基底動(dòng)脈供血不足”等。第4頁(yè)/共62頁(yè)

前庭性偏頭痛中的異常丘腦功能圖

1：前庭溫度刺激試驗(yàn)可見(jiàn)在島回、頂葉皮層、丘腦、腦干和小腦有顯著信號(hào)升高；在前扣帶層皮質(zhì)有顯著信號(hào)降低。第5頁(yè)/共62頁(yè)前庭性偏頭痛中的異常丘腦功能圖

2：在溫度刺激試驗(yàn)中，VM患者在左側(cè)背側(cè)中央丘腦可見(jiàn)顯著信號(hào)激活。第6頁(yè)/共62頁(yè)曾用過(guò)的概念：偏頭痛相關(guān)性眩暈/頭暈(Migraine-associatedvertigo/dizziness)偏頭痛相關(guān)性前庭病(migraine-relatedvestibulopathy)偏頭痛性眩暈(migrainousvertigo)偏頭痛等位征前庭性偏頭痛(Vestibularmigraine,VM)第7頁(yè)/共62頁(yè)內(nèi)容概念臨床癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)治療鑒別診斷臨床研究第8頁(yè)/共62頁(yè)臨床癥狀任何年齡可罹患,發(fā)病年齡較偏頭痛晚；反復(fù)發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心，有時(shí)嘔吐；畏聲/畏光/喜靜/煩躁，可有視物模糊，偏盲少數(shù)短暫意識(shí)模糊前庭性偏頭痛(Vestibularmigraine,VM)第9頁(yè)/共62頁(yè)

臨床癥狀發(fā)作時(shí)間：持續(xù)1小時(shí)內(nèi)(數(shù)十秒至數(shù)小時(shí)或數(shù)日)，一般經(jīng)過(guò)休息后或睡眠(次日)好轉(zhuǎn)；無(wú)或有明顯頭痛，頭位變化時(shí)頭暈加重，無(wú)特定方向性有或無(wú)偏頭痛史；隨年齡出現(xiàn)偏頭痛形式的轉(zhuǎn)變：

頭暈/眩暈----偏頭痛-----頭暈/眩暈

青少年-----青中年-----老年(更年期后)前庭性偏頭痛(Vestibularmigraine,VM)第10頁(yè)/共62頁(yè)內(nèi)容概念臨床癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)治療鑒別診斷臨床研究第11頁(yè)/共62頁(yè)VM診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷VM在最新的國(guó)際頭痛疾病分類第3版(ICHD-3)中作為一種新的分類被單獨(dú)列出，刪除了曾提出的可能的VM，只保留了VM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。而在Barany學(xué)會(huì)頭痛分類中，除了VM，還保留了很可能的VM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。第12頁(yè)/共62頁(yè)2012年Barany學(xué)會(huì)與國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)共識(shí)文件第13頁(yè)/共62頁(yè)2013年最新的ICHD-3頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)第14頁(yè)/共62頁(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)VMICHD-32012年共識(shí)ProbableVM第15頁(yè)/共62頁(yè)VestibularmigraineA.至少5次中重度的前庭癥狀發(fā)作，持續(xù)5min~72h；B.既往或目前存在符合ICHD標(biāo)準(zhǔn)的伴或不伴先兆的偏頭痛；C.50%的前庭發(fā)作時(shí)伴有至少一項(xiàng)偏頭痛性癥狀：

①頭痛，至少有下列兩項(xiàng)特點(diǎn)：?jiǎn)蝹?cè)、搏動(dòng)性、中重度疼痛、日常體力活動(dòng)加重頭痛；②畏聲及畏光；③視覺(jué)先兆；D.難以用其他前庭或ICHD疾患更好地解釋。第16頁(yè)/共62頁(yè)P(yáng)robablevestibularmigraineA.至少5次中重度的前庭癥狀發(fā)作,持續(xù)5min~72h；B.前庭性偏頭痛的診斷條件B和C中僅符合一項(xiàng)(偏頭痛病史或發(fā)作時(shí)的偏頭痛樣癥狀)；C.難以用其他前庭或ICHD疾患更好地解釋。第17頁(yè)/共62頁(yè)內(nèi)容概念臨床癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)治療鑒別診斷臨床研究第18頁(yè)/共62頁(yè)頭痛發(fā)作時(shí)減輕&終止癥狀病因治療對(duì)癥治療預(yù)防性治療(慢性頭痛反復(fù)發(fā)作)去除病因

