黃疸待查與治療

關(guān)于黃疸待查與治療第1頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日概述膽紅素的代謝黃疸分類及特點(diǎn)黃疸診斷的臨床思路黃疸的治療主要內(nèi)容第2頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日一、概述1、定義：黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜、鞏膜黃染的癥狀和體征。2、膽紅素的正常值：1.71μmol/L

～

17.1μmol/L。3、膽紅素的異常值：（1）隱性黃疸：17.1μmol/L

～

34.2μmol/L；（2）顯性黃疸：≥34.2μmol/L；4、膽紅素分度：（3）輕度黃疸：34.2μmol/L～85.5μmol/L（4）中度：85.5μmol/L～171μmol/L（5）重度:＞171μmol/L第3頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日二、膽紅素的正常代謝：

1.來源：（1）主要：由體內(nèi)紅細(xì)胞分解后的血紅蛋白產(chǎn)生，占80%-85%,；（2）次要：占15%-20%，由骨髓幼稚紅細(xì)胞的血紅蛋白、肌紅蛋白、過氧化物酶、細(xì)胞色素等的破壞分解，稱“旁路膽紅素”。2.膽紅素的正常代謝第4頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日血紅蛋白非結(jié)合膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合結(jié)合膽紅素紅細(xì)胞單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)循環(huán)血液尿膽原糞膽素(80-90%)尿膽原尿膽素膽紅素的腸肝循環(huán)（10-20%）腎肝腸門靜脈膽紅素的正常代謝示意圖第5頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日3.小結(jié)：（1）由結(jié)合膽紅素→尿膽原→結(jié)合膽紅素→尿膽原……的過程稱為“膽紅素的腸肝循環(huán)(10-20%)”;（2）血清總膽紅素(TB)為血清中非結(jié)合膽紅素(UCB)與結(jié)合膽素(CB)之和,前者占80%,后者占20%;（3）非結(jié)合膽紅素(UCB)：不溶于水，不能從腎臟排泄；結(jié)合膽紅素(CB)：可溶與水，可從腎臟排泄。第6頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日三、黃疸的分類：

1.病因?qū)W分類：

①

溶血性黃疸；

②

肝細(xì)胞性黃疸；

③

膽汁淤積性黃疸（阻塞性黃疸）；

④

先天性非溶血性黃疸。2.按膽紅素性質(zhì)分類：

①

以非結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸；

②以結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸。3.按解剖部位分類：①肝前性黃疸②肝性黃疸③肝后性黃疸第7頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日（一）溶血性黃疸：⒈病因：①先天性：海洋性貧血、遺傳性球形RBC增多癥；②后天獲得性：自身免疫性貧血;同種免疫性溶血性貧血；非免疫性溶血性貧血（輸血不符、藥物等因素導(dǎo)致的溶血）。

⒉機(jī)制：大量RBC破壞，生成大量非結(jié)合性膽紅素，超過肝臟代償能力，非結(jié)合膽紅素在血中潴留；溶血造成貧血及紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，削弱了肝細(xì)胞對膽紅素的代謝功能。第8頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日血紅蛋白非結(jié)合膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合結(jié)合膽紅素單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)循環(huán)血液尿膽原糞膽素尿膽原尿膽素腎肝腸門靜脈溶血性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖大量溶解紅細(xì)胞第9頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日3.溶血的臨床表現(xiàn)①黃疸：一般黃疸為輕度，呈淺檸檬色。②貧血：不同程度。③急性溶血：急性溶血時(shí)癥狀常嚴(yán)重，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐、腰痛、血紅蛋白尿（醬油樣小便），嚴(yán)重時(shí)可以發(fā)生急性腎功能不全。④慢性溶血：多為先天性，貧血、脾腫大。第10頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日4.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)：Hb下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞升高；（2）尿常規(guī)（尿雙膽）：尿膽原++，尿膽紅素陰性;

（3）血清TBil增高,大多數(shù)<85.5umol/L，以間接膽紅素升高為主，CB基本正常，也可代償性升高,CB/TB<20%；（4）肝功能轉(zhuǎn)氨酶一般正常或輕度升高，AKP、γ-GT正常；（5）急性溶血時(shí)尿中可有血紅蛋白，尿隱血實(shí)驗(yàn)陽性。第11頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日（二）肝細(xì)胞性黃疸：1.病因：（1）病毒性肝炎：甲、乙、丙、丁、戊、未分型等；（2）酒精性肝?。褐靖?、肝炎及肝硬化；（3）藥物性肝炎：抗結(jié)核、真菌、腫瘤、癲癇藥物，解熱鎮(zhèn)痛、抗甲亢、口服降糖藥及某些中草藥等；（4）自身免疫性肝?。鹤陨砻庖咝愿窝?、原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎等；第12頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日（二）肝細(xì)胞性黃疸：1.病因：（5）中毒性肝炎：病原體感染、化學(xué)物質(zhì)等；（6）遺傳代謝性肝?。焊味?fàn)詈俗冃浴⒀〉?；?）妊娠相關(guān)肝病：妊娠急性脂肪肝（要與

