麻醉術(shù)前用藥指南

關(guān)于麻醉術(shù)前用藥指南第1頁(yè)，共15頁(yè)，2023年，2月20日，星期日2

隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步和醫(yī)療需求的不斷增高，手術(shù)的數(shù)量不斷提高，手術(shù)的技術(shù)難度不斷增加，病人的年齡跨度不斷增大，臨床合并疾病也更為多樣和復(fù)雜很多手術(shù)病人可能合并有其它內(nèi)科系統(tǒng)疾病，術(shù)前正在服用控制這些疾病和狀態(tài)的藥物這些疾病可能對(duì)患者的重要臟器產(chǎn)生一定影響，服用的藥物也可能和麻醉藥物產(chǎn)生交互作用對(duì)麻醉管理提出挑戰(zhàn)因此，作為一名合格的“麻醉醫(yī)生”必須對(duì)相關(guān)的疾病和藥物有所了解，為術(shù)前準(zhǔn)備提供有意義的指導(dǎo)第2頁(yè)，共15頁(yè)，2023年，2月20日，星期日米勒麻醉學(xué)第七版的相關(guān)建議第3頁(yè)，共15頁(yè)，2023年，2月20日，星期日米勒麻醉學(xué)第八版第4頁(yè)，共15頁(yè)，2023年，2月20日，星期日手術(shù)當(dāng)日繼續(xù)服用的藥物降壓藥（ACEI,ARB除外）心臟用藥（如地高辛）抗抑郁藥，抗焦慮藥，其它抗精神病藥甲狀腺用藥避孕藥滴眼劑抗燒心和反酸藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥抗癲癇藥哮喘藥物激素他汀類(lèi)COX-214,MAOIs

15，阿司匹林手術(shù)日要停用的藥物口服降糖藥胰島素（停用短效制劑，根據(jù)DM類(lèi)型不同調(diào)整中長(zhǎng)效用量）利尿劑（作為降壓藥使用的噻嗪類(lèi)除外）外用藥（霜?jiǎng)蛣┦中g(shù)前一段時(shí)間要停的藥物西地那非（萬(wàn)艾可）術(shù)前24小時(shí)停用NSAIDs－－－48小時(shí)華法林－－－4天氯吡格雷－－7天噻氯比啶－－14天（支架患者有特殊規(guī)定）第5頁(yè)，共15頁(yè)，2023年，2月20日，星期日對(duì)照第七版和第八版米勒麻醉學(xué)

絕大多數(shù)藥物是一致的部分藥物的圍術(shù)期使用方法更為詳盡，具體部分藥物看似前后矛盾，實(shí)則是列出了特殊的使用情況降壓藥利尿劑抗血小板藥物胰島素MAOIs第6頁(yè)，共15頁(yè)，2023年，2月20日，星期日7降壓藥第七版持續(xù)服用至手術(shù)當(dāng)晨第八版持續(xù)服用至手術(shù)當(dāng)晨，但是有特殊情況：對(duì)于手術(shù)可能大量失血或者低血壓會(huì)對(duì)其產(chǎn)生獨(dú)特的重大危害的患者，術(shù)前12-24小時(shí)停用ACEI或是ARBs可能是一個(gè)比較明智的選擇。ACEI，ARBs的持續(xù)服用可增加術(shù)中發(fā)生低血壓的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是合并利尿劑治療的患者。低血壓往往對(duì)液體治療和升壓藥物不敏感（血管加壓素可能有效）ACEI及ARBs對(duì)冠心病及其相關(guān)危險(xiǎn)因素的患者具有長(zhǎng)效的保護(hù)作用，停藥的潛在風(fēng)險(xiǎn)尚不明確。因此，必須要對(duì)術(shù)中發(fā)生低血壓的潛在可能與持續(xù)使用至手術(shù)當(dāng)晨所取得的益處進(jìn)行權(quán)衡。臨床常見(jiàn)藥物：ACEI：貝那普利（洛丁新）培哚普利（雅施達(dá)）依那普利（怡那林）雷米普利（瑞素坦）