頭痛的治療第19頁(yè)/共62頁(yè)偏頭痛的防治發(fā)作時(shí)的治療止吐劑非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、中藥(頭痛寧膠囊)曲坦類藥物緊急治療：乙酰水楊酸(iv)、類固醇預(yù)防性治療受體阻滯劑、氟桂利嗪、阿米替林中藥(頭痛寧膠囊)第20頁(yè)/共62頁(yè)中國(guó)第一個(gè)解除頭痛具有獨(dú)立知識(shí)產(chǎn)權(quán)專利中成藥第21頁(yè)/共62頁(yè)

頭痛寧膠囊治療偏頭痛隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照、多中心臨床試驗(yàn)項(xiàng)目總負(fù)責(zé)人于生元教授申辦方陜西步長(zhǎng)制藥有限公司合同研究組織北京國(guó)信澤鼎國(guó)際醫(yī)藥科技有限公司數(shù)據(jù)管理單位北京思瑞森國(guó)際醫(yī)藥科技有限公司統(tǒng)計(jì)分析單位北京大學(xué)臨床研究所第22頁(yè)/共62頁(yè)方案介紹試驗(yàn)?zāi)康脑囼?yàn)設(shè)計(jì)樣本大小方法療程評(píng)價(jià)頭痛寧膠囊治療偏頭痛的有效性和安全性隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照、多中心臨床試驗(yàn)400例，試驗(yàn)組200例，對(duì)照組200例試驗(yàn)組服用頭痛寧膠囊對(duì)照組服用頭痛寧膠囊模擬劑。導(dǎo)入期4周，療程為4周，隨訪4周頭痛寧膠囊臨床試驗(yàn)第23頁(yè)/共62頁(yè)項(xiàng)目研究進(jìn)度2013.10.12

召開(kāi)研究者會(huì)2014.01.142014.05~2014.092014.06.062014.11.30

獲得組長(zhǎng)單位倫理批件

院內(nèi)啟動(dòng)時(shí)間

首例入組成功

入組200例，為總樣本量的50%第24頁(yè)/共62頁(yè)項(xiàng)目研究進(jìn)度2015.05.15

完成入組100%2015.01.30

出組50%2015.08.152015.12~2016.3

完成全部出組

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)第25頁(yè)/共62頁(yè)項(xiàng)目質(zhì)量管理數(shù)據(jù)錄入：

項(xiàng)目采用Epi-Data雙份錄入，共錄入400本病例。在此過(guò)程中監(jiān)查員多次質(zhì)控，保證數(shù)據(jù)真實(shí)性、準(zhǔn)確性以及可靠性數(shù)據(jù)管理：