HELLP、ICP鑒別）；（8）腫瘤：原發(fā)和繼發(fā)的肝臟腫瘤、淋巴瘤等；（9）甲亢相關(guān)性肝損害；（10）其他：脂肪肝、布加綜合征、心衰瘀血等。第13頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日2.機(jī)制：肝細(xì)胞受損破壞→肝臟對UCB代謝力降低→血清UCB↑未受損的肝細(xì)胞：UCB

→CB

→膽道排出（部分）↘CB返流入血→血清CB↑第14頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日血紅蛋白非結(jié)合膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合結(jié)合膽紅素單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)循環(huán)血液尿膽原糞膽素尿膽原尿膽素腎肝腸門靜脈肝細(xì)胞性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖結(jié)合膽紅素肝細(xì)胞廣泛受損

紅細(xì)胞第15頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日3.臨床表現(xiàn)（1）乏力、厭油、食欲減退、腹脹等；（2）皮膚鞏膜黃染，呈淺黃至金黃色，可出現(xiàn)皮膚瘙癢；（3）尿黃如濃茶樣；（4）大便顏色一般正常，也可出現(xiàn)顏色變淺；（5）嚴(yán)重者可出現(xiàn)腹水、昏迷、出血傾向。（6）原發(fā)病的癥狀與體征：如發(fā)熱、慢性肝病體征等。第16頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日4.實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）尿常規(guī)：尿膽原陽性，尿膽紅素陽性；（2）血清TB增高，UCB與CB均增高，

CB/TB

30%～50%；（3）肝功能有不同程度的損害,如：AST、ALT，白蛋白等；（4）AKP、γ-GT可以輕度升高；（5）凝血功能障礙：PT延長，凝血酶原活動(dòng)度（PTA）下降；（6）針對病因的檢查。第17頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日（三）膽汁淤積性黃疸（阻塞性黃疸）1.病因：(1)肝內(nèi)性：①肝內(nèi)膽汁淤積：毛細(xì)膽管型病毒性肝炎（淤膽型肝炎）、藥物性膽汁淤積（氯丙嗪）等；②肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積：如肝內(nèi)膽管泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲病，如華支睪吸蟲?。ǜ挝x?。?。(2)肝外性：膽總管結(jié)石、狹窄、炎性水腫、胰腺及膽道腫瘤、蛔蟲阻塞、先天性膽道疾病等。第18頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日2.機(jī)制

由于膽道阻塞，致近端膽管壓力增高、近端膽管擴(kuò)張，后導(dǎo)致小膽管與毛細(xì)膽管破裂，膽汁中的直接膽紅素反流入血。此外，肝內(nèi)膽汁淤積也可因藥物（如氯丙嗪）致膽汁分泌功能障礙，毛細(xì)膽管通透性增加膽汁濃縮而流量減少，導(dǎo)致膽道內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成。第19頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日血紅蛋白非結(jié)合膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合結(jié)合膽紅素單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)循環(huán)血液尿膽原糞膽素尿膽原尿膽素腎肝腸門靜脈膽汁淤積性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖結(jié)合膽紅素紅細(xì)胞第20頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日3.臨床表現(xiàn)（1）原發(fā)病的癥狀與體征，如腹痛等；（2）皮膚鞏膜黃染，呈暗黃色或更深(黃綠色)，可出現(xiàn)皮膚瘙癢較明顯，可出現(xiàn)心動(dòng)過緩；（3）尿色深黃；（4）大便顏色變淺或呈陶土樣。第21頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日4.實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）尿常規(guī)：尿膽原陰性，尿膽紅素陽性；（2）血清TB增高，CB增高為主，CB/TB>60%；（3）肝功能如：AST、ALT，白蛋白等變化不大；（4）AKP、γ-GT可顯著升高；（5）凝血功能障礙：PT可以輕度延長，但VitK1可以校正；（6）影像學(xué)檢查。第22頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日(四)先天性非溶血性黃疸肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄有先天性酶缺陷所致的黃疸，本組疾病臨床少見。大多數(shù)發(fā)生于兒童及青少年，有遺傳家族史，膽紅素有波動(dòng)性，轉(zhuǎn)氨酶一般正常，除極少數(shù)外，多數(shù)健康狀況良好。除

Crigler-Najjar綜合征I型外預(yù)后良好。

1.Gilbert綜合征

2.Crigler-Najjar綜合征（I、II型）

3.Dubin-Johnson綜合征

4.Rotor綜合征UCBCB第23頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日四、黃疸的診斷思路（一）啟動(dòng)臨床思維必須掌握的資料：

1.病史：（1）現(xiàn)病史：①年齡、性別、職業(yè)、誘因等；②病程與病情演變：黃疸持續(xù)時(shí)間？驟然or逐漸發(fā)生？黃疸出現(xiàn)前是否有其他癥狀？出現(xiàn)后是否進(jìn)行性加重？時(shí)輕時(shí)重？第24頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日四、黃疸的診斷思路（一）啟動(dòng)臨床思維必須掌握的資料：