ARB：纈沙坦（代文）厄貝沙坦（安博維）氯沙坦（科素雅）替米沙坦（美卡素）第7頁(yè)，共15頁(yè)，2023年，2月20日，星期日利尿劑第七版持續(xù)服至手術(shù)當(dāng)日第八版術(shù)前停用（例外：作為降壓藥物的噻嗪類(lèi)利尿劑應(yīng)該持續(xù)使用至手術(shù)當(dāng)日）袢利尿劑一般停用（體液丟失，低鉀血癥）。但是有實(shí)驗(yàn)證實(shí)持續(xù)使用并沒(méi)有提高術(shù)中低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于嚴(yán)重的高容量，嚴(yán)重的心衰，腹水患者來(lái)說(shuō)持續(xù)使用袢利尿劑是合理的，尤其是預(yù)計(jì)手術(shù)液體丟失量不多的情況下。第8頁(yè)，共15頁(yè)，2023年，2月20日，星期日抗血小板藥物－－－阿司匹林第七版繼續(xù)使用矯形手術(shù)和視網(wǎng)膜手術(shù)前7天停藥第八版對(duì)于心血管事件風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)出血風(fēng)險(xiǎn)的患者（重度CAD,CVD），考慮選擇性繼續(xù)使用阿司匹林。如果手術(shù)要求逆轉(zhuǎn)血小板功能，阿司匹林應(yīng)在術(shù)前3天停藥置入DES的患者－－繼續(xù)使用（除非時(shí)間>12個(gè)月，并且患者，手術(shù)醫(yī)生，心血管醫(yī)生對(duì)停藥風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行討論）。置入BMS患者－－持續(xù)使用（除非時(shí)間>1個(gè)月）對(duì)于所有冠脈支架的患者均應(yīng)繼續(xù)使用阿司匹林，無(wú)論支架植入時(shí)間長(zhǎng)短。第9頁(yè)，共15頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第七版氯吡格雷：術(shù)前7天停用不合并球部阻滯的患者除外第八版局麻或全麻下白內(nèi)障手術(shù)無(wú)需停藥如果需要逆轉(zhuǎn)血小板功能，氯吡格雷需停藥7天（噻氯比啶14天）對(duì)于DES患者，應(yīng)持續(xù)使用（除非時(shí)間>12個(gè)月，患者，手術(shù)者，心血管專(zhuān)家討論評(píng)估停藥的風(fēng)險(xiǎn)）對(duì)于BMS患者，持續(xù)使用（時(shí)間>1個(gè)月）抗血小板藥物－－－吩噻吡啶類(lèi)抗血小板藥第10頁(yè)，共15頁(yè)，2023年，2月20日，星期日胰島素第七版口服降糖藥：手術(shù)當(dāng)日停用胰島素：如前所述第八版口服降糖藥：手術(shù)當(dāng)日停用胰島素：所有患者手術(shù)當(dāng)日停用短效胰島素（除外胰島素泵）。2型糖尿病不用或小劑量（最多1/2平時(shí)劑量）的長(zhǎng)效或復(fù)合胰島素（如70/30復(fù)合型）1型糖尿病患者手術(shù)當(dāng)日應(yīng)使用小劑量（1/3平時(shí)劑量）的中－長(zhǎng)效胰島素（NPH）使用胰島素泵患者應(yīng)使用其最低的基礎(chǔ)劑量第11頁(yè)，共15頁(yè)，2023年，2月20日，星期日精神類(lèi)藥物大多數(shù)藥物（抗抑郁，抗精神分裂，苯二氮卓）－－持續(xù)使用，以防止癥狀加劇MAOIs－－傳統(tǒng)：術(shù)前3周停藥－－最新：持續(xù)使用，相應(yīng)調(diào)整麻醉管理方案療抑郁癥的苯乙肼、異唑肼、異丙肼、苯環(huán)丙胺、嗎氯貝胺、溴法羅明、尼亞拉胺、托洛沙酮治療帕金森病藥司立吉蘭，治療高血壓的優(yōu)降寧，抗菌藥物呋喃唑酮、灰黃霉素、異煙肼，抗腫瘤藥物甲基芐肼第12頁(yè)，共15頁(yè)，2023年，2月20日，星期日精神類(lèi)藥物傳統(tǒng)的MAOIs對(duì)MAO的抑制作用不可逆新型的MAOIs（嗎氯貝胺）抑制作用可逆，作用持續(xù)時(shí)間<24小時(shí)對(duì)于MAOIs停藥后抑郁癥狀加重和自殺事件的報(bào)道文獻(xiàn)中并不少見(jiàn)。綜合考慮，最安全的方法可能是繼續(xù)使用MAOIs，相應(yīng)調(diào)整麻醉用藥和方案避免使用哌替啶和間接血管活性藥（麻黃堿）手術(shù)當(dāng)晨是否使用應(yīng)和專(zhuān)業(yè)醫(yī)生協(xié)商討論3.使用三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥患者復(fù)查ECG(延長(zhǎng)Q-T間期)，同時(shí)關(guān)注患者血流動(dòng)力學(xué)變化（抑制去甲腎上腺素和血清素的再攝取，引起對(duì)血管活性藥的過(guò)激反應(yīng)）4.鋰劑使用者要評(píng)估電解質(zhì)，BUN

，肌酐水平，停藥也有可能導(dǎo)致自殺事件第13頁(yè)，共15頁(yè)，2023年，2月20日，星期日激素－－持續(xù)服用對(duì)于長(zhǎng)期服用激素的患者應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日服用平時(shí)劑量（應(yīng)激相關(guān)性腎上腺皮質(zhì)功能不全）生理量（5-7.5mg潑尼松＝可的松30mg），>20mg潑尼松（或其等效劑量）