本項(xiàng)目數(shù)據(jù)管理由北京思瑞森國(guó)際醫(yī)藥科技有限公司進(jìn)行監(jiān)查力度：監(jiān)查頻率每月1-2次，每次7天左右。脫落率控制：脫落率均控制在20%以內(nèi)。第26頁(yè)/共62頁(yè)總體病例情況組別脫落數(shù)脫落率(%)P值剔除數(shù)剔除率(%)P值A(chǔ)組42.000.25973.500.175B組94.5021.00合計(jì)133.2592.25FAS集：A組200例，B組200例；PPS集：A組189例，B組189例；SS集：A組200例，B組200例2016年3月26日揭盲，A組為頭痛寧膠囊治療組，B組為安慰劑對(duì)照組第27頁(yè)/共62頁(yè)脫落剔除原因失訪（11例，剔除出PPS）違背入選排除標(biāo)準(zhǔn)（6例，其中超出年齡范圍1例，發(fā)病年齡大于50歲，血小板低2例，剔除PPS）使用養(yǎng)血清腦活血止痛的禁忌用藥（1例，剔除PPS）違背方試驗(yàn)方案（3例，剔除PPS）依從性差（1例74.7%，剔除PPS）第28頁(yè)/共62頁(yè)數(shù)據(jù)集情況A組-頭痛寧組B組-安慰劑對(duì)照組第29頁(yè)/共62頁(yè)基線-人口學(xué)項(xiàng)目指標(biāo)A組B組合計(jì)統(tǒng)計(jì)量P年齡（歲）N(Missing)200(0)200(0)400(0)0.3970.692Mean(SD)38.48(13.04)37.96(13.33)38.22(13.17)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)?zāi)衝(%)55(27.50%)55(27.50%)110(27.50%)0.000性別女n(%)145(72.50%)145(72.50%)290(72.50%)卡方檢驗(yàn)1.000合計(jì)(缺失)200(0)200(0)400(0)身高（cm）N(Missing)200(0)200(0)400(0)-0.6310.528Mean(SD)163.81(6.63)164.51(6.66)164.16(6.64)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)體重（kg）N(Missing)200(0)200(0)400(0)-0.0080.993Mean(SD)60.02(8.72)60.07(9.46)60.05(9.09)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)A組-頭痛寧組B組-安慰劑對(duì)照組第30頁(yè)/共62頁(yè)基線-頭痛發(fā)作情況項(xiàng)目指標(biāo)A組B組合計(jì)統(tǒng)計(jì)量P發(fā)作次數(shù)（次）N(Missing)200(0)200(0)400(0)1.1050.269Mean(SD)4.89(1.92)4.67(1.87)4.78(1.90)發(fā)作天數(shù)（天）N(Missing)200(0)200(0)400(0)0.6430.520Mean(SD)6.66(3.15)6.38(2.90)6.52(3.03)發(fā)作持續(xù)時(shí)間（h）N(Missing)200(0)200(0)400(0)4.907<0.001Mean(SD)19.22(6.49)16.08(6.70)17.65(6.77)發(fā)作疼痛程度（分）N(Missing)200(0)200(0)400(0)6.479<0.001Mean(SD)7.42(1.30)6.60(1.52)7.01(1.47)發(fā)作間隔時(shí)間（h）N(Missing)200(0)200(0)400(0)-1.3860.166Mean(SD)87.34(37.45)91.89(41.59)89.62(39.59)發(fā)作伴隨癥狀（分）N(Missing)200(0)200(0)400(0)1.1340.257Mean(SD)1.49(1.10)1.38(1.07)1.44(1.08)A組-頭痛寧組B組-安慰劑對(duì)照組第31頁(yè)/共62頁(yè)基線-頭痛影響測(cè)定-6（HIT-6）量表項(xiàng)目指標(biāo)A組B組合計(jì)統(tǒng)計(jì)量P(HIT-6)量表N(Missing)200(0)200(0)400(0)1.7720.076Mean(SD)60.36(8.76)58.60(7.36)59.48(8.13)注：以上指標(biāo)采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析方法。A組-頭痛寧組B組-安慰劑對(duì)照組第32頁(yè)/共62頁(yè)頭痛療效評(píng)價(jià)指標(biāo)33第33頁(yè)/共62頁(yè)