1.病史：（1）現(xiàn)病史：③伴隨癥狀：

發(fā)熱：感染、急性肝炎、溶血等；消化道癥狀：厭油、食欲下降等；腹痛：膽道結(jié)石及感染、肝癌、胰腺炎及胰腺癌等；大小便顏色變化：醬油樣小便、濃茶樣小便；淺色或陶土樣大便皮膚瘙癢：肝細(xì)胞性黃疸及膽汁淤積性黃疸。

第25頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日四、黃疸的診斷思路（一）啟動(dòng)臨床思維必須掌握的資料：

1.病史：（2）既往史：有無肝炎病史、手術(shù)史、輸血史，是否有類似發(fā)作史，持續(xù)時(shí)間？（3）個(gè)人史：是否長期大量飲酒、使用肝損害藥物、吸毒史、血吸蟲等疫水接觸史，化學(xué)物質(zhì)接觸史等；（4）家族史：有無肝炎、類似溶血性疾病及遺傳性肝病史患者；第26頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日四、黃疸的診斷思路（一）啟動(dòng)臨床思維必須掌握的資料：

2.體查：（1）有無貧血貌，特別是慢性肝病體征等；（2）有無腹壁靜脈顯露或曲張、下肢靜脈曲張；（3）是否有急腹癥體征：急性化膿性膽管炎等；（4）上腹部是否可捫及腫塊；（5）肝脾是否腫大：脾腫大見于病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、敗血癥、瘧疾、門脈性或膽汁性肝硬化、淋巴瘤等；（6）有無腹部移動(dòng)性濁音；（7）Kayser-Fleischer環(huán)（K-F環(huán)）：肝豆?fàn)詈俗冃浴?/p>

第27頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日Kayser-Fleischer（K-F環(huán)）第28頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日四、黃疸的診斷思路（一）啟動(dòng)臨床思維必須掌握的資料：3.實(shí)驗(yàn)室檢查資料：（1）血常規(guī)：Hb，網(wǎng)織紅細(xì)胞；（2）尿常規(guī)：尿雙膽；（3）凝血功能：PT（4）肝功能：肝臟酶學(xué)（包括AKP、GGT）、膽紅素；肝細(xì)胞損害：谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素

AST20%分布肝臟,主要在線粒體、心臟、骨骼肌、腎、腦。

ALT肝臟特異性很高的酶，80%分布肝臟,其余分布骨骼肌、腎。

第29頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日

AST/ALT比率的臨床意義：<1:大多數(shù)為肝臟疾??；

>2

：肝外因素、肝硬化、酒精性肝病、缺血/再灌注、中毒、急性肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄈ苎┑龋?/p>

>4:暴發(fā)性肝豆?fàn)詈俗冃浴Ｄ懼俜e：堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶肝臟合成功能：白蛋白、球蛋白、凝血功能（凝血因子）第30頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日四、黃疸的診斷思路（二）臨床思路：

定性定因定病原學(xué)第31頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日黃疸的實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷第32頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日1.溶血性黃疸的診斷步驟1.確定溶血性黃疸；2.尋找溶血的誘因及病因：紅細(xì)胞脆性檢查、各種貧血的鑒定、抗人體球蛋白試驗(yàn)（Coombs試驗(yàn)）。第33頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日2.肝細(xì)胞性黃疸的診斷步驟1.病史及既往史：病毒性肝炎、酒精性肝病、藥物性肝炎等；2.原發(fā)?。翰≡w感染（如鉤體病等）；3.肝炎血清學(xué)指標(biāo)檢查；4.自身免疫性肝病的檢查：抗核抗體、自免肝抗體檢測（抗線粒體抗體-M2等）；5.甲狀腺功能、AFP定量檢查；6.血清銅及銅藍(lán)蛋白、尿銅等檢測；7.影像學(xué)檢查：8.必要時(shí)肝穿刺活檢。第34頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日超聲檢查膽管擴(kuò)張膽管不擴(kuò)張CT、MRCP、ERCP、PTC根據(jù)臨床資料？膽管疾病？肝內(nèi)淤膽MRCP/ERCP肝活檢結(jié)石胰腺或壺腹部腫瘤3.膽汁淤積性黃疸的診斷步驟第35頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日肝細(xì)胞性黃疸的治療為例：1.病因及去除誘因的治療；如：肝炎的抗病毒治療、感染的抗菌治療、停用肝損害藥物等。2.對癥與支持治療；休息、營養(yǎng)；血漿、白蛋白，保證熱卡供給等。3.處理并發(fā)癥與合并癥：4.護(hù)肝治療；5.人工肝（血漿置換、MARS等）6.肝移植五、黃疸的治療第36頁，共43頁，2023年，2月20日，星期日一、護(hù)肝藥物主要分類：1.基礎(chǔ)代謝類藥物：主要包括維生素及輔酶類。2.抗炎護(hù)肝藥物：（1）糖皮質(zhì)激素