主要療效指標(biāo)（1）應(yīng)答率(PPS)以隨訪時(shí)疼痛發(fā)作頻率或疼痛發(fā)作天數(shù)較基線期減少≥50%定義為應(yīng)答P<0.001P<0.001A組-頭痛寧組B組-安慰劑對(duì)照組第34頁(yè)/共62頁(yè)主要療效指標(biāo)（2）頭痛每月發(fā)作次數(shù)（次）（PPS）A組B組P值基線-治療期(Mean(SD))2.42(1.51)0.54(1.47)<0.001基線-治療后1月(Mean(SD))2.87(1.59)0.68(1.58)<0.001A組-頭痛寧組B組-安慰劑對(duì)照組第35頁(yè)/共62頁(yè)主要療效指標(biāo)（3）每月頭痛日數(shù)（d）(PPS)A組B組P值基線-治療期(Mean(SD))3.71(2.55)0.67(2.47)<0.001基線-治療后1月(Mean(SD))4.29(2.75)0.91(2.68)<0.001A組-頭痛寧組B組-安慰劑對(duì)照組第36頁(yè)/共62頁(yè)主要療效指標(biāo)（4）每月平均頭痛持續(xù)時(shí)間（h）(PPS)A組B組P值基線-治療期(Mean(SD))4.29(5.27)0.21(5.63)<0.001基線-治療后1月(Mean(SD))5.82(5.66)0.24(5.75)<0.001A組-頭痛寧組B組-安慰劑對(duì)照組第37頁(yè)/共62頁(yè)主要療效指標(biāo)（5）每月平均頭痛程度效果(PPS)基線治療期治療后1個(gè)月A組B組A組B組A組B組無(wú)頭痛發(fā)作n(%)0(0.00%)0(0.00%)0(0.00%)1(0.53%)4(2.12%)2(1.06%)輕微頭痛n(%)6(3.17%)8(4.23%)9(4.76%)8(4.23%)20(10.58%)6(3.17%)中度頭痛n(%)17(8.99%)49(25.93%)98(51.85%)55(29.10%)137(72.49%)70(37.04%)嚴(yán)重頭痛n(%)166(87.83%)132(69.84%)82(43.39%)125(66.14%)28(14.81%)111(58.73%)合計(jì)(缺失)189(0)189(0)189(0)189(0)189(0)189(0)統(tǒng)計(jì)量13.106CMH檢驗(yàn)13.081CMH檢驗(yàn)62.797CMH檢驗(yàn)P值<0.001<0.001<0.001A組-頭痛寧組B組-安慰劑對(duì)照組第38頁(yè)/共62頁(yè)注：圖標(biāo)展示嚴(yán)重頭痛程度患者占的比例主要療效指標(biāo)（5）每月平均頭痛程度效果(PPS)A組-頭痛寧組B組-安慰劑對(duì)照組第39頁(yè)/共62頁(yè)主要療效指標(biāo)（6）HIT-6量表評(píng)分(PPS)A組B組P值基線-治療期(Mean(SD))11.31(8.26)1.37(4.26)<0.001基線-治療后1月(Mean(SD))13.97(8.34)1.85(5.16)<0.001A組-頭痛寧組B組-安慰劑對(duì)照組第40頁(yè)/共62頁(yè)次要療效指標(biāo)（1）發(fā)作間隔時(shí)間（d）(PPS)A組-頭痛寧組B組-安慰劑對(duì)照組第41頁(yè)/共62頁(yè)次要療效指標(biāo)（2）發(fā)作伴隨癥狀評(píng)分(PPS)A組-頭痛寧組B組-安慰劑對(duì)照組第42頁(yè)/共62頁(yè)頭痛寧組對(duì)照組項(xiàng)目例次人數(shù)百分率例次人數(shù)百分率P值不良事件242311.50%20199.50%0.625與研究藥物相關(guān)不良事件110.50%210.50%1.000嚴(yán)重不良事件000.00%000.00%-與研究藥物相關(guān)的嚴(yán)重不良事件000.00%000.00%-導(dǎo)致脫落的不良事件000.00%000.00%-藥物安全性評(píng)估研究過(guò)程中沒(méi)有出現(xiàn)明顯與藥物有關(guān)的血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖改變。其中與試驗(yàn)藥物頭痛寧膠囊有關(guān)的不良事件發(fā)生1次，為總膽紅素升高，嚴(yán)重程度為輕，未采取措施即自行緩解，判定為與研究藥物可能有關(guān)；研究期間未發(fā)生嚴(yán)重不良事件、與研究藥物相關(guān)的嚴(yán)重不良事件及導(dǎo)致脫落的不良事件。結(jié)論：第43頁(yè)/共62頁(yè)010203頭痛寧膠囊與對(duì)照組安慰劑相比，能顯著減少偏頭痛患者的頭痛發(fā)作次數(shù)、日數(shù)，并能減少頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間，降低頭痛嚴(yán)重程度，且在停藥后4周能夠維持療效。頭痛寧膠囊治療偏頭痛應(yīng)答率，治療期為73.54%，隨訪期為88.89%，與對(duì)照組相比差異極顯著，說(shuō)明頭痛寧膠囊具有確切的緩解偏頭痛發(fā)作以及預(yù)防偏頭痛發(fā)生的作用。通過(guò)《頭痛影響測(cè)定-6》量表證明，頭痛寧膠囊能有效降低偏頭痛患者頭痛發(fā)作對(duì)生活質(zhì)量的影響，提高患者的生活質(zhì)量。研究結(jié)論第44頁(yè)/共62頁(yè)內(nèi)容概念臨床癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)治療鑒別診斷臨床研究第45頁(yè)/共62頁(yè)鑒別診斷原發(fā)性頭痛連續(xù)性偏側(cè)顱痛(HC)叢集性頭痛叢集性偏頭痛新發(fā)每日持續(xù)性頭痛(NDPH)枕神經(jīng)痛緊張型頭痛…繼發(fā)性頭痛腦血管病腫瘤放療后卒中樣偏頭痛發(fā)作(SMART)綜合征感染腦脊液壓力異常癲癇青光眼精神因素…第46頁(yè)/共62頁(yè)頸動(dòng)脈夾層（CAD）除頸部疼痛外，可有偏頭痛樣發(fā)作；20%的患者可出現(xiàn)雷擊樣疼痛發(fā)作；ICAD者在癥狀和體征前4天即可頭痛，91%的ICAD患者為同側(cè)額顳區(qū)、下顎、耳部刺痛；25%患者出現(xiàn)Horner綜合征；

椎動(dòng)脈夾層（VAD）在癥狀和體征14.5小時(shí)前即可出現(xiàn)頭痛和頸部疼痛癥狀(3.7%);VAD典型表現(xiàn)為同側(cè)枕部壓力性或搏動(dòng)性疼痛，也可為雙側(cè)；CAD和VAD很少伴有惡心、嘔吐、畏光畏聲等偏頭痛樣特征。第47頁(yè)/共62頁(yè)椎動(dòng)脈夾層眩暈、復(fù)視、頭痛6天，言語(yǔ)含混、飲水嗆、四肢無(wú)力3天第48頁(yè)/共62頁(yè)雙側(cè)椎動(dòng)脈夾層：鴕鳥(niǎo)征32歲男性，指揮交響樂(lè)后頸部痛，T1WI壓脂像JStrokeCerebrovascDis,2012，21(8)903.e1-903.e2第49頁(yè)/共62頁(yè)顳動(dòng)脈炎(temporal

arteritis,TA)臨床表現(xiàn)年齡大于50歲新發(fā)頭痛患者需考慮TA可能；老年女性多見(jiàn)，>70歲發(fā)生率約29.6/100,000/年；72%患者頭痛是最常見(jiàn)的，33%患者頭痛為首發(fā)癥狀疼痛性質(zhì)為搏動(dòng)性或刺痛性，為急性或亞急性起病，可為持續(xù)性或間歇性，疼痛程度不等，可位于頭部任何部位。第50頁(yè)/共62頁(yè)內(nèi)容概念臨床癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)治療鑒別診斷臨床研究第51頁(yè)/共62頁(yè)邱峰,黃鑫,…,戚曉昆.前庭性偏頭痛226例癥候分析.中華內(nèi)科雜志,2014,53(12):961-963.第52頁(yè)/共62頁(yè)前庭性偏頭痛臨床研究目的分析綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診以及住院的前庭性偏頭痛(VM)患者的癥候特點(diǎn)，以減少臨床誤診和漏診。方法連續(xù)收集海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診斷的226例VM患者的臨床資料，根據(jù)病史、臨床癥狀和體征、相應(yīng)的輔助檢查結(jié)果，分析本組患者的臨床癥候。邱峰,黃鑫,…,戚曉昆.前庭性偏頭痛226例癥候分析.中華內(nèi)科雜志,2014,53(12):961-963.第53頁(yè)/共62頁(yè)前庭性偏頭痛臨床研究結(jié)果平均就診年齡51.7歲